UCHWAŁA NR X/86/2015 RADY GMINY KLESZCZÓW. z dnia 16 czerwca 2015 r.

Podobne dokumenty
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr VI/33/03 RADY GMINY KLESZCZÓW z dnia 31 stycznia 2003r. (tekst jednolity)

UCHWAŁA NR XXXVIII/367/2017 RADY GMINY KLESZCZÓW. z dnia 21 listopada 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXXVIII/366/2017 RADY GMINY KLESZCZÓW. z dnia 21 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/244/2014 RADY GMINY RZĄŚNIA. z dnia 27 czerwca 2014 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXXIV/253/2014 RADY GMINY RZĄŚNIA. z dnia 16 września 2014 r.

UCHWAŁA NR XXIII/202/12 RADY GMINY SZCZERCÓW. z dnia 29 listopada 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XVIII/75/2016 RADY GMINY CIECHOCIN. z dnia 3 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/162/13 RADY GMINY ŁOWICZ. z dnia 14 czerwca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXIX/228/17 RADY GMINY BYSTRA-SIDZINA. z dnia 21 lipca 2017 r.

Gdańsk, dnia 29 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/411/2014 RADY GMINY SŁUPSK. z dnia 27 czerwca 2014 r.

Rzeszów, dnia 8 listopada 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/207/12 RADY GMINY TRZEBOWNISKO. z dnia 15 października 2012 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia r.

Kraków, dnia 8 stycznia 2014 r. Poz. 116 UCHWAŁA NR XLIII/298/13 RADY GMINY ŁUŻNA. z dnia 30 grudnia 2013 roku

UCHWAŁA NR LX/504/14 RADY MIEJSKIEJ W JĘDRZEJOWIE. z dnia 30 października 2014 r. w sprawie zasad udzielenia "Stypendium Burmistrza Miasta Jędrzejowa"

UCHWAŁA NR XXV/136/2016 RADY GMINY ŚWIDNICA. z dnia 22 czerwca 2016 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 28 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXV/136/2016 RADY GMINY ŚWIDNICA. z dnia 22 czerwca 2016 r.

Uchwała Nr XVII/115/2008 Rady Gminy Międzyrzec Podlaski z dnia 14 marca 2008 roku

UCHWAŁA NR XXXIII /199/ 2014 RADY MIASTA I GMINY KOSÓW LACKI. z dnia 21 maja 2014 r.

Kraków, dnia 24 lipca 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/128/2012 RADY GMINY JERZMANOWICE-PRZEGINIA. z dnia 9 lipca 2012 r.

UCHWAŁA NR IX/75/15 RADY GMINY ŁUŻNA. z dnia 27 maja 2015 r.

Kielce, dnia 21 lutego 2014 r. Poz. 772 UCHWAŁA NR LVII/999/2014 RADY MIASTA KIELCE. z dnia 20 lutego 2014 r.

UCHWAŁA NR 36.VIII.2015 RADY GMINY KŁOMNICE. z dnia 28 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XLV/256/14 RADY GMINY KWIDZYN. z dnia 25 lipca 2014 r.

UCHWAŁA NR XX/129/12 RADY GMINY RYJEWO. z dnia 26 września 2012 r.

Uchwała Nr XXXIII/382/2004 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 31 sierpnia 2004 roku

Kraków, dnia 9 czerwca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/75/15 RADY GMINY ŁUŻNA. z dnia 27 maja 2015 roku

UCHWAŁA nr IX/83/2011 RADY GMINY LUBRZA z dnia 29 listopada 2011 r.

UCHWAŁA NR LXI/405/14 RADY MIEJSKIEJ W GŁOGOWIE. z dnia 24 czerwca 2014 r.

Uchwała Nr XVIII/119/2004 Rady Powiatu Krapkowickiego z dnia 23 września 2004 r.

UCHWAŁA NR VII/52/15 RADY MIEJSKIEJ W NISKU. z dnia 23 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXIX/368/17 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia 29 czerwca 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXX/217/14 RADY GMINY MEŁGIEW. z dnia 26 czerwca 2014 r. w sprawie zasad przyznawania stypendiów dla uzdolnionych uczniów

UCHWAŁA NR XXXVII/356/2013 RADY MIASTA PRUSZCZ GDAŃSKI. z dnia 28 listopada 2013 r.

Gdańsk, dnia 27 września 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/311/2016 RADY MIEJSKIEJ WŁADYSŁAWOWA. z dnia 31 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR X/100/2015 RADY GMINY WICKO. z dnia 29 września 2015 r.

