Wykorzystanie wydalania w moczu białek niskocząsteczkowych oraz enzymów jako wskaźników uszkodzenia śródmiąższowego w glomerulopatiach

PRACE ORYGINALNE Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 3, 305 313 ISSN 1230 025X JAKUB KUŹNIAR 1, ZOFIA MARCHEWKA 2, RYSZARD KRASNOWSKI 1, ANNA DŁUGOSZ 2, MARIAN KLINGER 1 Wykorzystanie wydalania w moczu białek niskocząsteczkowych oraz enzymów jako wskaźników uszkodzenia śródmiąższowego w glomerulopatiach Application of urinary excretion of low molecular proteins and enzymes as the markers of interstitial injury in glomerulopathies 1 Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej AM we Wrocławiu 2 Katedra i Zakład Toksykologii AM we Wrocławiu Streszczenie Wprowadzenie. Liczne doniesienia oraz badania własne dowodzą istotnego znaczenia uszkodzenia śródmiąższo wego w procesie postępującego niszczenia miąższu nerek w przewlekłych glomerulopatiach. Cel pracy. Celem pracy była ocena stopnia uszkodzenia miąższu nerek przez oznaczanie wydalania z moczem en zymów NAG, NAG B i AAP, stężenia w moczu niskocząsteczkowych białek β 2 M, RBP oraz poszukiwanie za leżności między wielkością tych markerów uszkodzenia kanalikowego a wybranymi wskaźnikami określającymi aktywność kliniczną różnych glomerulopatii pierwotnych i wtórnych. Materiał i metody. Badania przeprowadzono w grupie 39 pacjentów z różnymi formami k.z.n. i porównano je z wynikami u osób zdrowych i w grupie chorych na nefropatie śródmiąższowe. Ocenę wielkości wydalania z mo czem enzymów przeprowadzono za pomocą metody fluorometrycznej, a stężenia białek niskocząsteczkowych w moczu testem ELISA. Wyniki. Najwyższe wartości badanych wskaźników stwierdzono w grupach błoniasto rozplemowego i błoniaste go k.z.n., charakteryzujących się najwyższym białkomoczem. Wartości te były istotnie statystycznie wyższe od uzyskanych w grupie kontrolnej i nie różniły się istotnie od uzyskanych w grupie pierwotnie śródmiąższowych ne fropatii. Stwierdzono istotną statystycznie korelację między wydalaniem izoenzymu NAG B oraz RBP a białko moczem w całej badanej populacji chorych i w grupie błoniasto rozplemowego k.z.n., a także zaobserwowano ten dencję do nieistotnego statystycznie wzrostu tych wskaźników w grupach osób z wyższym ciśnieniem tętniczym i większą aktywnością osadu moczu. Wnioski. Uzyskane wyniki wskazują na przydatność badania wydalania NAG, a zwłaszcza jego izoenzymu B oraz RBP do oceny uszkodzenia śródmiąższowego. Mogą także wskazywać na znaczenie innych poza białko moczem wykładników aktywności k.z.n. w rozwoju tego uszskodzenia (Adv. Clin. Exp. Med., 2003, 12, 3, 305 313). Słowa kluczowe: kłębuszkowe zapalenie nerek, uszkodzenie kanalikowo śródmiąższowe, enzymuria, białka ni skocząsteczkowe. Abstract Background. Numerous reports, including our own studies, support the evidence of marked role of interstitial da mage in the progressive destruction of renal parenchyma in chronic glomerulopathies. Objectives. The aim of the study was to assess the function of tubular cells by the means of urinary excretion of NAG, NAG B, and AAP as well, as β 2 M and RBP urinary concentration in different types of primary and secon dary glomerulopathies. The other aim was to find the dependencies between the amount of these markers of tubu lar damage and some clinical activity indices of glomerulopathies. Material and methods. The study was performed in 39 patients with different types of glomerular nephropathies (GN), and the results were compared to interstitial nephropathy patients and healthy control group. The asses

