Data wpływu Numer w rejestrze Udział członkowski Numer rachunku WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU SEZONOWEGO I. INFORMACJE O KREDYCIE Kwota kredytu:.. PLN Słownie:.... złotych Okres kredytowania: miesięcy Wyrażam zgodę na zmianę warunków kredytowania (kwota kredytu, okres spłaty) w przypadku braku zdolności kredytowej Zapłata prowizji za udzielenie kredytu w formie wpłaty gotówką/przelewem przed uruchomieniem kredytu pobrania w dniu wypłaty kredytu przez Bank ze środków zgromadzonych na rachunku w Banku pobrania przez Bank ze środków kredytowych Ubezpieczenie kredytu Zapłata składki ubezpieczeniowej w formie: Spłata kredytu w ratach: bez ubezpieczenia z ubezpieczeniem wpłaty gotówką / przelewem przed uruchomieniem kredytu na rachunek zakładu/ów ubezpieczeń wpłaty gotówką/ przelewem w dniu wypłaty kredytu przez Bank na rachunek zakładu/ów ubezpieczeń złożenia przez Kredytobiorcę dyspozycji dokonania przez Bank przelewu na rachunek zakładu/ów ubezpieczeń ze środków kredytowych nie dotyczy malejących (równe raty kapitałowe i malejące raty odsetkowe) równych (równe raty kapitałowo-odsetkowe) płatnych w. dniu miesiąca Spłata kredytu poprzez: wpłaty należnych kwot przez Kredytobiorcę na rachunek Banku przeznaczony do spłat kredytu potrącanie przez Bank należnych kwot z rachunku Kredytobiorcy prowadzonego w Banku II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCACH Wnioskodawca I Wnioskodawca II Imiona Nazwisko Imiona rodziców Nazwisko rodowe Nazwisko rodowe matki PESEL Stan cywilny zamężna/żonaty panna/kawaler separacja wdowa/wdowiec rozwiedziona/y zamężna/żonaty panna/kawaler separacja wdowa/wdowiec rozwiedziona/y Małżeńska wspólnota majątkowa tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy Cechy dokumentu tożsamości Nazwa:. Seria.. Nr dokumentu:. Wydany przez:... Nazwa:.. Seria... Nr dokumentu:.. Wydany przez:...
Wnioskodawca I Wnioskodawca II Adres zamieszkania Ulica:.. Nr domu: Nr lokalu. Kod:... Miejscowość:. Kraj:... Ulica:... Nr domu:.. Nr lokalu. Kod:. Miejscowość... Kraj:. Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) Ulica.... Nr domu: Nr lokalu. Kod..... Miejscowość:... Kraj:... Ulica..... Nr domu: Nr lokalu. Kod...... Miejscowość:... Kraj:.... Nr telefonu e-mail: III. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH Wnioskodawca I Wnioskodawca II Miesięczny dochód netto:... PLN, w tym:... PLN, w tym: Liczba osób w gosp. (w tym dzieci) Wydatki stałe gosp. domowego, w tym wydatki na pokrycie kosztów zamieszkania Wnioskodawca I i Wnioskodawca II należą do tego samego gospodarstwa domowego Zobowiązania Kwota zobowiązania** IV. INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH Kwota pozostała do spłaty** Rata miesięczna** Bank Wnioskodawca limit ROR I II limit ROR I II limit karty kredytowej I II limit karty kredytowej I II kredyt I II kredyt I II kredyt I II Poręczenie / przystąpienie do długu* Poręczenie / przystąpienie do długu* Inne (np. alimenty, obciążenia komornicze, wypłacana przez Wnioskodawcę/ Współmałżonka Wnioskodawcy *** renta dożywotnia, zobowiązania wobec podmiotów prowadzących działalność charakterystyczną dla banków ale w oparciu o inne przepisy niż Prawo bankowe tzw. parabanki, czyli np. SKOK, firmy leasingowe, faktoringowe,...) I I I II II II
Ubiegam się o kredyt/pożyczkę w innym banku: Wnioskodawca I TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu): NIE Wnioskodawca II TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu): NIE V. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU Status mieszkaniowy Status własności samochodu Oszczędności (kwota, waluta, okres lokaty) Papiery wartościowe (ilość, wartość) Inne Wnioskodawca I właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny:... Wnioskodawca II właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny:........................ VI. INFORMACJE*: dotyczące przesyłania harmonogramów spłat kredytu sporządzać: w formie elektronicznej na adres e-mail: o zmianach Regulaminu, Taryfy sporządzać: w formie papierowej na adres korespondencyjny VII. OŚWIADCZENIA I ZGODY 1. Oświadczam, że: 1) Bank będzie wskazany jako główny uposażony na wypadek śmierci z umowy ubezpieczenia nażycie zawartej w ramach oferty dostępnej w Banku*/oferty poza Bankiem* (jeżeli dotyczy); 2) nie wystąpiłem*/wystąpiłem* z wnioskiem o ogłoszenie upadłości konsumenckiej; 3) wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte we wniosku oraz w składanych załącznikach są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych przeze mnie informacji; 4) nie toczy się / toczy się* wobec mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie.; 5) terminowo reguluję zobowiązania podatkowe. 2. Informacje o celach przetwarzania danych osobowych oraz prawach osób, których dane są przetwarzane znajdują się w Klauzuli Informacyjnej stanowiącej załącznik do niniejszego wniosku o kredyt. ZAŁĄCZNIKI Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty: 1).. 2)..... (miejscowość, data) podpis Wnioskodawcy I podpis Wnioskodawcy II * niepotrzebne skreślić ** w PLN *** uzupełniane za Współmałżonka w przypadku gdy Wnioskodawca pozostaje w związku małżeńskim opartym na wspólnocie majątkowej.
Klauzula informacyjna Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. U. UE L 119 z dnia 4 maja 2016r.), dalej zwanym Rozporządzeniem, informuję, iż: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Bank Spółdzielczy w Wilamowicach, ul. Paderewskiego 17, 43-330 Wilamowice. 2. Inspektorem Ochrony Danych w Banku Spółdzielczym w Wilamowicach jest pracownik dostępny pod adresem: iod@bswilamowice.pl. 3. Bank przetwarza Pani/Pana dane osobowe w następujących celach: Administrator będzie przetwarzał Pani/Pana dane osobowe: 1) w celu zawarcia z Administratorem Umowy o charakterze kredytowym lub podjęcia na Pani/Pana żądanie działań zmierzających do zawarcia takiej Umowy z Administratorem, a także późniejszej realizacji Umowy oraz/lub usług i produktów powiązanych z Umową (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. b) Rozporządzenia); 2) w celu przeprowadzenia przez Administratora czynności, o które Pani/Pan wnioskuje, innych niż czynności określone w pkt. 3 ust. 1 powyżej (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. b) Rozporządzenia); 3) w celu możliwości pełnienia przez Panią/Pana funkcji Poręczyciela (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. f) Rozporządzenia); 4) w celu wypełniania obowiązków prawnych ciążących na Administratorze w związku z prowadzeniem działalności bankowej i realizacją zawartych umów (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. c) Rozporządzenia); 5) w ramach wewnętrznych celów administracyjnych Banku, w tym analizy portfela kredytowego, statystyki i raportowania wewnętrznego Banku, będącego realizacją prawnie uzasadnionego interesu (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. f) Rozporządzenia), 6) w celu wypełnienia obowiązków związanych z przeciwdziałaniem praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu na podstawie obowiązku z rozdziału 5 ustawy z dnia 1 marca 2018 r. (Dz. U. z 2018 r. poz. 723) o Przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (podstawa z art. 6 ust 1 lit. c RODO); 7) w celu rozpatrywania reklamacji na podstawie obowiązku z art. 3-10 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o Rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym (Dz.U. 2017 poz. 2270 z późn. zm. ) (podstawa z art. 6 ust 1 lit. c RODO); 8) w celu podejmowania czynności związanych z przeciwdziałaniem przestępstwom bankowym, w tym profilowania operacji finansowych pod kątem potencjalnych przestępstw w celu pogłębienia badania zgłoszenia, będącego realizacją prawnie uzasadnionego interesu zapobiegania przestępstwom bankowym przez