UCHWAŁA NR XII/101/2015 RADY GMINY JABŁONNA. z dnia 26 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXV/137/2016 RADY GMINY ŚWIDNICA. z dnia 22 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR VI/77/2015 RADY POWIATU KALISKIEGO. z dnia 30 kwietnia 2015 r.

REGULAMIN przyznawania stypendiów Wójta Gminy Płużnica dla uczniów gimnazjum i szkół ponadgimnazjalnych.

UCHWAŁA NR XX/410/2016 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 24 listopada 2016 r.

UCHWAŁA Nr VI/40/2011 RADY POWIATU w Brzozowie z dnia 19 maja 2011 r.

Gdańsk, dnia 22 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/240/2014 RADY GMINY TCZEW. z dnia 30 kwietnia 2014 r.

UCHWAŁA Nr XLIX/294/18. z dnia 7 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR XII/1/2018 RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia 27 września 2018 r.

Uchwała nr 84/VIII/2011 Rady Miasta Lublin. z dnia 31 marca 2011 r.

UCHWAŁA NR XXIX/240/2013 RADY MIEJSKIEJ W BARCINIE. z dnia 22 marca 2013 r.

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXIX/266/2017 Rady Miejskiej w Kozienicach z dnia 27 kwietnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/258/16 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO. z dnia 26 września 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/457/12 RADY MIEJSKIEJ W STALOWEJ WOLI. z dnia 6 sierpnia 2012 r. zmieniająca uchwałę w sprawie pomocy materialnej dla studentów

Bydgoszcz, dnia 31 października 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 878/14 RADY MIASTA TORUNIA. z dnia 23 października 2014 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Poznań, dnia 16 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR 218/XXIII/16 RADY MIEJSKIEJ GMINY ŚLESIN. z dnia 12 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XII/82/15 RADY GMINY LIPNO. z dnia 29 grudnia 2015 r. zmieniająca uchwałę w sprawie zasad udzielania stypendium dla uczniów

Rozdział I Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR XXXI/178/2013 RADY GMINY ŁONIÓW. z dnia 24 czerwca 2013 r.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA ORAZ WYPŁACANIA STYPENDIÓW STUDENTOM PRZEZ LIONS CLUB LESZNO 2000.

Uchwała Nr XLII/384/2010 Rady Gminy Świlcza. z dnia 29 kwietnia 2010 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/222/2017 RADY GMINY ŚWIDNICA. z dnia 29 czerwca 2017 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM GMINY MOKRSKO DLA UZDOLNIONYCH UCZNIÓW

UCHWAŁA NR LVIII/412/2018 RADY MIEJSKIEJ W TUCHOWIE. z dnia 29 sierpnia 2018 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BARCINIE. z dnia r.

Uchwała Nr XXXIX / 219 / 2009 Rady Miejskiej w Prabutach z dnia 25 listopada 2009 roku

Wrocław, dnia 12 marca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLVI/272/2014 RADY GMINY MIŁKOWICE. z dnia 28 lutego 2014 r.

Kielce, dnia 16 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XII/87/15 RADY GMINY BIELINY. z dnia 12 października 2015 r.

Uchwała nr XLI / 269 / 10. Rady Gminy Kościelisko. z dnia 29 października 2010 roku

REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIÓW NAUKOWYCH RADY GMINY KROKOWA

Kielce, dnia 7 sierpnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XII/209/2015 RADY MIASTA KIELCE. z dnia 30 lipca 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR Burmistrza Miasta Kościerzyna z dnia 18 czerwca 2012 r.

UCHWAŁA Nr... RADY MIEJSKIEJ ŁOMŻY z dnia...

Uchwała Nr. Rady Powiatu Kartuskiego z dnia.

UCHWAŁA NR XXV/163/2013 RADY GMINY MIKOŁAJKI POMORSKIE z dnia 5 lutego 2013 r.

Warszawa, dnia 9 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 40/XII/2015 RADY GMINY W ZAŁUSKACH. z dnia 18 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR IX/79/2011 RADY GMINY PRUSZCZ GDAŃSKI. z dnia 7 września 2011 r.

UCHWAŁA NR XXIX/238/2013 RADY POWIATU KARTUSKIEGO. z dnia 29 sierpnia 2013 r.

UCHWAŁA Nr XI/74//2007 RADY GMINY SZEMUD z dnia r.

OBWIESZCZENIE NR 4/13 RADY MIASTA TORUNIA z dnia 18 kwietnia 2013 r.

