NUMER WNIOSKU SUMA KONTROLNA WNIOSKU: INSTYTUCJA ROZPATRUJĄCA WNIOSEK:

Podobne dokumenty
Suma kontrolna KOM. Załącznik nr 5do Regulaminu konkursu nr RPSL IZ /15 w ramach RPO WSL

Suma kontrolna KOM. Załącznik nr 5 do Regulaminu konkursu nr RPSL IZ /15 w ramach RPO WSL

Karta oceny formalno-merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu pozakonkursowego PUP

Załącznik nr 3. Karta oceny merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego w ramach RPOWP

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE PROJEKTU KONKURSOWEGO W RAMACH RPO LUBUSKIE2020

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH RPOWP NA LATA

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE PROJEKTU POZAKONKURSOWEGO

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ W RAMACH ETAPU OCENY FORMALNO - MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE PROJEKTU KONKURSOWEGO W RAMACH EFS

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU KONKURSOWEGO współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach RPOWP

Załącznik nr 3 Wzór karty oceny merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu pozakonkursowego PUP w ramach PO WER

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE PROJEKTU POZAKONKURSOWEGO

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU KONKURSOWEGO. współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach RPOWP

Załącznik 5 Karta oceny merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego w ramach PO WER

Załącznik nr 3. Karta oceny merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego w ramach RPOWP

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE PROJEKTU KONKURSOWEGO W RAMACH RPOWŚ na lata

Karta oceny merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego RPO WiM

Karta oceny merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego RPO WiM

Karta oceny formalno-merytorycznej wniosku o przyznanie pomocy na wsparcie przygotowawcze.

Karta oceny merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego RPO WiM

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE PROJEKTU KONKURSOWEGO W RAMACH RPOWŚ na lata

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE PROJEKTU KONKURSOWEGO W RAMACH RPOWŚ na lata

Załącznik Karta oceny merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego w ramach WRPO 2014+

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE PROJEKTU KONKURSOWEGO W RAMACH RPOWŚ na lata

Załącznik Karta oceny merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego w ramach WRPO 2014+

Załącznik 3 Wzór karty oceny merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego w ramach PO WER

Karta oceny merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego RPO WiM

II OCENA MERYTORYCZNA. Ocena spełnienia kryterium będzie polegała na przyznaniu wartości logicznych TAK, NIE.

Załącznik nr 3 Wzór karty oceny formalno-merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego w ramach RPO - L2020

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ PROJEKTU KONKURSOWEGO w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata

Załącznik nr 4 Wzór karty oceny formalno-merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu pozakonkursowego PUP w ramach PO WER

KARTA OCENY FORMALNO- MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE PROJEKTU POZAKONKURSOWEGO PUP

Załącznik 7 Wzór karty oceny merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego w ramach PO WER

Czy wniosek posiada uchybienia, które nie zostały dostrzeżone na etapie weryfikacji wymogów formalnych? (zaznaczyć właściwe) NIE

INSTYTUCJA PRZYJMUJĄCA WNIOSEK: Instytucja Zarządzająca Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej NR KONKURSU: RPWM IZ.

Karta oceny merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego PO KL 1

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE PROJEKTU POZAKONKURSOWEGO PUP

Załącznik 3 Wzór karty oceny merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego w ramach PO WER

I. OCENA FORMALNA. Kryterium zerojedynkowe. Ocena spełnienia kryterium będzie polegała na przyznaniu wartości logicznych TAK, NIE.

Karta oceny formalno-merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego

KARTA OCENY FORMALNO-MERYTORYCZNEJ

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE PROJEKTU KONKURSOWEGO W RAMACH RPOWŚ na lata

Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu nr RPMP IP /15

Karta oceny merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego RPO WiM

KARTA OCENY FORMALNO-MERYTORYCZNEJ. skorygowana wersja wniosku (po poprawie/uzupełnieniu)

KRYTERIA MERYTORYCZNE UNIWERSALNE

Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu nr RPMP IP /16

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE PROJEKTU KONKURSOWEGO W RAMACH RPOWŚ na lata

Załącznik do Uchwały Nr 8/15 Komitetu Monitorującego RPO WM na lata z dnia 25 czerwca 2015 r.

