UCHWAŁA NR RADY GMINY DUBICZE CERKIEWNE

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR IX/65/11 RADY GMINY I MIASTA IZBICA KUJAWSKA z dnia 9 września 2011 roku. Rada Gminy i Miasta uchwala co następuje:

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

Starostwo Powiatowe w Wągrowcu Ul. Kościuszki Wągrowiec

SPRAWOZDANIE ( CZĘSCIOWE / KOŃCOWE) 1

Część I. Informacje ogólne

Uchwała nr XLVIII/717/2006 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 czerwca 2006 roku.

... (nazwa wykonywanego zadania) termin realizacji zadania w okresie od... do...,

SPRAWOZDANIE CZĘŚCIOWE / KOŃCOWE 1

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1. z wykonania zadania publicznego... (tytuł własny projektu)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ1)

UCHWAŁA NR XLVIII/212/2005 Rady Miejskiej w Zawidowie z dnia 28 listopada 2005 roku

UCHWAŁA NR LI/354/2014 RADY POWIATU GNIEŹNIEŃSKIEGO z dnia 26 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR XXIII/174/2013 RADY GMINY KONARZYNY

Gorzów Wielkopolski, dnia 2 kwietnia 2014 r. Poz. 804 UCHWAŁA NR XXXIV/221/2014 RADY GMINY LUBRZA. z dnia 24 marca 2014r.


I. Zasady ogólne składania wniosków o dofinansowanie

UCHWAŁA NR XXXV/216/2013 RADY GMINY WERBKOWICE. z dnia 30 lipca 2013 r.

UCHWAŁA NR III/9 /2010 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 20 grudnia 2010 roku

Konto bankowe Wnioskodawcy nazwa banku, adres... nr konta...

UCHWAŁA NR XXII/144/12 RADY MIASTA BIELSK PODLASKI. z dnia 29 sierpnia 2012 r.

Uchwała Nr XXXVIII/363/2010 Rady Powiatu Namysłowskiego z dnia 28 kwietnia 2010 r.

z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

Uchwała Nr.../.../... Rady Miejskiej w Słupsku z dnia... roku

UCHWAŁA Nr... RADY MIASTA ŚWINOUJŚCIE. z dnia... r.

UCHWAŁA NR XXI RADY GMINY KLEMBÓW z dnia 3 listopada 2016 r.

Uchwała Nr XXXVII/350/09 Rady Miejskiej w Czechowicach-Dziedzicach. z dnia 17 listopada 2009 r.

W z ó r SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE* / KOŃCOWE*) 1

UCHWAŁA Nr LI/548/18 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 24 września 2018 r.

UCHWAŁA NR XXXV/215/2013. Rady Miejskiej w Nowym Mieście nad Pilicą. z dnia 17 maja 2013 roku

SPRAWOZDANIE (częściowe*/końcowe*) 1) z wykonania zadania publicznego

S P R A W O Z D A N I E (CZĘŚCIOWE* / KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego

UCHWAŁA Nr XIX/ 226 / 05 Rady Gminy Pszczółki z dnia 23 marca 2005 roku

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania) Data złożenia sprawozdania:...

RAPORT (CZĘŚCIOWY* / KOŃCOWY*) z wykonania

Sprawozdanie częściowe/końcowe* z wykonania zadania z zakresu sportu

UCHWAŁA NR XLVIII/294/2014 RADY MIEJSKIEJ W SYCOWIE. z dnia 25 września 2014 r.

UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

Wniosek o dotację na sfinansowanie w roku prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE * /KOŃCOWE * ) z wykonania projektu.... (nazwa projektu) w okresie od... do...

UCHWAŁA NR V/30/15 RADY GMINY SIDRA. z dnia 22 czerwca 2015 r.

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego.... (nazwa zadania) w okresie od... do..., określonego w umowie nr...

Wrocław, dnia 18 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII RADY GMINY UDANIN. z dnia 12 sierpnia 2016 r.

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

UCHWAŁA NR 808/VII/18 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 14 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 21 grudnia 2017 r.

WZÓR. z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

RAPORT (CZĘŚCIOWY*/KOŃCOWY*) 1) z wykonania zadania w ramach

SPRAWOZDANIE. Piekary Śląskie, dnia Z WYKONANIA PRAC LUB ROBÓT DOFINANSOWYWANEGO ZADANIA : I. SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE

UCHWAŁA NR LXXII/1383/06 RADY MIEJSKIEJ W ŁODZI. z dnia 12 lipca 2006 r.

