Zmiany w morfologii twarzowej części czaszki u pacjentów z oligodoncją

Czas. Stomat., 2005, LVIII, 10 Zmiany w morfologii twarzowej części czaszki u pacjentów z oligodoncją Irregularities and deviations in the morphology of the facial skeleton in patients with oligodontia Barbara Biedziak Z Kliniki Ortodoncji AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu p.o. Kierownika: dr n. med. B. Biedziak Streszczenie Celem pracy było poznanie morfologicznych zmian w twarzowej części czaszki u pacjentów z oligodoncją. Materiał badawczy stanowiło 36 pacjentów z oligodoncją w wieku od 6 do 18 lat, w tym 5 z zespołem dysplazji ektodermalnej. W badaniu cefalometrycznym posłużono się pomiarami z metody Björka i Garna. Zmiany w twarzowej części czaszki wyrażają się skróceniem części zębodołowej żuchwy, jej prognatyzmem i inklinacją doprzednią, a także redukcją pionowej relacji pomiędzy żuchwą a szczęką. Pomiary metryczne wykazały niedobór długości zarówno w wymiarze strzałkowym jak i pionowym. HASŁA INDEKSOWE: oligodoncja, hipodoncja, morfologia twarzoczaszki Summary The study aimed at evaluation of morphological irregularities and deviations of the facial skeleton in patients with oligodontia. The clinical sample consisted of thirty-six patients (aged between 6 to 18 years) with oligodontia, including five cases of ectodermal dysplasia. Cephalometric analysis, based on Björk s and Garn s method, revealed the reduction of the height of the alveolar process in the mandible, mandibular skeletal prognathism, facial inclination of the mandible, as well as the reduction of the vertical dimension of the face. Cephalometric analysis demonstrates deficiencies in both sagittal and vertical dimensions. KEYWORDS: oligodontia, hipodontia, craniofacial morphology Wstęp Zmiany w zgryzie, a zwłaszcza w twarzy, sugerują istnienie zależności pomiędzy oligodoncją i morfologią twarzowej części czaszki, jednakże liczba opublikowanych do tej pory doniesień na ten temat jest bardzo skąpa. Jako jeden z pierwszych podjął ten temat Sarnäs (12), który na podstawie wyników badania cefalometrycznego 141 dzieci i młodzieży z oligodoncją, stwierdził retrognację szczęki wyrażającą się zmniejszeniem kąta s-n-ss oraz retruzję górnych i dolnych zębów siecznych z powiększonym kątem międzysiecznym. Nie wpływało to jednakże w ocenie autora na pozycję warg i estetykę rysów twarzy. Dermaut (3) spostrzegł wyłącznie zgryz głęboki szkieletowy, który rozpoznał u 45% badanych przez siebie dzieci i młodzieży z agenezją zębów podczas, gdy w grupie kontrolnej nieprawidłowość ta występowała u 28%. W wymiarze strzałkowym przeważała w badanej grupie I klasa szkieletowa. Nodal (9) rozpoznała znacznie więcej zmian u dzieci z brakiem zębów przekraczającym liczbę dwunastu. Wyrażały się one zmniejszeniem kątów: ss-n-pg, NSL/ML, NL/ML, CL/ML oraz powiększeniem s-n-pg. Zmiany te wskazywały nie tylko na skrócenie dolnego odcinka twarzowej części czaszki, lecz także na prognatyzm żuchwy, przy równoczesnym skróceniu jej części zębodołowej. 752

2005, LVIII, 10 Morfologia twarzowej części czaszki u pacjentów z oligodoncją Ogaard i Krogstad (10) stwierdzili u 44 pacjentów z oligodoncją wyłącznie retruzję górnych i dolnych zębów siecznych, czemu towarzyszyło w profilu twarzy cofnięcie warg, zwłaszcza górnej. Wraz ze wzrostem liczby brakujących zębów, autorzy ci spostrzegali ponadto zmniejszenie kąta podstawy żuchwy i obniżenie przedniej dolnej wysokości twarzy. Natomiast Ϋksel i Ücem (13) nie znalazły wyraźnych różnic w wynikach badania cefalometrycznego pomiędzy grupami z agenezją zębów i kontrolną, jednakże ich materiał badawczy stanowili w znacznej przewadze pacjenci z hipodoncją. Tylko u nielicznych osób z obustronnym brakiem dolnych zębów przedtrzonowych, autorki te spostrzegały powiększenie kątów SNA i SNB, co ich zdaniem przemawia za doprzednią pozycją szczęki i żuchwy w tym rodzaju braków zębów. Z kolei Chung i wsp. (2) na podstawie cefalometrycznego badania 59 osób ze średnim brakiem siedmiu zębów wykazali, że w miarę powiększenia się liczby brakujących zębów, następuje istotne zmniejszenie się kąta ANB, co potwierdza spostrzeganą wcześniej przez Nodal, tendencję do III klasy szkieletowej. Choć przedstawione publikacje, zawierające wyniki badania cefalometrycznego, generalnie potwierdzają wpływ oligodoncji na powstawanie zmian w morfologii twarzowej części czaszki, to rodzaj i stopień nasilenia tych zmian jest przez różnych autorów oceniany niejednakowo, często wręcz sprzecznie. Podczas, gdy Nodal i Chung stwierdzają u pacjentów z oligodoncją zaburzenia wzrostu twarzowej części czaszki zarówno w wymiarze strzałkowym jak i pionowym, to Särnas i Rune spostrzegają tylko retrognację szczęki z retruzją zębów siecznych, a Ogaard i Krogstad samą tylko retruzję tych zębów. Materiał i metody badania Materiał badawczy stanowiło 36 pacjentów z oligodoncją w wieku od 6 do 18 roku życia (mediana wieku 13 lat.), w tym 19 dziewcząt i 17 chłopców. W badanej grupie znajdowało się 5 osób z zespołem dysplazji ektodermalnej. Za podstawę rozpoznania oligodoncji przyjęto brak przekraczający liczbę 4 zębów, przy czym nie brano pod uwagę agenezji trzecich zębów trzonowych ze względu na znacznie większą częstość jej występowania w populacji niż pozostałych zębów. Liczba brakujących zębów wynosiła od 5 do 27. Najczęściej obserwowano brak 7 i 8 zębów, następnie 12, 5 i 6, rzadziej 14-18, a najrzadziej 9, 10, 24 i 27 (ryc. 1). Najliczniejsze braki zębów występowały u pacjentów z zespołem dysplazji ektodermalnej, u których wynosiły od 7 do 27 zębów, podczas gdy w pojedynczo występującej oligodoncji największa liczba brakujących zębów wynosiła 18. Agenezja zębów występowała zwykle w kilku różnych grupach zębowych i najczęściej dotyczyła zębów przedtrzonowych, zwłaszcza drugich,i to zarówno górnych jak i dolnych, bocznych siekaczy górnych i dolnych przyśrodkowych oraz drugich zębów trzonowych. Badanie cefalometryczne wykonano na bocznych zdjęciach odległościowych głowy w celu poznania morfologicznych zmian w twarzowej części czaszki. W badaniu tym posłużono się metodami Björka i Garna. Ze względu na brak w Cel pracy Celem pracy było poznanie zmian w morfologii twarzowej części czaszki u dzieci i młodzieży z oligodoncją. Ryc. 1. Liczbowy rozkład agenezji zębów w grupie z oligodoncją. 753

B. Biedziak Czas. Stomat., Ryc. 2a, b. Punkty kostne i płaszczyzny wykorzystywane w analizie teleradiogramu według metody Bjőrka. metodzie Björka pomiarów metrycznych, wykonano dodatkowo pomiary według metody Garna, która została stworzona dla analizy wzorca wzrostu czaszkowo twarzowego w wadach rozwojowych (4). Analiza teleradiogramu według Björka obejmowała następujące pomiary kątowe (ryc. 2a,b): s-n-ss, s-n-pg, s-n-sm, ss-n-pg, ss-n-sm, pr-n- -ss, CL/ML, NSL/NL, NSL/ML, NL/ML, ILS/ NL, ILI/ML, ii. Według metody Garna wykonano następujące pomiary metryczne (ryc. 3):AS, SN, FD, SR, PL, MC, RH, GS, SF, AH, AD, SH, MH, PF. Wyniki pomiarów cefalometrycznych porównano ze średnimi normami opracowanymi przez twórców obydwóch metod dla rasy kaukaskiej i poddano analizie statystycznej (1, 4). wykazuje kąt NSL/ML, który jest zmniejszony średnio o 5 o, co świadczy o doprzedniej inklinacji żuchwy. Towarzyszy jej anteinklinacja szczęki, wyrażająca się redukcją wielkości kąta NSL/ NL o 2 o oraz zmniejszenie kąta podstaw NL/ML o 3 o. Zmiany te stanowią przyczynę szkieletowego zgryzu głębokiego. Wyniki badań W y n i k i a n a l i z y c e f a l o m e t r y c z - n e j w e d ł u g m e t o d y B j ő r k a Wyniki pomiarów u poszczególnych pacjentów porównano z normami za pomocą testu Wilcoxona (tab. I). Spośród 13 pomiarów kątowych znamienne statystycznie odchylenia w stosunku do normy dotyczą dziewięciu kątów. W wymiarze pionowym największą zmianę Ryc. 3. Schemat pomiarów czaszkowych według metody Garna. 754

2005, LVIII, 10 Morfologia twarzowej części czaszki u pacjentów z oligodoncją T a b e l a I. Średnie różnice w pomiarach cefalometrycznych wg metody Björka w odniesieniu do normy Zmienna n ważnych Średni pomiar Minimum Maksimum Odchylenie standardowe Średnia różnica Poziom istotności kąt s n ss 36 81,06 74,50 88,00 3,47-0,94 NS kąt s n pg 36 81,88 73,00 97,00 5,13 1,88 P < 0,05 kąt s n sm 36 79,51 69,10 92,70 4,89 0,51 NS kąt ss n pg 36 0,07-12,00 16,00 4,54-1,92 P < 0,05 kąt ss n sm 36 1,54-11,80 7,10 3,67-1,45 P < 0,05 kąt pr n ss 32 1,56-0,70 5,30 1,34-0,43 NS kąt CL / ML 33 65,06 57,90 77,90 5,73-4,94 P < 0,05 kąt NSL / NL 36 6,23 0,50 13,20 3,01-1,76 P < 0,05 kąt NSL / ML 36 27,91 18,20 41,80 5,41-5,08 P < 0,05 kąt NL / ML 36 21,67 12,00 38,30 6,12-3,32 P < 0,05 kąt ILS / NL 31 108,02 93,30 170,00 13,41-1,98 NS kąt ILI/ ML 31 87,32 73,80 103,80 6,89-6,68 P < 0,05 kąt ii 30 142,82 84,80 169,90 15,13 10,82 P < 0,05 W wymiarze strzałkowym największe odchylenie w stosunku do normy wykazuje kąt CL/ ML, który jest pomniejszony średnio o 5 o. Może to wskazywać na zahamowanie wzrostu na długość części zębodołowej żuchwy. Skróceniu tej części żuchwy towarzyszy wysunięcie jej trzonu, a zwłaszcza bródki zarówno w stosunku do podstawy czaszki jak i szczęki. Świadczą o tym zmiany wielkości kątów s-n-pg, ss-n-pg i ss-n- -sm. Pierwszy z nich jest powiększony średnio o 2 o, podczas gdy dwa pozostałe są zmniejszone także średnio o 2 o. Zmiany w pozycji zębów przednich u tych pacjentów, u których są one obecne wyrażają się zmniejszeniem kąta nachylenia dolnego siekacza średnio o 7 o i powiększeniem kąta międzysiecznego średnio o 9 o, co świadczy o retruzji tych zębów. Wymienione zmiany w pomiarach kątowych według metody Bjőrka ilustrują ryciny 4, 5, 6. Ryc. 4. Graficzna ilustracja średnich wartości pomiarów według metody Bjőrka. Ryc. 5. Graficzna ilustracja średnich wartości pomiarów według metody Bjőrka. 755

B. Biedziak Czas. Stomat., Ryc. 6. Graficzna ilustracja średnich wartości pomiarów według metody Bjőrka. W y n i k i a n a l i z y c e f a l o m e t r y c z - n e j w e d ł u g m e t o d y G a r n a Na podstawie pomiarów metrycznych według metody Garna obliczono średnią wielkość poszczególnych pomiarów (tab. II). Ponieważ w tej metodzie normy są zależne od płci i wieku, przed dokonaniem oceny stopnia zmian w tych wielkościach, konieczne było obliczenie średniej normy dla każdego pomiaru. Normy te ilustruje tabela III. Porównanie średnich wielkości pomiarów ze średnimi normami wykazało niedobór długości we wszystkich pomiarach (tab. IV). Największy niedobór długości, bo sięgający 9 mm dotyczy przedniej części podstawy czaszki (AS i SN) i głębokości jej okolicy twarzowej (FD). Wydatne obniżenie wykazuje także tylna wysokość twarzy (PF), bo o 7 mm i przednia górna wysokość twarzy (SF) o 5 mm. Trzon żuchwy (MC) jest skrócony średnio o 8 mm, a jej gałąź (RH) o 4 mm. Obniżona jest także wysokość trzonu żuchwy średnio o 4 mm w przedniej okolicy (SH). Długość trzonu szczęki (PL) jest nieco mniej skrócona, bo średnio o 5 mm. Zmiany te ilustrują graficzne ryciny 7 i 8. Przemawiają one za zahamowaniem wzrostu twarzowej części czaszki zarówno w wymiarze strzałkowym jak i pionowym. Omówienie wyników i dyskusja Zgodnie z danymi, uzyskanymi z analizy według Bjőrka zmiany w morfologii twarzowej części czaszki u pacjentów z oligodoncją wyrażały się przede wszystkim znacznym skróceniem części zębodołowej żuchwy przy równoczesnym T a b e l a I I. Średnia wielkość pomiarów wykonanych wg metody Garna Zmienna N ważnych Średnia Minimum Maksimum Odchylenie standardowe AS 36 73,94 65,0 86,0 4,81 SN 36 67,75 58,0 76,0 4,30 FD 36 84,62 74,0 101,0 6,13 SR 36 33,40 21,5 41,0 3,84 PL 36 50,43 36,5 62,0 5,66 MC 36 69,79 56,0 85,0 7,45 RH 36 54,72 44,0 73,0 7,16 GS 36 73,73 60,0 97,0 8,46 SF 36 49,44 40,0 60,0 5,12 AH 32 14,51 7,0 23,0 3,21 AD 31 19,06 15,0 23,0 2,22 SH 32 26,11 20,0 39,0 4,14 MH 29 18,26 12,0 24,0 3,59 PF 29 43,29 4,7 58,0 9,86 756

2005, LVIII, 10 Morfologia twarzowej części czaszki u pacjentów z oligodoncją T a b e l a I I I. Średnie normy dla pomiarów wg metody Garna Zmienna N ważnych Średnia Minimum Maksimum Odchylenie standardowe AS 36 83,57 78,6 89,9 2,97 SN 36 76,83 71,4 82,6 2,89 FD 36 94,58 85,6 103,1 4,35 SR 35 38,41 34,9 41,7 1,78 PL 36 56,10 50,4 62,4 2,93 MC 36 78,32 63,6 87,8 6,13 RH 35 58,99 48,7 76,7 5,76 GS 36 79,05 66,4 90,4 6,72 SF 36 54,81 46,3 60,2 3,52 AH 32 17,51 14,3 21,4 1,69 AD 31 21,03 18,5 23,0 0,79 SH 32 30,25 26,1 35,8 2,57 MH 29 23,96 19,7 29,4 2,28 PF 29 50,91 18,3 62,0 8,17 T a b e l a I V. Średnie różnice w wielkości pomiarów w stosunku do norm wg metody Garna Zmienna N ważnych Średnia Minimum Maksimum Odchylenie standardowe RAS 36-9,63-15,3-2,2 3,28 RSN 36-9,08-16,1-1,5 3,30 RFD 36-9,95-19,6-2,1 4,39 RSR 35-5,17-18,3 0,1 3,77 RPL 36-5,67-22,45 1,3 4,61 RMC 36-8,53-16,8 8,4 5,92 RRH 35-4,10-18,2 6,4 4,92 RGS 36-5,31-19,2 6,6 4,97 RSF 36-5,37-13,1 2,7 3,65 RAH 32-3,00-9,1 3,7 2,69 RAD 31-1,96-5,8 2,0 1,99 RSH 32-4,143-8,7 3,8 3,24 RMH 29-5,70-12,5-0,1 3,13 RPF 29-7,63-13,6-0,5 3,54 wysunięciu bródki, doprzednią inklinacją szczęki i żuchwy oraz obniżeniu pionowej relacji pomiędzy żuchwą i szczęką. Wskazywało na to statystycznie znamienne zmniejszenie kątów CL/ML, ss-n-pg, ss-n-sm, NSL/NL, NSL/ML i NL/ML. Ponadto w przypadkach, w których zachowane były zęby przednie, obserwowano zmiany w ich pozycji, wyrażające się retruzją, o czym świadczyło powiększenie kąta międzysiecznego. Wyniki te są zgodne z wynikami badania ce- 757

B. Biedziak Czas. Stomat., Ryc. 7. Graficzna ilustracja średnich wartości pomiarów według metody Garna. falometrycznego Nodal i wsp., którzy również wykazali u dzieci z oligodoncją redukcję długości części zębodołowej żuchwy przy wzroście jej prognatyzmu i inklinacji doprzedniej (9). Przeczą natomiast twierdzeniom Ogaarda i Krogstada, że u pacjentów z oligodoncją nie ma zmian w układzie kostnym, a występuje co najwyżej retruzja zębów siecznych (10). Brak do tej pory doniesień w piśmiennictwie na temat metrycznych pomiarów cefalometrycznych u osób z oligodoncją uniemożliwia dyskusję na temat wyników badania według metody Garna. Zgodnie z tymi wynikami twarzowa część czaszki, w tym także szczęka i żuchwa wykazują zahamowanie wzrostu zarówno w wymiarze strzałkowym, jak i pionowym, co jest możliwe biorąc pod uwagę fakt, że mutacje w genach odpowiedzialnych za rozwój zębów mogą także powodować zaburzenia rozwojowe w układzie kostnym. Tylko niektórzy autorzy opisują zahamowanie wzrostu szczęki i żuchwy w oligodoncji, występującej w zespole dysplazji ektodermalnej (7.8). Wyniki badania cefalometrycznego wykazały u wszystkich dzieci z dysplazją retropozycję szczęki, wyrażającą się zmniejszeniem kąta s-n-ss, a u dwóch chłopców z jej odmianą hipohydrotyczną, także wysunięcie bródki, na które wskazywało zmniejszenie kąta ss-n-pg i powiększenie kąta s-n-pg. Podobne zmiany w morfologii twarzowej czaszki u dzieci z tym zespołem opisywali także inni autorzy, jak Karwetzky, Kaźmierczak, Komposch, Łakomski oraz ostatnio Rosnowska-Mazurkiewicz i Wojtaszak- Słomińska, które u spostrzeganych przez siebie trzech chorych, stwierdziły ponadto wydłużenie trzonu żuchwy i III klasę szkieletową (5, 6, 7,8, 11). Wnioski Ryc. 8. Graficzna ilustracja średnich wartości pomiarów według metody Garna. Zmiany w twarzowej części czaszki u pacjentów z oligodoncją wyrażają się strzałkowym niedorozwojem części zębodołowej żuchwy, wysunięciem bródki i doprzednią inklinacją szczęki i żuchwy oraz redukcją pionowej relacji między nimi. Piśmiennictwo 1. Bjőrk A.: Facial development and tooth eruption. An implant study at the age of puberty. Am. J. Orthod., 1972, 62, 339-383. 2. Chung L. K.. L., Hobson R.S., Nunn J. H., Gordon P. H., Carter N.E.: An analysis of the skeletal relationships in a group of young people with hypodontia. J. Orthod., 2000, 27, 315-318. 3. Dermaut L. R., Goeffers K. R., De Smit A. A.: Prevalence of tooth agenesis correlated with jaw relationship and dental crowding. Am. J. Orthod., 1986, 90, 204-210. 4. Garn S., Smith H., La Velle M.: Applications of pattern profile analysis to malformations of the head and face. Paed. Rad., 1984, 150, 683-690. 5. Karwetzky 758

2005, LVIII, 10 Morfologia twarzowej części czaszki u pacjentów z oligodoncją R., Hilge B.: Die Bedeutung kieferorthopadischer Masnamen bei ektodermalen dysplasien. Fortschr. Kieferorthop., 1979, 40, 55-60. 6. Kaźmierczak D., Kałużna Ł.: Ocena zależności pomiędzy brakiem zawiązków zębowych i nieprawidłowościami zgryzu. Pozn. Stomat., 1968, 131-138. 7. Komposch G., Petrykowski W.: Hidrotische ektodermale Dysplasie. Fortschr. Kieferorthop., 1978, 39, 292-299. 8. Łakomski J., Kobielak K., Kobielak A., Trzeciak W. H.: Correcting facial dysmorphism in a patient with anhidrotic ectodermal dysplasia. A clinical report. J. Prosthet. Dent., 1998, 80, 524-526. 9. Nodal M., Kjaer I., Solov B.: Craniofacial morphology in patients with multiple congenitally missing permanent teeth. Europ. J. Orthod., 1994, 16, 110-120. 10. Ogaard B., Krogstad O.: Craniofacial strukture and soft tissue profile in patients with severe hypodontia. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., 1995, 108, 472- -477. 11. Rosnowska-Mazurkiewicz A.,Wojtaszek- Słomińka A.: Ocena wzrostu twarzowej części czaszki u pacjentów z anhydrotyczną dysplazją ektodermalną. Ortopedia Szczękowa i Ortodoncja 2001, 2, 3-7. 12. Särnas K. V., Rune B.: The facial profile in advanced hypodontia:a mixed longitudinal study of 141 children.europ. J. Orthod., 1983, 5, 133-143. 13. Ÿksel S., Ücem T.: The effect of tooth agenesis on dentofacial structures. Europ. J. Orthod., 1997, 19, 79-84. Otrzymano: dnia 27.VII.2004 r. Adres autorki: 60-812 Poznań, ul. Bukowska 70. S P R O S T O WA N I E W trzecim zeszycie Czasopisma Stomatologicznego 2005, LVIII, w pracy Justyny Opydo- Szymaczek i Marii Borysewicz-Lewickiej pt. Opieka stomatologiczna nad kobietą w ciąży w aspekcie profilaktyki próchnicy na podstawie piśmiennictwa, skrót FDA zamieszczony na stronnicy 190 wymaga erraty. Skrót ten rozwinięto jako Federation Dental Association. Natomiast skrót FDA oznacza amerykańską organizację Food and Drug Administration. Redakcja 759