KARTA OCENY FORMALNEJ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE PROJEKTU POZAKONKURSOWEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO

nazwa kryterium definicja kryterium oceniający Ocena waga rodzaj ocena formalna

Załącznik do Uchwały Nr 9/15 Komitetu Monitorującego RPO WM na lata z dnia 25 czerwca 2015 r.

Załącznik do Uchwały Nr 51/15 Komitetu Monitorującego RPO WM na lata z dnia 6 listopada 2015 r.

Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu nr RPMP IP /15

Załącznik nr 10 do Regulaminu konkursu wzór Karty oceny merytorycznej projektu współfinansowanego ze środków EFS w ramach RPO WL

Załącznik nr 4 do Regulaminu naboru nr RPMP IP /16

Załącznik nr 10 do Regulaminu: wzór Karty oceny merytorycznej projektu współfinansowanego ze środków EFS w ramach RPO WL

załącznik do uchwały nr 2/2015 Komitetu Monitorującego RPO WK-P na lata z dnia 8 czerwca 2015 r.

Załącznik do Uchwały Nr 5/15 Komitetu Monitorującego RPO WM na lata z dnia 26 maja 2015 r.

Załącznik nr 2_Systematyka kryteriów wyboru projektów pozakonkursowych PUP współfinansowanych z EFS w ramach RPOWP

TAK NIE ODRZUCIĆ PROJEKT

KARTA OCENY FORMALNO MERYTORYCZNEJ WNIOSKU KONKURSOWEGO WSPÓFINASOWANEGO Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO W RAMACH RPOWP

Załącznik nr 4 do Regulaminu nr RPMP IP /19

Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu nr RPMP IP /17. Załącznik do Uchwały KM RPO WM nr 72/16 z dnia 21 października 2016 r.

Uchwała Nr 48/2015 Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata z dnia 29 października 2015 r.

Załącznik 12 Wzór karty oceny formalno-merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego w ramach PO WER

Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu nr RPMP IP /17

Załącznik do Uchwały Nr 38/17 Komitetu Monitorującego RPO WM na lata z dnia 28 września 2017 r.

SYSTEMATYKA KRYTERIÓW WYBORU PROJEKTÓW POZAKONKURSOWYCH PUP WSPÓŁFINANSOWANYCH Z EFS W RAMACH RPOWP I. OGÓLNE KRYTERIA WYBORU PROJEKTÓW

SYSTEMATYKA KRYTERIÓW WYBORU PROJEKTÓW POZAKONKURSOWYCH PUP WSPÓŁFINANSOWANYCH Z EFS W RAMACH RPOWP I. OGÓLNE KRYTERIA WYBORU PROJEKTÓW

RPMA IP /16

Załącznik nr 4 do Regulaminu naboru nr RPMP IP /17

Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu nr RPMP IP /17

Załącznik do Uchwały Nr 20/16 Komitetu Monitorującego RPO WM na lata z dnia 18 marca 2016 r.

KARTA OCENY FORMALNO-MERYTORYCZNEJ

Załącznik nr 1a do Regulaminu konkursu nr RPMP IP /15

Załącznik nr 3 Wzór karty oceny formalno-merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu pozakonkursowego PUP w ramach PO WER

KRYTERIA FORMALNE i MERYTORYCZNE - UNIWERSALNE. DLA WSZYSTKICH DZIAŁAŃ I PODDZIAŁAŃ RPO WO (w ramach EFS)

Karta oceny merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego RPO WiM

KRYTERIA FORMALNE,MERYTORYCZNE UNIWERSALNE, HORYZONTALNE UNIWERSALNE I SZCZEGÓŁOWE UNIWERSALNE DLA WSZYSTKICH DZIAŁAŃ I PODDZIAŁAŃ RPO WO

Uchwała nr 2/17 Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego na lata z dnia 26 stycznia 2017 r.

Uchwała nr 42/15 Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego na lata z dnia 25 września 2015 r.

Uchwała nr 29/15 Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego na lata z dnia 31 lipca 2015 r.

Uchwała Nr 30/2017 Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata z dnia8 sierpnia 2017 r.

Uchwała Nr 1/2016 Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata z dnia 14 stycznia 2016 r.