306 J. KUŹNIAR et al. sments of urinary enzymes excretion were performed with fluorometric method. ELISA assay was applied to as sess low molecular weight proteins urinary concentration. Results. The highest values of evaluated parameters, significantly higher than in the healthy controls group, were obtained in mesangioproliferative and membranous glomerulonephritis groups, characterized with highest protei nuria. In these groups no statistically significant differences, comparing to primary interstitial nephropathies gro up, were observed. There was significant correlation of NAG B and RBP urinary excretion with proteinuria in all evaluated patients, as well, as in mesangioproliferative nephropathy group. Those parameters were also likely to be greater in the groups of higher blood pressure and higher urine sediment activity. No strong stastistical depen dencies, however, were revealed. Conclusions. The obtained results indicate the practical value of NAG, especially its B isoenzyme, and RBP uri nary excretion as the markers of renal interstitial damage. They might also suggest the possible meaning of other than proteinuria hallmarks of activity in glomerulonephritis promoting interstitial damage progression (Adv. Clin. Exp. Med., 2003, 12, 3, 305 313). Key words: glomerulonephritis, tubulointerstitial damage, enzymuria, low molecular weight proteins. Istnieje zgodny pogląd, że na progresywny przebieg glomerulopatii (k.z.n.) większy wpływ mają wtórne zmiany zapalne w tkance śródmiąż szowej niż uszkodzenie samych kłębuszków ner kowych [1]. Wśród czynników odpowiedzialnych za te zmiany wymienia się przede wszystkim biał komocz [2 4]. Może on bezpośrednio odpowiadać za upośledzenie funkcji kanalików, ale nie można też wykluczyć, że białkomocz i śródmiąższowe zmiany zapalne są następstwem aktywności zapal nej choroby podstawowej. Badanie enzymurii jest uznaną metodą oceny funkcji kanalików nerkowych. Wśród enzymów, których pomiar wydalania ma największą przydat ność kliniczną jest lizosomalny enzym N acetylo β D glukozaminidaza (NAG), jego izoenzym NAG B, uważany za swoisty dla uszkodzenia ko mórek kanalika proksymalnego oraz pochodząca z komórek rąbka szczoteczkowego kanalików alanyloaminopeptydaza (AAP) [5, 6]. Ocenie uszkodzenia śródmiąższowego służy również ba danie wydalania niskocząsteczkowych białek, ta kich jak: białko wiążące retinol (RBP) lub β 2 mi kroglobulina (β 2 M), którego wielkość jest uzależ niona głównie od wydolności reabsorpcyjnej ko mórek kanalika proksymalnego [7 9]. Celem pracy była ocena stopnia uszkodzenia śródmiąższowego w różnych typach glomerulopa tii pierwotnych i wtórnych na podstawie pomiaru w moczu enzymatycznych i białkowych markerów tego uszkodzenia oraz próba określenia zależności między wielkością ich wydalania a zachowaniem się niektórych wykładników klinicznej aktywno ści choroby. Materiał i metody Badania wykonano u 39 pacjentów z różnymi, rozpoznanymi biopsyjnie, formami kłębuszkowe go zapalenia nerek, w tym z: glomerulopatią rozplemową (GP) n = 7, błoniasto rozplemową (GMP) n = 9, błoniastą (GM) n = 10, glomerulo patiami wtórnymi toczniową, ziarniniakiem We genera (GS) n = 7, porównując je z wynikami uzyskanymi w grupie nefropatii pierwotnie śród miąższowych (NI) n = 6 i w grupie osób zdrowych (K) n = 24 (tab. 1). Tabela 1. Charakterystyka kliniczna badanych Table 1. Clinical characteristics of the evaluated subjects Grupy badane Wiek lata ± SD Stężenie kreatyniny w surowicy Białkomocz (Groups) n (Age years ± SD) (Serum creatinine) (Proteinuria) mg/dl ± SD g/24 h ± SD Glomerulopatia rozplemowa 7 33,3 ± 9,7 1,4 ± 0,4 1,9 ± 1,1 (Diffuse proliferative GN) Glomerulopatia błoniasto rozplemowa 9 36,2 ± 14,9 1,5 ± 0,4 4,1 ± 3,9 (Membranoproliferative gromeluropathie) Glomerulopatia błoniasta 10 50,1 ± 19,2 1,3 ± 0,6 4,3 ± 3,1 (Membranous GN) Glomerulopatie wtórne 7 45,2 ± 8,3 1,5 ± 0,4 3,4 ± 3,2 (Secondary GN) Nefropatie pierwotnie śródmiąższowe 6 51,4 ± 11,1 1,7 ± 0,9 1,2 ± 0,6 (Interstitial nephritis) Osoby zdrowe 24 32,7 ± 7,5 0,9 ± 0,3 0 (Healthy controls)

Wskaźniki uszkodzenia śródmiąższowego w glomerulopatiach 307 W moczu oznaczono stężenie białka dobowe go, β 2 M i RBP metodą ELISA (Randox, R&D Sy stems), aktywność NAG, NAG B fluorymetrycz nie, wykorzystując różnice wrażliwości na tempe raturę izoenzymu A i B [10], AAP kolorymetrycz nie [11]. W surowicy i moczu oznaczono stężenie kreatyniny metodą opartą na reakcji Jaffe'go. Mocz i surowicę przechowywano w stanie zamro żonym. W celu usunięcia elementów morfotycz nych mocz wirowano przez 10 minut przy 2500 obr./min. Aby uniknąć wpływu inhibitorów lub aktywatorów, mocz dializowano i rozcieńczano. Obliczano wartości średnie, odchylenia stan dardowe oznaczanych wskaźników w poszczegól nych grupach oraz istotność statystyczną różnic między grupami testem t Studenta. Obliczono również istotność statystyczną korelacji między nimi a wielkością białkomoczu dobowego i stęże nia kreatyniny w surowicy. Ponadto porównano wartości badanych wska źników funkcji kanalików w grupach podzielonych w zależności od średnich wartości ciśnienia tętnicze go krwi, określonego na podstawie wielokrotnych pomiarów w pozycji stojącej: N RR < 135/85, M 135/85 RR 160/95, S RR > 160/95 oraz w gru pach wydzielonych na podstawie aktywności osadu moczu nasilenia erytrocyturii: + pojedyncze krwin ki w polu widzenia, ++ do 20 krwinek w polu widze nia, +++ powyżej 20 krwinek w polu widzenia. Obliczono wartości średnie i odchylenia stan dardowe badanych wskaźników oraz statystyczną istotność różnic między poszczególnymi grupami ciśnienia tętniczego krwi i aktywności osadu moczu. Wyniki Wydalanie NAG we wszystkich grupach pierwotnych i wtórnych glomerulopatii było wyż sze niż w grupie osób zdrowych. Różnica ta była sta tystycznie istotna jedynie w GM i GMP (p < 0,01). Wielkość wydalania NAG w GMP i GS osiągnęła wartości średnie uzyskane w grupie nefropatii śródmiąższowych (NI). Najwyższe wartości wydalania NAG B stwierdzono też w grupach GM, GMP oraz w gru pie glomerulopatii wtórnych GS (tab. 2); różnice w stosunku do grupy kontrolnej nie były staty stycznie znamienne. Poszukiwanie zależności między białkomo czem a poszczególnymi wskaźnikami funkcji kana lika wykazały istnienie istotnej statystycznie, dodat niej korelacji w całej badanej populacji w stosunku do wydalania NAG (p < 0,01) ryc. 1, NAG B (p < 0,005) ryc. 2 i RBP (p < 0,01) ryc. 3. Obli czenia przeprowadzone w poszczególnych grupach glomerulopatii wykazały istotną statystycznie kore lację jedynie między wydalaniem białka a wydala niem NAG B w grupie GMP (p < 0,05) ryc. 4. Najwyższe wartości stężenia w moczu nisko cząsteczkowych białek RBP i β 2 M stwierdzono w grupach GMP, GM i GS; były one zbliżone do wartości w grupie nefropatii śródmiąższowych, lecz nie różniły się statystycznie istotnie od wyników w grupie kontrolnej. Stwierdzono niewspółmiernie wysokie, w stosunku do RBP, wartości β 2 M w gru pie glomerulopatii wtórnych GS (tab. 2). Stężenie kreatyniny w surowicy pozostawało w statystycznie istotnej korelacji jedynie ze stęże niem w moczu β 2 M w całej badanej populacji (ryc. 5). Wydalanie AAP było najwyższe w grupie GMP, lecz nie różniło się istotnie statystycznie od grupy kontrolnej ani w tej, ani w pozostałych glo merulopatiach. Nie stwierdzono też istotnej statys tycznie korelacji między wydalaniem tego enzymu a białkomoczem i kreatyninemią. Tabela 2. Enzymuria i stężenie białek niskocząsteczkowych w moczu w badanych grupach Table 2. Urinary excretion of enzymes and low molecular proteins in the evaluated groups Grupy badane NAG NAG B AAP RBP β 2 M (Groups) nmol/h/mg kr. nmol/h/mg kr. mu/mg kr. µg/l ± SD µg/l ± SD ± SD ± SD ± SD Glomerulopatia rozplemowa 317,2 ± 154,7 36,5 ± 23,1 4,3 ± 1,5 155,3 ± 148,1 114,4 ± 83,2 (Diffuse proliferative GN) Glomerulopatia błoniasto 438,3 ± 299,3 69,3 ± 62,0 7,3 ± 3,4 323,3 ± 249,2 143,4 ± 94,1 rozplemowa (Membranoproliferative GN) Glomerulopatia błoniasta 351,3 ± 261,5 76,1 ± 64,5 4,7 ± 1,6 365,2 ± 330,3 459,1 ± 259,4 (Membranous GN) Glomerulopatie wtórne 453,2 ± 524,5 58,4 ± 46,1 3,6 ± 2,3 471,5 ± 350,2 1271,7 ± 2138,3 (Secondary GN) Nefropatie pierwotnie śródmiąższowe 466,3 ± 240,4 137,1 ± 146,3 412,3 ± 321,1 797,4 ± 849,2 (Interstitial nephritis) Osoby zdrowe 57,1 ± 22,2 16,4 ± 7,6 3,8 ± 3,5 200,4 230,1 (Healthy controls)

308 J. KUŹNIAR et al. Ryc. 1. Korelacja wydalania NAG z wielkością dobo wego białkomoczu w całej badanej populacji (n = 39) Fig. 1. Correlation of urinary NAG excretion with dai ly proteinuria in whole evaluated population (n = 39) Ryc. 3. Korelacja stężenia w moczu RBP z wielko ścią dobowego białkomoczu w całej badanej popula cji (n = 39) Fig. 3. Correlation of urinary RBP concentration with daily proteinuria in whole evaluated population (n = 39) Ryc. 2. Korelacja wydalania NAG B z wielkością dobo wego białkomoczu w całej badanej populacji (n = 39) Fig. 2. Correlation of urinary NAG B excretion with dai ly proteinuria in whole evaluated population (n = 39) Średnie wartości badanych wskaźników funk cji kanalików w grupach wydzielonych na podsta wie średnich wartości ciśnienia krwi są przedsta wione w tabeli 3, a w grupach zależnych od ak tywności osadu moczu w tabeli 4. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zachowaniu się badanych wskaźników funkcji ka nalikowej między poszczególnymi grupami wielko Ryc. 4. Korelacja wydalania NAG B z wielkością do bowego bialkomoczu w grupie nefropatii błoniasto rozplemowej (n = 9) Fig. 4. Correlation of urinary NAG B excretion with daily proteinuria in the membrano proliferative neph ropathy group (n = 9) ści ciśnienia tętniczego krwi. Na uwagę zasługuje jednak zaobserwowana tendencja do wyższych śre dnich wartości NAG B, RBP w grupach wyższego ciśnienia krwi (ryc. 6, 7). Nie było także statystycznie istotnych różnic we wskaźnikach funkcji kanalikowej między gru pami o różnej aktywności osadu moczu. Tutaj na

Wskaźniki uszkodzenia śródmiąższowego w glomerulopatiach 309 Omówienie Ryc. 5. Korelacja stężenia w moczu β 2 mikroglobuliny ze stężeniem kreatyniny w surowicy w całej badanej populacji (n = 39) Fig. 5. Correlation of urinary β 2 microglobulin con centration with serum creatinine concentration in whole evaluated population (n = 39) uwagę zasługują wyniki wydalania NAG, NAG B i RBP wyższe w grupach najaktywniejszego osa du moczu (ryc. 8 10). Niezależnie od etiologicznego czynnika ini cjującego wspólną cechą wszystkich pierwotnych i wtórnych glomerulopatii, determinującą ich nie korzystną progresję do przewlekłej niewydolności nerek, są wtórne zmiany zapalne w tkance śród miąższowej nerek [1, 12, 13]. Potwierdzają to ba dania histopatologiczne i morfometryczne biopta tów nerek wykazujące ścisłą zależność między ubytkiem funkcji filtracyjnej nerek a zaawansowa niem zmian śródmiąższowych. Zaburzenia funkcji kanalików nerkowych w glomerulopatiach mogą mieć charakter czynno ściowy lub też mogą odzwierciedlać stan organicz nego uszkodzenia tkanki śródmiąższowej. Ważne jest odpowiednio wczesne wykrywanie tych zmian metodami nieinwazyjnymi, pozwalającymi na bie żącą kontrolę czynności kanalikowej, na którą mo że mieć wpływ zarówno naturalna aktywność glo merulopatii, jak i prowadzone leczenie. W codziennej praktyce klinicznej najczęściej do oceny funkcji kanalikowej służy oznaczanie wydalania enzymów uwalnianych z komórek ka nalika proksymalnego oraz niskocząsteczkowych białek. Wśród enzymów wykorzystywanych do oce ny czynności kanalików nerkowych największe zastosowanie ma NAG i jego nerkowy izoen zym NAG B. Wzrost wydalania NAG w moczu Tabela 3. Wydalanie enzymów i białek niskocząsteczkowych w moczu w zależności od ciśnienia tętniczego krwi Table 3. Urinary excretion of enzymes and low molecular proteins in the dependence on blood pressure Enzymy i białka RR < 135/85 135/85 RR 160/95 RR > 160/95 (Enzymes and proteins) n średnia SD n średnia SD n średnia SD (mean) (mean) (mean) NAG nmol/h/mg kr. 12 418,5 383,7 13 344,8 249,3 6 454,0 396,4 NAG B nmol/h/mg kr. 12 47,2 44,0 13 60,3 57,4 6 86,5 67,2 AAP mu/mg kr. 7 6,4 3,9 7 4,2 1,2 2 5,3 2,2 RBP µg/l 12 299,8 280,0 13 351,9 351,4 6 410,7 227,7 β 2 M µg/l 12 160,2 130,9 13 926,1 1714,2 6 218,0 112,4 Tabela 4. Wydalanie enzymów i białek niskocząsteczkowych w moczu w zależności od aktywności osadu moczu: + poje dyncze krwinki w polu widzenia, ++ do 20 krwinek w polu widzenia, +++ powyżej 20 krwinek w polu widzenia Table 4. Urinary excretion of enzymes and low molecular proteins in the dependence on activity of urine sediment: + single erythrocytes in the visible area, ++ up to 20 erythrocytes in the visible area, +++ more than 20 erythrocytes in the visible area Enzymy i białka + ++ +++ (Enzymes and proteins) n średnia SD n średnia SD n średnia SD (mean) (mean) (mean) NAG nmol/h/mg kr. 12 331,0 223,5 11 306,8 201,6 9 482,9 429,4 NAG B nmol/h/mg kr. 12 58,3 15,5 11 47,0 48,8 9 69,7 39,3 AAP mu/mg kr. 6 6,2 2,9 5 4,4 1,6 5 5,7 3,8 RBP µg/l 12 304,5 336,3 11 313,1 245,3 9 404,4 316,3 β 2 M µg/l 12 482,2 848,2 11 180,9 132,2 9 859,7 1917,7

310 J. KUŹNIAR et al. Ryc. 6. Średnie wartości wydalania NAG B w zależ ności od ciśnienia tętniczego krwi: N RR < 135/85, M 135/85 RR 160/95, S RR > 160/95 Fig. 6. Mean values of urinary NAG B excretion in the dependence on arterial blood pressure: N RR < 135/85, M 135/85 RR 160/95, S RR > 160/95 Ryc. 8. Średnie wartości wydalania NAG w grupach o różnej aktywności osadu moczu: + pojedyncze krwinki w polu widzenia, ++ do 20 krwinek w polu widzenia, +++ powyżej 20 krwinek w polu widzenia Fig. 8. Mean values of urinary NAG excretion in the groups of different urine sediment activity: + single erythrocytes in the visible area, ++ up to 20 erythrocy tes in the visible area, +++ more than 20 erythrocytes in the visible area Ryc. 7. Średnie wartości stężenia w moczu RBP w za leżności od ciśnienia tętniczego krwi: N RR < 135/85, M 135/85 RR 160/95, S RR > 160/95. Fig. 7. Mean values of urinary RBP concentration in the dependence on arterial blood pressure: N RR < 135/85, M 135/85 RR 160/95, S RR > 160/95 Ryc. 9. Średnie wartości wydalania NAG B w gru pach o różnej aktywności osadu moczu: + pojedyncze krwinki w polu widzenia, ++ do 20 krwinek w polu widzenia, +++ powyżej 20 krwinek w polu widzenia Fig. 9. Mean values of urinary NAG B excretion in the groups of different urine sediment activity: + sin gle erythrocytes in the visible area, ++ up to 20 eryth rocytes in the visible area, +++ more than 20 erythro cytes in the visible area jest wyrazem zwiększonej aktywności lub uszko dzenia lizosomów kanalików proksymalnych [5]. Istnieją dowody na ścisłą zależność między wyda laniem NAG a obecnością histopatologicznych cech uszkodzenia śródmiąższowego włóknienia śródmiąższowego, atrofii kanalików [2, 6]. W prezentowanej pracy we wszystkich gru pach k.z.n. stwierdzono zwiększone wydalanie NAG i NAG B w porównaniu z grupą kontrolną. Jedynie w glomerulopatiach błoniasto rozplemo wej i błoniastej charakteryzujących się najwięk szym białkomoczem różnice te były statystycznie istotne. Liczne badania, w tym i nasze [14], potwier dzają zwiększone wydalanie lizosomalnego enzy mu NAG w glomerulopatiach przebiegających z nerczycowym białkomoczem. Wzrost wydalania tego enzymu w glomerulopatiach nie musi jednak wcale oznaczać uszkodzenia śródmiąższowego. Może być wyrazem zwiększonej aktywności reab sorpcyjnej komórek kanalika zwiększonej endo cytozy białek, które znalazły się w moczu w wyni ku zwiększenia przepuszczalności błony podstaw nej kłębuszków. Przejściowy wzrost wydalania NAG bez jednoczesnych niekorzystnych następstw

