Wrocław, dnia 22 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LXI/625/2014 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 15 maja 2014 r.

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia r.

Wrocław, dnia 22 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LXI/626/2014 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 15 maja 2014 r.

i udzielenie (po wykonaniu i rozliczeniu zadania) POMOCY PUBLICZNEJ, zgodnie z ustawą z dnia... I. DANE WNIOSKODAWCY

II. DANE OSOBY REPREZENTUJĘCEJ WNIOSKODAWCĘ /PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY 8. Nazwisko, imię osoby reprezentującej. Telefon/mail/fax...

UCHWAŁA NR LXI/625/2014 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 15 maja 2014 r.

7. Adres do korespondencji a. Miejscowość... Kod pocztowy Sposób przekazania dotacji a. przelewem na konto nr.

I. DANE WNIOSKODAWCY

Warszawa, dnia 13 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/213/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŁOMIANKACH. z dnia 30 czerwca 2016 r.

A. Dane identyfikacyjne Wnioskodawcy:

b. Ulica Nr domu/nr lokalu.. 7. Adres do korespondencji a. Miejscowość... Kod pocztowy Sposób przekazania dotacji a. przelewem na konto nr.

Zadanie: rozpoczęte zakończone (zaznaczyć właściwe)

UCHWAŁA NR XXXVII/640/16 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 17 lutego 2016 r.

Wrocław, dnia 22 maja 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 304.XLI.2017 RADY MIEJSKIEJ JELENIEJ GÓRY. z dnia 16 maja 2017 r.

II. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

A. Dane identyfikacyjne Wnioskodawcy: I. Dane Wnioskodawcy* Imię, nazwisko / nazwa: PESEL lub NIP: Nazwa właściwego rejestru:

Wrocław, dnia 1 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VII/21/15 RADY MIEJSKIEJ W SZCZAWNIE-ZDROJU. z dnia 30 marca 2015 r.

b. Ulica Nr domu/nr lokalu.. 7. Adres do korespondencji a. Miejscowość... Kod pocztowy Sposób przekazania dotacji a. przelewem na konto nr.

UCHWAŁA NR XLVII/368/18 RADY MIEJSKIEJ W BŁONIU. z dnia 12 marca 2018 r.

WNIOSEK o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie zadań inwestycyjnych związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie Gminy Świebodzice

Warszawa, dnia 7 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 491/XLIII/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 30 października 2017 r.

UCHWAŁA NR IV/73/19 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 9 stycznia 2019 r.

A/ trwałą zmianę systemu ogrzewania na proekologiczny

UCHWAŁA NR 491/XLIII/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 30 października 2017 r.

Warszawa, dnia 21 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR 424/2016 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 26 października 2016 r.

WNIOSEK DLA PRZEDSIĘBIORCY O UDZIELENIE w 2013 roku dotacji celowej ze środków budżetu Miasta Krakowa

7. Tytuł prawny do nieruchomości: własność/współwłasność użytkowanie wieczyste najem inne (jakie?)...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Rozdział 1. Zasady udzielania dotacji celowej

Poznań, dnia 16 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVII/532/2014 RADY MIEJSKIEJ LESZNA. z dnia 8 maja 2014 r.

Wrocław, dnia 26 lutego 2018 r. Poz. 947 UCHWAŁA NR LI/1207/18 RADY MIEJSKIEJ WROCŁAWIA. z dnia 15 lutego 2018 r.

Opole, dnia 17 marca 2017 r. Poz. 836 UCHWAŁA NR XXVIII/188/17 RADY POWIATU OPOLSKIEGO. z dnia 9 marca 2017 r.

Warszawa, dnia 27 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 202/XI/2015 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 29 września 2015 r.

Wrocław, dnia 31 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLVIII/488/14 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 28 lipca 2014 r.

Warszawa, dnia 4 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR 338/VII/22/2016 RADY MIEJSKIEJ KONSTANCIN-JEZIORNA. z dnia 7 września 2016 r.

UCHWAŁA NR LIX/524/2018 RADY MIEJSKIEJ W KARCZEWIE z dnia 9 sierpnia 2018 r.

UCHWAŁA NR L/334/2017 RADY GMINY LUBIN. z dnia 26 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXVI/428/15 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 7 października 2015 r.

