UCHWAŁA NR VII/73/15 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia 30 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR VII/73/15 RADY MIASTA PUŁAWY z dnia 30 kwietnia 2015 r. w sprawie przeprowadzenia konsultacji społecznych z mieszkańcami Puław dotyczących budżetu Miasta Puławy Na podstawie art. 5a ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tj. Dz.U. 2013 r., poz. 594 z późn. zmianami), Rada Miasta Puławy uchwala co następuje: 1. 1. Postanawia się przeprowadzić konsultacje społeczne z mieszkańcami Puław w sprawie przeznaczenia części wydatków z budżetu Miasta Puławy na wskazane przez mieszkańców propozycje zadań o zasięgu lokalnym i ogólnomiejskim w danym roku kalendarzowym. 2. Konsultacje, o których mowa w ust. 1, zwane są dalej Budżetem Obywatelskim. Regulamin Budżetu Obywatelskiego Miasta Puławy określa załącznik do niniejszej uchwały. 2. 3. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Puławy. 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Lubelskiego. 5. Traci moc Uchwała Nr XLIII/469/14 Rady Miasta Puławy z dnia 20 marca 2014r. w sprawie przeprowadzenia konsultacji społecznych z mieszkańcami Puław dotyczących budżetu Miasta Puławy. Przewodnicząca Rady Miasta Puławy Bożena Krygier Id: 58E53A4E-E3A0-4982-9835-2EA2C9CC0ECB. Podpisany Strona 1

Załącznik do Uchwały Nr VII/73/15 Rady Miasta Puławy z dnia 30 kwietnia 2015 r. Regulamin Budżetu Obywatelskiego Miasta Puławy Rozdział 1. Postanowienia ogólne 1. 1. Budżet Obywatelski należy rozumieć jako formę konsultacji społecznych w sprawie przeznaczenia części wydatków z budżetu Miasta Puławy na dany rok kalendarzowy na wskazane przez mieszkańców propozycje zadań o zasięgu lokalnym i ogólnomiejskim. 2. W ramach Budżetu Obywatelskiego mogą być zgłaszane projekty o charakterze: 1) lokalnym, które dotyczą realizacji potrzeb mieszkańców jednego z czterech rejonów miasta i są zlokalizowane wyłącznie w danym rejonie; 2) ogólnomiejskim tj. zadania służące mieszkańcom całego miasta, co oznacza, że dotyczą one realizacji potrzeb mieszkańców więcej niż jednego rejonu miasta, wykazują ponadlokalne znaczenie i korzyści społeczne. 3. Konsultacje społeczne obejmują cztery rejony Miasta Puławy - zgodnie z Załącznikiem nr 1 do niniejszego Regulaminu. 2. 1. W ramach Budżetu Obywatelskiego mogą być proponowane projekty wynikające z zadań własnych gminy, zlokalizowane na terenie gminy, które będą możliwe do realizacji w trakcie jednego roku budżetowego. 2. Dopuszcza się realizację projektów wybranych przez mieszkańców w ramach Budżetu Obywatelskiego dotyczących zadań będących w kompetencjach powiatu w zakresie ochrony zdrowia i bezpieczeństwa publicznego zlokalizowanych wyłącznie na terenie Miasta Puławy. 3. Realizacja projektów, o których mowa w ust. 2 będzie możliwa po wyrażeniu przez Powiat Puławski zgody na ich realizację. W takim przypadku Powiatowi Puławskiemu udzielona zostanie pomoc finansowa w formie dotacji celowej z przeznaczeniem na sfinansowanie lub dofinansowanie realizowanych projektów. 4. Szczegółowe zasady dotacji, o której mowa w ust. 3 określone zostaną w umowie pomiędzy gminą Miasto Puławy a Powiatem Puławskim. 