Administratora oraz obrony przed nadużyciami (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. f RODO); 10) w celu archiwalnych (dowodowych) będących realizacją prawnie uzasadnionego interesu zabezpieczenia informacji przez Administratora na wypadek prawnej potrzeby wykazania faktów (art. 6 ust. 1 lit. f RODO); 11) w celu ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony przed roszczeniami będących realizacją prawnie uzasadnionego interesu Administratora (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. f RODO); 12) w celu analitycznych doboru usług do potrzeb klientów Administratora, optymalizacji produktów w oparciu także o Pani/Pana uwagi na ich temat i Pani/Pana zainteresowanie, optymalizacji procesów obsługi w oparciu o przebieg procesów obsługi sprzedażowej i posprzedażowej, w tym reklamacji będących realizacją prawnie uzasadnionego interesu (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. f RODO); 13) w celu badania satysfakcji klientów będącego realizacją prawnie uzasadnionego interesu Administratora określania jakości obsługi oraz poziomu zadowolenia klientów z produktów i usług, gdy zawarliśmy umowę (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. f RODO); 14) w celu oferowania Pani/Panu przez Administratora, w drodze marketingu bezpośredniego oraz promocji, produktów iusług realizowanych przez Bank, będącego realizacją prawnie uzasadnionego interesu Administratora (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. f) Rozporządzenia); 15) w celu oferowania Pani/Panu przez Administratora reklam produktów i usług podmiotów z Grupy BPS, w tym dobierania ich pod kątem Pani/Pana potrzeb, czyli profilowania, na co Administrator pobierze stosowną zgodę (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. a) RODO); 16) w celu prowadzenia monitoringu wizyjnego na terenie Banku oraz w jego pobliżu, będącego realizacją prawnie uzasadnionego interesu Administratora (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. f) Rozporządzenia). 4. Udostępnianie danych osobowych: Pani/Pana dane osobowe mogą zostać ujawnione: podmiotom z Grupy Banku BPS, partnerom Administratora, czyli firmom, z którymi Administrator współpracuje, łącząc produkty lub usługi, m. in. w szczególności BPS Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., z siedzibą w Warszawie, ul. Grzybowska 81, Dom Maklerski Banku Polskiej Spółdzielczości S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Grzybowska 81, BPS Leasing Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Grzybowska 87, BPS Faktor S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Grzybowska 81, Bank Gospodarstwa Krajowego S.A.z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 7, Agencja Restrukturyzacja i Modernizacji Rolnictwa z siedzibą w Warszawie, ul. Poleczki 33, IT CARD Centrum Technologii Płatniczych SA, z siedzibą w Warszawie, ul. Jutrzenki 139, 02-231 Warszawa. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane przez Administratora podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy obowiązujących przepisów prawa, w tym podmiotom wymienionym w art. 105 ust. 4 i 4d Prawa bankowego, w szczególności do Związku Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, ul. Zbigniewa Herberta 8, do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej z siedzibą we Wrocławiu, ul. Danuty Siedzikówny 12, a także do Systemu Bankowy Rejestr, Systemu Dokumenty Zastrzeżone. W przypadku wnioskowania przez Panią/Pana o czynność o charakterze kredytowym lub pełnienie funkcji Poręczyciela do Umowy o takim charakterze, dane
