FORMULARZ OFERTY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

FORMULARZ OFERTY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO Załącznik nr 1 Wzór Formularza Oferty po modyfikacji 04130 - Budowa trasy tramwajowej wzdłuż ul. Popowickiej, Starogroblowej Długiej (od ul. Milenijnej do ul. Jagiełły) wraz z przebudową wiaduktu nad ul. Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 1. Zamawiający: Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław, w imieniu i na rzecz której działają Wrocławskie Inwestycje Sp. z o. o. z siedzibą przy ul. Ofiar Oświęcimskich 36, 50-059 Wrocław na podstawie pełnomocnictwa nr 26/III/Z/11 Prezydenta Wrocławia z dnia 1 września 2011 działająca jako wspólny zamawiający, we własnym imieniu oraz w imieniu: PKP Polskich Linii Kolejowych S.A. ul. Targowa 74, 03-734 Warszawa reprezentowanych przez Wrocławskie Inwestycje Sp. z o. o., ul. Ofiar Oświęcimskich 36, 50-059 Wrocław na mocy porozumienia z dnia 20 lipca 2017 r., oraz Deweloperów: ARCHICOM NIERUCHOMOŚCI sp. z o.o. 2 sp. k. ul. Liskego 7, 50-345 Wrocław oraz Echo Property Poznań 1 sp. z o.o., Al. Solidarności nr 36, 25-323 Kielce oraz ICG INVEST sp. z o.o., ul. Paprotna 3a, 51-114 Wrocław oraz MILART Developer sp. z o.o. sp. k., ul. Włodkowica 10/4, 50-072 Wrocław, reprezentowanych przez Wrocławskie Inwestycje Sp. z o. o., ul. Ofiar Oświęcimskich 36, 50-059 Wrocław na mocy porozumienia z dnia 3 lipca 2017 r. oraz Winhall Investments Sp. z o.o., ul. Dąbrowskiego 44, 50-457 Wrocław reprezentowanego przez Wrocławskie Inwestycje Sp. z o. o., ul. Ofiar Oświęcimskich 36, 50-059 Wrocław na mocy porozumienia z dnia 24 października 2017 r. 2. Wykonawca: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: lp. nazwa(y) Wykonawcy(ów) adres(y) Wykonawcy(ów) 3. Osoba uprawniona do kontaktów: Imię i nazwisko Adres Nr telefonu Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 1 z 50

Nr faksu Adres e-mail 4. Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że: 4.1. Zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia. 4.2. Gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej zmian. 4.3. Cena mojej (naszej) oferty za realizację zamówienia wynosi: l.p. Cyfrą [PLN] Słownie 1 Cena brutto 2 Cena netto 3 Podatek VAT 4 Stawka podatku VAT w tym: 4.3.1. w zakresie finansowanym przez Gminę Wrocław: l.p. Cyfrą [PLN] Słownie 1 Cena brutto (poz. 37 Tabeli A Zestawienia kosztów zadania) 2 Cena netto (poz. 35 Tabeli A Zestawienia kosztów zadania) 3 Podatek VAT (poz. 36 Tabeli A Zestawienia kosztów zadania) 4 Stawka podatku VAT 4.3.2. w zakresie finansowanym przez grupę deweloperską Kępa Mieszczańska w zakresie budowy lewoskrętu i prawoskrętu z ul. R. Dmowskiego w kierunku ul. Mieszczańskiej we Wrocławiu i montażu dwóch sygnalizatorów świetlnych: l.p. Cyfrą [PLN] Słownie 1 Cena brutto (poz. 42 Tabeli A Zestawienia kosztów zadania) 2 Cena netto (poz. 40 Tabeli A Zestawienia kosztów zadania) 3 Podatek VAT (poz. 41 Tabeli A Zestawienia kosztów zadania) 4 Stawka podatku VAT Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 2 z 50

4.3.3. w zakresie finansowanym przez grupę deweloperską Kępa Mieszczańska w zakresie przebudowy odcinka ul. Mieszczańskiej we Wrocławiu: l.p. Cyfrą [PLN] Słownie 1 Cena brutto (poz. 51 Tabeli A Zestawienia kosztów zadania) 2 Cena netto (poz. 49 Tabeli A Zestawienia kosztów zadania) 3 Podatek VAT (poz. 50.Tabeli A Zestawienia kosztów zadania) 4 Stawka podatku VAT 4.3.4. w zakresie finansowanym przez Winhall Investments Sp. z o.o.: l.p. Cyfrą [PLN] Słownie 1 Cena brutto (poz. 60 Tabeli A Zestawienia kosztów zadania) 2 Cena netto (poz. 58 Tabeli A Zestawienia kosztów zadania) 3 Podatek VAT (poz. 59 Tabeli A Zestawienia kosztów zadania) 4 Stawka podatku VAT 4.3.5. w zakresie finansowanym przez PKP PLK S.A.: l.p. Cyfrą [PLN] Słownie 1 Cena brutto (poz. 14 Tabeli D Zestawienia kosztów zadania) 2 Cena netto (poz. 12 Tabeli D Zestawienia kosztów zadania) 3 Podatek VAT (poz. 13 Tabeli D Zestawienia kosztów zadania) 4 Stawka podatku VAT 4.4. Oświadczamy, że wykonamy Roboty w terminie do 31.10.2019 / 30.11.2019 / 30.12.2019 1 dla zadania nr 1a w zakresie finansowanym przez PKP PLK S.A. 4.4.1. Oświadczamy, że wykonamy Roboty do 30.09.2019 r. dla zadania nr 1 w zakresie finansowanym przez Gminę Wrocław z zachowaniem następującego terminu pośredniego: 4.4.1.1. realizacja Robót na skrzyżowaniu ulic Jagiełły/ Dmowskiego/ Mieszczańska w terminie do 31.07.2018 roku. 1 Wykonawca skreśla niepotrzebne. W przypadku braku wykreślenia Zamawiający przyjmie, że Wykonawca zrealizuje przedmiot umowy do dnia 30.12.2019 r. Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 3 z 50

4.4.2. Wykonamy Roboty do 30.09.2019 r. dla zadania nr 2 oraz zadania nr 3 w zakresie finansowanym przez grupę Deweloperów z Kępy Mieszczańskiej oraz Winhall Investments Sp. z o.o. 4.4.3. W zakresie zadań o których mowa w pkt. 4.4.1 oraz 4.4.2. powyżej wykonanie Robót oznacza również zakończenie procedur odbiorowych w tym terminie, w tym uzyskanie Świadectwa Przejęcia oraz poprzedzające jego wydanie uzyskanie przez Wykonawcę na rzecz Zamawiającego decyzji koniecznej do dopuszczenia do użytkowania lub decyzji warunkującej to dopuszczenie, co oznacza, że jeśli zgodnie z przepisami jest wydawane pozwolenie na użytkowanie to uzyskanie tego pozwolenia, a jeśli pozwolenie na użytkowanie nie jest wydawane to zakończenie procedury zawiadomienia właściwego organu o zakończeniu robót, przy czym jeśli z decyzji wynika obowiązek usunięcia wad, to termin uważa się za zachowany, jeśli ich usunięcie nastąpiło w terminie do 30.09.2019 r. Za datę zakończenia realizacji Przedmiotu Umowy uważa się datę wydania Świadectwa Przejęcia dla całości Robót, jeżeli w Świadectwie Przejęcia zostały wymienione wady oraz roboty do wykonania to datę protokolarnego potwierdzenia usunięcia przez Wykonawcę wad i ukończenia robót stwierdzonych w tym Świadectwie. 4.4. Oświadczamy, że na przedmiot zamówienia udzielamy 5/6/7/8/9/10 2 lat gwarancji (G) zgodnie z Kartą gwarancyjną. 4.5. Oświadczamy, że udzielamy rękojmi na okres 5 lat /6 lat/7 lat/8 lat/9 lat/10 lat 3. 4.6. Wykonawca informuje, że: - wybór oferty NIE BĘDZIE / BĘDZIE 4 prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, -wybór oferty będzie prowadził do powstania u Zmawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług w odniesieniu do następujących towarów i usług których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania. Wartość towaru lub usługi powodująca obowiązek podatkowy zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług u Zamawiającego to..zł netto. 5 4.7. Niniejsza oferta jest ważna przez 90 dni. 4.8. Akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony(e) w Części II SIWZ. 4.9. Wadium wniesione w pieniądzu należy zwrócić na konto nr.... 4.10. W przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego oraz zobowiązuję(emy) się wnieść zabezpieczenie należytego wykonania umowy zgodnie z treścią pkt 14 IDW. 4.11. Składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia] 6. 2 Wykonawca skreśla niepotrzebne. W przypadku braku wykreślenia Zamawiający przyjmie, że Wykonawca zaoferował 5 lat gwarancji zgodnie z kartą gwarancyjną. 3 Wykonawca skreśla niepotrzebne. W przypadku braku wykreślenia Zamawiający przyjmie, że Wykonawca zaoferował 5 lat rękojmi. 4 Wykonawca usuwa niepotrzebne 5 UWAGA: Wypełniają Wykonawcy w przypadku gdy wybór oferty BĘDZIE prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług 6 Wykonawca usuwa niepotrzebne. Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 4 z 50

4.12. Nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia. 4.13. Na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 Prawo zamówień publicznych [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji /wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania] 7: strony w ofercie lp. oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji (wyrażone cyfrą) od do 1. 2. W przypadku zastrzeżenia przez Wykonawcę ww. informacji jako tajemnicy przedsiębiorstwa Zamawiający wymaga od Wykonawcy, zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy prawo zamówień publicznych, aby poniżej wykazał, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tj. art. 11 ust. 4. ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji: przez tajemnicę przedsiębiorstwa rozumie się nieujawnione do wiadomości publicznej informacje techniczne, technologiczne, organizacyjne przedsiębiorstwa lub inne informacje posiadające wartość gospodarczą, co do których przedsiębiorca podjął niezbędne działania w celu zachowania ich poufności) 8 :.. 5. Podpis(y): lp. nazwa(y) Wykonawcy(ów) nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) pieczęć(cie) Wykonawcy (ów) miejscowość i data 1. 2. 7 Wykonawca usuwa niepotrzebne. 8 Wykonawca wykazując, iż zastrzeżone przez niego informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w myśl art. 11 ust. 4 ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji powinien wykazać w szczególności: - że ww. informacje nie były ujawniane do wiadomości publicznej oraz - niezbędne działania, jakie Wykonawca podjął celem zachowania ich poufności oraz - rodzaj informacji (techniczne, technologiczne, organizacyjne przedsiębiorstwa lub inne informacje posiadające wartość gospodarczą) podlegających zastrzeżeniu. Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 5 z 50

Załącznik nr 1a Wzór Zestawienia kosztów zadania po modyfikacji 04130 - Budowa trasy tramwajowej wzdłuż ul. Popowickiej, Starogroblowej Długiej (od ul. Milenijnej do ul. Jagiełły) wraz z przebudową wiaduktu nad ul. Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 1. Zamawiający: Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław, w imieniu i na rzecz której działają Wrocławskie Inwestycje Sp. z o. o. z siedzibą przy ul. Ofiar Oświęcimskich 36, 50-059 Wrocław na podstawie pełnomocnictwa nr 26/III/Z/11 Prezydenta Wrocławia z dnia 1 września 2011 działająca jako wspólny zamawiający, we własnym imieniu oraz w imieniu: PKP Polskich Linii Kolejowych S.A. ul. Targowa 74, 03-734 Warszawa reprezentowanych przez Wrocławskie Inwestycje Sp. z o. o., ul. Ofiar Oświęcimskich 36, 50-059 Wrocław na mocy porozumienia z dnia 20 lipca 2017 r., oraz Deweloperów: ARCHICOM NIERUCHOMOŚCI sp. z o.o. 2 sp. k. ul. Liskego 7, 50-345 Wrocław oraz Echo Property Poznań 1 sp. z o.o., Al. Solidarności nr 36, 25-323 Kielce oraz ICG INVEST sp. z o.o., ul. Paprotna 3a, 51-114 Wrocław oraz MILART Developer sp. z o.o. sp. k., ul. Włodkowica 10/4, 50-072 Wrocław, reprezentowanych przez Wrocławskie Inwestycje Sp. z o. o., ul. Ofiar Oświęcimskich 36, 50-059 Wrocław na mocy porozumienia z dnia 3 lipca 2017 r. oraz Winhall Investments Sp. z o.o., ul. Dąbrowskiego 44, 50-457 Wrocław reprezentowanego przez Wrocławskie Inwestycje Sp. z o. o., ul. Ofiar Oświęcimskich 36, 50-059 Wrocław na mocy porozumienia z dnia 24 października 2017 r. 2. Wykonawca: lp. nazwa(y) Wykonawcy(ów) adres(y) Wykonawcy(ów) 1. 2. 3. Zestawienie kosztów zadania. I. Zakres Gminy Wrocław i Deweloperów 1) Tabela A (Zadanie nr 1, 2, 3) Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 6 z 50

Lp. Opis Podstawa wyceny wartość netto I II III IV Zakres finansowany przez Gminę Wrocław Trasa tramwajowa 1 Trasa tramwajowa przedmiar 2 Układ drogowy przedmiar 3 Perony przedmiar 4 Sieci sanitarne i odwodnienie przedmiar 5 Przebudowa sieci ciepłowniczych przedmiar 6 Sieci i urządzenia elektroenergetyczne przedmiar 7 Oświetlenie uliczne przedmiar 8 Sterowanie i ogrzewanie zwrotnic przedmiar 9 Sieć trakcyjna i zasilacze przedmiar 10 Sieci teletechniczne, MKT przedmiar 11 Obiekty inżynieryjne most Dmowskiego przedmiar 12 Konstrukcje przedmiar 13 Rozbiórki przedmiar 14 Zieleń przedmiar 15 Sygnalizacje świetlne przedmiar 16 Organizacja ruchu docelowego przedmiar 17 Organizacja ruchu zastępczego ryczałt 18 Sprawowanie stałego nadzoru archeologicznego oraz przeprowadzenie ratowniczych badań archeologicznych ryczałt 19 Sprawowanie nadzoru saperskiego ryczałt 20 Tablice informacyjne/ pamiątkowe ryczałt 21 Zaplecze budowy (podać koszt łączny możliwość wprowadzenia podziału kosztów pomiędzy Zamawiających) ryczałt Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 7 z 50

Lp. Opis Podstawa wyceny wartość netto I II III IV Stacja prostownikowa Szczepin 22 Prace przygotowawcze w tym droga technologiczna wzdłuż ul. Portowej ryczałt 23 Układ dróg wewnętrznych przedmiar 24 Sieci sanitarne i odwodnienie przedmiar 25 Sieci i urządzenia elektroenergetyczne przedmiar 26 Budynek stacji prostownikowej wraz z wyposażeniem przedmiar 27 Zieleń przedmiar Stacja prostownikowa Milenijna 28 Sieci i urządzenia elektroenergetyczne przedmiar Budynki ZDiUM 29 Przebudowa budynków ZDiUM wraz z zagospodarowaniem terenu przedmiar 30 Folia okienna lustra weneckie na budynkach B i C ryczałt 31 Wartość netto zakresu finansowanego przez Gminę Wrocław bez kwoty warunkowej Σ Lp. 1-30 kol. IV 32 Wartość VAT bez kwoty warunkowej Stawka podatku VAT *Lp. 31 kol. IV 33 Wartość brutto bez kwoty warunkowej Σ Lp. 31, 32 kol. IV 34 Wartość kwoty warunkowej (5% od sumy poz. 1-16, 23-29) 5% * Σ lp. 1-16, 23-29 kol. IV 35 Wartość netto zakresu finansowanego przez Gminę Wrocław z kwotą warunkową Σ Lp. 31, 34 kol. IV 36 Wartość VAT z kwotą warunkową Stawka podatku VAT *Lp. 35 kol. IV 37 Wartość brutto z kwotą warunkową Σ Lp. 35, 36 kol. IV Zakres finansowany przez grupę deweloperską Kępa Mieszczańska w zakresie budowy lewoskrętu i prawoskrętu z ul. R. Dmowskiego w kierunku ul. Mieszczańskiej we Wrocławiu i montażu dwóch sygnalizatorów świetlnych 38 Układ drogowy przedmiar Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 8 z 50

Lp. Opis Podstawa wyceny wartość netto I II III IV 39 Sygnalizacja świetlna przedmiar 40 Wartość netto zakresu finansowanego przez grupę deweloperska Kępy Mieszczańskiej 41 Wartość VAT Σ Lp. 38-39 kol. IV Stawka podatku VAT *Lp. 40 kol. IV 42 Wartość brutto Σ Lp. 40, 41 kol. IV Zakres finansowany przez grupę deweloperską Kępa Mieszczańska w zakresie przebudowy odcinka ul. Mieszczańskiej we Wrocławiu 43 Układ drogowy przedmiar 44 Organizacja ruchu docelowego przedmiar 45 Sygnalizacja świetlna przedmiar 46 Sieci sanitarne i odwodnienie przedmiar 47 Sieci i urządzenia elektroenergetyczne przedmiar 48 Sieci teletechniczne, MKT przedmiar 49 Wartość netto zakresu finansowanego przez grupę deweloperska Kępy Mieszczańskiej 50 Wartość VAT Σ Lp. 43-48 kol. IV Stawka podatku VAT *Lp. 49 kol. IV 51 Wartość brutto Σ Lp. 49, 50 kol. IV Zakres finansowany przez Winhall Investments Sp. z o.o. 52 Układ drogowy przedmiar 53 Sieci teletechniczne przedmiar 54 Sieci i urządzenia elektroenergetyczne przedmiar 55 Sieci sanitarne przedmiar 56 Organizacja ruchu docelowego przedmiar 57 Zieleń przedmiar Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 9 z 50

Lp. Opis Podstawa wyceny wartość netto I II III IV 58 Wartość netto zakresu finansowanego przez Winhall Investments Sp. z o.o. Σ Lp. 52-57 kol. IV 59 Wartość VAT Stawka podatku VAT *Lp. 58 kol. IV 60 Wartość brutto Σ Lp. 58, 59 kol. IV Razem Tabela A 61 Wartość netto 62 Wartość VAT Σ Lp. 35, 40, 49, 58 kol. IV Stawka podatku VAT *Lp. 61 kol. IV 63 Wartość brutto Σ Lp. 61, 62 kol. IV II. Zakres PKP PLK S.A. 2) Tabela B (Zadanie 1a) Poz. Opis Jednostka Wartość PLN 1 2 3 4 1. WYKONANIE PRAC PRZEDPROJEKTOWYCH 1.1 Inwentaryzacja obiektów w zakresie niezbędnym do opracowania projektów; za wyjątkiem poz. 1.8 1.2 Uzyskanie i aktualizacja podkładów geodezyjnych, wykonanie numerycznych map do celów projektowych 1.3 Opracowanie projektów podziału działek oraz wytyczenie i zastabilizowanie granic działek nowych i istniejących 1.4 Badania geotechniczne i Dokumentacja geotechniczna. 1.5 Inwentaryzacja zieleni uwzględniająca wycinkę drzew i krzewów w zakresie wynikającym z potrzeb inwestycji i bezpieczeństwa ruchu Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 10 z 50

Poz. Opis Jednostka Wartość PLN 1 2 3 4 1.6 Opracowanie wniosków dla uzyskania decyzji o ustaleniu lokalizacji linii kolejowej i/lub decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego i pozyskanie tej decyzji z organu 1.7 Opracowanie operatu i uzyskanie pozwolenia wodnoprawnego 1.8 Inwentaryzacja infrastruktury srk w zakresie niezbędnym do opracowania projektów dotyczących powiększenia obszaru LCS Wrocław Popowice o stację Wrocław Popowice Prawo opcji RAZEM POZYCJA 1 - WYKONANIE PRAC PRZEDPROJEKTOWYCH (Do przeniesienia do podsumowania ogólnego) 2. OPRACOWANIE PROJEKTU BUDOWLANEGO ORAZ UZYSKANIE POZWOLEŃ 2.1 Koncepcja szczegółowa proponowanych rozwiązań technicznych; za wyj poz. 2.4 2.2 Projekty budowlane dla wszystkich obiektów na danym odcinku linii; za wyj poz. 2.5 2.3 Uzyskanie dla wszystkich obiektów pozwoleń na budowę oraz ew. innych decyzji urzędowych związanych z projektem budowlanym niezbędnych do realizacji robót; za wyj poz. 2.6. 2.4 Koncepcja szczegółowa proponowanych rozwiązań technicznych związanych z projektem budowlanym niezbędnych do realizacji robót w zakresie powiększenia obszaru LCS Wrocław Popowice o stację Wrocław Popowice 2.5 Projekty budowlane dla wszystkich obiektów na danym odcinku linii związane z realizacją robót w zakresie powiększenia obszaru LCS Wrocław Popowice o stację Wrocław Popowice 2.6 Uzyskanie pozwoleń na budowę oraz ew. innych decyzji urzędowych związanych z projektem budowlanym niezbędnych do realizacji robót w zakresie powiększenia obszaru LCS Wrocław Popowice o stację Wrocław Popowice Prawo opcji Prawo opcji Prawo opcji RAZEM POZYCJA 2 - OPRACOWANIE PROJEKTU BUDOWLANEGO ORAZ UZYSKANIE POZWOLEŃ (Do przeniesienia do podsumowania ogólnego) 3. OPRACOWANIE PROJEKTÓW WYKONAWCZYCH I OPERATU KOLAUDACYJNEGO Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 11 z 50

Poz. Opis Jednostka Wartość PLN 1 2 3 4 3.1 Projekty wykonawcze dla wszystkich obiektów na danym odcinku linii; za wyj poz. 3.5 3.2 Opracowanie projektów organizacji ruchu na czas budowy ; za wyj poz. 3.6. 3.3 Dokonanie oceny znaczenia zmiany. Uzyskanie certyfikatu WE zgodności lub przydatności do stosowania dla wymaganych podsystemów oraz wystawienie deklaracji WE zgodności lub przydatności do stosowania oraz uzyskanie z UTK stosownych decyzji dopuszczających podsystemy do eksploatacji. Działanie jednostki notyfikowanej we wszystkich fazach procesu inwestycyjnego ; za wyj poz. 3.7. 3.4 Opracowanie Operatu kolaudacyjnego; za wyjątkiem poz. 3.8. 3.5 Projekty wykonawcze dla wszystkich obiektów na danym odcinku linii w zakresie powiększenia obszaru LCS Wrocław Popowice o stację Wrocław Popowice 3.6 Opracowanie projektów organizacji ruchu na czas budowy w zakresie powiększenia obszaru LCS Wrocław Popowice o stację Wrocław Popowice 3.7 Dokonanie oceny znaczenia zmiany. Uzyskanie certyfikatu WE zgodności lub przydatności do stosowania dla podsystemu "Sterowanie-urządzenia przytorowe" oraz wystawienie deklaracji WE zgodności lub przydatności do stosowania oraz uzyskanie z UTK stosownej decyzji dopuszczającej podsystem do eksploatacji w zakresie powiększenia obszaru LCS Wrocław Popowice o stację Wrocław Popowice. Działanie jednostki notyfikowanej we wszystkich fazach procesu inwestycyjnego 3.8 Opracowanie Operatu kolaudacyjnego dla zakresu powiększenia obszaru LCS Wrocław Popowice o stację Wrocław Popowice 3.9 Przeszkolenie załogi i naniesienie zmian w Regulaminach Technicznych Stacji Prawo opcji Prawo opcji Prawo opcji Prawo opcji RAZEM POZYCJA 3 - OPRACOWANIE PROJEKTÓW WYKONAWCZYCH I OPERATU KOLAUDACYJNEGO (Do przeniesienia do podsumowania ogólnego) Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 12 z 50

Poz. Opis Jednostka Wartość PLN 1 2 3 4 4. WYWŁASZCZENIA TERENU I INNE 4.1 Wykonanie niezbędnych prac na podstawie opracowanych operatów szacunkowych w celu zapłaty odszkodowań dla właścicieli/władających nieruchomości 4.2 Opracowanie niezbędnych dokumentów pozwalających Zamawiającemu na wypłatę odszkodowań z tytułu likwidacji budynków mieszkalnych kolidujących z modernizacją linii 4.3 Opracowanie niezbędnych dokumentów pozwalających Zamawiającemu na wypłatę odszkodowań z tytułu likwidacji budynków przemysłowych kolidujących z modernizacją linii 4.4 Koszt utylizacji i zagospodarowania odpadów pochodzących z robót budowlanych na linii kolejowej 4.5 Działania promocyjne -wykonanie tablic pamiątkowych informacyjnych; wykonanie wizualizacji projektu 1 kpl 4.6 Koszt wycinki drzew, krzewów, (w pasie 15m od skrajnej szyny) 4.7 Zaprojektowanie i wykonanie niezbędnych wygrodzeń linii kolejowej, w miejscach zasadnych z punktu widzenia bezpieczeństwa ruchu i bezpieczeństwa osób. RAZEM POZYCJA 4 - WYWŁASZCZENIA TERENU I RÓŻNE (Do przeniesienia do podsumowania ogólnego) Poz. 3) Tabela C (Zadanie 1a) Opis Wartość PLN 1 2 3 4 5 5. ROBOTY BUDOWLANO-MONTAŻOWE DLA PRAC na Linii Nr 143 (p.o. Wrocław Szczepin) 5.1 ROBOTY TOROWE Z ODWODNIENIEM 5.1.1 Rozbiórka nawierzchni torowej 5.1.2 Roboty ziemne (poszerzanie korony torowiska, korytowanie, umacnianie skarp, wzmacnianie podtorza). Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 13 z 50

Poz. Opis Wartość PLN 1 2 3 4 5 5.1.3 Budowa nawierzchni torowej kl. 1.1 w torach głównych. 5.1.4 Wykonanie odwodnienia 5.2 DROGI KOŁOWE 5.2.1 Budowa tymczasowej drogi dojazdowej pod obiektem wraz z odwodnieniem 5.3 OBIEKTY INŻYNIERYJNE W km Linii Nr 143 5.3.1 161,790 do 161,980 ściana oporowa na długości peronu (lewa i prawa strona) (w km ok.161,800 do ok 161,980). 5.3.2 162.090 Wiadukt przebudowa (komplet robót rozbiórkowych, budowlanych i montażowych) komplet według dokumentacji projektowej autorstwa Systra S.A. 5.4 OBIEKTY OBSŁUGI PODRÓZNYCH (Perony, mała architektura) 5.4.1. 161,805 do 162,005 Budowa 2 peronów 1-o krawędziowych ( h=76cm), z dojściem (schody + windy), wraz z wyposażeniem, informacją dla podróżnych, małą architekturą. 5.4.2 Zastępcza komunikacja autobusowa dla Klientów przewozów PKP 5.5 STEROWANIE RUCHEM KOLEJOWYM i TELEKOMUNIKACJA 5.5.1 Przebudowa urządzeń sterowania ruchem kolejowym wraz z okablowaniem (komplet, wraz z usunięciem kolizji) związanych z przebudową wiaduktu i budową p.o. Wrocław Szczepin ; za wyjątkiem poz. 5.5.3. 5.5.2 Urządzenia i sieć telekomunikacyjna (komplet wraz z usunięciem kolizji) związane z przebudową wiaduktu i budową p.o. Wrocław Szczepin ; za wyj poz. 5.5.4. Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 14 z 50

Poz. Opis Wartość PLN 1 2 3 4 5 5.5.3 Powiększenie obszaru LCS Wrocław Popowice o stację Popowice wraz z rozbudową funkcjonującego systemu przekazywania informacji o pociągach o posterunki Wrocław Grabiszyn, Wrocław Nadodrze, Wrocław Gądów, Wrocław Stadion oraz zmianą granic Centrum Dyspozytorskiego w związku z powiększeniem obszaru sterowania LCS Wrocław Popowice. 5.5.4 Urządzenia i sieć telekomunikacyjna (komplet wraz z usunięciem kolizji) związane z powiększeniem obszaru LCS Wrocław Popowice o stację Popowice. Prawo opcji Prawo opcji 5.6 SIEĆ TRAKCYJNA 5.6.1 Sieć trakcyjna 5.7 ELEKTROENERGETYKA DO 1kV 5.7.1 Budowa urządzeń oświetlenia na przystankach osobowych 5.7.2 Włączenie projektowanych urządzeń do systemu zdalnego sterowania 5.8 WYKUP GRUNTU 5.8.1 Czasowe płatne zajęcie gruntu na czas budowy 5.9 ROBOTY BUDOWLANE - SIECI ZEWNĘTRZNE 5.9.1 Odwodnienie dróg i obiektu (p.o. Wrocław Szczepin) 5.10 ROBOTY BUDOWLANE - KOLIZJE SIECI ZEWNĘTRZNYCH 5.10.1 Usunięcie kolizji sieci zewnętrznych RAZEM ROZDZIAŁ 5 : ROBOTY BUDOWLANO - MONTAŻOWE DLA PRAC na Linii Nr 143 (Do przeniesienia do podsumowania ogólnego) Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 15 z 50

4) Tabela D (Zadanie 1a i tabela zbiorcza dla zakresów wynikających z tabel B i C) PODSUMOWANIE OGÓLNE Budowa przystanku Wrocław Szczepin na linii nr 143 w km 162,056 wraz z przebudową wiaduktu nad ul. Długą we Wrocławiu. Lp. Opis Wartość (bez opcji) [PLN] Wartość opcji [PLN] Wartość z opcją [3+4][PLN] 1 2 3 4 5 1. RAZEM POZYCJA 1 - WYKONANIE PRAC PRZEDPROJEKTOWYCH (Tabela B) Σ poz. 1.1-1.7 poz. 1.8 Σ poz. 1 kol. 3 i kol. 4 2. RAZEM POZYCJA 2 - OPRACOWANIE PROJEKTU BUDOWLANEGO ORAZ UZYSKANIE POZWOLEŃ (Tabela B) Σ poz. 2.1-2.3 Σ poz. 2.4, 2.5, 2.6 Σ poz. 2 kol. 3 i kol. 4 3. RAZEM POZYCJA 3 - OPRACOWANIE PROJEKTÓW WYKONAWCZYCH I POWYKONAWCZYCH (Tabela B) Σ poz. 3.1-3.4 oraz poz. 3.9 Σ poz. 3.5, 3.6, 3.7, 3.8 Σ poz. 3 kol. 3 i kol. 4 4. RAZEM POZYCJA 4 - WYWŁASZCZENIE TERENU I INNE (Tabela B) Σ poz. 4.1-4.7 poz. 4 kol. 3 5. RAZEM POZYCJA 5 - ROBOTY BUDOWLANO MONTAŻOWE DLA PRAC na Linii Nr 143; ( p.o. Wrocław Szczepin) - z wyłączeniem pozycji 5.3.2. (Tabela C) Σ poz. 5.1.1.-5.1.4.; 5.2.1; 5.3.1; 5.4.1; 5.4.2; 5.5.1; 5.5.2; 5.6.1; 5.7.1; 5.7.2; 5.8.1; 5.9.1; 5.10.1 Σ poz. 5.5.3, 5.5.4 Σ poz. 5 kol. 3 i kol. 4 6. RAZEM POZYCJA 6 - Przebudowa wiaduktu nad ul. Długą we Wrocławiu wraz z niezbędną infrastrukturą wg dokumentacji Gminy Wrocław [opisana w pkt. 2.2.2 ppkt 6) i 7) Programu Funkcjonalno-Użytkowego] - poz. 5.3.2 ROBOTY BUDOWLANO MONTAŻOWE DLA PRAC na Linii Nr 143; (p.o. Wrocław Szczepin) - poz. 5.3.2 (Tabela C) poz. 5.3.2 poz. 6 kol. 3 Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 16 z 50

PODSUMOWANIE OGÓLNE Budowa przystanku Wrocław Szczepin na linii nr 143 w km 162,056 wraz z przebudową wiaduktu nad ul. Długą we Wrocławiu. Lp. Opis Wartość (bez opcji) [PLN] Wartość opcji [PLN] Wartość z opcją [3+4][PLN] 1 2 3 4 5 7. SUMA suma poz. 1-6 kol. 3 suma poz. 1-3 i poz. 5 kol. 4 suma poz. 1-6 kol. 5 2 000 000,00 8. KWOTA WARUNKOWA (w tym 1 000 000 zł dla robót opisanych w poz. 5 - ROBOTY BUDOWLANO MONTAŻOWE DLA PRAC na Linii Nr 143; ( p.o. Wrocław Szczepin) - z wyłączeniem pozycji 5.3.2. (Tabela C) i 1 000 000 zł dla robót opisanych RAZEM POZYCJA 6 - Przebudowa wiaduktu nad ul. Długą we Wrocławiu wraz z niezbędną infrastrukturą wg dokumentacji Gminy Wrocław [opisana w pkt. 2.2.2 ppkt 6) i 7) Programu Funkcjonalno-Użytkowego] - poz. 5.3.2 ROBOTY BUDOWLANO MONTAŻOWE DLA PRAC na Linii Nr 143; (p.o. Wrocław Szczepin) - poz. 5.3.2 (Tabela C) RAZEM 9. Wartość netto bez zakresu zamówienia wynikającego z prawa opcji: 10. Wartość VAT bez zakresu zamówienia wynikającego z prawa opcji: 11. Wartość brutto bez zakresu zamówienia wynikającego z prawa opcji: suma poz. 7 kol. 3 i poz. 8 kol. 5 stawka podatku VAT * poz. 9 kol. 5 suma poz. 9 i 10 kol. 5 Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 17 z 50

PODSUMOWANIE OGÓLNE Budowa przystanku Wrocław Szczepin na linii nr 143 w km 162,056 wraz z przebudową wiaduktu nad ul. Długą we Wrocławiu. Lp. Opis Wartość (bez opcji) [PLN] Wartość opcji [PLN] Wartość z opcją [3+4][PLN] 1 2 3 4 5 12. 13. 14. Wartość netto z uwzględnieniem zakresu zamówienia wynikającego z prawa opcji Wartość VAT z uwzględnieniem zakresu zamówienia wynikającego z prawa opcji: Wartość brutto z uwzględnieniem zakresu zamówienia wynikającego z prawa opcji: suma poz. 7 i poz. 8 kol. 5 stawka podatku VAT * poz. 12 kol. 5 suma poz. 12 i 13 kol. 5 III. Wartość oferty Lp. Opis Wartość [PLN] 1) Cena oferty netto (Σ poz. 61. Tabeli A (pkt I) oraz poz. 12. Tabeli D (pkt II) 2) Podatek VAT stawka podatku VAT * poz. 1) 3) Cena oferty brutto Σ poz. 1) i poz. 2) 4. Podpis(y): lp. nazwa(y) Wykonawcy(ów) nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty imieniu Wykonawcy(ów) pieczęć(cie) Wykonawcy(ów ) miejscowość i data 1. 2. Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 18 z 50

Załącznik nr 2 STANDARDOWY FORMULARZ JEDNOLITEGO EUROPEJSKIEGO DOKUMENTU ZAMÓWIENIA 04130 - Budowa trasy tramwajowej wzdłuż ul. Popowickiej, Starogroblowej Długiej (od ul. Milenijnej do ul. Jagiełły) wraz z przebudową wiaduktu nad ul. Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 1. Zamawiający: Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław, w imieniu i na rzecz której działają Wrocławskie Inwestycje Sp. z o. o. z siedzibą przy ul. Ofiar Oświęcimskich 36, 50-059 Wrocław na podstawie pełnomocnictwa nr 26/III/Z/11 Prezydenta Wrocławia z dnia 1 września 2011 działająca jako wspólny zamawiający, we własnym imieniu oraz w imieniu: PKP Polskich Linii Kolejowych S.A. ul. Targowa 74, 03-734 Warszawa reprezentowanych przez Wrocławskie Inwestycje Sp. z o. o., ul. Ofiar Oświęcimskich 36, 50-059 Wrocław na mocy porozumienia z dnia 20 lipca 2017 r., oraz Deweloperów: ARCHICOM NIERUCHOMOŚCI sp. z o.o. 2 sp. k. ul. Liskego 7, 50-345 Wrocław oraz Echo Property Poznań 1 sp. z o.o., Al. Solidarności nr 36, 25-323 Kielce oraz ICG INVEST sp. z o.o., ul. Paprotna 3a, 51-114 Wrocław oraz MILART Developer sp. z o.o. sp. k., ul. Włodkowica 10/4, 50-072 Wrocław, reprezentowanych przez Wrocławskie Inwestycje Sp. z o. o., ul. Ofiar Oświęcimskich 36, 50-059 Wrocław na mocy porozumienia z dnia 3 lipca 2017 r. oraz Winhall Investments Sp. z o.o., ul. Dąbrowskiego 44, 50-457 Wrocław reprezentowanego przez Wrocławskie Inwestycje Sp. z o. o., ul. Ofiar Oświęcimskich 36, 50-059 Wrocław na mocy porozumienia z dnia 24 października 2017 r. STANDARDOWY FORMULARZ JEDNOLITEGO EUROPEJSKIEGO DOKUMENTU ZAMÓWIENIA Część I: Informacje dotyczące postępowania o udzielenie zamówienia oraz instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego W przypadku postępowań o udzielenie zamówienia, w ramach których zaproszenie do ubiegania się o zamówienie opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że do utworzenia i wypełnienia jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia wykorzystany zostanie elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia 9. Adres publikacyjny stosownego ogłoszenia 10 w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej: Dz.U. UE S numer [], data [], strona [], Numer ogłoszenia w Dz.U. S: 2017/S 221 458428 9 Służby Komisji udostępnią instytucjom zamawiającym, podmiotom zamawiającym, wykonawcom, dostawcom usług elektronicznych i innym zainteresowanym stronom bezpłatny elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia. 10 W przypadku instytucji zamawiających: wstępne ogłoszenie informacyjne wykorzystywane jako zaproszenie do ubiegania się o zamówienie albo ogłoszenie o zamówieniu. W przypadku podmiotów zamawiających: okresowe ogłoszenie informacyjne wykorzystywane jako zaproszenie do ubiegania się o zamówienie, ogłoszenie o zamówieniu lub ogłoszenie o istnieniu systemu kwalifikowania. Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 19 z 50

Jeżeli nie opublikowano zaproszenia do ubiegania się o zamówienie w Dz.U., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający muszą wypełnić informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia: W przypadku gdy publikacja ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nie jest wymagana, proszę podać inne informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia (np. adres publikacyjny na poziomie krajowym): [.] INFORMACJE NA TEMAT POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA Informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że wyżej wymieniony elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia zostanie wykorzystany do utworzenia i wypełnienia tego dokumentu. W przeciwnym przypadku informacje te musi wypełnić wykonawca. Tożsamość zamawiającego 11 Nazwa: Jakiego zamówienia dotyczy niniejszy dokument? Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia 12 : Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy) 13 : Odpowiedź: Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław, w imieniu i na rzecz której działają Wrocławskie Inwestycje Sp. z o. o. z siedzibą przy ul. Ofiar Oświęcimskich 36, 50-059 Wrocław na podstawie pełnomocnictwa nr 26/III/Z/11 Prezydenta Wrocławia z dnia 1 września 2011 działająca jako wspólny zamawiający, we własnym imieniu oraz w imieniu: PKP Polskich Linii Kolejowych S.A. ul. Targowa 74, 03-734 Warszawa reprezentowanych przez Wrocławskie Inwestycje Sp. z o. o., ul. Ofiar Oświęcimskich 36, 50-059 Wrocław na mocy porozumienia z dnia 20 lipca 2017 r., oraz Deweloperów: ARCHICOM NIERUCHOMOŚCI sp. z o.o. 2 sp. k. ul. Liskego 7, 50-345 Wrocław oraz Echo Property Poznań 1 sp. z o.o., Al. Solidarności nr 36, 25-323 Kielce oraz ICG INVEST sp. z o.o., ul. Paprotna 3a, 51-114 Wrocław oraz MILART Developer sp. z o.o. sp. k., ul. Włodkowica 10/4, 50-072 Wrocław, reprezentowanych przez Wrocławskie Inwestycje Sp. z o. o., ul. Ofiar Oświęcimskich 36, 50-059 Wrocław na mocy porozumienia z dnia 3 lipca 2017 r. oraz Winhall Investments Sp. z o.o., ul. Dąbrowskiego 44, 50-457 Wrocław reprezentowanego przez Wrocławskie Inwestycje Sp. z o. o., ul. Ofiar Oświęcimskich 36, 50-059 Wrocław na mocy porozumienia z dnia 24 października 2017 r. Odpowiedź: 04130 - Budowa trasy tramwajowej wzdłuż ul. Popowickiej, Starogroblowej Długiej (od ul. Milenijnej do ul. Jagiełły) wraz z przebudową wiaduktu nad ul. Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 11 Informacje te należy skopiować z sekcji I pkt I.1 stosownego ogłoszenia. W przypadku wspólnego zamówienia proszę podać nazwy wszystkich uczestniczących zamawiających. 12 Zob. pkt II.1.1 i II.1.3 stosownego ogłoszenia. 13 Zob. pkt II.1.1 stosownego ogłoszenia. Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 20 z 50

Wszystkie pozostałe informacje we wszystkich sekcjach jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia powinien wypełnić wykonawca. Część II: Informacje dotyczące wykonawcy Identyfikacja: A: INFORMACJE NA TEMAT WYKONAWCY Odpowiedź: Nazwa: [ ] Numer VAT, jeżeli dotyczy: Jeżeli numer VAT nie ma zastosowania, proszę podać inny krajowy numer identyfikacyjny, jeżeli jest wymagany i ma zastosowanie. Adres pocztowy: Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów 14 : Telefon: Adres e-mail: Adres internetowy (adres www) (jeżeli dotyczy): Informacje ogólne: Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem 15? [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Odpowiedź: Jedynie w przypadku gdy zamówienie jest zastrzeżone 16 : czy wykonawca jest zakładem pracy chronionej, przedsiębiorstwem społecznym 17 lub czy będzie realizował zamówienie w ramach programów zatrudnienia chronionego? Jeżeli tak, jaki jest odpowiedni odsetek pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych? Jeżeli jest to wymagane, proszę określić, do której kategorii lub których kategorii pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych należą dani pracownicy. 14 Proszę powtórzyć informacje dotyczące osób wyznaczonych do kontaktów tyle razy, ile jest to konieczne. 15 Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR. Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. 16 Zob. ogłoszenie o zamówieniu, pkt III.1.5. 17 Tj. przedsiębiorstwem, którego głównym celem jest społeczna i zawodowa integracja osób niepełnosprawnych lub defaworyzowanych. Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 21 z 50

Jeżeli dotyczy, czy wykonawca jest wpisany do urzędowego wykazu zatwierdzonych wykonawców lub posiada równoważne zaświadczenie (np. w ramach krajowego systemu (wstępnego) kwalifikowania)? Jeżeli tak: Proszę udzielić odpowiedzi w pozostałych fragmentach niniejszej sekcji, w sekcji B i, w odpowiednich przypadkach, sekcji C niniejszej części, uzupełnić część V (w stosownych przypadkach) oraz w każdym przypadku wypełnić i podpisać część VI. a) Proszę podać nazwę wykazu lub zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny lub numer zaświadczenia, jeżeli dotyczy: b) Jeżeli poświadczenie wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia jest dostępne w formie elektronicznej, proszę podać: c) Proszę podać dane referencyjne stanowiące podstawę wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia oraz, w stosownych przypadkach, klasyfikację nadaną w urzędowym wykazie 18 : d) Czy wpis do wykazu lub wydane zaświadczenie obejmują wszystkie wymagane kryteria kwalifikacji? Jeżeli nie: Proszę dodatkowo uzupełnić brakujące informacje w części IV w sekcjach A, B, C lub D, w zależności od przypadku. WYŁĄCZNIE jeżeli jest to wymagane w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia: e) Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenie odnoszące się do płatności składek na ubezpieczenie społeczne i podatków lub przedstawić informacje, które umożliwią instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu uzyskanie tego zaświadczenia bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim? Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: [] Nie dotyczy a) [ ] b) (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [ ][ ][ ][ ] c) [ ] d) e) Rodzaj uczestnictwa: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [ ][ ][ ][ ] Odpowiedź: 18 Dane referencyjne i klasyfikacja, o ile istnieją, są określone na zaświadczeniu. Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 22 z 50

Czy wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi wykonawcami 19? Jeżeli tak, proszę dopilnować, aby pozostali uczestnicy przedstawili odrębne jednolite europejskie dokumenty zamówienia. Jeżeli tak: a) Proszę wskazać rolę wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za określone zadania itd.): b) Proszę wskazać pozostałych wykonawców biorących wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia: c) W stosownych przypadkach nazwa grupy biorącej udział: Części a): [ ] b): [ ] c): [ ] Odpowiedź: W stosownych przypadkach wskazanie części zamówienia, w odniesieniu do której (których) wykonawca zamierza złożyć ofertę. B: INFORMACJE NA TEMAT PRZEDSTAWICIELI WYKONAWCY W stosownych przypadkach proszę podać imię i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz adres(-y) osoby (osób) upoważnionej(- ych) do reprezentowania wykonawcy na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia: Osoby upoważnione do reprezentowania, o ile istnieją: Imię i nazwisko, wraz z datą i miejscem urodzenia, jeżeli są wymagane: Stanowisko/Działający(-a) jako: Adres pocztowy: Telefon: Adres e-mail: W razie potrzeby proszę podać szczegółowe informacje dotyczące przedstawicielstwa (jego form, zakresu, celu itd.): Odpowiedź: [ ], [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] C: INFORMACJE NA TEMAT POLEGANIA NA ZDOLNOŚCI INNYCH PODMIOTÓW Zależność od innych podmiotów: Czy wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia kryteriów kwalifikacji określonych poniżej w Odpowiedź: 19 Zwłaszcza w ramach grupy, konsorcjum, spółki joint venture lub podobnego podmiotu. Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 23 z 50

części IV oraz (ewentualnych) kryteriów i zasad określonych poniżej w części V? Jeżeli tak, proszę przedstawić dla każdego z podmiotów, których to dotyczy odrębny formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia zawierający informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III, należycie wypełniony i podpisany przez dane podmioty. Należy zauważyć, że dotyczy to również wszystkich pracowników technicznych lub służb technicznych, nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości, a w przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane tych, do których wykonawca będzie mógł się zwrócić o wykonanie robót budowlanych. O ile ma to znaczenie dla określonych zdolności, na których polega wykonawca, proszę dołączyć dla każdego z podmiotów, których to dotyczy informacje wymagane w częściach IV i V 20. D: INFORMACJE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCÓW, NA KTÓRYCH ZDOLNOŚCI WYKONAWCA NIE POLEGA (Sekcja, którą należy wypełnić jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wprost tego zażąda.) Podwykonawstwo: Czy wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia? Odpowiedź: Jeżeli tak i o ile jest to wiadome, proszę podać wykaz proponowanych podwykonawców: [ ] Jeżeli instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wyraźnie żąda przedstawienia tych informacji oprócz informacji wymaganych w niniejszej sekcji, proszę przedstawić dla każdego podwykonawcy (każdej kategorii podwykonawców), których to dotyczy informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III. 20 Np. dla służb technicznych zaangażowanych w kontrolę jakości: część IV, sekcja C, pkt 3. Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 24 z 50