5. W umowie, o której mowa w ust. 4 wskazane zostanie m.in. zobowiązanie do zwrotu środków w przypadku zbycia nieruchomości lub części nieruchomości, której dotyczy projekt, przekształcenia własnościowego lub oddania w dzierżawę podmiotowi niepublicznemu przed upływem 7 lat od zakończenia projektu z wyłączeniem przypadku przekształcenia podległego Powiatowi Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Puławach w jednoosobową spółkę prawa handlowego, w której jedynym udziałowcem pozostałby Powiat Puławski. 3. 1. Środki finansowe przewidziane na realizację Budżetu Obywatelskiego Miasta Puławy dla projektów lokalnych oraz ogólnomiejskich na każdy rok kalendarzowy określa Prezydent Miasta Puławy. 2. W przypadku projektów, o których mowa w 1 ust. 2 pkt. 1 każdemu z czterech rejonów miasta zostaje przypisana taka sama kwota wynosząca ¼ ogólnej kwoty środków finansowych przeznaczonych na realizację projektów lokalnych określonej przez Prezydenta Miasta Puławy na dany rok kalendarzowy. 3. Informacje o wysokości środków, o których mowa w ust. 1 w danym roku budżetowym, Prezydent Miasta Puławy publikuje na tablicy ogłoszeń oraz na stronie internetowej Urzędu Miasta Puławy. Id: 58E53A4E-E3A0-4982-9835-2EA2C9CC0ECB. Podpisany Strona 1

4. 1. Prezydent Miasta Puławy określi w drodze Zarządzenia harmonogram realizacji działań objętych procedurą Budżetu Obywatelskiego. 2. W Zarządzeniu, o którym mowa w ust. 1 Prezydent Miasta Puławy określi termin: zgłaszania projektów, wydania opinii przez Zespół do spraw opiniowania projektów, ostatecznej decyzji Komisji ds. Budżetu Obywatelskiego Rady Miasta Puławy dotyczącej umieszczenia projektu na karcie do głosowania, spotkań z mieszkańcami, głosowania mieszkańców, publikacji wyników głosowania oraz wprowadzenia projektów lokalnych i ogólnomiejskich do projektu budżetu gminy Miasto Puławy na kolejny rok budżetowy. 3. Informacje dotyczące realizacji poszczególnych etapów Budżetu Obywatelskiego Prezydent Miasta Puławy publikuje na tablicy ogłoszeń oraz stronie internetowej Urzędu Miasta Puławy. Rozdział 2. Zgłaszanie projektów 5. 1. Propozycję projektu do zrealizowania w ramach Budżetu Obywatelskiego może zgłosić każdy mieszkaniec m. Puławy, który ukończył 16 lat, zamieszkały na terenie gminy Miasto Puławy. 2. Mieszkaniec, o którym mowa w ust. 1 wraz z propozycją zgłaszanego projektu przedstawia listę minimum 15 mieszkańców, którzy ukończyli 16 lat i zamieszkałych na terenie gminy Miasto Puławy popierających zgłaszany projekt. 3. Każdy mieszkaniec może zgłosić i poprzeć więcej niż jeden projekt. 4. Propozycję projektu, o którym mowa w ust. 1 składa się na formularzu zgłaszania projektu do zrealizowania w ramach Budżetu Obywatelskiego, stanowiącym Załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu. 5. Formularz, o którym mowa w ust. 4 udostępnia się na stronie internetowej oraz w siedzibie Urzędu Miasta Puławy. 6. Zgłaszający projekt, niezameldowany w m. Puławy potwierdza swoje miejsce zamieszkania w Puławach w formie oświadczenia umieszczonego w formularzu, o którym mowa w ust. 4. Na tej podstawie zostanie dopisany do Spisu Mieszkańców uprawnionych do głosowania w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Puławy. 6. 1. Projekt lokalny może dotyczyć wyłącznie rejonu miasta, zgodnego z miejscem zamieszkania zgłaszającego mieszkańca miasta. 2. Projekt lokalny zgłoszony przez mieszkańca, którego miejsce realizacji znajduje się na granicy dwóch lub więcej rejonów miasta, zostanie przyporządkowany zgodnie z miejscem zamieszkania zgłaszającego projekt. 3. Koszt zgłoszonego projektu lokalnego nie może przekroczyć kwoty określonej w 3 ust. 2. 4. Projekt ogólnomiejski może zgłosić mieszkaniec miasta, o którym mowa w 5 ust. 1 i ust. 6 zamieszkały na terenie m. Puławy. 5. Koszt zgłoszonego projektu ogólnomiejskiego nie może przekroczyć kwoty przeznaczonej w danym roku budżetowym na realizację takiego projektu. 7. 1. Wypełniony formularz zgłaszania projektu składa się w wersji pisemnej lub elektronicznej w terminie określonym przez Prezydenta Miasta Puławy. W przypadku formularza wysłanego korespondencyjnie w formie przesyłki pocztowej, o złożeniu w terminie decyduje data stempla pocztowego. 2. Szczegółowe zasady zgłaszania projektów określi Prezydent Miasta Puławy w Zarządzeniu, o którym mowa w 4 ust. 1. 3. Wszystkie zgłoszone projekty wpisane zostaną na listę w kolejności wg daty wpływu. Id: 58E53A4E-E3A0-4982-9835-2EA2C9CC0ECB. Podpisany Strona 2

Rozdział 3. Opiniowanie zgłoszonych projektów 8. 1. Wszystkie zgłoszone propozycje projektów podlegają zaopiniowaniu odnośnie charakteru zgłoszonego projektu oraz możliwości jego realizacji, biorąc pod uwagę stan formalno-prawny, szacunkowy koszt realizacji projektu oraz spełnienie warunku o nieprzekroczeniu kwoty przeznaczonej w ramach Budżetu Obywatelskiego na realizację projektu lokalnego lub ogólnomiejskiego. 2. Zgłoszone projekty podlegają zaopiniowaniu przez Zespół ds. opiniowania projektów powołany przez Prezydenta Miasta Puławy w drodze Zarządzenia. 3. Zespół, o którym mowa w ust. 2 ma obowiązek skontaktowania się z projektodawcą, w przypadku stwierdzenia braków lub konieczności uzupełnienia informacji w formularzu, o którym mowa w 5 ust. 4 niezbędnych do przeprowadzenia weryfikacji i/lub wyrażenia zgody przez projektodawców, którzy zgłosili tożsame w odniesieniu do zakresu realizacji projekty, na poddanie tych projektów pod głosowanie mieszkańców pod jednym tytułem. 4. Prezydent Miasta Puławy przekazuje wszystkie zaopiniowane projekty zgłoszone przez mieszkańców Komisji ds. Budżetu Obywatelskiego Rady Miasta Puławy. 5. Komisja ds. Budżetu Obywatelskiego Rady Miasta Puławy podejmuje ostateczną decyzję o odrzuceniu lub dopuszczeniu każdego zgłoszonego projektu pod głosowanie mieszkańców. 6. Komisja ds. Budżetu Obywatelskiego Rady Miasta Puławy przekazuje Prezydentowi Miasta Puławy wszystkie zgłoszone projekty wraz z ostateczną listą projektów lokalnych z podziałem na rejony i listą projektów ogólnomiejskich, które będą poddane pod głosowanie mieszkańców, a także listy projektów lokalnych i ogólnomiejskich zaopiniowanych negatywnie wraz z uzasadnieniem. 7. Listy projektów określone w ust. 6 Prezydent Miasta Puławy publikuje na tablicy ogłoszeń oraz na stronie internetowej Urzędu Miasta Puławy. Rozdział 4. Spotkania z mieszkańcami 9. 1. Prezydent Miasta Puławy oraz Komisja ds. Budżetu Obywatelskiego Rady Miasta Puławy zorganizują spotkania z mieszkańcami m. Puławy. Terminy i miejsca spotkań z mieszkańcami określone zostaną w Zarządzeniu Prezydenta, o którym mowa w 4 niniejszego Regulaminu. 2. Na pierwszym ogólnym spotkaniu z mieszkańcami przedstawiona zostanie idea Budżetu Obywatelskiego, regulamin jego funkcjonowania w m. Puławy, harmonogram działań oraz zasady zgłaszania i opiniowania projektów. 3. Kolejne spotkania odbędą się w każdym z czterech wyznaczonych rejonów miasta, na których zostanie przedstawiony wykaz wszystkich zgłoszonych projektów lokalnych i ogólnomiejskich zaopiniowanych pozytywnie i negatywnie wraz z uzasadnieniem oraz ostateczne listy projektów lokalnych i ogólnomiejskich, które poddane zostaną pod głosowanie mieszkańców. Ponadto omówione zostaną procedury głosowania i wyboru projektów do realizacji w ramach Budżetu Obywatelskiego. Rozdział 5. Wybór projektów 10. 1. Wyboru projektów do realizacji dokonują mieszkańcy w głosowaniu powszechnym. 2. Prawo do udziału w głosowaniu ma każdy mieszkaniec m. Puławy, który ukończył 16 rok życia i jest zameldowany na terenie miasta. Id: 58E53A4E-E3A0-4982-9835-2EA2C9CC0ECB. Podpisany Strona 3

3. Mieszkaniec, który nie jest zameldowany w m. Puławy, a który zgłosi w Wydziale Spraw Obywatelskich Urzędu Miasta Puławy wolę udziału w głosowaniu i potwierdzi swoje miejsce zamieszkania w Puławach w formie oświadczenia, zostanie dopisany do Spisu Mieszkańców do głosowania w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Puławy. 4. Oddanie głosu przez mieszkańca następuje za pośrednictwem internetu w formie elektronicznej karty do głosowania lub w sposób tradycyjny z wykorzystaniem papierowej karty do głosowania. 5. Uprawniony mieszkaniec może oddać głos wyłącznie poprzez wybór jednego sposobu głosowania określonego w ust. 4. 11. 1. Miejsce, termin i zasady głosowania określi Prezydent Miasta Puławy w drodze Zarządzenia. 2. Informację na temat głosowania Prezydent Miasta Puławy publikuje na tablicy ogłoszeń oraz na stronie internetowej Urzędu Miasta Puławy. 3. Głosowania nie przeprowadza się, jeżeli łączna wartość projektów lokalnych lub ogólnomiejskich nie przekracza kwoty przeznaczonej na dany rodzaj projektów w Budżecie Obywatelskim. Projekty te zostają wprowadzone do projektu budżetu gminy Miasto Puławy na kolejny rok budżetowy. 4. Nad prawidłowym przebiegiem głosowania piecze sprawuje Komisja Wyborcza Budżetu Obywatelskiego powołana przez Prezydenta Miasta Puławy w drodze Zarządzenia. 12. 1. Komisja ds. Budżetu Obywatelskiego Rady Miasta Puławy opracowuje Kartę do głosowania z projektami lokalnymi oddzielnie dla każdego rejonu m. Puławy i projektami ogólnomiejskimi. Na karcie do głosowania umieszcza się tytuły projektów zaopiniowanych pozytywnie wraz z krótkim opisem każdego projektu, z określeniem szacunkowego kosztu ich realizacji oraz informacją jak prawidłowo oddać ważny głos. 2. Kolejność projektów na karcie do głosowania ustala się alfabetycznie. 3. Odpowiednią ilość kart do głosowania oraz Spis Mieszkańców uprawnionych do głosowania w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Puławy zapewnia Prezydent Miasta Puławy. 4. Głosowanie odbywa się poprzez postawienie znaku X przy wybranych projektach. Głosujący może wybrać maksymalnie 3 projekty lokalne i 3 projekty ogólnomiejskie. 5. Głos jest ważny także wtedy, jeżeli głosujący wybierze dwa lub tylko jeden z wszystkich projektów. 6. Jeżeli głosujący nie zaznaczy żadnego projektu albo zaznaczy więcej niż 3 projekty wśród projektów lokalnych lub ogólnomiejskich, jego głos zostanie potraktowany jako nieważny. 13. 1. Obliczenie wyników głosowania polega na zsumowaniu ważnych głosów oddanych przez mieszkańców na każdy z projektów oddzielnie dla każdego rejonu miasta oraz na projekty ogólnomiejskie. 