osobowe przekazywane są do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Jacka Kaczmarskiego 77 A,. Na podstawie art. 105 ust. 4 d Prawa bankowego, Administrator może - za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przekazać do instytucji finansowych, będących podmiotami zależnymi od banków informacje o zobowiązaniach powstałych z tytułu umowy, a związanych z wykonywaniem czynności bankowych. Administrator oraz inne instytucje upoważnione do gromadzenia, przetwarzania i udostępniania informacji stanowiących tajemnicę bankową, utworzone wspólnie przez banki i bankowe izby gospodarcze, mogą na podstawie art. 105 ust. 4d Prawa bankowego udostępniać informacje o Pani/Pana zobowiązaniach powstałych z tytułu umów związanych z wykonywaniem czynności bankowych instytucjom finansowym, będącym podmiotami zależnymi od banków. \ W celu wypełnienia obowiązków raportowych wynikających z ustawy o Przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu Państwa dane osobowe mogą być przekazywane do GIIF. Do Pani/Pana danych mogą też mieć dostęp zakłady ubezpieczeń, z którymi współpracuje Administrator, a także podwykonawcy Administratora, np. firmy: księgowe, autoryzujące transakcje płatnicze i personalizujące instrumenty płatnicze, prawnicze, informatyczne, windykacyjne, agencje marketingowe oraz inne podmioty na podstawie podpisanych z nimi przez Administratora umów powierzenia. Administrator Danych nie planuje przekazywania Pani/Pana danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. 5. Okres przechowywania danych:: Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania wskazanych w pkt. 3 powyżej, tj,: 1) w zakresie realizacji zawartej przez Panią/Pana z Bankiem Umowy, przez okres jej obowiązywania, a po tym czasie przez okres konieczny dla zabezpieczenia ewentualnych roszczeń Administratora wynikających z Umowy; 2) w zakresie realizacji czynności określonych w pkt. 3 ust. 2, przez okres realizacji tych czynności; 3) w celu możliwości pełnienia przez Panią/Pana funkcji Poręczyciela lub Pełnomocnika, a po tym czasie przez okres konieczny dla zabezpieczenia ewentualnych roszczeń Administratora; 4) w zakresie wypełniania obowiązków prawnych ciążących na Banku w związku z prowadzeniem działalności bankowej i realizacją zawartych umów, przez okres zobowiązujący Bank do wypełnienia tych obowiązków; 5) w zakresie istnienia prawnie uzasadnionego interesu Banku, w tym marketingu bezpośredniego, przez okres, w którym Administrator będzie w stanie udokumentować istnienia takiego interesów Banku, stanowiącego podstawę przetwarzania danych lub do czasu wniesienia przez Panią/Pana sprzeciwu wobec takiego przetwarzania.; 6) dla celów stosowania metod wewnętrznych oraz innych metod i modeli, o których mowa w art. 105 a ust. 4 i 5 Prawa bankowego przez okres trwania zobowiązania oraz przez okres 12 lat od wygaśnięcia zobowiązania; 7) dla celów statystycznych i analiz przez okres trwania zobowiązania oraz przez okres 12 lat od wygaśnięcia zobowiązania, a w zakresie danych wynikających z zapytania przekazanego do BIK przez okres nie dłuższy niż 10 lat od jego przekazania. 6. W związku z przetwarzaniem przez Bank Pani/Pana danych osobowych, przysługuje Pani/Panu: 1) prawo dostępu do treści danych - na podstawie art. 15 Rozporządzenia; 2) prawo do sprostowania danych - na podstawie art. 16 Rozporządzenia; 3) prawo do usunięcia danych - na podstawie art. 17 Rozporządzenia; 4) prawo do ograniczenia przetwarzania danych - na podstawie art. 18 Rozporządzenia; 5) prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych - na podstawie art. 21 Rozporządzenia; 6) prawo do przenoszenia danych - na podstawie art. 20 Rozporządzenia. 7. W przypadkach, kiedy przetwarzanie Pani/Pana danych odbywa się na podstawie zgody na przetwarzanie danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. W przypadkach uznania, iż przetwarzanie przez Bank Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy Rozporządzenia, przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych). W zakresie, w jakim przetwarzanie Pani/Pana danych następuje w celu zawarcia i realizacji umowy z Bankiem, podanie przez Panią/Pana danych jest warunkiem zawarcia tej umowy. Podanie danych ma charakter dobrowolny, jednak konsekwencją niepodania tych danych będzie brak możliwości zawarcia i realizacji umowy z Bankiem. 8. Administrator Danych nie planuje zautomatyzowanego procesu podejmowania decyzji, w tym profilowania, w rozumieniu Rozporządzenia. 9. Przysługuje Pani/Panu prawo złożenia reklamacji odnośnie sposobu obsługi wniosku. W przypadku pytań dotyczących obsługi wniosku prosimy o kontakt z pracownikiem Placówki Banku lub z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: iod@bswilamowice.pl. Więcej informacji na temat praw klienta wynikających z RODO znajduje się na stronie internetowej Banku: www.bswilamowice.pl/o-nas/rodo
FORMULARZ ZGÓD BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W WILAMOWICACH 1. Wyrażam zgodę na: przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Wilamowicach (zwany dalej Bankiem ) w celach produktów i usług Banku (podstawa art. 6. ust. 1 lit. a RODO): 2. Wyrażam zgodę na: wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku Spółdzielczego w Wilamowicach (zwanego dalej Bankiem ) przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms), polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu/ rozwiązaniu umowy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2017 r., poz. 1907, z późn. zm): 1) za pośrednictwem telefonu: 2) za pośrednictwem sms: 3. Wyrażam zgodę na: przesyłanie przez Bank Spółdzielczy w Wilamowicach informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U. 2017 r., poz. 1219, z późn. zm.) na adres mailowy:.. 4. Wyrażam zgodę na: przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Wilamowicach w celach promocji i marketingu oferowanych produktów i świadczonych usług przez podmioty z Grupy BPS (podstawa art. 6. ust. 1 lit. a RODO):
5. Wyrażam zgodę na: wykorzystanie podanych we wniosku danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego podmiotów z Grupy BPS przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms), polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez ww. Podmioty, w tym także po wygaśnięciu/rozwiązaniu umowy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2017 r., poz. 1907, z późn. zm.): 1) za pośrednictwem telefonu: 2) za pośrednictwem sms: 6. Wyrażam zgodę na: otrzymywanie od Banku Spółdzielczego w Wilamowicach drogą elektroniczną informacji dotyczących zmian regulaminowych w Banku lub zmian w taryfie opłat i prowizji na adres mailowy:.. (data i miejsce).... (podpis osoby wnioskującej) Bank Spółdzielczy w Wilamowicach będzie korzystał z możliwości oferowania usług z umiarem, starając się dobierać ofertę do Pani/Pana potrzeb.
UWAGA: Poniższe zgody dotyczą wyłącznie sytuacji wnioskowania o usługę lub produkt o charakterze kredytowym. Wyrażenie przez Panią/Pana zgód o jest dobrowolne, jednakże brak wyrażenia zgody skutkować będzie niemożliwością zawarcia umowy. 7. Wyrażam zgodę: na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. z 2018, poz. 470, z późn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Wilamowicach do wystąpienia z wnioskiem do Krajowego Rejestr Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. (BIG) z siedzibą we Wrocławiu oraz/lub do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 8. Wyrażam zgodę na: przetwarzanie przez Bank Spółdzielczy w Wilamowicach oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie dotyczących mnie informacji stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu moich zobowiązań wynikających z Umowy, w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia wygaśnięcia zobowiązań:. (data i miejsce).... (podpis osoby wnioskującej) Potwierdzam, że zostałam(em) poinformowana(y) o prawie dostępu do swoich danych osobowych, ich poprawiania oraz dobrowolności udzielenia powyższej zgody, jak również o możliwości jej odwołania w każdym czasie.. (data i miejsce).... (podpis osoby wnioskującej)