Wskaźniki uszkodzenia śródmiąższowego w glomerulopatiach 311 Ryc. 10. Średnie wartości stężenia w moczu RBP w gru pach o różnej aktywności osadu moczu: + pojedyncze krwinki w polu widzenia, ++ do 20 krwinek w polu wi dzenia, +++ powyżej 20 krwinek w polu widzenia Fig. 10. Mean values of urinary RBP concentration in the groups of different urine sediment activity: + sin gle erythrocytes in the visible area, ++ up to 20 eryth rocytes in the visible area, +++ more than 20 erythro cytes in the visible area morfologicznych w okołokanalikowej tkance śród miąższowej obserwuje się w zaostrzeniach submi kroskopowego k.z.n. [15]. W aktywnej fazie pier wotnych i wtórnych glomerulopatii większy może być udział NAG pochodzącego z degranulacji ko mórek fagocytarnych nacieku zapalnego k.z.n. [16]. Oznaczanie izoenzymu NAG B jest bardziej swoiste dla uszkodzenia kanalika proksymalnego, co potwierdzają prezentowane przez nas wyniki. Powstawanie tych zmian może zależeć od czynni ków ścisle związanych z aktywnością procesu za palnego kłębuszków lub może być następstwem uszkodzeń powstałych w ich wyniku. Błona podstawna, fizjologicznie przepuszczalna dla niskocząsteczkowych białek, prawie całkowicie wchłanianych zwrotnie w wyniku endocytozy w ko mórkach kanalika proksymalnego i degradowanych do aminokwasów w ich lizosomach, w glomerulo patiach staje się przepuszczalna dla makromolekuł. Przefiltrowane w kłębuszkach białka, resorbowane zwrotnie w kanalikach nerkowych wykazują działa nie toksyczne [3] przez amoniogenezę aktywującą dopełniacz α, wynikającą z indukowanego proteinu rią zwiększonego katabolizmu peptydów [17]. Przy uszkodzeniu błony filtracyjnej kłębu szków reabsorpcja dotyczy białek o większej czą steczce, a w rozwoju zmian zapalnych okołokana likowych nie można pomijać czysto mechanicz nych zaburzeń wynikających z blokady kanalików tworzącymi się wałeczkami. Dowodów bezpośredniego wpływu proteinurii na powstawanie śródmiąższowego uszkodzenia nerek dostarczają badania eksperymentalne [18]. Również badania kliniczne potwierdzają uszko dzenie kanalików w nefropatiach przebiegających z masywnym białkomoczem [2, 4, 19]. Zależność między nasileniem białkomoczu a progresywnym uszkodzeniem nerek wykazano w glomerulopatii błoniastej, błoniasto rozplemo wej i proliferacyjnej [20, 21]. Liczne są doniesienia, potwierdzone też na szymi poprzednimi badaniami, dowodzące ścisłej zależności między wielkością białkomoczu a wy dalaniem markerów uszkodzenia kanalikowego [14]. Może to również potwierdzać wykazana w przedstawianych wynikach badań wysoce zna mienna korelacja między białkomoczem a wydala niem NAG B zarówno w całej badanej populacji, jak i charakteryzującej się nieselektywnym białko moczem glomerulopatii błoniasto rozplemowej. Białkomocz nie jest z pewnością jedynym czynnikiem odpowiedzialnym za rozwój uszkodze nia śródmiąższowego w glomerulopatiach. O roz woju tego uszkodzenia może decydować aktyw ność choroby podstawowej, działanie przedostają cych się do przesączu pierwotnego elementów mor fotycznych krwi, komórek nacieku zapalnego, cyto kin mediatorów uwalnianych w następstwie po wstawania nacieku i proliferacji zapalnej [22], a białkomocz może być jednym z wykładników ak tywności choroby. Taką interpretację mogą po twierdzać stwierdzone przez nas wyższe wartości wydalania markerów uszkodzenia kanalikowego