2. Komisja Wyborcza Budżetu Obywatelskiego przekazuje Komisji ds. Budżetu Obywatelskiego Rady Miasta Puławy protokoły głosowania mieszkańców. Rozdział 6. Ujęcie projektów Budżetu Obywatelskiego w budżecie gminy Miasto Puławy na dany rok kalendarzowy 14. 1. Za przeznaczone do realizacji w ramach Budżetu Obywatelskiego uznaje się te projekty, które uzyskały najwięcej głosów mieszkańców do wysokości puli środków finansowych przeznaczonych na Budżet Obywatelski w danym roku kalendarzowym dla każdego rejonu miasta i projekty ogólnomiejskie. 2. Koszty realizacji wybranych projektów nie mogą przekroczyć łącznej kwoty przewidzianej na projekty w danym rejonie miasta i na projekty ogólnomiejskie. Id: 58E53A4E-E3A0-4982-9835-2EA2C9CC0ECB. Podpisany Strona 4

3. W przypadku, gdy dwa lub więcej projektów uzyskało tą samą liczbę głosów mieszkańców, a kwota przeznaczona na Budżet Obywatelski uniemożliwia realizację ich wszystkich, Komisja ds. Budżetu Obywatelskiego Rady Miasta Puławy podejmuje decyzję, o tym który projekt należy skierować do realizacji. 4. Niewykorzystane środki finansowe na projekty lokalne i ogólnomiejskie w danym roku kalendarzowym pozostają w budżecie gminy Miasto Puławy. 5. Komisja ds. Budżetu Obywatelskiego Rady Miasta Puławy ustala listę projektów do realizacji na podstawie wyników głosowania mieszkańców i przekazuje je Prezydentowi Miasta Puławy z wnioskiem o wprowadzenie wybranych projektów lokalnych i ogólnomiejskich do projektu budżetu gminy Miasto Puławy na kolejny rok budżetowy. 6. Informacje o wynikach głosowania Prezydent Miasta Puławy publikuje na tablicach ogłoszeń oraz na stronie internetowej Urzędu Miasta Puławy. 7. Prezydent Miasta Puławy postanawia o realizacji projektów określonych w ust. 5 i umieszczeniu ich w projekcie budżetu gminy Miasto Puławy na kolejny rok budżetowy. Rozdział 7. Ewaluacja i monitoring 15. 1. Proces realizacji Budżetu Obywatelskiego podlega ewaluacji na każdym etapie wdrażania. 2. Wyniki ewaluacji mogą być wykorzystane do wprowadzenia zmian mających na celu udoskonalenie procesu Budżetu Obywatelskiego. 3. Prezydent Miasta Puławy przedstawia mieszkańcom Puław informację z realizacji projektów obywatelskich w terminie do końca I kwartału roku następnego. 4. Informacje, o której mowa w ust. 3 publikuje się na tablicy ogłoszeń oraz na stronie internetowej Urzędu Miasta Puławy. Id: 58E53A4E-E3A0-4982-9835-2EA2C9CC0ECB. Podpisany Strona 5

Załącznik Nr 1 do Regulaminu Budżetu Obywatelskiego Miasta Puławy Podział Miasta Puławy na rejony obowiązujący w Budżecie Obywatelskim Rejon I ulice: ks. Zygmunta Adamczewskiego, Armii Krajowej, Armii Ludowej, Stanisława Baca, Krzysztofa Kamila Baczyńskiego, Batalionów Chłopskich, mjr Mariana Bernaciaka "Orlika", Romualda Bielskiego, Blacharska, Botaniczna, Władysława Broniewskiego, Brzozowa, Ceglana, Cicha, Cyprysowa, Dyonizego Czachowskiego, Dębowa, gen. Józefa Dwernickiego, Filtrowa, Leona Frankowskiego, gen. Fieldorfa "Nila", Konstantego Ildefonsa Gałczyńskiego, Wojciecha Bartosza Głowackiego, Gościńczyk, Górna parzyste, Władysława Grabskiego, gen. Stefana Grota-Roweckiego, Irysowa, Jabłoniowa, gen. Jakuba Jasińskiego, Jaśminowa, Kazimierska, Lucjana Kaznowskiego, Jana Kilińskiego, Klonowa, ppłk. "Konrada", Mieczysława Kołodzieja, Stefana Kopecia, Mikołaja Kopernika, Tadeusza Kossakowskiego, Franciszka Kotarasińskiego, Kowalska, Kajetana Koźmiana, Krystyny Krahelskiej, Ignacego Krasickiego, Zygmunta Krasińskiego, Stanisława Kraussa, Leona Kruczkowskiego, Krzywa, płk. Janusza Kujawskiego, Kwiatowa, gen. Mariana Langiewicza, Legionu Puławskiego, Franciszka Lessla, Stefana Lewickiego, Lipowa, Lubelska parzyste do 92ABCDE, gen. Antoniego Józefa Madalińskiego, Malarska, Henryka Malarskiego, Malinowa, Ludwika Meresty, Tadeusza Mieczyńskiego, Ludwika Mierosławskiego, Miła, Miodowa, Modrzewiowa, Mokra, Murarska, Na Stoku, Adama Naruszewicza, Niezapominajki, Piotra Norblina, Ogrodowa, Leopolda Okulickiego, Juliana Opani, gen. Zygmunta Padlewskiego, Piasecznica, Piękna, Grzegorza Piramowicza, Emilii Plater, Pogodna, Polskiej Organizacji Wojskowej, 15 Pułku Piechoty "Wilków", Połaniecka, por. Zbigniewa Panasia, Powiśle, Powstańców Listopadowych, Pszczela, Racławicka, Romantyczna, Romów, Różana, Sadowa, Saperów Kaniowskich, Stefanii Sempołowskiej, Zygmunta Sierakowskiego, gen. Władysława Sikorskiego, Skowieszyńska, Słoneczna, Sosnowa, Spacerowa, Spokojna, Stolarska, Michała Strzemskiego, Sybiraków, Józefa Sypniewskiego, Władysława Szczypy, Lucjana Szenwalda, Ślusarska, Świerkowa, Tęczowa, Tokarska, Romualda Traugutta, Stanisława Trembeckiego, Józefa Trześniaka, Jana Antoniego Tyczyńskiego, Urocza, Wiśniowa, Włostowicka, Wodna, Jana Pawła Woronicza, Wrzosowa, Piotra Wysockiego, Franciszka Zabłockiego, Kazimierza Zagrodzkiego, Zbożowa, Jana Zdebika, Zielona nieparzyste, Jadwigi Ziemięckiej, Złotnicza, Mariana Żebrowskiego. Rejon II ulice: Chrystiana Piotra Aignera, Browarna, Budowlanych, Teofila Cichockiego, Czartoryskich, Dęblińska, Długa, Głęboka, Gołębska, Hugona Kołłątaja, Kombatantów, Komunalna, Krańcowa, aleja Królewska, Księżnej Izabelli, Eugeniusza Kwiatkowskiego, 3 Maja, Majdan, aleja Mała, Młyńska, Stanisława Moniuszki, Parkowa, Piaskowa nieparzyste, marsz. Józefa Piłsudskiego nieparzyste od nr 1 do 27 i parzyste, Polskiego Czerwonego Krzyża, Portowa, 4 Pułku Piechoty Wojska Polskiego, Pusta, Rybacka, 6 Sierpnia, Stanisława Staszica, Szwedzka, Ludwika Waryńskiego, Wąska, Wczasowa, Wiejska, Wiślana, Wólka Profecka, Zarzecze, Zielona parzyste, Żulinki. Id: 58E53A4E-E3A0-4982-9835-2EA2C9CC0ECB. Podpisany Strona 6

Rejon III ulice: Henryka Arciucha, Józefa Bema, Centralna, Bronisława Czecha, Henryka Dąbrowskiego, Stanisława Eustachiewicza, Gdańska, gen. Józefa Hauke-Bosaka, Feliksa Jaroszyńskiego, Jaworowa, Franciszka Karpińskiego, Tadeusza Kościuszki, dr. Mieczysława Kowalskiego, Michała Heindenreicha Kruka, Janusza Kusocińskiego, Leśna, Eugeniusza Lokajskiego, Ignacego Mościckiego, Juliana Ursyna Niemcewicza, Karola Olszewskiego, Aleja Partyzantów nieparzyste, Piaskowa parzyste, Polna, Marszałka Piłsudskiego nieparzyste od nr 29 do końca, Bolesława Prusa, Marii Skłodowskiej-Curie, Józefa Sowińskiego, aleja Tysiąclecia Państwa Polskiego, Zygmunta Wróblewskiego, Żyrzyńska. Rejon IV ulice: Antoniego Amborskiego, Feliksa Bary, Anny Boskiej, Adama Chmielowskiego, Marii Dąbrowskiej, Kazimiery Dryi, Górna nieparzyste, Bolesława Grzebalskiego, Marii Grzegorzewskiej, Harcerska, Jadwigi Hollakowej, Stanisława Jakubickiego, Stanisława Jednacza, Kaniowczyków, Haliny Kędzierskiej, Franciszka Dionizego Kniaźnina, Jana Kochanowskiego, Kolejowa, Marii Konopnickiej, Stanisława Kosmali, Stanisława Kotera, Józefa Ignacego Kraszewskiego, Krótka, Władysława Kuncewicza, Lubelska nieparzyste i parzyste od nr 94 do