Zwyczaje żywieniowe jako element zapobiegania chorobom nowotworowym jelita grubego trudności i wyzwania

Gałaś Probl Hig A. Epidemiol Zwyczaje żywieniowe 2009, 90(4): jako 451-458 element zapobiegania chorobom nowotworowym jelita grubego... 451 Zwyczaje żywieniowe jako element zapobiegania chorobom nowotworowym jelita grubego trudności i wyzwania Dietary habits as the prevention strategy for colorectal cancer difficulties and challenges Aleksander Gałaś Zakład Epidemiologii, Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński Wstęp. Zwyczaje żywieniowe są obecnie jednym z uznanych czynników wpływających na ryzyko zachorowania na choroby nowotworowe przewodu pokarmowego. Jakkolwiek szacuje się, że odpowiadają one za około 70% nowotworów jelita grubego, to jednak wiele niespójności obserwuje się w publikowanych doniesieniach na ten temat. Cel. Zbadanie stopnia jednorodności wyników badań epidemiologicznych nad rolą spożywania błonnika, warzyw i owoców w etiologii chorób nowotworowych jelita grubego oraz omówienie trudności metodologicznych tych badań. Metody. W celu oceny jednorodności wyników przeprowadzono przegląd systematyczny badań opublikowanych w czasie ostatnich 20 lat, które podejmowały problematykę wpływu spożywania błonnika, warzyw i owoców na ryzyko raka okrężnicy lub odbytnicy. Wyniki. Analiza opublikowanych wyników badań pokazała dla większości z nich nieistotne statystycznie zależności pomiędzy spożyciem błonnika, warzyw i owoców a ryzykiem badanych nowotworów. Zaobserwowano dużą zmienność w sposobie oceny zwyczajów żywieniowych oraz różnice w charakterze i liczbie uwzględnianych zmiennych zakłócających. Podsumowanie. Opublikowane wyniki badań nad rolą błonnika, warzyw i owoców w etiologii nowotworów jelita grubego nie są jednorodne. Za różnice odpowiedzialne są różne zakresy ilości spożywanych pokarmów w badanych grupach, trudności w dokładnej ocenie ilości i jakości spożywanych pokarmów na poziomie indywidualnym oraz fakt pomijania w analizach istotnych zmiennych zakłócających. Powoduje to trudności w zdefiniowaniu wartości spożycia, które należałoby uznać za zalecane z punktu widzenia zdrowia publicznego i osiągnięcia określonych korzyści w odniesieniu do populacji. Słowa kluczowe: rak jelita grubego, przegląd systematyczny, błonnik, warzywa, owoce, trudności metodologiczne Introduction. Dietary habits are currently one of the widely known risk factors in the development of gastrointestinal cancer. Even though the estimation showed that 70% of colorectal cancer cases are due to improper diet, there are a lot of inconsistencies in numerous published scientific papers. Aim. To evaluate the level of consistency in the results of published epidemiological studies investigating the role of dietary fibre, vegetables and fruits in the etiology of colorectal cancer and to discuss methodological difficulties. Methods. In order to evaluate the level of consistency a systematic review of papers published during the last 20 years was done. The studies on the role of dietary fibre, vegetables and fruits in the etiology of colon and rectal cancer were analyzed. Results. The analysis showed that in the majority of published studies the results on the relationship between the levels of consumption of dietary fibre, vegetables and fruits and the risk of colorectal cancer were statistically insignificant. A lot of inconsistencies in the method of the dietary habit assessment and in the type and number of confounding variables were observed. Conclusions. The published results on the role of dietary fibre, vegetables and fruits in the etiology of colorectal cancer are inconsistent. Various ranges of the amount consumed by the study groups, difficulties in the assessment of quality and quantity of foods, and the fact that an inadequate number of confounding variables were taken into consideration are responsible for the observed differences. All the mentioned factors are presented as responsible for the difficulties in defining the proper level of consumption required to achieve specific benefits for the public health. Key words: colorectal cancer, systematic review, fibre, vegetables, fruits, methodological difficulties Probl Hig Epidemiol 2009, 90(4): 451-458 www.phie.pl Nadesłano: 10.10.2009 Zakwalifikowano do druku: 13.11.2009 Adres do korespondencji / Address for correspondence Dr n. med. Aleksander Gałaś Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński ul. Kopernika 7a, 31-034 Kraków tel. +48 12/ 423 1003, fax. +48 12/ 422 8795 e-mail: mygalas@cyf-kr.edu.pl, aleksander.galas@uj.edu.pl Wykaz skrótów CRC (colorectal cancer) rak jelita grubego WCRF (World Cancer Research Fund) Światowa Fundacja Badań nad Rakiem AICR (American Institute for Cancer Research) Amerykański Instytut Badań nad Rakiem Wstęp Jedną z najczęstszych chorób nowotworowych jest rak jelita grubego. Szacuje się, że odpowiada on za około 600 000 zgonów rocznie co stanowi 8,4% wszystkich zgonów z powodu nowotworów na świecie [1]. W Polsce na przestrzeni ostatnich czterdziestu