Wrocław, dnia 5 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/301/17 RADY MIEJSKIEJ W SIECHNICACH. z dnia 22 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR LIX/1309/16 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 7 grudnia 2016 r.

Poznań, dnia 23 września 2016 r. Poz UCHWAŁA NR 366 RADY MIASTA KONINA. z dnia 12 września 2016 r.

UCHWAŁA NR IV/20/19 RADY GMINY ŻAGAŃ. z dnia 25 lutego 2019 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR 456/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 27 marca 2017 r.

Wrocław, dnia 10 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII/175/16 RADY MIEJSKIEJ W ŚRODZIE ŚLĄSKIEJ. z dnia 24 lutego 2016 r.

RADY MIEJSKIEJ W PRUSZKOWIE

UCHWAŁA NR 720/2014 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 28 kwietnia 2014 r.

Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego 7 Poz WNIOSEK -P1

Warszawa, dnia 5 grudnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLIX/356/17 RADY MIASTA ŻYRARDOWA z dnia 30 listopada 2017 r.

REGULAMIN DOTACJI CELOWEJ. Rozdział 1.

Regulamin określający zasady udzielania dotacji celowej na zadania ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Grójec Ze środków budżetu Gminy

... Wnioskodawca. Nr ewidencyjny wniosku. Data wpływu. Wypełnia Urząd Miejski w Radomiu Wydział Ochrony Środowiska i Rolnictwa

UCHWAŁA Nr 366 RADY MIASTA KONINA z dnia 12 września 2016 roku

Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego 12 Poz WNIOSEK P2

Sposób rozliczenia dofinansowania: 1. Przelewem na konto Nazwa posiadacza rachunku Numer konta Tytuł prawny do nieruchomości:..*

Regulamin udzielania dotacji celowej z budżetu gminy na likwidację niskiej emisji w Gminie Siechnice.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXI/196/16 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia 30 marca 2016 r.

W N I O S E K o udzielenie dotacji celowej

UCHWALA NR XXIV/ RADY MIAST A LUBARTÓW. w sprawie przyjęcia Programu Ograniczania Niskiej Emisji dla Miasta Lubartów

Wrocław, dnia 2 grudnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLVI/531/14 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIDNICY. z dnia 7 listopada 2014 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Poznań, dnia 9 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/237/2016 RADY MIASTA I GMINY WRONKI. z dnia 30 listopada 2016 r.

Wrocław, dnia 9 lutego 2018 r. Poz. 673 UCHWAŁA NR XLI/292/2018 RADY MIEJSKIEJ W PIESZYCACH. z dnia 31 stycznia 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR 1793/2011 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA

Wrocław, dnia 2 czerwca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LVIII/1486/14 RADY MIEJSKIEJ WROCŁAWIA. z dnia 22 maja 2014 r.

Załącznik nr 7 - Oświadczenie, że Wnioskodawca poinformuje o otrzymaniu

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia r.

Uchwały Nr XVIII/214/2011 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 grudnia 2011 r.

W N I O S E K. o udzielenie dotacji celowej na zadania służące ochronie powietrza

UCHWAŁA NR XLVI/287/2018 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO. z dnia 29 sierpnia 2018 r.

Wrocław, dnia 4 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/34/15 RADY MIEJSKIEJ W SZCZAWNIE-ZDROJU. z dnia 27 kwietnia 2015 r.

Poznań, dnia 2 stycznia 2017 r. Poz. 78 UCHWAŁA NR XXVIII/187/2016 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 29 grudnia 2016 r.

Kielce, dnia 29 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IV/16/2015 RADY MIEJSKIEJ W STARACHOWICACH. z dnia 24 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/306/2016 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 24 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA Nr XXXV/245//2014 Rady Gminy Sieroszewice z dnia 11 marca 2014 r.

Regulamin przyznawania dotacji z budżetu Gminy Kleczew na montaż nowego lub zmianę systemu ogrzewania mającego na celu zmniejszenie emisji spalin

OBWIESZCZENIE NR... RADY MIASTA GDYNI z dnia r.

Poznań, dnia 5 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/168/2016 RADY MIASTA I GMINY WRONKI. z dnia 25 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR IV/16/2015 RADY MIEJSKIEJ W STARACHOWICACH. z dnia 24 kwietnia 2015 r.