WZÓR SPRAWOZDANIE KOŃCOWE

SPRAWOZDANIE KOŃCOWE. z wykonania zadania publicznego. w okresie od... do..., określonego w umowie nr...,

ZARZĄDZENIE NR 221/2016 BURMISTRZA WOŁCZYNA. z dnia 11 stycznia 2016 r.

RAPORT KOŃCOWY 1) z wykonania zadania w ramach PROGRAMU. wg umowy

Gorzów Wielkopolski, dnia 15 lutego 2016 r. Poz. 319 UCHWAŁA NR XXI/93/2016 RADY GMINY NOWA SÓL. z dnia 9 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR VIII/38/2011 RADY GMINY STARA KISZEWA. z dnia 21 kwietnia 2011 r.

Uchwała nr 253/XL/10 Rady Miejskiej w Cybince z dnia 09 czerwca 2010 r.

RAPORT KOŃCOWY 1) z wykonania zadania w ramach PROGRAMU. zgodnie z wnioskiem i umową

Uchwała Nr XXII/131/2016 Rady Powiatu Kępińskiego z dnia 26 września 2016 roku

UCHWAŁA NR IX/34/07 RADY MIASTA BIELSK PODLASKI

Wniosek klubu sportowego

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE* / KOŃCOWE*) 1. z wykonania zadania publicznego

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W SŁAWIE z dnia r.

Poznań, dnia 19 września 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/238/2018 RADY GMINY KAMIENIEC. z dnia 13 września 2018 r.

UCHWAŁA NR VII/ 40 /2015 RADY GMINY KRZEMIENIEWO z dnia 28 lipca 2015

UCHWAŁA NR XXIII/122/2016 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO. z dnia 31 sierpnia 2016 r.

z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania) w okresie od... do..., określonego w umowie nr..., zawartej w dniu..., pomiędzy

Uchwała Nr XXVIII/111/08 Rady Powiatu w Opatowie z dnia 18 listopada 2008 r.

Poznań, dnia poniedziałek, 8 kwietnia 2019 r. Poz UCHWAŁA NR VII / 55 / 2019 RADY MIASTA I GMINY KÓRNIK. z dnia 27 marca 2019 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*)

z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

(data i miejsce złożenia wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI NA WSPARCIE PRZEDSIĘWZIĘCIA POD NAZWĄ :...

Uchwała Nr XXI/193/2016 Rady Powiatu w Oświęcimiu. z dnia 29 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA Nr XV/62/15 RADY GMINY KAMIENNIK z dnia 29 grudnia 2015 roku

UCHWAŁA NR VI/44/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 12 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIV/155 /2008 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 29 września 2008 roku

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego pn.:

OBWIESZCZENIE RADY MIEJSKIEJ W ŚREMIE. z dnia... w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu uchwały w sprawie zasad i trybu

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1 ) z wykonania zadania publicznego

Kraków, dnia 7 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVII/315/2014 RADY GMINY IGOŁOMIA-WAWRZEŃCZYCE. z dnia 28 kwietnia 2014 roku

UWAGA: rubryki nie dotyczące danego sprawozdania należy wykreślić DATA: SPRAWOZDANIE

Olsztyn, dnia 6 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LI/359/2014 RADY GMINY NOWE MIASTO LUBAWSKIE Z/S W MSZANOWIE. z dnia 29 października 2014 r.

Uchwała Nr 854/XLIX/05 Rady Miasta Płocka z dnia 13 grudnia 2005 roku

SPRAWOZDANIE. UWAGA: rubryki nie dotyczące danego sprawozdania należy wykreślić DATA: Z WYKONANIA PRAC LUB ROBÓT DOFINANSOWYWANEGO ZADANIA :

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

UCHWAŁA NR 38/5/VI/07 RADY MIEJSKIEJ W IŁOWEJ Z DNIA 27 marca 2007r.

UCHWAŁA NR XLVIII/478/18 RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 25 kwietnia 2018 r.

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Uchwała Nr VII/40/2015 Rady Miasta Starogard Gdański z dnia 25 lutego 2015 r.