452 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(4): 451-458 kilku lat zaobserwowano ponad 5-krotny wzrost współczynników zapadalności na raka jelita grubego wśród kobiet (z 6,1/100 000 w 1963 r. na 31,5/100 000 w 2005 r.) oraz prawie 8-krotny wśród mężczyzn (z 5,4 w 1963 r. na 40,6/100 000 w 2005 r.) [2]. Od kilkudziesięciu lat prowadzone są liczne badania mające na celu ustalenie czynników etiologicznych chorób nowotworowych jelita grubego. Wyniki badań ekologicznych porównujących współczynniki zapadalności na różne nowotwory przewodu pokarmowego wykazały duże zróżnicowanie częstości występowania analizowanych nowotworów w różnych rejonach geograficznych [3]. Zaobserwowano istotne różnice pomiędzy grupami etnicznymi i rasowymi [4], a badania prowadzone wśród emigrantów pokazały, że współczynniki zapadalności w tych populacjach zmieniają się przyjmując wartości charakterystyczne dla kraju osiedlenia się, a nie dla kraju pochodzenia [5,6]. Wyniki obserwacji dały podstawę do stwierdzenia, że decydującą rolę w etiologii omawianych nowotworów odgrywają czynniki środowiskowe oraz charakterystyczne dla różnych populacji odmienne elementy stylu życia [7]. Willett w 1994 roku w oparciu o dostępne wyniki badań oszacował, że nieprawidłowe żywienie może być przyczyną nawet do 70% spośród nowotworów okrężnicy i odbytnicy [8]. Uważa się, że głównymi elementami diety odpowiedzialnymi za występowanie nowotworów jelita grubego jest zbyt niskie spożycie błonnika, warzyw i owoców. Wiele niespójności pojawia się jednak w publikowanych na ten temat doniesieniach. Cel Zbadanie stopnia jednorodności wyników badań epidemiologicznych nad rolą spożywania błonnika, warzyw i owoców w etiologii chorób nowotworowych jelita grubego oraz omówienie trudności metodologicznych i potencjalnych przyczyn odpowiedzialnych za występowanie różnic. Metody W celu oceny jednorodności wyników przeprowadzono przegląd systematyczny badań opublikowanych w czasie ostatnich 20 lat, które podejmowały problematykę wpływu spożywania błonnika, warzyw i owoców na ryzyko raka okrężnicy lub odbytnicy. W przedstawionym przeglądzie wykorzystano wyniki badań publikowane po roku 1990. Brano pod uwagę publikacje anglojęzyczne dostępne w bazie PubMed. Jeśli autorzy publikacji przedstawili wyniki badań w zależności od lokalizacji nowotworu, wykorzystywano i zaprezentowano odrębnie wyniki dla raka okrężnicy oraz odbytnicy. Podobnie osobno przedstawiono wyniki w grupach płci. W analizie brano pod uwagę wartość ryzyka, odpowiednio ilorazu szans dla badań kliniczno-kontrolnych oraz ryzyka względnego dla badań kohortowych i interwencyjnych, która odpowiadała największej obserwowanej różnicy spożycia określonego składnika pokarmowego (błonnika) lub produktu (warzyw, owoców) w populacji objętej badaniem. W sytuacji kiedy autorzy nie przedstawili wartości spożycia charakterystycznej dla porównywanych grup, przedstawiono informacje zawarte w oryginalnej publikacji używając za autorami sformułowań Q1, Q4 odpowiednio dla pierwszego i czwartego kwartyla, Q1 i Q5 dla pierwszego i piątego kwintyla oraz T1 i T3 dla pierwszego i trzeciego tercyla. W zestawieniach brano także pod uwagę liczbę zmiennych zakłócających uwzględnianych w analizach wielowymiarowych prezentowanych w publikacjach. Wyniki Od wielu lat w badaniach epidemiologicznych oceniana jest rola spożywania błonnika pokarmowego w etiologii nowotworów jelita grubego. Jego ochronną rolę tłumaczy wiele mechanizmów, między innymi zwiększenie objętości masy kałowej co przyspiesza transport jelitowy [9] oraz prowadzi do zmniejszenia stężenia i skrócenia czasu, w którym substancje karcynogenne przebywają w świetle przewodu pokarmowego. W 1992 roku Howe i wsp. poddali analizie wyniki 13 badań kliniczno-kontrolnych obejmujących 5287 chorych na nowotwór jelita grubego oraz ponad 10 000 osób z grupy kontrolnej wykazując 47% zmniejszenie ryzyka rozwoju nowotworu w grupie o najwyższym (>26,2 g/d) spożyciu błonnika [10]. Wyniki badania The Cancer Prevention Study-II wykazały ochronny wpływ błonnika tylko w grupie kobiet, natomiast w grupie mężczyzn zależność nie była statystycznie istotna [11]. Spośród innych badań kohortowych ochronną rolę błonnika wykazało tylko badanie The Health Professionals Follow-up Study [12]. Natomiast wyniki The Nurses Health Study [13,14], The Iowa Women s Health Study [15], The Alpha Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study [16], The Swedisch Mammography Screening Cohort [17] oraz The Breast Cancer Detection Demonstration Project [18] nie wykazały statystycznie istotnego zmniejszenia ryzyka rozwoju nowotworów jelita grubego w wydzielonych grupach o większym spożyciu błonnika. Istotności takiej nie zaobserwowano także w badaniach McCullough [19] i Higgingotham [20] (ryc. 1). W 2007 roku metaanaliza dostępnych badań kohortowych przeprowadzona przez Word Cancer Research Fund (WCRF) oraz American Institute for Cancer Research (AICR) pokazała 12% zmniejszenie ryzyka

Gałaś A. Zwyczaje żywieniowe jako element zapobiegania chorobom nowotworowym jelita grubego... 453 raka jelita grubego w grupie osób o największym spożyciu błonnika, jednak wyniki nie były statystycznie istotne [21]. Bardzo kontrowersyjne w świetle wyników przedstawionych powyżej badań okazały się obserwacje z badań interwencyjnych. W badaniu The European Cancer Prevention Intervention Study suplementacja błonnika (w grupie interwencji dodawano do diety 3,5 g/d błonnika uzyskanego z gatunku ispaghula husk) związana była ze statystycznie istotnym zwiększeniem ryzyka rozwoju gruczolaków okrężnicy [22]. W innych badaniach interwencyjnych oceniających ryzyko rozwoju gruczolaków jelita grubego nie wykazano korzystnego wpływu suplementacji błonnika [23,24]. Niespodziewane wyniki pokazała metaanaliza wyników badań Albertsa i Schatzkina, która wykazała ponad 2,5 krotny wzrost ryzyka rozwoju raka jelita grubego w grupie osób, u których w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju gruczolaków jelita grubego na każde 1000 kcal podaży energii zastosowano suplementację 6,9 g błonnika [25]. Przeanalizowano także wyniki badań oceniających rolę warzyw i owoców w etiologii raka jelita grubego. Pokarmy te zawierają relatywnie duże ilości błonnika a ponadto stanowią bogate źródło witamin, zwłaszcza witamin antyoksydacyjnych oraz innych związków, w stosunku do których obserwowano działanie antynowotworowe [32,33,34]. W 1996 roku Steinmetz opublikował przegląd wyników badań określających związek pomiędzy spożyciem warzyw i owoców a występowaniem nowotworów [35]. Spośród opublikowanych do tamtego Badania kliniczno-kontrolne Badania kohortowe Badania interwencyjne Autor R* 95% PU Gradient* LZZ* Arbman (1992, CRC) 0,44 0,18 0,99 bd 0 Howe (1992, CRC) 0,53 0,47 0,61 >26,2 vs <12,5 g/d 4 Ghadirian (1997, CC) 0,50 0,34 0,74 Q4 vs Q1 5 Chiu (2003, M, CC) 0,50 0,30 0,70 >12,4 vs <7,0 g/d 6 Chiu (2003, K, CC) 0,60 0,40 1,00 >10,5 vs <6,0 g/d 6 Willett (1990, K, CRC) 0,90 0,54 1,49 >21,3 vs <11,6 g/d 1 Thun (1992, M, CC) 0,76 0,57 1,02 5 Q5 vs Q1 Thun (1992, K, CC) 0,62 0,45 0,86 5 Giovannucci (1992, CRA) 0,36 0,22 0,60 >28,3 vs <16,6 g/d 3 Steinmetz (1994, K, CC) 0,80 0,49 1,31 >24,7 vs <14,5 g/d 2 Gaard (1996, M, CC) 0,82 0,46 1,46 17,9 vs 13,5 g/d 6 Gaard (1996, K, CC) 2,10 0,90 4,88 11,3 vs 8,5 g/d 6 Fuchs (1999, K, CC) 1,04 0,74 1,46 14 >24,9 vs <9,8 g/d Fuchs (1999, K, RC) 0,63 0,37 1,08 14 Pietinen (1999, M, CRC) 1,00 0,60 1,50 34,1 vs 16,0 g/d 7 Terry (2001, K, CRC) 0,96 0,70 1,33 21,8 vs 12,3 g/d 11 Bingham (2003, CRC) 0,75 0,59 0,95 Q5 vs Q1 6 Mai (2003, K, CRC) 0,94 0,70 1,26 >16,7 vs <7,1 g/d 9 McCullough (2003, K, CC) 1,09 0,58 2,05 >14,4 vs <8,0 g/d 13 McCullough (2003, M, CC) 1,01 0,62 1,65 >16,6 vs <9,3 g/d 12 Higgingotham (2004, F, CRC) 0,79 0,45 1,38 Q5 vs Q1 14 IARC (2007, CC) 0,88 0,76 1,02 kategorie max vs min --- MacLennan (1995, CA) 1,50 0,90 2,50 + 11 g błonnika 3 Bonithon-Kopp (2000, CA) 1,67 1,01 2,76 3,5 g ispaghula husk 3 Alberts (2000, CRA) 0,99 0,71 1,36 13,5g vs 2g 2 Schatzkin (2000, CRA) 1,00 0,90 1,12 + 6,9g /1000 kcal 0 Cochrane Coll (2000, CRC) 2,71 1,07 6,86 --- --- Jacobs (2002, CRA) 0,98 0,68 1,42 >30,4 vs <17,8 g/d 6 0,1 1,0 10,0 Ryc. 1. Ryzyko raka jelita grubego związane ze spożyciem błonnika [10-31,36] Fig. 1. Risk of colorectal cancer associated with fibre intake [10-31,36] * R wartość ryzyka odpowiadająca ilorazowi szans w badaniach kliniczno-kontrolnych lub ryzyku względnemu w badaniach kohortowych i interwencyjnych; Gradient wartość różnicy w spożyciu błonnika (dla danego badania) będącej podstawą obliczania ryzyka; LZZ liczba zmiennych zakłócających uwzględniona w analizie wielowymiarowej; K kobiety, M mężczyźni wyniki w grupach płci jeśli były prezentowane w artykule, pozostałe publikacje przedstawiają wyniki liczone dla obu płci razem; CRC, colorectal cancer rak okrężnicy i odbytnicy; CC, colon cancer rak okrężnicy; RC, rectal cancer rak odbytnicy; CRA, colorectal adenoma gruczolak jelita grubego; CA, colon adenoma gruczolak okrężnicy; Q4, Q1 kwartyle spożycia; Q5, Q1 kwintyle spożycia

454 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(4): 451-458 czasu 174 badań kliniczno-kontrolnych przeprowadzonych na ludziach, wpływ na nowotwory okrężnicy oceniano w 21 z nich, z których 15 (71%) wykazało statystycznie istotną ochronną rolę dla przynajmniej jednej kategorii spożycia warzyw lub owoców. Wśród 13 badań oceniających wpływ warzyw i owoców na nowotwory odbytnicy pozytywną rolę zaobserwowano wśród 8 (62%). Kolejne publikacje wyników badań kliniczno-kontrolnych nie potwierdzały ochronnej roli spożywania większej ilości warzyw [36]. Wśród wyników badań kohortowych tylko pierwsze doniesienia z Health Professionals Follow-up Study z 1992 roku pokazały istotne 47% zmniejszenie ryzyka rozwoju gruczolaków jelita grubego [12]. Ponowna analiza wyników tego badania opublikowana w 2000 roku nie potwierdziła wcześniejszych obserwacji [37]. Podobnie statystycznie nieistotne były wyniki badań The Iowa Women s Health Study [15], The Caerphilly Study [38], The Adventist Health Study [39] oraz The Nurses Health Study [37] i The Swedish Mammography Screening Cohort [17] (ryc. 2). Analizie poddano także wyniki badań nad rolą spożywania owoców w etiologii raka jelita grubego. Spożycie powyżej 2,4 porcji owoców dziennie w badaniu Chiu związane było ze zmniejszonym ryzykiem rozwoju raka okrężnicy, ale tylko wśród kobiet [36]. Podobnie w grupie kobiet spożywających większą liczbę porcji owoców dziennie obserwowano zmniejszenie ryzyka raka okrężnicy w badaniu opublikowanym przez Shibata [41] oraz raka odbytnicy w badaniu Terry ego [17]. W grupie mężczyzn istotne zmniejszenie ryzyka nowotworów przewodu pokarmowego obserwowano tylko w badaniu Hertoga [38]. Natomiast Badania kliniczno-kontrolne Badania kohortowe Autor R* 95% PU Gradient* LZZ* La Vecchia (2001, CC) 0,56 0,50 0,70 7 T3 vs T1 La Vecchia (2001, RC) 0,68 0,60 0,90 7 Chiu (2003, M, CC) 0,80 0,50 1,10 17,5 vs 9,8 porcji/d 6 Chiu (2003, K, CC) 1,00 0,70 1,50 16,9 vs 9,5 porcji/d 6 Giovannucci (1992, M, CRA) 0,53 0,30 0,91 >9,3 vs <3,7 g/d 3 Shibata (1992, M, CC) 1,39 0,84 2,30 4,5 vs <3,0 porcji/d 2 Shibata (1992, K, CC) 0,72 0,45 1,16 4,5 vs <3,0 porcji/d 2 Steinmetz (1994, K, CC) 0,73 0,47 1,13 >4,3 vs <2,2 porcji/d 2 Hertog (1996, M, DC) 0,70 0,30 1,50 >149 vs <79 g/d 7 Kato (1997, K, CRC) 1,63 0,92 2,89 Q4 vs Q1 4 Singh (1998, CC) 0,74 0,46 1,19 1x/d vs 2x/tydz 8 Pietinen (1999, M, CRC) 1,20 0,78 1,85 191 vs 44 g/d 9 Michels (2000, K, CC) 1,03 0,97 1,10 1 dodatkowa 14 Michels (2000, K, RC) 1,03 0,91 1,17 porcja dziennie 14 Michels (2000, M, CC) 1,01 0,90 1,14 1 dodatkowa 12 Michels (2000, M, RC) 1,01 0,80 1,27 porcja dziennie 12 Voorrips (2000, K, CC) 0,83 0,54 1,26 3 293 vs 107 g/d Voorrips (2000, K, RC) 1,78 0,94 3,38 3 Voorrips (2000, M, CC) 0,85 0,57 1,27 3 285 vs 100 g/d Voorrips (2000, M, RC) 0,88 0,55 1,41 3 Terry (2001, K, CC) 0,90 0,66 1,24 4 >2,0 vs <1,0 porcji/d Terry (2001, K, RC) 0,71 0,45 1,12 4 Flood (2002, K, CRC) 0,95 0,71 1,26 >0,8 vs <0,3 porcji/d 14 Bueno de Mesquita (2002, CRC) 0,71 0,57 0,88 Q4 vs Q1 10 McCullough (2003, K, CC) 0,91 0,56 1,48 >3,3 vs <1,3 porcji/d 12 McCullough (2003, M, CC) 0,69 0,47 1,03 >3,3 vs <1,3 porcji/d 11 Sanjoaquin (2004, CRC) 0,86 0,54 1,38 T3 vs T1 4 0,1 1,0 10,0 Ryc. 2. Ryzyko raka jelita grubego związane ze spożyciem warzyw [12, 15-17, 19, 36-46] Fig. 2. Risk of colorectal cancer associated with vegetable intake [12, 15-17, 19, 36-46] * R wartość ryzyka odpowiadająca ilorazowi szans w badaniach kliniczno-kontrolnych lub ryzyku względnemu w badaniach kohortowych; Gradient wartość różnicy w spożyciu warzyw (dla danego badania) będącej podstawą obliczania ryzyka; LZZ liczba zmiennych zakłócających uwzględniona w analizie wielowymiarowej; K kobiety, M mężczyźni wyniki w grupach płci jeśli były prezentowane w artykule, pozostałe publikacje przedstawiają wyniki liczone dla obu płci razem; CRC, colorectal cancer rak okrężnicy i odbytnicy; CC, colon cancer rak okrężnicy; RC, rectal cancer rak odbytnicy; CRA, colorectal adenoma gruczolak jelita grubego; DC, digestive cancer rak przewodu pokarmowego; T3, T1 tercyle spożycia; Q4, Q1 kwartyle spożycia