Poznań, dnia 5 lutego 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/102/2016 RADY GMINY ŚWIĘCIECHOWA. z dnia 29 stycznia 2016 r.

Wrocław, dnia 2 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/216/2017 RADY MIEJSKIEJ W PIESZYCACH. z dnia 22 lutego 2017 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 4 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/173/16 RADY MIASTA KOSTRZYN NAD ODRĄ. z dnia 27 października 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXII/327/2017 RADY GMINY BEŁCHATÓW. z dnia 9 maja 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/324/17 RADY MIEJSKIEJ W IŁAWIE. z dnia 27 marca 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

REGULAMIN UDZIELANIA DOTACJI CELOWEJ NA DOFINANSOWANIE WYMIANY POZAKLASOWYCH ŹRÓDEŁ OGRZEWANIA WĘGLOWEGO NA EKOLOGICZNE ŹRÓDŁA CIEPŁA

UCHWAŁA NR 437/XXV/2016 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 29 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR 424/2016 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 26 października 2016 r.

Regulamin przyznawania dotacji z budżetu Gminy Kleczew na montaż ogniw fotowoltaicznych. Rozdział 1 Wstęp

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR 405/XXII/2016 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 27 września 2016 r.

I. CEL DOFINANSOWANIA

Poznań, dnia 9 stycznia 2017 r. Poz. 342 UCHWAŁA NR XXXI/397/2016 RADY MIEJSKIEJ KALISZA. z dnia 29 grudnia 2016 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia czwartek, 8 lutego 2018 r. Poz. 369 UCHWAŁA NR XXXI/233/18 RADY MIEJSKIEJ W BABIMOŚCIE. z dnia 1 lutego 2018 r.

kotły na paliwa stałe kotły gazowe, kotły olejowe, kotły elektryczne- piece zasilane prądem elektrycznym, podłączenie do sieci ciepłowniczej.

Uchwała nr XXX/380/2018 Rady Gminy Michałowice z dnia 15 lutego 2018 r.

Obwieszczenie Rady Miejskiej Kalisza z dnia 12 lutego 2015 r.

Obwieszczenie Rady Miasta Kalisza z dnia 1 marca 2018 r.

Transkrypt:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO Wrocław, dnia 22 maja 2014 r. Poz. 2451 UCHWAŁA NR LXI/625/2014 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA z dnia 15 maja 2014 r. w sprawie określenia zasad i trybu udzielenia dotacji celowej ze środków budżetu Gminy Wałbrzych na dofinansowanie kosztów zadań inwestycyjnych związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie miasta Wałbrzycha Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 594 ze zm.), art. 400a ust.1 pkt 21, art. 403 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013 r. 1232 ze zm.) uchwala się co następuje: 1. Określa się zasady udzielania dotacji celowej na realizację zadań inwestycyjnych związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie miasta Wałbrzycha, obejmujących trwałą zmianę systemu ogrzewania opartego na paliwie stałym na: a) ogrzewanie gazowe, b) podłączenie do miejskiej sieci ciepłowniczej, c) ogrzewanie elektryczne. 2. Wprowadzone zasady mają na celu ograniczanie emisji zanieczyszczeń, w szczególności pyłowych z pieców oraz kotłowni opalanych paliwem stałym oraz ograniczenia emisji innych substancji stanowiących o przekroczeniu standardów jakości powietrza w Wałbrzychu. 3. 1. Dotacja celowa może być udzielona wyłącznie na dofinansowanie tzw. kosztów koniecznych realizacji zadania inwestycyjnego, obejmujących: 1) zakup i montaż nowego źródła ogrzewania, 2) zakup, montaż, wymianę lub modernizację instalacji związanej z nowym źródłem ogrzewania, 3) modernizację systemu odprowadzania spalin niezbędnego do prawidłowego funkcjonowania nowego źródła ogrzewania, 4) koszt podłączenia do miejskiej sieci ciepłowniczej w zakresie wykonania wewnętrznej instalacji centralnego ogrzewania. 2. Dotacje nie mogą być wykorzystane na: 1) zakup urządzeń grzewczych niestanowiących trwałego wyposażenia mieszkań, 2) budowę zewnętrznych sieci ciepłowniczych, energetycznych i gazowych, 3) dokumentację sporządzaną w ramach przygotowania zadania inwestycyjnego (projekt budowlany), robociznę własną wnioskodawcy oraz wszelkie koszty poniesione na uzyskanie niezbędnych zgłoszeń, uzgodnień, pozwoleń itp. wymaganych odrębnymi przepisami.

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 2 Poz. 2451 3. Dotacja, o której mowa w niniejszej uchwale, udzielana jest tylko raz dla danej nieruchomości. 4. Warunkiem otrzymania dotacji celowej jest: 1) posiadanie tytułu prawnego do nieruchomości, 2) poniesienie nakładów na zrealizowanie zadania inwestycyjnego, o których mowa w 1 w istniejących nieruchomościach położonych w granicach administracyjnych Gminy Wałbrzych, 3) bezwzględna likwidacja wszystkich dotychczasowych źródeł ciepła na paliwo stałe. 5. Wysokość dotacji celowej wynosić będzie do 50% poniesionych kosztów brutto, o których mowa w 3 ust.1, wynikających z przedłożonych rachunków lub faktur, nie więcej niż: 1) 5 000 zł brutto w przypadku zmiany systemu ogrzewania z węglowego na gazowe, 2) 5 000 zł brutto w przypadku podłączenia do miejskiej sieci ciepłowniczej, 3) 5 000 zł brutto w przypadku zmiany systemu ogrzewania z węglowego na elektryczne. 6. Warunkiem przekazania dotacji celowej jest zawarcie umowy dotacji i jej realizacja. 7. Informacje o ilości złożonych wniosków oraz o ilości wniosków niespełniających wymogów formalnych i dotacjach udzielonych na realizację zadań, będą podane do publicznej wiadomości w Biuletynie Informacji Publicznej w formie rocznego wykazu kwoty udzielonej dotacji i liczby zlikwidowanych źródeł na paliwo stałe oraz zrealizowanych podłączeń do miejskiej sieci ciepłowniczej. 8. 1. Podstawą udzielenia dotacji celowej jest złożenie pisemnego wniosku, którego wzór stanowi załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Nabór wniosków odbywa się do dnia 15 października danego roku. Wnioski złożone po tym terminie nie będą rozpatrywane. 3. Kompletne wnioski rozpatrywane będą według kolejności ich złożenia, do momentu wyczerpania środków finansowych przeznaczonych na ten cel w uchwale budżetowej na dany rok. 4. Jeżeli złożony wniosek jest niekompletny lub niewłaściwie wypełniony, wnioskodawca zostanie wezwany do usunięcia braków uniemożliwiających jego zarejestrowanie na liście wniosków. 5. Wnioski rozpatrywane będą według następujących kryteriów: 1) terminu złożenia wniosku, 2) poprawności złożonego wniosku. 6. Rozliczenie dotowanego zadania inwestycyjnego, którego wzór stanowi załącznik Nr 2 do niniejszej uchwały, należy przedłożyć do dnia 15 listopada danego roku wraz z wymaganymi dokumentami potwierdzającymi wykonanie zadania inwestycyjnego i poniesienie kosztów koniecznych do jego wykonania. 7. Wypłata dotacji celowej nastąpi po udokumentowaniu kosztów całości zadania inwestycyjnego poniesionych przynajmniej w jednym z niżej wymienionych okresów: 1) po zawarciu umowy, o której mowa w 6., 2) w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku. 8. Wypłata dotacji celowej dokonana będzie po protokolarnym potwierdzeniu wykonania zadania inwestycyjnego i przyjęciu rozliczenia na wskazany w umowie, o której mowa w 6., rachunek bankowy wnioskodawcy, w terminie wynikającym z tej umowy, nie później jednak niż do 31 grudnia danego roku.