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE PROJEKTU KONKURSOWEGO W RAMACH RPOWŚ na lata

Załącznik nr 1 Kryteria Wyboru Projektów w ramach RPO WP na lata (w ramach Poddziałania Aktywizacja zawodowa osób bezrobotnych)

Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu nr RPMP IP /17

Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu nr RPMP IP /16

Lp. Brzmienie kryterium Opis kryterium Opis znaczenia kryterium

Załącznik do Uchwały Nr 43/15 Komitetu Monitorującego RPO WM na lata z dnia 25 września 2015 r.

KARTA OCENY FORMALNO-MERYTORYCZNEJ

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ PROJEKTU KONKURSOWEGO w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata

Uchwała Nr 2/2017 Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata z dnia 22 lutego 2017 r.

RPMA IP /16

Uchwała Nr 10/2016 Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata z dnia 17 marca 2016 r.

Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu nr RPMP IP /18

Transkrypt:

Załącznik nr 5 do Regulaminu naboru w ramach Poddziałania 9.1.6 Programy aktywnej integracji osób i grup zagrożonych wykluczeniem społecznym projekty pozakonkursowe Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020. Suma kontrolna KOM Załącznik nr 5 Karta oceny merytorycznej wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (tryb pozakonkursowy) NUMER WNIOSKU: SUM KONTROLN WNIOSKU: INSTYTUCJ ROZPTRUJĄC WNIOSEK: NUMER NORU: TYTUŁ PROJEKTU: WNIOSKODWC: OCENIJĄCY:

KRT OCENY MERYTORYCZNEJ Część I Kryteria szczegółowe dostępu (zerojedynkowe) lp Kryterium Spełnienie kryterium TK NIE NIE DOTYCZY Uzasadnienie niespełnienia (należy wypełnić jeśli kryterium nie zostało spełnione) 1 2 3 4 5 Projektodawca w przypadku powiatu ziemskiego realizuje projekt w partnerstwie z gminami z terenu swojego powiatu. W przypadku gdy Projektodawcą jest miasto na prawach powiatu projekt jest realizowany w partnerstwie lub część długofalowych działań w ramach projektu jest zlecanych na zasadach określonych w ustawie z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. Wskaźnik efektywności społeczno - zatrudnieniowej dla uczestników projektu mierzony w okresie do 3 miesięcy po zakończonym udziale w projekcie wynosi co najmniej 45%, w tym efektywności zatrudnieniowej co najmniej 10%. Grupę docelową w projekcie stanowią w co najmniej 10% osoby niepełnosprawne. Projektodawca zobowiązany jest do zawarcia pisemnego porozumienia z powiatowym urzędem pracy, określającego zasady współpracy w zakresie realizacji zadań na rzecz aktywnej integracji.

Część II Kryteria ogólne horyzontalne (zerojedynkowe). Standard minimum - tabela pomocnicza do określenia spełniania zasady promowania równości szans kobiet i mężczyzn wchodzącej w skład kryterium horyzontalnego Zgodność z zasadami horyzontalnymi (w tym standard minimum). Ogólne kryteria horyzontalne lp Kryterium TK NIE NIE DOTYCZY Uzasadnienie niespełnienia kryterium 1 2 Zgodność z prawodawstwem unijnym oraz właściwymi zasadami unijnymi w tym: - zasadą równości szans kobiet i mężczyzn w oparciu o standard minimum, - zasadą równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnoprawnościami - zasadą zrównoważonego rozwoju - zasadą partnerstwa Zgodność projektu z prawodawstwem krajowym 3 Zgodność z zasadami pomocy publicznej (lub pomocy de minimis)