UCHWAŁA Nr XLIX/653/2010 RADY MIASTA OSTROWCA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO. z dnia 5 lutego 2010 r.

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

UCHWAŁA NR XLVI/310/2018 RADY GMINY WIŚNIOWA. z dnia 25 czerwca 2018 r.

z wykonania zadania publicznego... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... zawartej w dniu... pomiędzy... (nazwa Zleceniodawcy)

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia r.

CZĘŚĆ B - WNIOSKODAWCA Osoba fizyczna KONTO BANKOWE WNIOSKODAWCY : CZĘŚĆ A Wypełnia Komisja : Data złożenia wniosku :... L.dz. :...

UCHWAŁA NR XXII/209/16 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia 28 kwietnia 2016 r.

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Transkrypt:

Projekt z dnia 7 czerwca 2013 r. Zatwierdzony przez... UCHWAŁA NR 23.150.2013 RADY GMINY DUBICZE CERKIEWNE z dnia 14 czerwca 2013 r. w sprawie zasad i trybu postępowania przy udzielaniu i rozliczaniu dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie i roboty budowlane dla obiektów zabytkowych wpisanych do rejestru zabytków nie stanowiących własności Gminy Dubicze Cerkiewne. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 18 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (t.j. Dz.U. z 2013r. poz.594) art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz. U. z 2003r. Nr 162, poz. 1568, z 2004r. Nr 96, poz. 959 i Nr 238, poz. 2390, z 2006r. Nr 50, poz. 362 i Nr 126, poz. 875, z 2007r. Nr 192, poz. 1394, z 2009r. Nr 31, poz. 206 i Nr 97, poz. 804 oraz z 2010r. Nr 75, poz. 474 i Nr 130, poz. 871), Rada Gminy Dubicze Cerkiewne uchwala, co następuje: 1. Właściciele lub posiadacze zabytku wpisanego do rejestru zabytków, zobowiązani z mocy prawa do finansowania prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy tym zabytku mogą ubiegać się o udzielenie dotacji celowej z budżetu Gminy na ich dofinansowanie. 2. Zasady i tryb postępowania o udzielenie dotacji, sposób kontroli prac, określa regulamin stanowiący załącznik do niniejszej uchwały. 3. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Dubicze Cerkiewne. 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Podlaskiego. Przewodniczący Rady Gminy Jerzy Karpiuk Id: A5B3F5C2-68DE-4ADA-AD7F-F5D2CE74029A. Projekt Strona 1

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 23.150.2013 Rady Gminy Dubicze Cerkiewne z dnia 14 czerwca 2013 r. Regulamin określa zasady i tryb postępowania, przy udzielaniu i rozliczaniu dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie i roboty budowlane dla obiektów wpisanych do rejestru zabytków nie stanowiących własności Gminy Dubicze Cerkiewne I. Zasady ogólne składania wniosków o dofinansowanie 1. Regulamin określa zasady i tryb postępowania, udzielania dotacji z budżetu Gminy uprawnionym podmiotom finansującym prace konserwatorskie, restauratorskie i roboty budowlane przy zabytkach wpisanych do rejestru zabytków. 2. Wniosek winien zawierać: a) nazwę podmiotu uprawnionego realizującego zadanie, b) wskazanie zabytku, którego dotyczy wniosek wraz z kopią decyzji o jego wpisie do rejestru oraz tytułem prawnym do użytkowania zabytku nieruchomego, c) zakres planowanych do wykonania prac uzgodniony z Podlaskim Wojewódzkim Konserwatorem Zabytków, a w przypadku robót budowlanych zatwierdzony przez właściwy organ projekt budowlany, d) termin i miejsce realizacji, e) kosztorys określonych we wniosku prac, f) określenie wysokości dotacji, o którą ubiega się wnioskodawca, g) oświadczenie o uzyskanych dotychczas środkach publicznych oraz wnioskach o udzielenie dotacji ożonych do innych jednostek sektora finansów publicznych na dofinansowanie wymienionych we wniosku prac i robót, h) wykaz prac wykonanych w ciągu ostatnich 5 ciu lat, z podaniem wysokości poniesionych wydatków, i) inne dane przybliżające celowość realizacji zadania. 3. Wzór wniosku o którym mowa w pkt 1 stanowi załącznik Nr 1 do niniejszego regulaminu. 4. Oferta wykonania zadania powinna gwarantować jego wykonanie w sposób efektywny, oszczędny, terminowy i zgodny z przepisami prawa. II. Przedmiot udzielania dotacji. 1. Gmina może udzielić dotacji na wykonanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych w obiektach wpisanych do rejestru zabytków. 2. Dotacja może być udzielona na pokrycie kosztów wykonania prac, prowadzonych z zachowaniem przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych. 3. Uprawniony podmiot może otrzymywać dotację częściowo pokrywającą koszty prowadzenia prac. 4. Dotacje o których mowa w ust. 1 mogą obejmować nakłady konieczne na realizację prac wymienionych w art. 77 ustawy o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami 5. Dotacja może zostać udzielona w wysokości do 50 % nakładów koniecznych na wykonanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku. 6. Wnioski o udzielenie dotacji składa się w terminie do dnia 30 września na dofinansowanie prac, które zostaną przeprowadzone w roku następującym po roku w którym wniosek został ożony. III. Rozpatrywanie wniosków 1. Podmioty uprawnione do ubiegania się o udzielenie dotacji zobowiązane są do ożenia pisemnego wniosku o przyznanie dotacji do Wójta Gminy Dubicze Cerkiewne 2. Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane. Id: A5B3F5C2-68DE-4ADA-AD7F-F5D2CE74029A. Projekt Strona 1

3. Wnioski ożone przez podmioty uprawnione podlegają sprawdzeniu pod względem formalnym przez Referat Gospodarki Komunalnej, Budownictwa, Rolnictwa i Ochrony Środowiska Urzędu Gminy Dubicze Cerkiewne 4. W/w Referat opiniuje wnioski i przekłada Wójtowi Gminy Dubicze Cerkiewne projekt umowy na udzielenie dotacji. Przy opiniowaniu wniosków o przyznanie dotacji uwzględnia się następujące kryteria: a) dostępność dla ogółu społeczności lokalnej i turystów obiektu zabytkowego, b) promowanie kultury oraz historii Gminy przez obiekt zabytkowy, c) stan zachowania obiektu zabytkowego, d) wysokość zaangażowania własnych środków na przewidywane koszty remontu i konserwacji obiektu zabytkowego. IV. Tryb rozliczania dotacji 1. Podstawę formalną przekazania dotacji podmiotom uprawnionym jest umowa zawierająca postanowienia art. 71 ust. 2 ustawy o finansach publicznych. 2. Przyznana dotacja może być wypłacona w formie: a) jednorazowego przelewu środków, b) transz wynikających z harmonogramu realizacji zadania. 3. Przekazanie kolejnych części dotacji może nastąpić dopiero po rozliczeniu wcześniej przekazanych środków. 4. Nie dokonanie rozliczenia powoduje wstrzymanie dotacji. 5. Podmioty uprawnione realizujące zadania finansowane z dotacji zobowiązane są do ożenia sprawozdania z realizacji zadania w zakresie finansowym (wzór sprawozdania stanowi załącznik Nr 2 do uchwały). 6. Dokumenty nie spełniające wymagań określanych w ust. 5 nie będą przyjmowane do rozliczeń, co skutkować będzie koniecznością dokonania zwrotu całości przekazanej dotacji wraz z ustawowymi odsetkami. 7. Dotacja niewykorzystana lub wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem, podlega zwrotowi na rachunek bieżący budżetu Gminy w terminie 14 dni od dnia stwierdzenia faktu. V. Tryb kontroli wykorzystania dotacji. 1. W trakcie realizacji zadania i po jego zakończeniu podmioty uprawnione otrzymujące dotację podlegają kontroli pod względem finansowym i merytorycznym przez wyznaczonych pracowników Urzędu Gminy Dubicze Cerkiewne. 2. Z czynności kontrolnych zostaje sporządzony protokół. W przypadku wystąpienia nieprawidłowości Wójt Gminy Dubicze Cerkiewne formułuje wnioski pokontrolne. 3. Wynik kontroli przedstawiający niezgodne z przeznaczeniem wydatkowanie dotacji skutkuje obowiązkiem zwrotu wraz z ustawowymi odsetkami. Przewodniczący Rady Gminy Jerzy Karpiuk Id: A5B3F5C2-68DE-4ADA-AD7F-F5D2CE74029A. Projekt Strona 2