w grupach o większej aktywności osadu moczu. Biorąc to pod uwagę, białkomocz wykazujący wysoce znamienną korelację z wydalaniem swoi stego dla uszkodzenia śródmiąższowego NAG B można traktować jako jeden z czynników określa jących aktywność procesu zapalnego, w którego następstwie dochodzi do uszkodzenia śródmiąż szowego. Istotne znaczenie w rozwoju tych zmian może mieć również podwyższone ciśnienie krwi. Bada nia wieloośrodkowe potwierdzają niekorzystny wpływ nadciśnienia tętniczego na rozwój uszko dzenia śródmiąższowego u chorych z białkomo czem [23]. Hiperfiltracja nadciśnieniowa indukuje ischemiczne uszkodzenie przylegającego intersti tium [24]. Zaobserwowana przez nas prawidło wość większe wydalanie w grupach wyższego ciśnienia uwidoczniła się najwyraźniej w przypad ku NAG B markera uszkodzenia kanalikowego najistotniej skorelowanego z białkomoczem. Podobne wnioski można wyciągnąć z analizy wielkości wydalania niskocząsteczkowych białek. Ich oznaczanie jest uznaną metodą oceny czynności kanalików nerkowych. Eliminacja RBP i β 2 M. przez nerki są podobne [7]. Zwiększone stężenie w moczu zarówno β 2 M, jak i RBP jest następstwem zmniejszonej resorpcji zwrotnej zależnej od zabu rzonej sprawności funkcjonalnej kanalika proksy

312 J. KUŹNIAR et al. malnego nerek. Zaobserwowane przez nas niepro porcjonalnie wyższe wartości RBP niż β 2 Mupa cjentów z glomerulopatiami przebiegającymi z du żym nieselektywnym białkomoczem może wynikać ze zwiększonej w tych przypadkach ucieczki kom pleksu RBP z prealbuminą, która z powodu wielko ści cząsteczki (78000 Da) nie jest filtrowana przez nieuszkodzony filtr kłębuszkowy. Nieproporcjonal nie wyższe wartości wydalania β 2 M w porównaniu z RBP w grupie glomerulopatii wtórnych mogą być natomiast odzwierciedleniem podwyższonego stę żenia β 2 M w surowicy chorych z chorobami ukła dowymi. W naszym materiale RBP zachowywało się podobnie do NAG B swoistego markera uszko dzenia kanalikowego. Stwierdzona przez nas sta tystycznie istotna korelacja między stężeniem w moczu RBP a wielkością białkomoczu, a także zwiększone jego wartości w grupach określają cych cięższy przebieg kliniczny glomerulopatii potwierdza przydatność tego badania do oceny uszkodzenia śródmiąższowego [8]. Jest to też zgodne z doniesieniami o ścisłej zależności mię dzy morfologicznymi cechami uszkodzenia śród miąższowego nerek w glomerulopatiach u dzieci a zwiększeniem wydalania RBP [7]. Dowodem, że stwierdzony wzrost wydalania RBP, mierzony jego stężeniem w moczu, jest na stępstwem uszkodzenia śródmiąższowego, a nie skutkiem ubytku czynnych nefronów może być fakt braku korelacji między wydalaniem RBP a kreatyni ną w surowicy w badanej populacji chorych. Piśmiennictwo [1] Bohle A., Mackensen Haen S., v Gise H., Grund K. E., Wehrmann M., Batz C. H., Bogenschutz O., Schmitt H., Nagy J., Muller C., Muller G.: The consequences of tubulointerstitial changes for renal function in glomerulo pathies. Pathol. Res. Pract. 1990, 186, 135 144. [2] Idasiak Piechocka I., Oko A., Adamczak M., Niemir Z., Krzymański M., Czekalski S.: Ocena uszkodzenia cewek nerkowych u chorych na przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek. Nephrol. Dial. Pol. 1999, 3, 115 124. [3] Ledingham J. G. G.: Tubular toxicity of filtered proteins. Am. J. Nephrol. 1990, 10 Suppl., 52 57. [4] Remuzzi G.: Abnormal protein traffic through the glomerular barrier induces proximal tubular cell dysfunction and causes renal injury. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 1995, 4, 339 342. [5] Costigan M. G., Rustom R., Bone J. M., Shenkin A.: Origin and significance of urinary N acetyl β D glucosa minidase (NAG) in renal patients with proteinuria. Clin. Chim. Acta 1996, 255, 133 144. [6] Holdt Lehmann B., Lehmann A., Korten G., Nagel H. R., Nizze H., Schuff Werner P.: Diagnostic value of urinary alanine aminopeptidase and N acetyl β D glucosaminidase in comparison to α 1 microglobulin as a mar ker in evaluating tubular dysfunction in glomerulonephritis patients. Clin. Chim. Acta 2000, 297, 93 102. [7] Tomlinson P. A., Dalton R. N., Hartley B., Haycock G. B., Chantler C.: Low molecular weight protein excre tion in glomerular disease: a comparison analysis. Pediatr. Nephrol. 1997; 11: 285 290. [8] Kirsztajn G., Nishida S. K., Silva M. S.: Urinary retinol binding protein as a prognostic marker in the treatment of neprotic syndrome. Nephron 2000, 86, 109. [9] Jung K.: Urinary enzymes and low molecular weight proteins as markers of tubular dysfunction. Kidney Intern. 1994, 46, Suppl. 47, S29 S33. [10] Leaback D. H., Walker P. G.: The fluorymetric assay of NAG. Biochem. J. 1961, 78, 151 163. [11] Haschen R. J.: Enzymodiagnostic. VEB Gustaw Fisher Jena 1970. [12] Abe S., Amagasaki Y., Iyon S., Konishi K., Kato E., Sakaguchi H.: Significance of tubulointerstitial lesions in biopsy speciments of glomerulonephritic patients. Am. J. Nephrol. 1989, 9, 30 37. [13] Wehrmann M., Bohle A., Bogenschutz O., Eiselle R., Freislederer A., Ohlschlegel C., Schumm G., Batz C., Gartner H. V.: Longterm prognosis of chronic idiopathic membranous glomerulonephritis. An analysis of 334 ca ses with particular regard to tubulointerstitial changes. Clin. Nephrol. 1989, 31, 67 76. [14] Marchewka Z., Kuźniar J., Długosz A.: Enzymuria and β 2 microglobulinuria in the assessment of the influen ce of proteinuria on the progression of glomerulopathies. Int. Urol. Nephrol. 2002, 34 (1). [15] Zoch Zwierz W.: Aktywność N acetylo β D glukozaminidazy w surowicy krwi i w moczu dzieci z nerczycą li pidową. Pol. Tyg. Lek. 1982, 37, 333. [16] Kuźniar J.: Badania nad udziałem wielojądrzastych leukocytów obojętnochłonnych w przewlekaniu się i progre sji glomerulopatii. Rozprawa habilitacyjna, AM, Wrocław 1992. [17] Clark E. C., Nath K. A, Hostetter M. K, Hostetter T. H.: Role of ammonia in progressive interstitial nephritis. Am. J. Kidney Dis. 1991, 17, 15 19. [18] Eddy A. A.: Interstitial nephritis induced by protein overload proteinuria. Am. J. Pathol. 1989, 135, 719 733. [19] Yaqoob M., McClelland P., Patrick A. W., Stevenson A., Mason H., Bell G. M.: Tubulopathy with macroalbu minuria due to diabetic nephropathy and primary glomerulonephritis. Kidney Intern. 1994, 46, Suppl. 47, S101 S104. [20] Magil A. B.: Tubulointerstitial lesions in human membranous glomerulonephritis: Relationship to proteinuria. Am. J. Kidney Dis. 1995, 25, 375 379. [21] D Amico G., Minetti L., Ponticelli C., Fellin G., Ferrario F., Barbiano di Belgioso G., Imbasciati E., Duca G.: Prognostic indicators in idiopathic IgA mesangial nephropathy. Q. J. Med. 1986, 228, 363 378.

Wskaźniki uszkodzenia śródmiąższowego w glomerulopatiach 313 [22] Yee J., Kuncio G. S., Neilson E. G.: Tubulointerstitial injury following glomerulonephritis. Semin. Nephrol. 1991,11, 361 366. [23] Peterson J. C., Adler S., Burkart J. M., Greene T., Hebert L. A., Hunsicker L. G., King A. J., Klahr S., Mas sry S. G., Seifer J. L.: Blood pressure control, proteinuria and the progression of renal disease. Ann. Intern. Med. 1995, 1123, 754 762. [24] Yoshida Y., Fogo A., Ichikawa I.: Glomerular hemodynamic changes versus hypertrophy in experimental glo merular sclerosis. Kidney Int. 1989, 35, 654 660. Adres do korespondencji: Jakub Kuźniar Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej AM ul. Traugutta 57/59 50 417 Wrocław Praca wpłynęła do Redakcji: 20.05.2002 r. Po recenzji: 27.09.2002 r. Zaakceptowano do druku: 15.10.2002 r. Received: 20.05.2002 Revised: 27.09.2002 Accepted: 15.10.2002