UCHWAŁA NR XXX/169/2016 RADY GMINY KROŚNICE. z dnia 30 listopada 2016 r.

Podobne dokumenty
Wrocław, dnia 8 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/169/2016 RADY GMINY KROŚNICE. z dnia 30 listopada 2016 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XVI/95/2015 RADY GMINY JASŁO. z dnia 27 listopada 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XVI/115/15 RADY MIASTA KOŚCIERZYNA. z dnia 30 września 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XVIII/148/2016 RADY GMINY BYTOŃ. z dnia 15 listopada 2016 r.

2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

2. Rok. 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)**

UCHWAŁA NR 89/XII/2015 RADY MIEJSKIEJ W NAROLU. 24 listopada 2011 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny oraz wzoru informacji o gruntach.

UCHWAŁA NR XXVIII/195/2012 RADY MIEJSKIEJ W KORFANTOWIE. z dnia 30 listopada 2012 r.

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XIV/97/2015 Rady Miejskiej w Sieradzu z dnia 26 listopada 2015r. (niepotrzebne skreślić) 2. Rok...

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

UCHWAŁA NR XIV/74/2015 RADY GMINY DOBRE. z dnia 14 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy do podatku rolnego

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XII/75/15 RADY GMINY DĄBROWA. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/319/16 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 25 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVII/222/12 RADY GMINY MORAWICA. z dnia 30 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR XI/110/2015 RADY GMINY POKÓJ. z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny oraz wzoru informacji o gruntach

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY. 1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA Nr XV/99/2015 RADY GMINY W CHODZIEŻY. z dnia 12 listopada 2015r. w sprawie wzoru formularzy do wymiaru i poboru podatku rolnego

UCHWAŁA NR VIII/63/15 RADY MIEJSKIEJ CHEŁMŻY. z dnia 29 października 2015 r.

UCHWAŁA Nr III/14/2002 Rady Miejskiej w Łowiczu z dnia 4 grudnia 2002 roku w sprawie określenia wzorów formularzy do wymiaru i poboru podatku rolnego

1. Rok Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)**

UCHWAŁA NR XXXV/471/13 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 22 listopada 2013 r.

UCHWAŁA NR OG-BR RADY GMINY GASZOWICE. z dnia 30 listopada 2017 r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek rolny

UCHWAŁA NR XXV/299/12 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 26 października 2012 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XXXVII/294/09 RADY MIEJSKIEJ W LĄDKU-ZDROJU

2. Rok. 5b. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów:

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY ... Strona Identyfikator podatkowy NIP podatnika 1) Rok

UCHWAŁA NR XII/84/15 RADY GMINY BUKOWIEC. z dnia 20 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy dotyczących podatku rolnego

Uchwała Nr III/10/02 Rady Miejskiej w Przemkowie z dnia 6 grudnia 2002 r. w sprawie wzorów formularzy do wymiaru podatku rolnego.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W NAKLE NAD NOTECIĄ. z dnia r.

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr XLVII/521/09 Rady Miejskiej w Gryfinie z dnia 21 grudnia 2009 roku DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XXXI/179/17 RADY GMINY TURAWA. z dnia 23 listopada 2017 r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek rolny

Uchwała Nr XXXIV/429/04 Rady Gminy Kobierzyce z dnia 25 listopada 2004 r.

UCHWAŁA NR XLVII/272/14 RADY GMINY KWIDZYN. z dnia 24 października 2014 r.

UCHWAŁA NR XIII/88/2015 RADY GMINY MURÓW. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY TURAWA. z dnia r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek rolny

Uchwała Nr VIII/79/2003 Rady Miejskiej Gorzowa Wlkp. z dnia 26 lutego 2003r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR 235/XV/2015 RADY MIASTA RYBNIKA z dnia 19 listopada 2015 r. w sprawie wzorów formularzy na podatek rolny

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XIII/74/15 RADY GMINY LASOWICE WIELKIE. z dnia 9 grudnia 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XIII RADY GMINY IZBICKO. z dnia 23 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy deklaracji i informacji podatkowych

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

Kraków, dnia 27 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLIX/281/14 RADY GMINY RADGOSZCZ. z dnia 14 listopada 2014 roku

UCHWAŁA NR X/50/2011 RADY GMINY JORDANÓW ŚLĄSKI. z dnia 15 listopada 2011 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY. na.. rok

UCHWAŁA NR XV/81/15 RADY GMINY JEŻOWE. z dnia 4 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

Uchwała Nr XII/76/2015 Rady Gminy Popielów. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XIII/53/2015 RADY GMINY W ŚWIERCZOWIE. z dnia 26 listopada 2015 r.

Uchwała Nr XXX/227/04 Rady Miejskiej w Drezdenku z dnia 30 listopada 2004 roku

UCHWAŁA NR XV/77/15 RADY GMINY DZIEMIANY. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XVIII RADY GMINY NĘDZA. z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy w wymiarach podatkowych

UCHWAŁA NR XII/49/15 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 22 października 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

3. Rok osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XXI/140/2012 RADY GMINY WALCE. z dnia 21 listopada 2012 r.

2. Rok ... WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Uchwała Nr 429/2004 Rady Miasta Siemianowic Śląskich. z dnia 25 listopada 2004 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXIII/162/16 RADY GMINY KRUPSKI MŁYN. z dnia 29 listopada 2016 r.

VI. UWAGI: W przypadku braku kompletu wymaganych dokumentów wnioskodawca zostanie wezwany do ich uzupełnienia i złożenia w pokoju nr 10.

UCHWAŁA NR X/82/15 RADY GMINY GÓROWO IŁAWECKIE. z dnia 30 października 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XII/69/2015 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 26 października 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/78/15 RADY GMINY KRUPSKI MŁYN. z dnia 27 października 2015 r.

UCHWAŁA NR XIII/100/2015 RADY GMINY CZERNICA. z dnia 28 października 2015 r.

UCHWAŁA NR XVII/150/15 RADY MIEJSKIEJ W AUGUSTOWIE. z dnia 8 grudnia 2015 r.

2. Rok Gmina 13. Ulica 14. Numer domu / Numer lokalu

UCHWAŁA NR XI/82/2015 RADY GMINY RUDNIKI. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/107/15 RADY MIEJSKIEJ RADZYNIA CHEŁMIŃSKIEGO. z dnia 7 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XVII/ /2015 RADY MIEJSKIEJ BORKU WLKP. Z DNIA 26 LISTOPADA 2015 ROKU

Gorzów Wielkopolski, dnia 3 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/166/2016 RADY GMINY NOWA SÓL. z dnia 27 października 2016 r.

1. Ustala się wzór deklaracji na podatek od nieruchomości jako załącznik Nr 1 oraz wzór informacji na podatek od nieruchomości jako załącznik Nr 2

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XVI/160/2015 RADY GMINY MSZANA DOLNA. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXV/225/2014 RADY GMINY GAWORZYCE z dnia 30 października 2014 r.

UCHWAŁA NR IX/88/2015 RADY GMINY OLSZTYN. z dnia 30 listopada 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY na... rok

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY. 3. Rok. Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 617, z późn. zm.)

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XXX/169/2016 RADY GMNY KROŚNCE z dnia 30 listopada 2016 r. zmieniająca Uchwałę Nr X/78/2015 Rady Gminy Krośnice z dnia 10 grudnia 2015 r. w sprawie obowiązujących na terenie Gminy Krośnice wzorów formularzy składanych przez podatników podatku rolnego, leśnego oraz od nieruchomości, do celów podatkowych Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j.dz.u.2016.446 ze zm.) oraz art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j.dz.u.2016.617 ze zm.) Rada Gminy Krośnice uchwala, co następuje: 1. Zmienia się formularze: deklaracja DR-1 i informacja R-1, stanowiące odpowiednio załączniki nr 5 i 6 do Uchwały Nr X/78/2015 Rady Gminy Krośnice z dnia 10 grudnia 2015 r. w sprawie obowiązujących na terenie Gminy Krośnice wzorów formularzy składanych przez podatników podatku rolnego, leśnego oraz od nieruchomości, do celów podatkowych (DZ.URZ.WOJ.2015.5858). 2. 1. Wprowadza się wzór formularza deklaracja DR-1 w brzmieniu stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszej uchwały, 2. Wprowadza się wzór formularza informacja R-1 w brzmieniu stanowiącym załącznik nr 2 do niniejszej uchwały. 3. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Krośnice. 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Dolnośląskiego. Przewodniczący Rady Gminy Krośnice Piotr Morawek d: 6C1A06C8-8BDC-4E6E-BD9F-56834E4EF2C0. Podpisany Strona 1

1. Numer dentyfikatora Podatkowego składającego deklarację (NP lub PESEL ) Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXX/169/2016 Rady Gminy Krośnice z dnia 30 listopada 2016 r.... DR 1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j.dz.u.2016.617 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Krośnice właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3.WÓJT GMNY KROŚNCE 56-320 KROŚNCE, UL. SPORTOWA 4 B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel, 2. współwłaściciel (nieprowadzący gospodarstwa w całości), 3. współwłaściciel (prowadzący gospodarstwo w całości), 4. posiadacz samoistny, 5. współposiadacz samoistny, 6. użytkownik wieczysty, 7. współużytkownik wieczysty, 8. posiadacz zależny (np. dzierżawca), 9. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów 8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)** 10. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej d: 6C1A06C8-8BDC-4E6E-BD9F-56834E4EF2C0. Podpisany Strona 1

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (włącznie ze zwolnionymi) Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Powierzchnia ogółem Przelicznik Powierzchnia w hektarach przeliczeni owych ¹) Liczba hektarów podlegających opodatkowaniu ¹) Stawka z 1 ha (przeliczenio wego lub fizycznego) w zł, gr. Kwota podatku rolnego w zł, gr. Grunty orne a b a b z Sady (S/R, S/Ł i S/Ps) a b a b z Łąki i pastwiska (Ł i Ps) z Grunty rolne zabudowane grunty orne (Br/R) a b a b d: 6C1A06C8-8BDC-4E6E-BD9F-56834E4EF2C0. Podpisany Strona 2

z Grunty rolne zabudowane łąki i pastwiska (Br/Ł i Br/Ps) z Grunty pod stawami a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, grunty rolne zabudowane b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a; grunty pod stawami niezarybionymi; grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych oraz grunty pod rowami Rowy- grunty orne (W/R) a b a b z Rowy łąki i pastwiska (W/Ł i W/PS) z Rowy bez oznaczenia klasy gleboznawczej (W) d: 6C1A06C8-8BDC-4E6E-BD9F-56834E4EF2C0. Podpisany Strona 3

Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na gruntach ornych a b a b z Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na łąkach i pastwiskach (Lzr/Ł i Lzr/Ps) z Razem ( bez zwolnień) E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. ULG W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów 2. inwestycyjne 3. górskie 4. inne Razem G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Różnica kwot z D F (należy zaokrąglić do pełnych złotych ) d: 6C1A06C8-8BDC-4E6E-BD9F-56834E4EF2C0. Podpisany Strona 4

H. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 21. mię 22. Nazwisko 23. Data wypełnienia (dzień miesiąc rok) 24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 25. Uwagi organu podatkowego 26. dentyfikator przyjmującego formularz 27.Data i podpis przyjmującego formularz W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach i ratach kwoty podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia Tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz.U.2014.1619 ze zm.) 1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku d: 6C1A06C8-8BDC-4E6E-BD9F-56834E4EF2C0. Podpisany Strona 5

B.1 Numer dentyfikatora Podatkowego składającego informację (NP lub PESEL) Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XXX/169/2016 Rady Gminy Krośnice z dnia 30 listopada 2016 r.... B.3 Numer dentyfikatora Podatkowego składającego informację (NP lub PESEL).. R 1 NFORMACJA W SPRAWE PODATKU ROLNEGO na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j.dz.u.2016.617 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Krośnice właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. WÓJT GMNY KROŚNCE 56-320 KROŚNCE, UL. SPORTOWA 4 B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel, 2. współwłaściciel (nieprowadzący gospodarstwa w całości), 3. współwłaściciel (prowadzący gospodarstwo w całości), 4. posiadacz samoistny, 5. współposiadacz samoistny, 6. użytkownik wieczysty, 7. współużytkownik wieczysty, 8. posiadacz zależny (np. dzierżawca), 9. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów 7. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia 8. mię ojca, imię matki 9. Numer PESEL B.2 ADRES ZAMESZKANA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu / Numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta B.3 DANE DENTYFKACYJNE WSPÓŁMAŁŻONKA 19. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel, 2. współwłaściciel (nieprowadzący gospodarstwa w całości), 3. współwłaściciel (prowadzący gospodarstwo w całości), 4. posiadacz samoistny, 5. współposiadacz samoistny, 6. użytkownik wieczysty, 7. współużytkownik wieczysty, 8. posiadacz zależny (np. dzierżawca), 9. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 20. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek d: 6C1A06C8-8BDC-4E6E-BD9F-56834E4EF2C0. Podpisany Strona 1

21. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów 22. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia 23. mię ojca, imię matki 24. Numer PESEL B.4 ADRES ZAMESZKANA WSPÓŁMAŁŻONKA 25. Kraj 26. Województwo 27. Powiat 28. Gmina 29. Ulica 30. Numer domu / Numer lokalu 31. Miejscowość 32. Kod pocztowy 33. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 34. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. nformacja składana po raz pierwszy 2. nformacja na dany rok 2. Korekta informacji na dany rok D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (włącznie ze zwolnionymi) Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Grunty orne a b a b z Sady (S/R, S/Ł i S/Ps) a b a b z Łąki i pastwiska (Ł i Ps) d: 6C1A06C8-8BDC-4E6E-BD9F-56834E4EF2C0. Podpisany Strona 2

z Grunty rolne zabudowane grunty orne (Br/R) a b a b z Grunty rolne zabudowane łąki i pastwiska (Br/Ł i Br/Ps) z Grunty pod stawami a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, grunty rolne zabudowane b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a; grunty pod stawami niezarybionymi; grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych oraz grunty pod rowami Rowy- grunty orne (W/R) a b a b z Rowy łąki i pastwiska (W/Ł i W/PS) z Rowy bez oznaczenia klasy gleboznawczej (W) d: 6C1A06C8-8BDC-4E6E-BD9F-56834E4EF2C0. Podpisany Strona 3

Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na gruntach ornych a b a b z Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na łąkach i pastwiskach (Lzr/Ł i Lzr/Ps) z Razem E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 35. Data wypełnienia (dzień miesiąc rok) G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 39. Uwagi organu podatkowego 36. Podpis podatnika 37. Podpis małżonka 38. mię i nazwisko oraz podpis pełnomocnika 40. Data i podpis przyjmującego formularz d: 6C1A06C8-8BDC-4E6E-BD9F-56834E4EF2C0. Podpisany Strona 4