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 3 Poz. 2451 9. 1. W przypadku, gdy dotacja celowa stanowi pomoc de minimis, o której mowa w ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 ze zm.), jej udzielenie następuje z uwzględnieniem warunków dopuszczalności tej pomocy określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej; do jej udzielenia stosuje się przepisy rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L z 2013 r. Nr 352, poz.1) oraz Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L z 2013 r. Nr 352, poz.9). 2. Wnioskodawca, który ubiega się o dotację na realizację zadania związanego z działalnością gospodarczą lub nieruchomością służącą do jej prowadzenia do wniosku o którym mowa w 8 ust.1, załącza również zaświadczenia albo oświadczenia, o których mowa w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 ze zm.) oraz informacje określone w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis ( Dz. U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311 ze zm.) lub rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie ( Dz. U. z 2010 r. Nr 121, poz. 810). 10. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Wałbrzycha. 11. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Dolnośląskiego. Przewodnicząca Rady Miejskiej Wałbrzycha: M. Romańska

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 4 Poz. 2451 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr LXI/625/2014 Rady Miejskiej Wałbrzycha z dnia 15 maja 2014 r. Wałbrzych, dnia... Urząd Miejski w Wałbrzychu Wniosek o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów zadań inwestycyjnych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie miasta Wałbrzycha I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko, imię/ nazwa (właściciela/najemcy/dzierżawcy* nieruchomości)......... 2. PESEL.. seria dowodu osobistego...*) NIP, REGON...*) Nazwa właściwego rejestru. *) Numer właściwego rejestru.....*) 3. Telefon/mail/fax. 4. Adres zamieszkania/siedziby: a. Miejscowość...kod pocztowy... b. ulica...nr domu/nr lokalu... 5. Adres do korespondencji: a. Miejscowość...kod pocztowy... b. ulica...nr domu/nr lokalu... 6. Sposób przekazania dotacji: a. przelewem na rachunek Inwestora nr: - - - - - -. b. przelewem na rachunek bankowy: ( nazwa i adres posiadacza rachunku):....... nr rachunku posiadacza: - - - - - -. (wypełnić w przypadku, kiedy wskazany rachunek nie jest rachunkiem wnioskodawcy i wnioskodawca wyraził zgodę na pobranie należnej dotacji przez pełnomocnika/posiadacza rachunku.) 7. Tytuł prawny do nieruchomości: własność/współwłasność użytkowanie wieczyste

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 5 Poz. 2451 najem inne (jakie?)... II. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ *) 1. Nazwisko, imię... 2. Zajmowane stanowisko... 3. Telefon/mail/fax... III. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY *) 1. Nazwisko, imię.... 2. PESEL.... 3. Telefon.. (W przypadku wskazania pełnomocnika, wnioskodawca dodatkowo winien przedłożyć wraz z niniejszym wnioskiem również pełnomocnictwo oraz i dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa) IV. LOKALIZACJA ZADANIA : a. Miejscowość: WAŁBRZYCH, Kod pocztowy:... -... b. ulica:..., nr domu/nr lokalu... /... V. TERMIN REALIZACJI ZADANIA: a. data rozpoczęcia zadania:... (data uzyskania pozwolenia na budowę lub potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia przez właściwy organ administracji architektoniczno-budowlanej) b. data zakończenia zadania:... (data zawarcia umowy przyłączeniowej z dostawcą paliwa/energii/ciepła) VI. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA: 1. Wysokość kosztów realizacji zadania:... zł. 2. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków budżetu Gminy Wałbrzych:... zł. 3. Rodzaj nowego ogrzewania: podłączenie do miejskiej sieci ciepłowniczej ogrzewanie gazowe kondensacyjny niskotemperaturowy inny (jaki?).. Moc nowego źródła ciepła : kw ogrzewanie elektryczne 4. Powierzchnia ogrzewana lokalu m 2 5. Liczba wszystkich źródeł ciepła na paliwo stałe do trwałej likwidacji szt. (wymienić jakich?):... moc źródła ogrzewania na paliwo stałe kw 7. Ilość paliwa stałego zużyta w sezonie grzewczym (średnia) ton

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 6 Poz. 2451 8. Szczegółowy zakres rzeczowy inwestycji:......... VII. WYKAZ DOKUMENTÓW, których złożenie jest wymagane wraz z niniejszym wnioskiem (oryginały dokumentów Wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć przy podpisywaniu umowy o udzielenie dotacji): 1. kopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny władania nieruchomością (akt notarialny, odpis z księgi wieczystej, wypis z rejestru gruntów), aktualny na dzień złożenia wniosku, 2. w przypadku posiadania tytułu prawnego innego aniżeli prawo własności albo prawo użytkowania wieczystego, zgodę właściciela nieruchomości, 3. w przypadku nieruchomości będącej przedmiotem współwłasności, zgodę wszystkich współwłaścicieli na realizację zadania, 4. dokument potwierdzający możliwość zawarcia umowy przyłączeniowej z dostawcą paliwa/energii/ciepła: - dla podłączenia do miejskiej sieci ciepłowniczej techniczne warunki przyłączenia, - dla ogrzewania gazowego - warunki przyłączenia do sieci gazowej, - dla ogrzewania elektrycznego- warunki przyłączenia, 5. kopię pozwolenia na budowę lub potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia przez właściwy organ administracji architektoniczno-budowlanej, łącznie z niezbędną dokumentacją projektową, 6. dokumenty uprawniające do występowania w imieniu Wnioskodawcy: pełnomocnictwo i dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa. 7. dokumenty o których mowa w 9 ust. 2 niniejszej uchwały. VIII. OŚWIADCZENIA: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miasta Wałbrzycha zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) dla potrzeb udzielania dotacji. 2. Znana jest mi treść Uchwały nr... z dnia... w sprawie określenia zasad i trybu udzielania dotacji celowej ze środków budżetu Gminy Wałbrzych na dofinansowanie kosztów zadań inwestycyjnych związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie miasta Wałbrzycha. 3. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli wykonywania zadania w toku jego realizacji oraz po jego zakończeniu. 4. Wnioskowana przeze mnie dotacja jest/nie jest* objęta przepisami dotyczącymi pomocy de minimis. 5. Jestem/nie jestem podatnikiem podatku VAT*. Z tytułu realizacji dotowanej inwestycji przysługuje mi/ nie przysługuje* odliczenie podatku VAT (w przypadku wystąpienia prawa do odliczenia dotacja obejmuje kwotę netto). 6. W przypadku zmiany stanu prawnego w trakcie realizacji umowy o udzieleniu dotacji celowej z budżetu Gminy Wałbrzych, o fakcie tym niezwłocznie poinformuję Urząd Miejski w Wałbrzychu. *niepotrzebne skreślić Wniosek należy złożyć w Biurze Obsługi Klienta Urzędu Miejskiego w Wałbrzychu ul. Sienkiewicza 6-8, 58-300 Wałbrzych.... podpis Wnioskodawcy

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 7 Poz. 2451 Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr LXI/625/2014 Rady Miejskiej Wałbrzycha z dnia 15 maja 2014 r. Wałbrzych, dnia... Urząd Miejski w Wałbrzychu Rozliczenie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji związanej z ograniczeniem niskiej emisji na terenie miasta Data zawarcia umowy :... Nr umowy :... Nazwisko, imię/nazwa wnioskodawcy......... Nr PESEL/NIP/REGON...*) I. CHARAKTERYSTYKA WYKONANEGO ZADANIA 1. Rodzaj zainstalowanego ogrzewania podłączenie do miejskiej sieci ciepłowniczej ogrzewanie gazowe kondensacyjny niskotemperaturowy inny (jaki?)...... Moc zainstalowanego źródła ciepła:... kw ogrzewanie elektryczne 2. Powierzchnia ogrzewana lokalu... m 2 3. Liczba trwale zlikwidowanych źródeł ciepła na opał stały... szt II. KOSZTY PONIESIONE NA REALZACJĘ ZADANIA.... zł III. WYKAZ dokumentów, których złożenie jest wymagane wraz z niniejszym wnioskiem, potwierdzające wykonanie całego zadania: umowa dostarczania paliwa/ciepła/energii* z dnia.... zawarta z..... kosztorys powykonawczy sporządzony przez wykonawcę zadania,

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 8 Poz. 2451 oryginały następujących faktur/rachunków wraz z potwierdzeniem przelewu, wskazujące wnioskodawcę jako nabywcę, według sporządzonego wykazu: Lp. Wystawca faktury/nr Data wystawienia Treść faktury Kwota netto /zł/ Kwota brutto / zł/ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ogółem Po opieczętowaniu przez tut. Organ faktury/rachunki zostaną zwrócone wnioskodawcy. inne dokumenty: *niepotrzebne skreślić... podpis Wnioskodawcy Rozliczenie należy złożyć w Biurze Obsługi Klienta Urzędu Miejskiego w Wałbrzychu ul. Sienkiewicza 6-8, 58-300 Wałbrzych.