Olsztyn, dnia 24 marca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IV/36/15 RADY GMINY RYBNO. z dnia 9 marca 2015 r.

OBWIESZCZENIE RADY MIASTA SIEMIATYCZE. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXX/185/2016 RADY MIEJSKIEJ W TUCHOWIE. z dnia 28 września 2016 r.

UCHWAŁA NR VIII/36/15 RADY GMINY STRZELECZKI. z dnia 26 marca 2015 r.

Kraków, dnia 6 lutego 2014 r. Poz. 731 UCHWAŁA NR XLIV/307/14 RADY GMINY ŁUŻNA. z dnia 27 stycznia 2014 r.

Białystok, dnia 3 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/258/16 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO. z dnia 26 września 2016 r.

UCHWAŁA NR XIII/96/2015 RADY GMINY KSAWERÓW. z dnia 27 maja 2015 r.

Poznań, dnia 8 stycznia 2018 r. Poz UCHWAŁA Nr XXXVIII/260/2017 RADY GMINY ZANIEMYŚL. z dnia 28 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KIELCE. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXXIII/273/2013 RADY GMINY LIDZBARK WARMIŃSKI. z dnia 30 października 2013 r.

UCHWAŁA NR XXI/389/2016 RADY MIEJSKIEJ W BIELSKU-BIAŁEJ. z dnia 27 września 2016 r.

UCHWAŁA NR XII/258/2015 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 30 grudnia 2015 r. gimnazjów

UCHWAŁA NR III/11/14 RADY GMINY LIPNO. z dnia 22 grudnia 2014 r. w sprawie zasad udzielania stypendium dla uczniów

Gdańsk, dnia 4 marca 2014 r. Poz. 980 UCHWAŁA NR XXXIX/238/2014 RADY GMINY LIPUSZ. z dnia 13 lutego 2014 r.

Lublin, dnia 11 grudnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLVI/523/14 RADY MIASTA CHEŁM. z dnia 30 października 2014 r.

Program wspierania edukacji uzdolnionych dzieci i młodzieży z powiatu kościańskiego

Transkrypt:

UCHWAŁA NR X/86/2015 RADY GMINY KLESZCZÓW z dnia 16 czerwca 2015 r. w sprawie zasad udzielania pomocy materialnej dla studentów mających stałe miejsce zameldowania na terenie Gminy Kleszczów Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 14a ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 594, poz. 1318, z 2014 r. poz. 379, poz. 1072) oraz na podstawie art. 173 a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (teks jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 572, poz. 742, poz. 1544, z 2013 r. poz. 675, poz. 829, poz. 1005, poz. 1588, poz. 1650, z 2014 r. poz. 7, poz. 768, poz. 821, poz. 1004, poz. 1146, poz. 1198, z 2015 r. poz. 357), uchwala się co następuje: 1. Uchwala się zasady udzielania pomocy materialnej dla studentów, mających stałe miejsce zameldowania na terenie Gminy Kleszczów stanowiące załącznik do uchwały. 2. Środki finansowe na cele określone w 1 ustala się w budżecie Gminy Kleszczów. 3. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Kleszczów. 4. Uchwała podlega publikacji w Dz. Urz. Woj. Łódzkiego oraz wchodzi w życie po upływie 14 dni od daty ogłoszenia. Przewodniczący Rady Gminy Kleszczów Sławomir Śluga

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr X/86/2015 Rady Gminy Kleszczów z dnia 16 czerwca 2015 r. Regulamin zasad udzielania pomocy materialnej dla studentów mających stałe miejsce zameldowania na terenie Gminy Kleszczów Rozdział 1. Postanowienia ogólne 1. 1. Pomoc materialna udzielana będzie w formie stypendium naukowego zwanego dalej Stypendium. 2. Do otrzymania stypendium uprawnieni są niepracujący studenci studiów dziennych, wieczorowych i zaocznych szkół wyższych, mających stałe miejsce zameldowania i zamieszkiwania na terenie Gminy Kleszczów i uzyskujący dobre wyniki w nauce lub promujący Gminę Kleszczów poprzez uzyskiwanie szczególnych osiągnięć w olimpiadach, konkursach, turniejach, zawodach sportowych lub artystycznych co najmniej na szczeblu wojewódzkim. 2. Pierwsze stypendia przyznane zostaną na rok akademicki 2015/2016. Rozdział 2. Kryteria przyznawania stypendium 3. 1. O przyznanie stypendium mogą ubiegać się studenci o których mowa w 1. ust 2 którzy łącznie spełniają niżej wymienione warunki: a) nie ukończyli 26 roku życia; b) posiadają stałe miejsce zameldowania na terenie Gminy Kleszczów od co najmniej 1 roku; c) nie uzyskują stałych dochodów na podstawie umowy o pracę lub zlecenie; d) ukończyli co najmniej 1 rok studiów i osiągnęli dobre wyniki w nauce. 2. Stypendia przyznawane są studentom, którzy uzyskali wszystkie zaliczenia, zdali wszystkie egzaminy wymagane do zaliczenia i uzyskali wpis na kolejny rok studiów. 3. Stypendia za zaliczenie roku przyznawane są wg stawek: - przy średniej 3,5 1.300,00 zł - przy średniej 3,6 1.430,00 zł - przy średniej 3,7 1.560,00 zł - przy średniej 3,8 1.690,00 zł - przy średniej 3,9 1.820,00 zł - przy średniej 4,0 1.950,00 zł - przy średniej 4,1 2.080,00 zł - przy średniej 4,2 2.210,00 zł - przy średniej 4,3 2.340,00 zł - przy średniej 4,4 2.470,00 zł - przy średniej 4,5 2.600,00 zł - przy średniej 4,6 2.730,00 zł - przy średniej 4,7 2.860,00 zł - przy średniej 4,8 2.990,00 zł

- przy średniej 4,9 3.120,00 zł - przy średniej 5,0 3.250,00 zł 4. Stypendium przyznawane są za promowanie Gminy Kleszczów: a) studentom promującym gminę Kleszczów, poprzez uzyskiwanie szczególnych osiągnięć w olimpiadach, konkursach, turniejach, zawodach sportowych lub artystycznych za zajęcie wysoko punktowanych miejsc, co najmniej na szczeblu: - wojewódzkim w wysokości do 1000 zł, - krajowym w wysokości do 1500 zł, - międzynarodowym w wysokości do 2500 zł. b) Stypendium może być przyznane studentom zespołowo promującym gminę Kleszczów poprzez uzyskiwanie szczególnych osiągnięć w olimpiadach, konkursach, turniejach, zawodach sportowych lub artystycznych, za zajęcie wysoko punktowanych miejsc, co najmniej na szczeblu: - krajowym - w wysokości do 1000,00 zł, - międzynarodowym w wysokości do 2000 zł. 4. Z tytułu pobierania nauki na więcej niż jednym kierunku studiów przysługuje stypendium: 1. W wysokości 100 % przyznanej kwoty stypendium za pierwszy kierunek; 2. W wysokości 50 % przyznanej kwoty stypendium za drugi i kolejny kierunek; 5. Stypendium przyznawane jest raz w roku akademickim po przedstawieniu zaświadczenia o zaliczeniu roku i uzyskanej wymaganej średniej ocen. Rozdział 3. Tryb przyznawania stypendium 6. Wniosek o przyznanie stypendium składa się w sekretariacie Urzędu Gminy w Kleszczowie, ul. Główna 47 do dnia 10 listopada po zakończeniu roku akademickiego. 7. Student ubiegający się o stypendium obowiązany jest złożyć: - wniosek o przyznanie stypendium za wyniki w nauce i promowanie Gminy Kleszczów: (wniosek stanowi załącznik Nr 1), - zaświadczenie o średniej ocen za ukończony rok studiów, wystawione przez właściwy dziekanat szkoły wyższej (wzór stanowi załącznik Nr 2), - jeżeli nauka w danym semestrze kończy się zaliczeniem przedmiotu a nie oceną, wówczas zaświadczenie wystawione przez dziekanat właściwej uczelni powinno zawierać zapis uczelnia nie wystawi średniej ocen - w takiej sytuacji za średnią ocen przyjmuje się 3,5 - kserokopię dowodu osobistego, - potwierdzenie zameldowania i zamieszkiwania na terenie Gminy Kleszczów, - informacje osobowe (załącznik nr 3), - oświadczenie o nieosiąganiu dochodów (załącznik nr 4). 8. Stypendium wypłacane jest w kasie Urzędu nie później niż w ciągu 30 dni od daty rozpatrzenia wniosku, bądź przekazywane na konto bankowe wskazane przez studenta. 9. Wypłata stypendium dla studenta stypendysty może być wstrzymana: a) w przypadku przerwania studiów, b) w przypadku uzyskania urlopu dziekańskiego. 10. 1. Student, w okresie pobierania stypendium, po zakończeniu każdego roku nauki zobowiązany jest przedłożyć informację Dziekanatu o zaliczeniu roku i przedstawić uzyskaną średnią ocen. 2. W przypadku niedopełnienia powyższego zapisu wstrzymuje się wypłacenie stypendium. Id: F10CC3F0-600C-4EA7-80FB-6E6FE119C9BA. Podpisany Strona 2