Standard minimum (tabela pomocnicza dla kryterium Zgodność z zasadami horyzontalnymi Czy projekt należy do wyjątku, co do którego nie stosuje się standardu minimum? Nie Tak Kryteria oceny standardu minimum (należy wypełnić w przypadku jeżeli w pytaniu zaznaczono NIE) 1 We wniosku o dofinansowanie projektu zawarte zostały informacje, które potwierdzają istnienie (albo na brak istniejących) barier równościowych w obszarze tematycznym interwencji i/lub zasięgu oddziaływania projektu. 0 pkt 1 pkt 2 Wniosek o dofinansowanie projektu zawiera działania, odpowiadające na zidentyfikowane bariery równościowe w obszarze tematycznym interwencji i/lub zasięgu oddziaływania projektu. 0 pkt 1 pkt 2 pkt 3 W przypadku stwierdzenia braku barier równościowych, wniosek o dofinansowanie projektu zawiera działania, zapewniające przestrzeganie zasady równości szans kobiet i mężczyzn, tak aby na żadnym etapie realizacji projektu tego typu bariery nie wystąpiły. 0 pkt 1 pkt 2 pkt 4 Wskaźniki realizacji projektu zostały podane w podziale na płeć i/lub został umieszczony opis tego, w jaki sposób rezultaty przyczynią się do zmniejszenia barier równościowych, istniejących w obszarze tematycznym interwencji i/lub zasięgu oddziaływania projektu. 0 pkt 1 pkt 2 pkt 5 We wniosku o dofinansowanie projektu wskazano jakie działania zostaną podjęte w celu zapewnienia równościowego zarządzania projektem. 0 pkt 1 pkt Czy projekt jest zgodny z zasadą równości szans kobiet i mężczyzn (na podstawie standardu minimum?

TK (należy zaznaczyć tak, jeżeli w punkcie zaznaczono tak lub projekt uzyskał minimum 3 pkt za kryteria 1-5.) NIE ( należy zaznaczyć nie, jeżeli w punkcie zaznaczono nie i projekt uzyskał mniej niż 3 pkt za kryteria 1-5) Część III Kryteria ogólne merytoryczne (zerojedynkowe) lp Kryterium Spełnienie kryterium Uzasadnienie niespełnienia kryterium TK NIE NIE DOTYCZY 1 Zgodność z regulaminem konkursu/naboru 2 Wpisywanie się projektu we właściwe działanie/ poddziałanie/ typ projektu RPO WSL 2014-2020 zgodnie ze Szczegółowym opisem osi priorytetowych i regulaminem konkursu/naboru 3 Prawidłowość wyboru partnerów w projekcie 4 Zasadność nawiązania partnerstwa w projekcie 5 Skierowanie projektu do grupy docelowej z terenu województwa śląskiego 6 Lokalizacja biura projektu 7 Realizacja wskaźników kluczowych i specyficznych dla Programu

8 Wkład własny 1 dekwatność celu projektu do zdiagnozowanych problemów Prawidłowość sformułowania celu punktowe: 1 Część IV Kryteria ogólne merytoryczne (punktowe) Stopień adekwatności celu do zdiagnozowanych problemów we wniosku o dofinansowanie Minimum punktowe dla danego kryterium 1 punktowe dla danego kryterium 3 Suma punktów za spełnienie kryterium: Spełnienie kryterium TK NIE SKIEROWĆ WNIOSEK DO POPRWY 2 dekwatność i założona do osiągnięcia wartość wskaźników oraz opis monitorowania dekwatność wartości docelowej wskaźników produktu kluczowych i specyficznych dla programu do zaplanowanych działań i wydatków w projekcie punktowe: 4 dekwatność wartości wskaźników rezultatu kluczowych i specyficznych dla programu do zaplanowanych działań i wydatków w projekcie punktowe: 4 C dekwatność wskaźników specyficznych dla projektu do zaplanowanych działań i wydatków w projekcie 1 1 Jeżeli w Regulaminie naboru przewidziano wskaźniki specyficzne dla projektu

D punktowe: 0 Nie dotyczy Opis sposobu pomiaru i monitorowania wskaźników Nie dotyczy Minimum punktowe dla danego kryterium - 6 punktowe dla danego kryterium 10 Suma punktów za spełnienie kryterium Spełnienie kryterium TK NIE SKIEROWĆ WNIOSEK DO POPRWY 3 Opis grupy docelowej Opis sytuacji problemowej grup docelowych objętych wsparciem punktowe: 3 Charakterystyka grupy docelowej punktowe: 1 C Sposób pozyskania uczestników do projektu punktowe: 1 Minimum punktowe dla danego kryterium 2 punktowe dla danego kryterium 5 Suma punktów za spełnienie kryterium: Spełnienie kryterium TK NIE SKIEROWĆ WNIOSEK DO POPRWY