Część III: Podstawy wykluczenia A: PODSTAWY ZWIĄZANE Z WYROKAMI SKAZUJĄCYMI ZA PRZESTĘPSTWO W art. 57 ust. 1 dyrektywy 2014/24/UE określono następujące powody wykluczenia: 1. udział w organizacji przestępczej 21 ; 2. korupcja 22 ; 3. nadużycie finansowe 23 ; 4. przestępstwa terrorystyczne lub przestępstwa związane z działalnością terrorystyczną 24 5. pranie pieniędzy lub finansowanie terroryzmu 25 6. praca dzieci i inne formy handlu ludźmi 26. Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo na podstawie przepisów krajowych stanowiących wdrożenie podstaw określonych w art. 57 ust. 1 wspomnianej dyrektywy: Czy w stosunku do samego wykonawcy bądź jakiejkolwiek osoby będącej członkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczych wykonawcy, lub posiadającej w przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnienia do reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany został prawomocny wyrok z jednego z wyżej wymienionych powodów, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje? Odpowiedź: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [ ][ ][ ][ ] 27 Jeżeli tak, proszę podać 28 : a) datę wyroku, określić, których spośród punktów 1 6 on a) data: [ ], punkt(-y): [ ], powód(-ody): [ ] 21 Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 decyzji ramowej Rady 2008/841/WSiSW z dnia 24 października 2008 r. w sprawie zwalczania przestępczości zorganizowanej (Dz.U. L 300 z 11.11.2008, s. 42). 22 Zgodnie z definicją zawartą w art. 3 Konwencji w sprawie zwalczania korupcji urzędników Wspólnot Europejskich i urzędników państw członkowskich Unii Europejskiej (Dz.U. C 195 z 25.6.1997, s. 1) i w art. 2 ust. 1 decyzji ramowej Rady 2003/568/WSiSW z dnia 22 lipca 2003 r. w sprawie zwalczania korupcji w sektorze prywatnym (Dz.U. L 192 z 31.7.2003, s. 54). Ta podstawa wykluczenia obejmuje również korupcję zdefiniowaną w prawie krajowym instytucji zamawiającej (podmiotu zamawiającego) lub wykonawcy. 23 W rozumieniu art. 1 Konwencji w sprawie ochrony interesów finansowych Wspólnot Europejskich (Dz.U. C 316 z 27.11.1995, s. 48). 24 Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 i 3 decyzji ramowej Rady z dnia 13 czerwca 2002 r. w sprawie zwalczania terroryzmu (Dz.U. L 164 z 22.6.2002, s. 3). Ta podstawa wykluczenia obejmuje również podżeganie do popełnienia przestępstwa, pomocnictwo, współsprawstwo lub usiłowanie popełnienia przestępstwa, o których mowa w art. 4 tejże decyzji ramowej. 25 Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 dyrektywy 2005/60/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 26 października 2005 r. w sprawie przeciwdziałania korzystaniu z systemu finansowego w celu prania pieniędzy oraz finansowania terroryzmu (Dz.U. L 309 z 25.11.2005, s. 15). 26 Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/36/UE z dnia 5 kwietnia 2011 r. w sprawie zapobiegania handlowi ludźmi i zwalczania tego procederu oraz ochrony ofiar, zastępującej decyzję ramową Rady 2002/629/WSiSW (Dz.U. L 101 z 15.4.2011, s. 1). 27 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne. 28 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne. Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 25 z 50

dotyczy, oraz podać powód(-ody) skazania; b) wskazać, kto został skazany [ ]; c) w zakresie, w jakim zostało to bezpośrednio ustalone w wyroku: b) [ ] c) długość okresu wykluczenia [ ] oraz punkt(-y), którego(-ych) to dotyczy. Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [ ][ ][ ][ ] 29 W przypadku skazania, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia 30 ( samooczyszczenie )? Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki 31 : [ ] B: PODSTAWY ZWIĄZANE Z PŁATNOŚCIĄ PODATKÓW LUB SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE Płatność podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne: Czy wykonawca wywiązał się ze wszystkich obowiązków dotyczących płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, zarówno w państwie, w którym ma siedzibę, jak i w państwie członkowskim instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego, jeżeli jest ono inne niż państwo siedziby? Odpowiedź: Podatki Składki na ubezpieczenia społeczne Jeżeli nie, proszę wskazać: a) państwo lub państwo członkowskie, którego to dotyczy; b) jakiej kwoty to dotyczy? c) w jaki sposób zostało ustalone to naruszenie obowiązków: 1) w trybie decyzji sądowej lub administracyjnej: Czy ta decyzja jest ostateczna i wiążąca? Proszę podać datę wyroku lub decyzji. a) [ ] b) [ ] c1) [ ] a) [ ] b) [ ] c1) [ ] 29 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne. 30 Zgodnie z przepisami krajowymi wdrażającymi art. 57 ust. 6 dyrektywy 2014/24/UE. 31 Uwzględniając charakter popełnionych przestępstw (jednorazowe, powtarzające się, systematyczne itd.), objaśnienie powinno wykazywać stosowność przedsięwziętych środków. Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 26 z 50

W przypadku wyroku, o ile została w nim bezpośrednio określona, długość okresu wykluczenia: 2) w inny sposób? Proszę sprecyzować, w jaki: d) Czy wykonawca spełnił lub spełni swoje obowiązki, dokonując płatności należnych podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, lub też zawierając wiążące porozumienia w celu spłaty tych należności, obejmujące w stosownych przypadkach narosłe odsetki lub grzywny? [ ] c2) [ ] d) Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [ ] [ ] c2) [ ] d) Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [ ] Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): 32 [ ][ ][ ] C: PODSTAWY ZWIĄZANE Z NIEWYPŁACALNOŚCIĄ, KONFLIKTEM INTERESÓW LUB WYKROCZENIAMI ZAWODOWYMI 33 Należy zauważyć, że do celów niniejszego zamówienia niektóre z poniższych podstaw wykluczenia mogą być zdefiniowane bardziej precyzyjnie w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia. Tak więc prawo krajowe może na przykład stanowić, że pojęcie poważnego wykroczenia zawodowego może obejmować kilka różnych postaci zachowania stanowiącego wykroczenie. Informacje dotyczące ewentualnej niewypłacalności, konfliktu interesów lub wykroczeń zawodowych Czy wykonawca, wedle własnej wiedzy, naruszył swoje obowiązki w dziedzinie prawa środowiska, prawa socjalnego i prawa pracy 34? Czy wykonawca znajduje się w jednej z następujących sytuacji: a) zbankrutował; lub b) prowadzone jest wobec niego postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne; lub c) zawarł układ z wierzycielami; lub d) znajduje się w innej tego rodzaju sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w krajowych przepisach ustawowych i wykonawczych 35 ; lub e) jego aktywami zarządza likwidator lub sąd; lub Odpowiedź: Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia ( samooczyszczenie )? Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [ ] 32 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne. 33 Zob. art. 57 ust. 4 dyrektywy 2014/24/WE. 34 O których mowa, do celów niniejszego zamówienia, w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia bądź w art. 18 ust. 2 dyrektywy 2014/24/UE. 35 Zob. przepisy krajowe, stosowne ogłoszenie lub dokumenty zamówienia. Długą oraz budową zintegrowanego węzła tramwajowo Wrocław Popowice wraz z zaprojektowaniem i wybudowaniem przystanku 27 z 50