Załącznik Nr 1 do regulaminu WNIOSEK do... (oznaczenie organu, u którego wnioskodawca ubiega się o dotację) o udzielenie w roku... dotacji celowej na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane, zwane dalej pracami przy zabytku wpisanym położonym w województwie... miejscowości... gminie... Wnioskodawca:...... (imię, nazwisko i adres zamieszkania wnioskodawcy lub nazwa i adres siedziby jednostki organizacyjnej, będącej wnioskodawcą) Dane o zabytku: miejscowość... powiat... adres starostwa... gmina... adres urzędu gminy... określenie zabytku:... obiekt został wpisany w księdze rejestru... pod numerem... dokładny adres obiektu... nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW nr... w Sądzie Rejonowym w... Wskazanie tytułu prawnego wnioskodawcy do zabytku... Określenie wysokości dotacji, o która ubiega się wnioskodawca: ogólny koszt prac objętych wnioskiem... słownie...... kwota dotacji... słownie...... wysokość dotacji, o jaką ubiega się wnioskodawca, wyrażona w % w stosunku do ogólnych kosztów prac... Zakres prac, które mają być objęte dotacją:............ Termin przeprowadzenia prac objętych wnioskiem:... Pozwolenie wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie prac: z dnia... l.dz... Pozwolenie na budowę z dnia... l.dz... Wykaz prac przeprowadzonych przy zabytkach w okresie ostatnich 5 lat z podaniem wysokości poniesionych nakładów w tym ze środków publicznych Id: A5B3F5C2-68DE-4ADA-AD7F-F5D2CE74029A. Projekt Strona 1

Rok Zakres prowadzonych prac Poniesione wydatki Dotacje ze środków publicznych (wysokość, źródła i wskazanie prac na które zostały poniesione) Wnioskodawca ubiega się o dotację na prace objęte wnioskiem u innych podmiotów: Podmiot, u którego wnioskodawca ubiegał się o dotację Minister właściwy do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego Wojewódzki konserwator zabytków Rada powiatu Rada gminy Tak/nie Wysokość wnioskowanej dotacji Wykaz załączników do wniosku: - pozwolenie wojewódzkiego konserwatora zabytków na przeprowadzenie prac objętych wnioskiem - - pozwolenie na budowę - - dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do zabytku - - decyzja o wpisie zabytku do rejestru zabytków - - kosztorys ofertowy prac - Numer konta bankowego wnioskodawcy......... (miejscowość, data) (podpis uprawnionego przedstawiciela wnioskodawcy) Przewodniczący Rady Gminy Jerzy Karpiuk Id: A5B3F5C2-68DE-4ADA-AD7F-F5D2CE74029A. Projekt Strona 2

Załącznik Nr 2 do regulaminu DATA: CZĘŚCIOWE 1) SPRAWOZDANIE KOŃCOWE Z WYKONANIA PRAC LUB ROBÓT (ZADANIA): (nazwa zadania) w okresie od określonego w umowie nr: zawartej w dniu: do pomiędzy Gminą Dubicze Cerkiewne a (imię nazwisko lub nazwa otrzymującego dotację) 1) Sprawozdanie (częściowe i końcowe) sporządzać należy w okresach określonych w umowie. I. SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE 1. W jakim stopniu planowanie cele zostały zrealizowane 2. Opis zrealizowanych zadań (zgodnie z porządkiem zawartym we wniosku o dotację i umowie) 2) Id: A5B3F5C2-68DE-4ADA-AD7F-F5D2CE74029A. Projekt Strona 1

3. Informacje o uczestnikach (liczebność i charakterystyka ze względu na istotne dla realizacji zadania cechy) 4. Wymierne rezultaty realizacji zadania (zgodnie z informacją zawartą we wniosku o dotację) 5. Rola partnerów w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej) Id: A5B3F5C2-68DE-4ADA-AD7F-F5D2CE74029A. Projekt Strona 2

