FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PN. INDYWIDUALIZACJA NAUCZANIA POCZĄTKOWEGO W CZĘSTOCHOWIE SZKOŁA PODSTAWOWA NR... Rok szkolny 2012/2013

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PN. INDYWIDUALIZACJA NAUCZANIA POCZĄTKOWEGO W CZĘSTOCHOWIE SZKOŁA PODSTAWOWA NR... Rok szkolny 2012/2013 Udział w Projekcie jest bezpłatny. Osoby, które zgłoszą chęć uczestnictwa i zostaną zakwalifikowane do udziału w Projekcie, wezmą udział w wybranych przez siebie zajęciach. Zajęcia mogą być prowadzone od poniedziałku do soboty w przewidywanym okresie, tj. od października 2012 r. do czerwca 2013 r. Prosimy o czytelne wypełnienie formularza zgłoszeniowego. I DANE OSOBOWE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU Nazwisko Imię/Imiona Data i miejsce urodzenia PESEL Wiek Miejsce zamieszkania Miejsce zameldowania * Dokładny adres do korespondencji * 1

2 Województwo Powiat Obszar ** zamieszkania a)miejski b)wiejski*** Telefon do rodzica/ opiekuna prawnego do rodzica/opiekuna prawnego * Wypełnić, jeśli inne niż miejsce zamieszkania. ** Obszar miejski to obszar położony w granicach administracyjnych miast. Obszar wiejski powinien być rozumiany zgodnie z definicję Głównego Urzędu Statystycznego, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze Terytorialnym. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejsko wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu. *** Niewłaściwe skreślić. II DANE SZKOŁY Nazwa szkoły Adres szkoły Klasa WYBÓR FORMY WSPARCIA (należy zaznaczyć krzyżykiem) 2

3 1. Zajęcia dla dzieci z trudnościami w czytaniu i pisaniu, w tym zagrożonych ryzykiem dysleksji 2. Zajęcia dla dzieci z trudnościami matematycznymi 3. Zajęcia logopedyczne dla dzieci z zaburzeniami rozwoju mowy 4. Zajęcia socjo i psychoterapeutyczne dla dzieci z zaburzeniami komunikacji społecznej 5. Zajęcia korekcyjne dla dzieci z wadami postawy 6. 3

4 Specjalistyczne zajęcia terapeutyczne dla dzieci niepełnosprawnych 7. matematycznie przyrodniczo 8. plastycznie 9. muzycznie 10. teatralnie 11. 4

5 językowo (język angielski) 12. sportowo ruchowo 13. czytelniczo 14. tanecznie (miejscowość i data) (podpis rodzica/opiekuna prawnego) 5