Gałaś A. Zwyczaje żywieniowe jako element zapobiegania chorobom nowotworowym jelita grubego... 455 pozostałe liczne analizy nie pokazały znamiennego statystycznie ochronnego wpływu spożywania tych produktów (ryc. 3). Dyskusja Pomimo wielu badań, których wyniki opublikowano w czasie ostatnich 20 lat, nie udało się potwierdzić ochronnego wpływu spożywania większej ilości błonnika, warzyw lub owoców na ryzyko raka jelita grubego. Na uwagę zasługuje wiele niejasności i różnic metodologicznych w publikowanych wynikach badań. Jak przedstawiono na zestawieniach, w wielu badaniach brano pod uwagę niewielką liczbę zmiennych zakłócających, które mogły wpływać na obserwowane zależności. W analizach nie uwzględniano: podaży energii, uwarunkowań genetycznych, spożywania pokarmów modyfikujących efekt błonnika pokarmowego, warzyw lub owoców jak spożywanie czerwonego mięsa (zwłaszcza przygotowywanego w wysokich temperaturach). Autorzy nie uwzględniali również podaży tłuszczów (zarówno nasyconych jak i nienasyconych kwasów tłuszczowych), wapnia, witamin, także masy ciała badanych, czy przyjmowania aspiryny. Bardzo często nie brano pod uwagę aktywności fizycznej, która jest najważniejszym elementem odpowiedzialnym za równowagę pomiędzy zapotrzebowaniem na składniki pokarmowe i energię a ich wydatkowaniem, oraz palenia tytoniu i picia alkoholu. Publikowane wyniki badań wykorzystywały najczęściej kwestionariusz ilości i częstości spożywania określonych pokarmów, jednak liczba pokarmów, o które pytani byli respondenci wahała się od dwudziestu kilku do ponad dwustu, co także wpłynęło na jakość i różnorodność uzyskiwanych wyników. Pozostaje także wciąż nierozwiązany problem ujednolicenia sposobu zbierania danych żywieniowych w różnych populacjach. Badania kliniczno-kontrolne Badania kohortowe Autor R* 95% PU Gradient* LZZ* La Vecchia (2001, CC) 0,63 0,50 0,80 7 T3 vs T1 La Vecchia (2001, RC) 0,76 0,60 0,90 7 Chiu (2003, M, CC) 0,70 0,50 1,00 2,1 vs 0,2 porcji/d 6 Chiu (2003, K, CC) 0,60 0,40 0,90 2,4 vs 0,3 porcji/d 6 Giovannucci (1992, M, CRA) 0,53 0,28 1,02 >7,1 vs <1,9 g/d 3 Shibata (1992, M, CC) 1,12 0,69 1,81 4,5 vs <2,2 porcji/d 2 Shibata (1992, K, CC) 0,50 0,31 0,80 3,7 vs <2,4 porcji/d 2 Steinmetz (1994, K, CC) 0,86 0,58 1,29 >2,5 vs <1,1 porcji/d 2 Hertog (1996, M, DC) 0,30 0,10 0,80 >118 vs <27 g/d 7 Kato (1997, K, CRC) 1,49 0,82 2,70 Q4 vs Q1 4 Pietinen (1999, M, CRC) 1,10 0,76 1,60 216 vs 30 g/d 9 Michels (2000, K, CC) 0,96 0,89 1,03 1 dodatkowa 14 Michels (2000, K, RC) 0,96 0,83 1,11 porcja dziennie 14 Michels (2000, M, CC) 1,08 1,00 1,16 1 dodatkowa 12 Michels (2000, M, RC) 1,09 0,94 1,26 porcja dziennie 12 Voorrips (2000, K, CC) 0,73 0,48 1,11 3 343 vs 65 g/d Voorrips (2000, K, RC) 0,67 0,34 1,33 3 Voorrips (2000, M, CC) 1,33 0,90 1,97 3 286 vs 34 g/d Voorrips (2000, M, RC) 0,85 0,55 1,32 3 Terry (2001, K, CC) 0,76 0,55 1,06 4 >2,0 vs <1,0 porcji/d Terry (2001, K, RC) 0,54 0,33 0,89 4 Flood (2002, K, CRC) 1,15 0,86 1,53 >0,4 vs <0,1 porcji/d 14 McCullough (2003, K, CC) 0,74 0,47 1,16 >6,0 vs <1,2 porcji/d 12 McCullough (2003, M, CC) 1,11 0,76 1,62 >6,2 vs <1,2 porcji/d 11 Sanjoaquin (2004, CRC) 0,60 0,35 1,02 10,0 vs <5,0 porcji/d 4 0,1 1,0 10,0 Ryc. 3. Ryzyko raka jelita grubego związane ze spożyciem owoców [12, 15-17, 19, 36-38, 40-42, 44-46] Fig. 3. Risk of colorectal cancer associated with fruit intake [12, 15-17, 19, 36-38, 40-42, 44-46] * R wartość ryzyka odpowiadająca ilorazowi szans w badaniach kliniczno-kontrolnych lub ryzyku względnemu w badaniach kohortowych; Gradient wartość różnicy w spożyciu owoców (dla danego badania) będącej podstawą obliczania ryzyka; LZZ liczba zmiennych zakłócających uwzględniona w analizie wielowymiarowej; K kobiety, M mężczyźni wyniki w grupach płci jeśli były prezentowane w artykule, pozostałe publikacje przedstawiają wyniki liczone dla obu płci razem; CRC, colorectal cancer rak okrężnicy i odbytnicy; CC, colon cancer rak okrężnicy; RC, rectal cancer rak odbytnicy; CRA, colorectal adenoma gruczolak jelita grubego; DC, digestive cancer rak przewodu pokarmowego; T3, T1 tercyle spożycia; Q4, Q1 kwartyle spożycia

456 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(4): 451-458 Pomimo dostępności większości produktów żywnościowych w prawie wszystkich krajach rozwiniętych, spożywanie potraw w dużym stopniu zależy od lokalnych uwarunkowań społecznych i kulturowych. Z tego powodu wydaje się wręcz niemożliwe opracowanie wspólnego dla różnych krajów sposobu zbierania informacji na temat zwyczajów żywieniowych. Dodatkowym problemem są nie dające się całkowicie wyeliminować błędy respondenta (wynikające z niepamięci lub przekazywania zbyt uogólnionych informacji) oraz błędy selekcji (związane z doborem badanych lub pozostawaniem w badaniu wyselekcjonowanej grupy osób). Uwagę zwraca także różna ilość lub częstość spożywanych produktów, na podstawie których określane jest następnie znaczenie określonych pokarmów w etiologii chorób nowotworowych jelita grubego. Dzięki dużej różnorodności zwyczajów żywieniowych w populacjach, stwierdza się różną rozpiętość ilości spożywanych pokarmów. Ilość ta w wyodrębnianych grupach najwyższego i najniższego spożycia różni się czasami tylko 2-krotnie, czasami ponad 10-krotnie. Wpływa to z jednej strony na obserwowane wartości ryzyka (ilorazu szans, ryzyka względnego) rozwoju nowotworu jelita grubego, z drugiej (w przypadku stwierdzania małych różnic/gradientów) może być przyczyną niemożności określenia roli badanych pokarmów. Dotychczas nie udało się także zweryfikować, czy spodziewany efekt ochronny można przypisywać całej grupie warzyw i owoców czy tylko pewnym wybranym grupom tych produktów. Do najczęściej wymienianych warzyw, dla których w badaniach obserwowano ochronną rolę w etiologii nowotworów jelita grubego należą warzywa z rodziny krzyżowych (kapusta, brokuły, brukselka i kalafior) [47]. Inni badacze wskazywali na ochronną rolę spożywania warzyw zielonych [35] oraz pomidorów [48], jednak i te wyniki badań nie są jednoznaczne. Podobnie dyskusyjne są wyniki badań nad wybranymi grupami owoców, wśród których najczęściej zwracano uwagę na grupę owoców bogatych w witaminę C [49] oraz na jabłka [50]. Wciąż niewiele wiemy na temat genów odpowiedzialnych za metabolizm makro i mikroskładników pokarmowych, które dodatkowo mogą modyfikować efekt spożywania większej ilości warzyw i owoców. Odrębnym problemem jest obecność w pokarmach substancji o działaniu szkodliwym, jak związki azotowe, mykotoksyny, organiczne związki chloru, polichlorowane bifenole, pestycydy, linolany, ftalany oraz metale ciężkie. Obecnie wykorzystywane w badaniach tabele zawartości składników pokarmowych nie zawierają dodatkowo informacji na temat zawartości tych substancji co uniemożliwia uwzględnienia ich szkodliwego wpływu w prowadzonych analizach. W opublikowanym raporcie WCRF/AICR postawiono wniosek, że widoczny jest jasny związek pomiędzy ilością spożywanego błonnika a zmniejszeniem ryzyka raka jelita grubego, który popierają badania tłumaczące mechanizmy odpowiedzialne za ten efekt, jednak obecnie (2007) nie możemy w pełni wykluczyć wpływu innych zmiennych zakłócających. Ostatecznie stwierdzono, że pokarmy zawierające błonnik pokarmowy prawdopodobnie chronią przed rakiem jelita grubego. Raport ten nie określił dla żadnej z grup warzyw lub owoców, by wyniki badań w sposób przekonywujący potwierdzały ich ochronną rolę w etiologii chorób nowotworowych (także nowotworów jelita grubego). Jedynie spożywanie czosnku opisano jako prawdopodobnie ochronne, natomiast w stosunku do pozostałych warzyw i owoców doniesienia na ich temat określone zostały jako sugerujące zmniejszenie ryzyka [51]. Od wielu lat zespół ekspertów American Institute for Cancer Research (AICR) i World Cancer Research Fund (WCRF) w oparciu o dostępne doniesienia literaturowe opracowuje zalecenia dotyczące profilaktyki pierwotnej chorób nowotworowych, w tym nowotworów jelita grubego. W swoich zaleceniach AICR / WCRF (2007) zwraca uwagę na trzy elementy odgrywające istotną rolę w zapobieganiu występowania nowotworów: 1) aktywność fizyczną, 2) właściwą masę ciała, oraz 3) odpowiedni sposób odżywiania się. Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej mówią o podejmowaniu czynnej aktywności fizycznej codziennie przez co najmniej 30 minut. Zaleca się utrzymywać właściwą masę ciała przez całe życie. Wytyczne na temat odpowiedniego sposobu odżywiania się podają by spożywać pokarmy głównie pochodzenia roślinnego, ograniczyć spożywanie czerwonego mięsa (wołowiny, wieprzowiny, baraniny) oraz unikać spożywania mięsa pieczonego lub smażonego. Spożywane pokarmy w 2/3 powinny zawierać warzywa, owoce, produkty z pełnoziarnistego zboża oraz rośliny strączkowe. Pozostałe 1/3 powinny pokrywać produkty pochodzenia zwierzęcego. Należy eliminować z diety słodzone napoje oraz pokarmy o dużej zawartości energii a niewielkiej błonnika (zwłaszcza potrawy smażone o dużej zawartości tłuszczu lub cukru). Podsumowując należy zauważyć, że przed epidemiologią wciąż stoją liczne wyzwania. Dotyczą one nie tylko problemów związanych z niełatwą interpretacją dotychczas publikowanych wyników badań, lecz także z koniecznością wypracowania skutecznych metod implementacji zaleceń żywieniowych mających na celu zmniejszenie ryzyka zachorowania na choroby nowotworowe w różnych populacjach.

Gałaś A. Zwyczaje żywieniowe jako element zapobiegania chorobom nowotworowym jelita grubego... 457 Piśmiennictwo / References 1. Health statistics and health information systems. http:// www.who.int/healthinfo/boddaly/en 2. Didkowska J, Wojciechowska U i wsp. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2005 roku. Weda, Warszawa 2007: 83-86. 3. Facchini U, Camnasio M, et al. Geographical variation of cancer mortality in Italy. Int J Epidemiol 1985, 14: 538 548. 4. Thomas RM, Sobin LH. Gastrointestinal cancer. Cancer 1995, 75: 154-170. 5. Zeeb H, Razum O, et al. Transition in cancer patterns among Turks residing in Germany. Eur J Cancer 2002, 38: 705 711. 6. Flood DM, Weiss NS, et al. Colorectal cancer incidence in Asian migrants to the United States and their descendants. Cancer Causes Control 2000, 11: 403-411. 7. Doll R, Peto R. The causes of cancer. J Natl Cancer Inst 1981, 66: 1191-308. 8. Willett WC. Diet, nutrition, and avoidable cancer. Environ Health Perspect 1995, 103(suppl 8): 165 170. 9. Lewis SJ, Heaton KW. Increasing butyrate concentration in the distal colon by accelerating intestinal transit. Gut 1997, 41: 245-251. 10. Howe GR, Benito E, et al. Dietary intake of fiber and decreased risk of cancers of the colon and rectum: evidence from the combined analysis of 13 case-control studies. J Natl Cancer Inst 1992, 84: 1887-1896. 11. Thun MJ, Calle EE, et al. Risk factors for fatal colon cancer in a large prospective study. J Natl Cancer Inst 1992, 84: 1491-1500. 12. Giovannucci E, Stampfer MJ, et al. Relationship of diet to risk of colorectal adenoma in men. J Natl Cancer Inst 1992, 84: 91-98. 13. Willett WC, Stampfer MJ, et al. Relation of meat, fat, and fiber intake to the risk of colon cancer in a prospective study among women. N Engl J Med 1990, 323: 1664-1672. 14. Fuchs CS, Giovannucci EL, et al. Dietary fiber and the risk of colorectal cancer and adenoma in women. N Engl J Med 1999, 340: 169-176. 15. Steinmetz KA, Kushi LH, et al. Vegetables, fruit, and colon cancer in the Iowa Women s Health Study. Am J Epidemiol 1994, 139: 1-15. 16. Pietinen P, Malila N, et al. Diet and risk of colorectal cancer in a cohort of Finnish men. Cancer Causes Control 1999, 10: 387-396. 17. Terry P, Giovannucci E, et al. Fruit, vegetables, dietary fiber, and risk of colorectal cancer. J Natl Cancer Inst 2001, 93: 525-533. 18. Mai V, Flood A, et al. Dietary fibre and risk of colorectal cancer in the Breast Cancer Detection Demonstration Project (BCDDP) follow-up cohort. Int J Epidemiol 2003, 32: 234 239. 19. McCullough ML, Robertson AS, et al. A prospective study of diet and stomach cancer mortality in United States men and women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001, 10: 1201-1205. 20. Higginbotham S, Zhang ZF, et al. Dietary glycemic load and risk of colorectal cancer in the Women s Health Study. J Natl Cancer Inst 2004, 96(3): 229-233. 21. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. AICR, Washington 2007: 72. 22. Bonithon-Kopp C, Kronborg O, et al. Calcium and fibre supplementation in prevention of colorectal adenoma recurrence: a randomised intervention trial. European Cancer Prevention Organisation Study Group. Lancet 2000, 356: 1300-1306. 23. Schatzkin A, Lanza E, et al. Lack of effect of a low-fat, highfiber diet on the recurrence of colorectal adenomas. Polyp Prevention Trial Study Group. N Engl J Med 2000, 342: 1149-1155. 24. Jacobs ET, Giuliano AR, et al. Intake of supplemental and total fiber and risk of colorectal adenoma recurrence in the wheat bran fiber trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002, 11: 906-914. 