2) Opis musi zawierać szczegółowe informacje o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym we wniosku o dotację, który był podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres w jakim zostały zrealizowane i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw zarówno jeśli idzie o ich zakres, jak i harmonogram realizacji. II. SPRAWOZDANIE FINANSOWE A. INFORMACJA O WYDATKACH PRZY REALIZACJI ZADANIA: całkowity koszt w okresie sprawozdawczym w tym koszty pokryte z uzyskanej dotacji w tym środki własne 1. KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA TYP KOSZTÓW lp. rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji koszt całkowity całość zadania w tym z dotacji poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco) koszt całkowity w tym z dotacji bieżący okres sprawozdawczy koszt całkowity w tym z dotacji łącznie 2. KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA ŹRÓDŁO FINANSOWANIA źródło całość zadania poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco) bieżący okres sprawozdawczy % % % koszty pokryte z dotacji Id: A5B3F5C2-68DE-4ADA-AD7F-F5D2CE74029A. Projekt Strona 3

własne środki wpłaty i opłaty uczestników projektu (z jakiego tytułu?) inni sponsorzy publiczni (jacy?) inni sponsorzy prywatni (jacy?) OGÓŁEM 100 % 100 % 100 % 3. EWENTUALNE UWAGI MOGĄCE MIEĆ ZNACZENIE PRZY OCENIE REALIZACJI ZADANIA 3) Do sprawozdania załączyć należy spis wszystkich rachunków, które opłacone zostały w całości lub w części ze środków pochodzących z dotacji. Spis zawierać powinien: nr rachunku, datę jego wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części pokryta ona została z dotacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi. Wymagane jest, aby każdy z rachunków opłaconych z otrzymanej dotacji opatrzony był na odwrocie pieczęcią podmiotu oraz sporządzonym w sposób trwały opisem zawierającym informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionego towaru, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja ta powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych podmiotu. Rozliczenie dofinansowania ze środków Gminy Dubicze Cerkiewne nastąpić może jedynie po przedłożeniu do wglądu i ostemplowaniu oryginałów dokumentów finansowych przez pracowników Urzędu Gminy Dubicze Cerkiewne na koszty dofinansowania przez Gminę. Do sprawozdania nie należy załączać faktur, rachunków (ani ich kopii), lecz przechowywać je starannie i udostępnić podczas przeprowadzanych ewentualnie czynności kontrolnych. C. PODSUMOWANIE REALIZACJI ZADANIA: kwota dotacji określona w umowie dotychczas przekazana łączna kwota dotacji dotychczas poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji Id: A5B3F5C2-68DE-4ADA-AD7F-F5D2CE74029A. Projekt Strona 4

uwagi dotyczące wzajemnych zobowiązań: 4) III. INFORMACJE DODATKOWE załączniki: 5) 4) Wielkość kolejnej transzy dotacji lub ewentualna kwota podlegająca zwrotowi na rzecz podmiotu zlecającego po zakończeniu zadania. 5) Do niniejszego sprawozdania załączyć należy dodatkowe materiały mogące dokumentować działania przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji). Adnotacje urzędowe (nie wypełniać) IV. OŚWIADCZENIA I PODPISY 1.Niniejszym oświadczam, że środki publiczne otrzymane od Gminy Dubicze Cerkiewne zostały wydatkowane zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. Z 2010r. Nr 113, poz. 779 ze zmianami). 2.Niniejszym oświadczam, że wszystkie dane ujęte w sprawozdaniu są zgodne ze stanem faktycznym. 1. Podpis osoby składającej sprawozdanie (dotyczy osoby fizycznej) Podpisy osób uprawnionych do reprezentowania składającego sprawozdanie (podpis) Dubicze Cerkiewne data 2. Potwierdzenie przyjęcia sprawozdania wraz z załącznikami pieczątka) data przyjęcia, imię i nazwisko osoby przyjmującej sprawozdanie Sprawozdania należy składać osobiście lub nadsyłać listem poleconym w terminie przewidzianym w umowie o dotację Id: A5B3F5C2-68DE-4ADA-AD7F-F5D2CE74029A. Projekt Strona 5

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać) V. AKCEPTACJA CAŁOŚCI SPRAWOZDANIA 1. Zakres merytoryczny 2. Zakres finansowy (data i podpis) 3. Akceptacja (data i podpis) (data i podpis) Załączniki: 1. oryginały rachunków lub faktur za przeprowadzone roboty 2. protokół odbioru końcowego wykonanych prac Przewodniczący Rady Gminy Jerzy Karpiuk Id: A5B3F5C2-68DE-4ADA-AD7F-F5D2CE74029A. Projekt Strona 6