11. 1. Ostateczną decyzję o przyznaniu stypendium, w tym wysokość stypendium, podejmuje Wójt Gminy Kleszczów w formie zatwierdzenia listy przyznanych stypendiów. 2. Od decyzji Wójta odwołanie nie przysługuje. 12. Stypendia za II półrocze roku akademickiego 2014/2015 przyznawane są według zasad określonych w uchwałe Rady Gminy Kleszczów Nr VI/33/03 z dnia 31.03.2003r. w sprawie zasad udzielania stypendiów dla uczniów szkół podstawowych, gimnazjalnych prowadzonych przez Gminę Kleszczów, ponadgimnazjalnych i studentów dziennych, wieczorowych, zaocznych państwowych i niepaństwowych szkół wyższych, mających stale miejsce zamieszkania na terenie Gminy Kleszczów wraz ze zmianami dokonanymi uchwałami: Nr XII/80/03 z dnia 29 maja 2003, Nr XXV/247/04 z dnia 22 czerwca 2004, Nr L/511/06 z dnia 23 marca 2006, Nr XI/146/07 z dnia 30 sierpnia 2007, Nr XXX/282/2012 z dnia 21 grudnia 2012 r. 13. Stypendium Motywacyjne wypłacane jest w kasie Urzędu Gminy bądź przekazywane jest na wskazany rachunek bankowy w terminie 30 dni od daty rozpatrzenia wniosku. Id: F10CC3F0-600C-4EA7-80FB-6E6FE119C9BA. Podpisany Strona 3

imię i nazwisko... miejsce zamieszkania... adres nazwa uczelni. kierunek kształcenia Załącznik nr 1 do Regulaminu zasad udzielania pomocy materialnej dla studentów mających stałe miejsce zameldowania na terenie Gminy Kleszczów Wniosek dla studentów o przyznanie Stypendium Wnoszę o przyznanie Stypendium za zaliczenie * roku akademickiego Średnia ocen za wyniki w nauce za rok akademicki /... wynosi. Uczestnictwo w olimpiadach, konkursach, turniejach i zawodach promujących Gminę Kleszczów......... Załączniki do wniosku: - zaświadczenie o średniej ocen za ukończony rok studiów - kserokopia dowodu osobistego ze zdjęciem - potwierdzenie zameldowania na terenie Gminy Kleszczów - informacje osobowe - oświadczenie o nieosiąganiu dochodów - potwierdzenie zdobycia szczególnych osiągnięć * podać rok studiów np. I, II itp... data i podpis wnioskodawcy

Załącznik 2 do Regulaminu zasad udzielania pomocy materialnej dla studentów mających stałe miejsce zameldowania na terenie Gminy Kleszczów pieczątka uczelni/szkoły* data Zaświadczenie o uzyskanej średniej ocen Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani*.. urodzony zamieszkały.. jest studentem W roku akademickim 201../201.. zyskał/a średnią ocen........ pieczęć i podpis osoby upoważnionej *niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 3 do Regulaminu zasad udzielania pomocy materialnej dla studentów mających stałe miejsce zameldowania na terenie Gminy Kleszczów Informacje osobowe: 1. Nazwisko. 2. Imię.. 3. Imię ojca 4. Data urodzenia. 5. PESEL.. 6. Adres zamieszkania 7. Miejscowość. 8. Nr domu..nr lokalu.. 9. Kod pocztowy Poczta. 10. Województwo 11. Powiat 12. Gmina.. 13. Telefon.... 14. Urząd Skarbowy w. ul....nr. Forma wypłaty stypendium:* W kasie Urzędu Gminy Na rachunek bankowy: Nr rachunku Nazwa banku.. *Wybrana formę wypłaty stypendium należy zakreślić Data: Podpis:..

Załącznik nr 4 do Regulaminu zasad udzielania pomocy materialnej dla studentów mających stałe miejsce zameldowania na terenie Gminy Kleszczów Imię i Nazwisko. (adres) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że na dzień składania wniosku o przyznanie stypendium: * 1) pozostawałem(am) w stosunku pracy, * 2) osiągałem(am) inne dochody niż wynikające ze stosunku pracy, * 3) nie byłem(am) zatrudniony(a) ani nie osiągałem(am) żadnych innych dochodów. * (niepotrzebne skreślić) (podpis)