25. Asano T, McLeod RS. Dietary fibre for the prevention of colorectal adenomas and carcinomas. Cochrane Database Syst Rev 2002. 26. Arbman G, Axelson O, et al. Cereal fiber, calcium, and colorectal cancer. Cancer 1992, 69: 2042-2048. 27. Ghadirian P, Lacroix A, et al. Nutritional factors and colon carcinoma: a case-control study involving French Canadians in Montréal, Quebec, Canada. Cancer 1997, 80(5): 858 864. 28. Gaard M, Tretli S, Loken EB. Dietary factors and risk of colon cancer: a prospective study of 50,535 young Norwegian men and women. Eur J Cancer Prev 1996, 5(6): 445-454. 29. Bingham SA, Day NE, et al. Dietary fibre in food and protection against colorectal cancer in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): an observational study. Lancet 2003, 361(9368): 1496-501. Erratum in: Lancet 2003, 362(9388): 1000. 30. MacLennan R, Macrae F, et al. Randomized trial of intake of fat, fiber, and beta carotene to prevent colorectal adenomas. J Natl Cancer Inst 1995, 87: 1760-1766. 31. Alberts DS, Martinez ME, et al. Lack of effect of a high-fiber cereal supplement on the recurrence of colorectal adenomas. Phoenix Colon Cancer Prevention Physicians Network. N Engl J Med 2000, 342: 1156-1162. 32. Lechner D, Kallay E, Cross HS. Phytoestrogens and colorectal cancer prevention. Vitam Horm 2005, 70: 169-198. 33. Potter JD, Steinmetz K. Vegetables, fruit and phytoestrogens as preventive agents. IARC Sci Publ 1996: 61-90. 34. Knekt P, Kumpulainen J, et al. Flavonoid intake and risk of chronic diseases. Am J Clin Nutr 2002, 76: 560-568. 35. Steinmetz KA, Potter JD. Vegetables, fruit, and cancer prevention: a review. J Am Diet Assoc 1996, 96: 1027 1039. 36. Chiu BC, Ji BT, et al. Dietary factors and risk of colon cancer in Shanghai, China. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003, 12: 201-208. 37. Michels KB, Edward Gi, et al. Prospective study of fruit and vegetable consumption and incidence of colon and rectal cancers. J Natl Cancer Inst 2000, 92: 1740-1752. 38. Hertog MG, Bueno-de-Mesquita HB, et al. Fruit and vegetable consumption and cancer mortality in the Caerphilly Study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1996, 5: 673-677.

458 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(4): 451-458 39. Singh PN, Fraser GE. Dietary risk factors for colon cancer in a low-risk population. Am J Epidemiol 1998, 148: 761 774. 40. La Vecchia C, Altieri A, Tavani A. Vegetables, fruit, antioxidants and cancer: a review of Italian studies. Eur J Nutr 2001, 40: 261-267. 41. Shibata A, Paganini Hill A, et al. Intake of vegetables, fruits, beta-carotene, vitamin C and vitamin supplements and cancer incidence among the elderly: a prospective study. Br J Cancer 1992, 66(4): 673-679. 42. Kato I, Akhmedkhanov A, et al. Prospective study of diet and female colorectal cancer: the New York University Women s Health Study. Nutr Cancer 1997, 28(3): 276-281. 43. Bueno de Mesquita HB, et al. Plant foods and the risk of colorectal cancer in Europe: preliminary findings. IARC Sci Publ 2002, 156: 89-95. 44. Sanjoaquin MA, Appleby PN, et al. Nutrition, lifestyle and colorectal cancer incidence: a prospective investigation of 10998 vegetarians and non-vegetarians in the United Kingdom. Br J Cancer 2004, 90(1): 118-121. 45. Voorrips LE, Goldbohm RA, et al. Vegetable and fruit consumption and risks of colon and rectal cancer in a prospective cohort study: The Netherlands Cohort Study on Diet and Cancer. Am J Epidemiol 2000, 152: 1081 1092. 46. Flood A, Velie EM, et al. Fruit and vegetable intakes and the risk of colorectal cancer in the Breast Cancer Detection Demonstration Project follow-up cohort. Am J Clin Nutr 2002, 75: 936-943. 47. Beecher CW. Cancer preventive properties of varieties of Brassica oleracea: a review. Am J Clin Nutr 1994, 59: 1166S 1170S. 48. Giovannucci E. Tomatoes, tomato-based products, lycopene, and cancer: review of the epidemiologic literature. J Natl Cancer Inst 1999, 91: 317-331. 49. Witte JS, Longnecker MP, et al. Relation of vegetable, fruit, and grain consumption to colorectal adenomatous polyps. Am J Epidemiol 1996, 144: 1015-1025. 50. Jedrychowski W, Maugeri U, et al. Reduced risk of colorectal cancer and regular consumption of apples: Hospital based case-control study In Poland. Cent Eur J Med 2009, 4(3): 320-326. 51. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. AICR, Washington 2007: 76.