4 Opis zadań w kontekście osiągnięcia celu i wskaźników projektu Zadania logicznie korespondują z określoną sytuacją problemową wobec wybranej grupy docelowej C D E Wpływ zadań na osiągnięcie wskaźników i założonych celów Opis zakresu merytorycznego zadań uwzględniający: rodzaj i charakter wsparcia, liczbę osób jakie otrzymają wsparcie Terminy rozpoczęcia i zakończenia zadań punktowe: 1 Wskazanie podmiotu realizującego działania w ramach zadania, w tym zaangażowanej kadry punktowe: 1 Minimum punktowe dla danego kryterium 5 punktowe dla danego kryterium 8 Suma punktów za spełnienie kryterium Spełnienie kryterium TK NIE SKIEROWĆ WNIOSEK DO POPRWY

5 Zdolność do efektywnej realizacji projektu Doświadczenie projektodawcy/partnera, w obszarze, w którym udzielane będzie wsparcie przewidziane w ramach projektu punktowe: 3 C Doświadczenie projektodawcy/partnera, na rzecz grupy docelowej, do której kierowane będzie wsparcie przewidziane w ramach projektu punktowe: 3 Doświadczenie projektodawcy/partnera w zakresie podejmowanych inicjatyw na określonym terytorium, którego dotyczyć będzie realizacja projektu D E Potencjał kadrowy/ merytoryczny projektodawcy/partnera Potencjał techniczny projektodawcy/partnera F Sposób zarządzania projektem Minimum punktowe dla danego kryterium 8 punktowe dla danego kryterium 14 Suma punktów za spełnienie kryterium:

Spełnienie kryterium TK NIE SKIEROWĆ WNIOSEK DO POPRWY 6 udżet projektu Niezbędność wydatków do realizacji zaplanowanych działań punktowe: 4 C Racjonalność i efektywność wydatków punktowe: 3 Prawidłowość sporządzenia budżetu oraz tabeli- źródła finansowania wydatków, w tym kwalifikowalność wydatków zgodnie z obowiązującymi wytycznymi Uzasadnienie (należy wypełnić jeżeli liczba przyznanych punktów jest mniejsza niż maksymalna waga punktowe: 3 Minimum punktowe dla danego kryterium - 8 punktowe dla danego kryterium 10 Suma punktów za spełnienie kryterium Spełnienie kryterium TK NIE SKIEROWĆ WNIOSEK DO POPRWY

Część V Podsumowanie oceny Na podstawie części I, II i III: 1 Czy projekt spełnia wszystkie kryteria zerojedynkowe? TK - jeżeli w ramach wszystkich kryteriów ocenianych zerojedynkowo zaznaczono TK lub NIE DOTYCZY NIE - SKIEROWĆ WNIOSEK DO POPRWY jeżeli w ramach przynajmniej jednego z kryteriów ocenianych zerojedynkowo zaznaczono NIE 2 Suma uzyskanych punktów za kryteria ogólne merytoryczne punktowe: 3 Czy wniosek otrzymał wymagane minimum ogółem oraz minimum w określonych częściach (dla których zdefiniowane było minimum)? TK jeżeli zostaną spełnione łącznie następujące przesłanki: - każde kryterium punktowe otrzymało odpowiedź tak - wniosek otrzymał 60% punktów możliwych do uzyskania za spełnienie wszystkich kryteriów punktowych) NIE - SKIEROWĆ WNIOSEK DO POPRWY jeżeli zostanie spełniona przynajmniej jedna przesłanka: - co najmniej jedno kryterium otrzymało odpowiedź Nie - SKIEROWĆ WNIOSEK DO POPRWY ; - wniosek nie otrzymał 60% punktów możliwych do uzyskania za spełnienie wszystkich kryteriów punktowych) 4. Wynik oceny dokonanej przez oceniającego POZYTYWNY NEGTYWNY Część VI Omyłki pisarskie we wniosku o dofinansowanie: Lp. Część/pozycja we wniosku Treść omyłki Uzasadnienie oceniającego Sporządzone przez: Imię i nazwisko: Data: Podpis: Zatwierdzone przez: Imię i nazwisko: Data: Podpis: