(pieczątka wykonawcy/ów)

Podobne dokumenty
Załącznik nr 1.1. do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY. Powiat Nowotomyski ul. Poznańska Nowy Tomyśl. Wykonawca/ Wykonawcy:. Adres:.. NIP: Regon:..

Załącznik nr 1 do Zaproszenia nr 03/07/2014

Dostawa 16 fabrycznie nowych komputerów stacjonarnych dla Gimnazjum Nr 2 im. Polskich Noblistów w Gostyninie

MINIMALNE WYMAGANIA TECHNICZNO-KONFIGURACYJNE. 1 x D-SUB (VGA) 1 x HDMI

... Załącznik nr 1 do SIWZ (pieczęć Wykonawcy) Arkusz informacji technicznej (AIT)

1. KOMPUTER STACJONARNY Z SYSTEMEM OPERACYJNYM - 4 SZTUKI

PARAMETRY OFEROWANEGO PRZEZ WYKONAWCĘ SPRZĘTU

OFERTA. Pełna nazwa Wykonawcy:... Adres siedziby:... NIP:... REGON:...

Węgliniec dnia r. Gmina Węgliniec ul. Sikorskiego Węgliniec , tel/fax

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego POEN-POKL3.5/PZP/4/2013 Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA - MINIMALNE WYMAGANIA ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ BZP JS

znak postępowania OIGd /13 załącznik nr 4 FORMULARZ OFERTY CZĘŚĆ III

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

1x HDMI, RJ 11 (modem), RJ45 (LAN),

Lp. Urządzenie Ilość Konfiguracja

Formularz cenowy Pakiet nr 2

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA - PAKIET 2 specyfikacja techniczna

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA. Notebook nr 1. Procesor Ilość punktów uzyskanych w teście 3Dmark06 CPU Pamięć RAM Typ dysku twardego

/wpisać: model, symbol, producent urządzenia/

Załącznik nr 5 do SIWZ OPIS TECHNICZNY PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA. 1. Dostawa 6 szt. komputerów stacjonarnych do pracy biurowej

Parametry. Lp. Sprzęt Liczba sztuk 1. Notebook z systemem operacyjnym. Minimalne wymagania. 15 sztuk Przekątna ekranu LCD min.

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Lp. Nazwa Opis j.m. ilość CZĘŚĆ 1 zamówienia: SPRZĘT KOMPUTEROWY I BIUROWY SZKOŁA PODSTAWOWA W GROJCU Podstawowe funkcje urządzenia

Min. 256 GB, dysk półprzewodnikowy SSD, złącze M.2.

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Załącznik nr 6 Uszczegółowienie przedmiotu zamówienia. Pakiet 1 (Warszawa) Tabela 1. Komputer przenośny. Ilość 1 sztuka

Załacznik nr 4 do SIWZ - OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA- załącznik do Formularza Oferty

znak postępowania OIGd /13 załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTY

Projekt pn. Ostrów Wielkopolski miastem aktywnych obywateli

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

minimum 16GB pamięci DDR3 SDRAM 1600 MHz Min GB SATA 5400 obr. Express Cache 8 GB

Załącznik Nr 5 do SIWZ OPIS TECHNICZNY SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO

Opis przedmiotu zamówienia

( zamieszczone w BZP w dniu r. nr ogłoszenia: ) Tekst zmieniony

FORMULARZ TECHNICZNY (FT) Część II 1. PAKIET NR 1 Formularz techniczny dla pakietu nr 1

Wymagane parametry techniczne laptopa

Parametry oferowane Nazwa lub model, producent oraz gwarancja GWARANCJA: 36 miesięcy Nazwa lub model, producent:

Niniejszy załącznik zawiera opis techniczny oferowanego przedmiotu zamówienia.

SPECYFIKACJA TECHNICZNA (minimalne parametry techniczne)

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Dostawa sprzętu komputerowego w ramach umowy ramowej

minimum 16GB pamięci DDR3 SDRAM 1600 MHz 1000 GB SATA 5400 obr. Express Cache 8 GB Zintegrowana z płytą główną

Cykl roboczy (miesięcznie, format A4): Szybkość procesora: Standardowa pojemność podajnika papieru: Standardowa pojemność odbiornika papieru:

Informacje o ogłoszeniu

ZAPYTANIE CENOWE Nr 5/2016

FER Częstochowa, r. Zmiana zapytania ofertowego

Program Współpracy Transgranicznej

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA SPIS TREŚCI ZADANIE I Pozycja nr 1 1 szt. Komputer przenośny... 2 ZADANIE II... 3

FORMULARZ OFERTY CZĘŚĆ I

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ZADANIE 2

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA DOTYCZĄCEGO ZAKUP SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO I OPROGRAMOWANIA DLA SZKOŁY PODSTAWOWEJ W WOLI ZARADZYŃSKIEJ

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA SPIS TREŚCI ZADANIE I Pozycja nr 1 1 szt. Komputer stacjonarny Pozycja nr 2 1 szt. Monitor... 3 ZADANIE II...

Zapytanie ofertowe nr

Formularz cenowy Pakiet nr 4. Zestawienie parametrów technicznych oferowanego sprzętu

znak postępowania OIGd /13 załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTY CZĘŚĆ I

1.Komputer stacjonarny. Liczba sztuk. Minimalne parametry urządzenia wymagane przez Zlecającego

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia Część I zamówienia Nr ZSZiO Urządzenia komputerowe

Część I. Notebook I 1 szt. Napęd DVD+/ RW SuperMulti DL

wyjście liniowe (przód)

Zgodność cech wymaganych z oferowanymi (TAK lub NIE) i/lub parametry oferowane przez Wykonawcę. Sprzęt komputerowy i oprogramowanie.

ODPOWIEDZI NA PYTANIA WYKONAWCÓW I ZMIANA ZAPROSZENIA DO SKŁADANIA OFERT

min 12,9 osiągająca rozdzielczość min 2732x2048 px antyodblaskowa (bez użycia dodatkowych filtrów). dotykowa

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia

PARAMETRY TECHNICZNO UŻYTKOWE Zadanie nr 2 Drukarka, laptopy i telewizory

CZĘŚĆ III. 1. Zestaw komputerowy 4 szt. Nazwa i model. Zał Opis minimalnych parametrów technicznych, wyposażenia, wymaganych certyfikatów

Załącznik nr 1 do zaproszenia do składania oferty cenowej

Stacja robocza z monitorem LCD o parametrach minimalnych 1 szt.

OPIS TECHNICZNY PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

SecureDigital Card High-Capacity (SDHC) Micro SecureDigital extended Capacity (microsdxc)

ZAPYTANIE OFERTOWE Strona 1/5

ZFE-II SZCZEGÓŁOWY OPIS ZAMÓWIENIA

Zakres rzeczowy. Zał. 6. Komputer biurkowy - 10 szt.

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA SPIS TREŚCI ZADANIE I Pozycja nr 1 1 szt. Komputer stacjonarny... 2 ZADANIE II... 3

Opis przedmiotu zamówienia

Opis przedmiotu zamówienia, będący jednocześnie formularzem cenowym

Kalkulacja cenowa Specyfikacja techniczna oferowanego sprzętu

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia. CZĘŚĆ I Dostawa sprzętu komputerowego do biura Zamawiającego w Nowym Targu (Polska) Opis minimalnych wymagań

Wykaz specyfikacji sprzętu komputerowego na czwarty kwartał 2017 roku KOMPUTERY UŻYWANE

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA - PAKIET 4 specyfikacja techniczna

MINIMALNE WYMAGANIA TECHNICZNO-KONFIGURACYJNE /dot. CZĘŚCI I/ 1 x D-SUB (VGA) 1 x HDMI

Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZMIANIE OGŁOSZENIA

KOSZTORYS OFERTOWY. Cześć I - dostawa komputerów przenośnych (laptopów) i urządzeń sieciowych

Lp. Nazwa Parametry techniczne

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA - MINIMALNE WYMAGANIA ZAŁĄCZNIK NR 6 do SIWZ BZP- ( 3 x 6)

Załącznik Nr 5 do SIWZ OPIS TECHNICZNY SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO

ARKUSZ INFORMACJI TECHNICZNEJ. CZĘŚĆ I poz KOMPUTER PRZENOŚNY (LAPTOP) - konfiguracja wzorcowa lub inny równoważny

POWIAT BYDGOSKI. 1. Komputer stacjonarny (16 szt.).. (proszę wpisać model oferowanego sprzętu)

Specyfikacja Techniczna Szczegółowy Opis Przedmiotu Zamówienia

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Przedmiot zamówienia ... SZCZEGÓŁOWY OPISU PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA. Wartość netto (kolumna VI x V) I II III IV V VI VII

Znak sprawy: LODYN/2018/TIK/1 Załącznik Nr 1 do Oferty

ROZEZNANIE CENOWE. Zapytanie ofertowe

Szczegółowe minimalne wymagania dla dostarczonego sprzętu: Tabela nr 1

Dostawa sprzętu komputerowego, oprogramowania, drukarek i akcesoriów dla potrzeb Starostwa Powiatowego w Bochni.

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA WYMAGANIA MINIMALNE DLA ZESTAWÓW KOMPUTERÓW PRZENOŚNYCH

FORMULARZ OFERTOWY Dostawa fabrycznie nowego sprzętu komputerowego oraz audiowizualnego. 1) NAZWA I DOKŁADNY ADRES WYKONAWCY a) firma:

Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZMIANIE OGŁOSZENIA

Załącznik nr 5 1) Laptop z systemem operacyjnym.

ZAPYTANIE OFERTOWE. Dotyczy projektu: Menadżer projektów badawczych

Transkrypt:

Załącznik nr 1

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY 1... 2... 3... (pieczątka wykonawcy/ów) I. DANE WYKONAWCY (w przypadku wykonawcy występującego indywidualnie proszę wypełnić poz. 1 w tabeli - w przypadku wykonawców składających ofertę wspólną, proszę wypełnić w poszczególnych pozycjach podmioty wchodzące w skład wykonawcy zbiorowego z tym że w poz. 1 proszę wyszczególnić pełnomocnika) Osoba upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę:... Adres Wykonawcy/ów Pełna nazwa:....................................................................... 1. Adres: ulica............................ kod......... miejscowość....................... tel.:.............. NIP................ REGON.............. Pełna nazwa:....................................................................... 2. Adres: ulica............................ kod......... miejscowość....................... tel.:.............. NIP................ REGON.............. Osoba odpowiedzialna za kontakt z Zamawiającym:. Dane teleadresowe na które należy przekazywać korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem: Faks.. E- mail...... Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby): II. PRZEDMIOT OFERTY Oferta dotyczy zamówienia publicznego przyznawanego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych, na warunkach określonych w niniejszej dokumentacji, na wybór dostawcy sprzętu informatycznego na rzecz Centrum Kształcenia Praktycznego we Wrocławiu w ramach realizacji projektu unijnego Zawodowy Wrocław w okresie od 01.12.2016 do 30.11.2018 roku. III. OFERTA Oferujemy wykonanie niniejszego zamówienia publicznego według poniższej specyfikacji asortymentowej i cenowej:

1. CZĘŚĆ 1 SPRZĘT INFORMATYCZNY 1) Oferujemy wykonanie tej części zamówienia publicznego w zakresie objętym specyfikacją istotnych warunków zamówienia, za ryczałtową kwotę...zł brutto (słownie:...) w tym wartość VAT wynosi... zł LP TYP SPRZĘTU CENA JEDNOSTKOWA NETTO ILOŚĆ [SZT] NETTO VAT 23 % 1 Komputer przenośny - laptop 31 ODWRÓCONY VAT 2 Projektor multimedialny 1 BRUTTO 3 Urządzenie wielofunkcyjne 1 SUMA Informujemy, że wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do dostaw wymienionych w pozycji 1 tabeli, tzn. Komputer przenośny laptop. Wartość dostawy powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to. zł netto. Wartość podatku VAT odwróconego to.. zł 2) Okres udzielonej gwarancji na dostawy w ramach CZĘŚCI 1 wynosi. miesięcy 3) Opis oferowanego sprzętu: LP ATRYBUT OPIS ATRYBUTU/ WYMAGANIA MINIMALNE SPEŁNIA (niepotrzebne skreślić) 0 Komputer przenośny Producent i model 1 Typ Komputer przenośny typu notebook z ekranem o wymiarze min. 15,6" o rozdzielczości Full HD (1920x1080) w technologii LED IPS, z powłoką anti-glare 2 Zasilanie Zasilacz 110-230 V, wykonany przez producenta Laptopa wtyk europejski; Bateria umożliwiająca pracę przez co najmniej 4 godz., Li-Ion 3 Komunikacja bezprzewodowa Karta sieciowa Wi-Fi obsługująca sieci 802.11 b/g/n z możliwością wyłączenia z poziomu klawiatury, wewnętrzna 4 Wyposażenie multimedialne (nie zajmująca portu USB), moduł Bluetooth Wbudowana kamera, wbudowane głośniki, wbudowany mikrofon, możliwość jednoczesnego wyświetlania obrazu na wewnętrznym wyświetlaczu oraz zewnętrznym urządzeniu wizualnym 5 Procesor Procesor zaprojektowany do pracy w komputerach przenośnych, wydajnościowo osiągający wynik co najmniej 4622 pkt, w kategorii PassMark CPU Mark, według wyników opublikowanych na stronie http://www.cpubenchmark.net 6 Pamięć operacyjna 4GB RAM z możliwością rozbudowy do 32 GB, min. 2 sloty na moduły pamięci, z czego 1 wolny Producent i nazwa procesora Ilość pamięci RAM

7 Dysk SSD Min 240GB, zawierający partycję RECOVERY umożliwiającą odtworzenie systemu operacyjnego fabrycznie zainstalowanego na komputerze po awarii. Na partycji musi znajdować się obraz zainstalowanych i skonfigurowanych elementów tj.: - systemu operacyjnego 8 Napęd optyczny Nagrywarka DVD +/-RW wbudowany lub zewnętrzny z interfejsem USB Pojemność dysku SSD 9 Karta graficzna Zintegrowana z płytą główną 10 Audio Zintegrowana z płytą główną 11 Karta sieciowa Wewnętrzna - LAN 10/100/1000 Ethernet RJ 45 IEEE 802.11ac, IEEE 802.11a, IEEE 802.11n, 12 Porty/złącza Wymagana ilość portów nie może być osiągnięta w wyniku wbudowane stosowania konwerterów, przejściówek itp. 1 x Złącze RJ-45 (podłączenie sieci lokalnej) 1 x USB 3.0 1 x USB 2.0 lub USB-C 1 x Gniazdo mikrofonowe/gniazdo słuchawkowe (Combo) 1 x zasilanie DC-in 13 Klawiatura/touchpad Klawiatura w układzie US z wydzieloną klawiaturą numeryczną Touchpad wielodotykowy System operacyjny Cała infrastruktura informatyczna Zamawiającego, w tym stacje robocze, serwery, urządzenia peryferyjne oraz sieć LAN i WAN działają w oparciu o systemy operacyjne firmy Microsoft. Tym samym ze względów ekonomicznych jak i technicznych (koszty wdrożeniowe, integralność oraz kompatybilność systemów) zaproponowane komputery przenośne muszą posiadać zainstalowany najnowszy system operacyjny MS Windows w wersji Pro PL lub inny równoważny o parametrach opisanych przez Zamawiającego w Załączniku nr 1 do SIWZ 14 System operacyjny powinien być oprogramowaniem w wersji najnowszej dostępnej w momencie złożenia ofert. Wykonawca zobowiązany jest dostarczyć nośnik(i) zawierające wersję instalacyjną najnowszego wydania systemu operacyjnego lub wskazać lokację zdalną umożliwiającą jego pobranie na komputer lokalny. Zamawiający nie dopuszcza wersji oprogramowania ograniczonych czasowo - demo, trial itp. W przypadku braku sterowników zintegrowanych z systemem operacyjnym wykonawca powinien dostarczyć nośnik zawierający sterowniki do poszczególnych podzespołów 15 Mysz Mysz optyczna dwuprzyciskowa z rolką (scroll) jako trzeci 16 Oprogramowanie antywirusowe 17 Wsparcie techniczne producenta przycisk Polskojęzyczny interfejs, ochrona przed wszystkimi znanymi rodzajami wirusów, trojanów, narzędzi hakerskich, oprogramowania typu spyware i adware, auto-dialerami i innymi potencjalnie niebezpiecznymi programami, możliwość określenia listy reguł wykluczeń dla wybranych obiektów, licencje muszą być bezterminowe tj. po wygaśnięciu subskrypcji musi istnieć możliwość dalszego korzystania z oprogramowania bez żadnych zakłóceń w działaniu komputera na którym jest zainstalowane z ostatnią możliwą datą aktualizacji szczepionek Dostęp do aktualnych sterowników do urządzeń i podzespołów zainstalowanych w komputerze, realizowany poprzez podanie identyfikatora klienta lub modelu komputera lub numeru seryjnego komputera, na dedykowanej przez producenta stronie internetowej. Nazwa systemu operacyjnego