końca, Adama Mickiewicza, Zofii Nałkowskiej, Cypriana Kamila Norwida, Stefana Okrzei, Orląt Lwowskich, Elizy Orzeszkowej, Tadeusza Ostrowskiego, Franciszka Pałki, Jana Pasiaka, aleja Partyzantów parzyste, Południowa, Poprzeczna, Północna, Mikołaja Reja, Anny Renet-Jursz, Władysława Stanisława Reymonta, Henryka Sienkiewicza, Wacława Sieroszewskiego, ks. Piotra Skargi, Składowa, Juliusza Słowackiego, Haliny Szalkiewiczowej, Alojzego Szubartowskiego, ks. Piotra Ściegiennego, Środkowa, Franciszka Świgosta, Towarowa, Juliana Tuwima, Wojska Polskiego, Marty Wolińskiej, Włodzimierza Zinkiewicza, Stefana Żeromskiego. Id: 58E53A4E-E3A0-4982-9835-2EA2C9CC0ECB. Podpisany Strona 7

Załącznik Nr 2 do Regulaminu Budżetu Obywatelskiego Miasta Puławy Nazwa projektu: FORMULARZ ZGŁASZANIA PROJEKTU do realizacji w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Puławy I. Informacje o projekcie Rodzaj zgłaszanego projektu: (proszę podkreślić właściwy rodzaj projektu oraz rejon realizacji w przypadku zadania lokalnego) a. LOKALNY rejon: I II III IV b. OGÓLNOMIEJSKI Lokalizacja projektu: Opis projektu: (należy przedstawić czego dotyczy projekt, w tym jego główne założenia i działania, które będą podjęte przy jego realizacji) Uzasadnienie: (należy uzasadnić potrzebę realizacji projektu, wskazać komu będzie służył projekt, jaki problem rozwiąże zrealizowanie projektu) Dodatkowe nieobowiązkowe załączniki do projektu: (do formularza można załączyć dokumentację pomocną przy zaopiniowaniu projektu np. kosztorys szacunkowy, mapę, zdjęcie lub inne materiały będące w posiadaniu zgłaszającego) 1. 2.... 3. Id: 58E53A4E-E3A0-4982-9835-2EA2C9CC0ECB. Podpisany Strona 8

II. Podstawowe informacje o zgłaszającym projekt Imię i nazwisko: Adres zamieszkania w m. Puławy: (w przypadku zgłaszania projektu lokalnego, formularz można złożyć jedynie dla rejonu swojego zamieszkania patrz wykaz rejonów) Nr pesel/wiek: (formularze mogą składać osoby, które ukończyły 16 lat) Numer telefonu: Ulica: Nr domu: E-mail: Nr mieszkania: III. Lista poparcia zgłaszanego projektu (poparcie projektu przez osoby, które ukończyły 16 lat i są zamieszkałe na terenie m. Puławy) Lp. Imię i nazwisko* Adres PESEL Podpis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. * Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie wskazanym na niniejszej liście przez Prezydenta Miasta Puławy, w celu realizacji Budżetu Obywatelskiego Miasta Puławy. Id: 58E53A4E-E3A0-4982-9835-2EA2C9CC0ECB. Podpisany Strona 9

IV. Oświadczenia i czytelny podpis składającego formularz OŚWIADCZENIA: Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r., poz. 1182) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia wszelkich działań i prac w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Puławy na rok 2016*. Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkaniu na terenie m. Puławy są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym. Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m. Puławy rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń. Data i podpis (imię i nazwisko) zgłaszającego projekt: *Administratorem danych jest Prezydent Miasta Puławy. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji Budżetu Obywatelskiego w m. Puławy na rok 2016 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Id: 58E53A4E-E3A0-4982-9835-2EA2C9CC0ECB. Podpisany Strona 10