świadczeniemajątkwe dneg gmny...7.y.cłf....., d'n{.7ułlql./p./(t (mej scwść ) Uwg 1. sb skł'djąc śwdczenj.e bwązn jest d zgdneg z pwdą., zupeł.neg w}t)e}'n,en kżdej z ubyk. słnneg 2. Jeźel pszezególne ubyk ne znjdują w knketn1n pz1pdku zsęswn, nleży wpsć ''ne dtyczy''. 3. sb skł,djc 'śwdczene bwązn jest keś1ó pzynleżnśó pszczegó1nych sktdnków njątkwyc}, dchdów zbwązń d jąłku dębneg nją.tsku bjęteg ułżeńską wspóinścj.ą njąt'kwą. njątkw1m dtyczy njątku 4. ś.ldczene stne w kju z gncą. 5. śwdc'zene słne njątk.ym bejuuje ówneż wezytej-nśc penężne. jwne, w częśc B zś 6. W częśc A śvłdczen zwte są nfmcje nfncje nejwne dtyczące desu zneszkn skł'djąceg śwdczene 'z mejsc p}żen neuchn,śc. część A./ J, n ż e j p d p s n y ( ),,.... 7. ę ( t.y7.,.? 4 4 (nn nzwsk () udzny 43 fu,g../iłl:::.:::::"x",,.1.td?,ptlp.!.!-.. -..,!..!..-1,!,--!.-.,-1.: (mejsce ztudnenj., stąnwsk lub funkcj) p zpznnu sę z pzepsm ustwy z dn 8 mc ]-990. smządze gmnnym (Dz. Ll. z 2001. N ]-42, pz. 1591 z z 2OO2, N 23, pz. 220, N 62t pz. 558, N 113, pz.. 984, N 153, pz. L2'7L N.2L4, pz. l-806), zgdne z t. 2417 tej ustwy śwdczm, że psdm.wchdzące'w skł'd mlżeńskej wspólnśc njątkwej lub stnwące mój mjątek dębny: I. Zsby. penężne: - śdk penężne zgtdzne w wluce - śdk penężne zgn,dzne w w].uce bcej: ppey II. 1... '?/ę',p/pt,fl...,4/. ' :./4.1.. n,,, 9ł.Ęł..łb. e Ęnn vćwł,żą7..0?,ź?,, wesclwe:.umpwt_ezcflj_: plskej: /-,v:..,,. m,.wd.tscl_:.yy:-..!,.-.'. I zren*.t,ł ft4d7/k,.7y'ztf7fłp0zt.4,.stąpftt:tysp.d/l.lł.t,/.zle-ł,zeł/sśc t'ytu '""l'y, /t t/ vł:łśc:,,,,1c.ę/ę?,,/' 2. Meszkne pwe.zchnncdąt11t', ' ' '., njc. {.fqcz$ 'tuł. pwny: 3. Gspdstw lne: -z gspdstw :...ą/.e../0łyęy., pwezchn:.. ł!ę-' e/e.ęłłę,,n/e..0/łt/cłl/. \. '... lvtśc:.,. l2tt'.ł/e.tg<?. dzj zbudwy:. tyu} pwny:..,,?/ę:l.lł7cty'. z t'eg tytu}u sąg.}em(ęłm)w cku ubj.eg}ynpzychód,, nlc'..,/ęc'z,1t dchód w w.v'skśc:

tnne nleucnmscl: pwezchn: 4g.ą,nu. wtśc: -l-. 9,6.epQ. f l.łłęt).ąln Z4tly./Ł. '..ł.vf..na4dą!k, ste.l/..fl ęlż'ąą,ą k ę. ltśp.d/,p/c,,.me7ęłłą. nv^n, TTT 1. Pscm udzty w spół.kch hndlwych z udz}em. gmnnych sb pwnych }ub pzedsębców, w kcóych uczestnczą tk.e shv - neleżv pdć ]czbe emtent udzłw:........ n/c.../p/uzu J'=' udzły V ' - { - ) n 4 9 v Y v u J L u l u w ku ubległ'ym dchód w sągną}en(ęłn) t wyskśc:.hkł,cłtł! 2. Pscm udzł.y w nnych spół'kch hąndlwych - nleży pdć czbę Z Łeg tytułu w1s,kśc:: emtent udzł'ów:...,...ł/ę s. g n ą ł ' e m ( ę ł ' m )W ku ubegł'ym dchód.4/ę'-/pfuc4/ łl w v. 1. P s d n k c j e w spół'kch hndlwych z udzł'em gmnnych w któych uczestnczą sób pwnych J - u b p z e d s ę b c ó w tke sby - nlezy pdć 1czbę emtent kcj: kce t ctną14ą pket :..1..:..:::... z teg wększy nż n/e 2. Psdm kcje w nnych spółkch Iczbę emtent kcj:... 7 t'n, w spółce: 1 - { - l ^^j ----^-/^--\ UD d.9ąętl wyskśc : \ ędlt'/ /dtc/czt/ hndlwych - n1eży pdć... n / e..p / ą ł. y. c z vl ku ubegłym dchód w.4/e:,ę/9,ąeł?,., I. l b y ł ' e (m m ) ( n b y ł. m j m ł. z n e k, z w y ł ą c z e n e m m e n pzynl-ezneg d jeg mjątku dębneg) d Skbu Pństw, nnej pńs:wwej sby pwnej, jednstek smządu teyt]:eg, ch zwązków ]-ub d kmun}nej sby pwnej n s t ę p u j ą c e m e n e, k t ó e p d l e g ł z b y c u.. d d z e p z e t g u nl.' łl!lą]ę4y FĄ^.^ l!.vu3u... tytuł'u sąqnął.en(ęłm) w ku ubegł'ym dchód w wlqnknśc.! u v Y v 9 J u u ł g 10? kcj... '... z t t. b b. h { - A. ^ń' U-UJ ń j ^ń lltlęl:d ^ ł lli udlę nąl..'n llvjv, Un u ] 't'ąn. ĄvYv t.nle,teę,zy -

1tT 1. Pwdzę dzł'lnść gspdczą (nleży pdć fmę pwn. pzedmt dzlł]nśc) : l/p. /łłczt.ł, :'. Y..-Jt/t;.t - ^^^Lt :^: UJU!J.JUTt ^ 16ttłłcź4,,". hł;;..:.:'.:.::.: - ';;l; ; ;;ńt ;;;;,,....:::::.... :..:.,e., Z Łeg tytu}u sągn.}em(ęłm) w ku y'b;egłyn pzychód,..'.ą/ę,.40ąc,z,. dchód w wyskśc: Zządzm dzł}nścą gspdczą lub jestem człlnśc (nleży pe}nmcnkem tkej pzedstwcelem pdć fmę.pwną pzedmł dzłfnśc) l z...,.,łc.'ę/4<'*t - sbśce..,...n/e..(.f.jc4. - ;;;;l; ; lń ;;;l.:::...p,::. ł.?ę...::..:.:.:. :.:.:::..: Z teg tytulu w wyskśc: s ą g n ą Ł e m ( ę Ł m ) w ku VII. W spółkch hndlwych lnzw, sedzb ubegłym dchód n/p:,e/tfćą spółk) :..,?/(',e./ęg{.. :,j;;;;.;;;;.ż".-*"-nj"=q jestem czł'nkem dy ndzczej - jestem czlnkem kmsj Z Łeg tytułu w wyskśc: ( d k : - e d y ):... ewzyjnej sągnął'em(ęłm) w ku,::.../p'#ą4 (d kedy) :,?!?'e(łgczy, u b e g ł ' y m dchód 4t{.?/ef.e,zY. VIII. }ub nnej Inne dchdy sgne z tytuł'u ztudnen z pdnem kwt uzyskwnych zbkwej }ub zjęó, dzłlnśc.. /. eł,ł..e/łl.e?p....z,?'. 1{ {'..c.: Ę..;ć/łŁ,.,.[.ę, 7'Ę:?,.ąąą;t{;..b".. ::...:::. x..z n penę żne v ł t ś c p w y ż e j : c ' 0 0 0 z ł ' Ł y c h ' v t y m Zbc.y.; zcągnęte kedyty pzyczk.z wunk., n jkch zstł.y (wbec kgc, v zwązku z jkm zczenem' w jkej udelne u l y s k śc ) :

śl...ł.:. t Ż n Pdstwe t ' sk.łądul.:l]"*y(), śwdczene Póvtvsże 1ub ztjene kneg z pdne nepwdv ll.t'"*.l;k;t wfnśc. pwdy gz! xu'" p"f,wen l..-/:tc/ł.f.'(. p,.ltęąl.4? dt) (me j scwśt, pdukcj: 'ze) w lnctwe w zkese wy-"wó :ĘĘ:* 2 D e c t y c z y ::l:::;śc dz'!u--: cżnne c z nnegc' q s p d s t w. " ^ : : - - -l '"kese. gspdsłw "ń" "'k."=e śinnej, '','"'"*1'jl";; meszkdnwych 3 t..te dtyczy Pweed by TCPDF (www.tcpdf.g).";.;;;;.",v].n spłdze}n