LP ATRYBUT OPIS ATRYBUTU/ SPEŁNIA WYMAGANIA MINIMALNE (niepotrzebne skreślić) 0 Projektor multimedialny Producent i model 1 Kontrast 20000:1 2 Rozdzielczość ekranu 1920x1080 pikseli 3 Jasność 4000 ANSI lum. 4 Ilość wyświetlanych kolorów 1.07 mln 5 Technologia DLP 6 Obiektyw 2.59-2.87 F 7 Przekątna obrazu 0.76-7,62 m 8 Odległość od ekranu 1.0-7.6 m 9 Złącza zewnętrzne 1 x audio in, 1 x audio out, 1 x D-sub 15-pin wejście, 1 x D-sub 15-pin wyjście, 1 x S-Video, 1 x USB (mini B), 2 x HDMI 10 Obsługiwane systemy EDTV, HDTV, NTSC, PAL, SECAM 11 Głośnik tak 12 Moc lampy 250 W 13 Czas pracy lampy 3000 godz. 14 Pobór mocy [praca/spoczynek] 370 W 15 Głośność pracy max 32 db LP ATRYBUT OPIS ATRYBUTU/ SPEŁNIA WYMAGANIA MINIMALNE (niepotrzebne skreślić) 0 Urządzenie wielofunkcyjne Producent i model 1 Rodzaj monochromatyczna 2 Technologia druku laserowa 3 Maks. Rozmiar nośnika A4 4 Interfejs USB 2.0, Wi-Fi 5 Rozdzielczość druku w czerni 2400 x 600 dpi 6 Szybkość druku mono 20 str./min. 7 Pojemność podajnika papieru 150 szt. 8 Gramatura papieru 65-105 g/m² 9 Obsługiwane języki GDI 10 Praca w sieci [serwer druku] tak 11 Wyświetlacz tak (LCD 2 wiersze) 12 Typ skanera CIS 13 Rozdzielczość skanera 600 x 1200 dpi 14 Głębia koloru 24 bit 15 Szybkość skanowania arkuszy A4 4 s 16 Szybkość kopiarki w czerni 20 str./min. 17 Rozdzielczość kopiarki 600 x 600 dpi 18 Funkcje specjalne kopiarki kopie wielokrotne układanie sortowanie powiększanie, zmniejszanie kopiowanie N na 1 19 Zainstalowana pamięć 32 MB 20 Wspierane systemy mobilne Android, ios, Windows 10 Mobile

2. CZĘŚĆ 2 OPROGRAMOWANIE BIUROWE 1) Oferujemy wykonanie tej części zamówienia publicznego w zakresie objętym specyfikacją istotnych warunków zamówienia, za ryczałtową kwotę...zł brutto (słownie:...) w tym wartość VAT wynosi... zł LP 1 Oprogramowanie biurowe Nazwa CENA JEDNOSTKOWA NETTO SUMA ILOŚĆ LICENCJI [SZT] 31 NETTO VAT 23 % BRUTTO IV. POTWIERDZENIE SPEŁNIANIA WYMOGÓW ZAMAWIAJĄCEGO 1. Cena oferty obejmuje pełny zakres przedmiotu zamówienia objęty dokumentacją proceduralną - uwzględnia ona wszystkie koszty wykonania zamówienia. 2. Zamówienie wykonamy w terminie wymaganym przez Zamawiającego. 3. Oświadczamy, że przystępując do niniejszego postępowania zapoznaliśmy się z wszelkimi dokumentami, w tym ze SIWZ, projektami umów i przyjmujemy je bez zastrzeżeń. 4. Oświadczamy, że uwzględniliśmy zmiany i dodatkowe ustalenia wynikłe w trakcie niniejszej procedury stanowiące integralną część SIWZ, wyszczególnione we wszystkich pismach wymienionych między Zamawiającym a Wykonawcami oraz publikowanymi na stronie internetowej Zamawiającego. 5. Oświadczamy, że uważamy się związani ofertą na czas wskazany w SIWZ. 6. Zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 7. Osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w sprawach dotyczących realizacji umowy jest..., e-mail:..... tel.:... 8. Następujące części zamówienia publicznego: 1)... 2)... zamierzamy powierzyć następującym podwykonawcom (imię nazwisko, nazwa i siedziba): 1)... 2)... 9. Oświadczamy że posiadamy status /nie posiadamy statusu* mikroprzedsiębiorstwa bądź małego lub średniego przedsiębiorstwa * niepotrzebne skreślić

(Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR. Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR). 10. Oferta została złożona na... kolejno ponumerowanych stronach....... miejscowość, data pieczęć i podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy