ZARZĄDZENIE NR 1160/ZPS/2016 PREZYDENTA MIASTA ZABRZE. z dnia 13 grudnia 2016 r.

Transkrypt

1 ZARZĄDZENIE NR 1160/ZPS/2016 PREZYDENTA MIASTA ZABRZE z dnia 13 grudnia 2016 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert na realizację zadań publicznych na rzecz mieszkańców Miasta Zabrza w zakresie ochrony zdrowia i pomocy społecznej w 2017roku Na podstawie art. 30 ust.1, art.33 ust. 3 w związku z art.11 a ust2 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz.U. z 2016 r. poz.446), art. 11 ust.1 i 2 oraz 13 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 roku, o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie ( tekst jednolity Dz.U. z 2016r poz. 239 i 395), art. 25, art. 50 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz. U r., poz.163) oraz w związku z Uchwałą Nr XXXI/341/16 Rady Miasta Zabrze z dnia r., w sprawie przyjęcia Programu Współpracy Miasta Zabrze z Organizacjami Pozarządowymi oraz podmiotami, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie na 2017 rok, zarządza się co następuje: 1. Ogłosić otwarty konkurs ofert na realizację zadania publicznego Miasta Zabrze, w zakresie wsparcia realizacji zadań publicznych Miasta Zabrze, z zakresu Wydziału Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej w 2017 roku, którego treść stanowi załącznik do niniejszego zarządzenia. 2. Zarządzenie podlega ogłoszeniu w Biuletynie Informacji Publicznej, na tablicy ogłoszeń Urzędu Miejskiego w Zabrzu oraz na stronie internetowej Miasta Zabrze. 3. Wykonanie zarządzenia powierzyć Naczelnikowi Wydziału Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej. 4. Nadzór nad wykonaniem Zarządzenia powierzyć I Zastępcy Prezydenta Miasta Zabrze. 5. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. Prezydent Miasta Małgorzata Mańka-Szulik

2 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 1160/ZPS/2016 Prezydenta Miasta Zabrze z dnia 13 grudnia 2016 r. Ogłoszenie otwartego konkursu ofert na wsparcie realizacji zadań publicznych Miasta Zabrze w trybie ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tekst jednolity Dz.U. z 2016 r. poz. 239 i 395), w zakresie ochrony zdrowia i polityki społecznej w 2017 roku. 1. Prezydent Miasta Zabrze ogłasza otwarty konkurs ofert na wsparcie realizacji organizacjom pozarządowym oraz podmiotom uprawnionym prowadzącym działalność pożytku publicznego, zadań publicznych Miasta Zabrze, z zakresu Wydziału Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej w 2017 roku. Konkurs zostaje ogłoszony w trybie ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r., o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tekst jednolity Dz. U r., poz. 239 i 395) oraz w trybie ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz. U r., poz.163) oraz w związku z Uchwałą Nr XXXI/341/16 Rady Miasta Zabrze z dnia r., w sprawie przyjęcia Programu Współpracy Miasta Zabrze z Organizacjami Pozarządowymi oraz podmiotami, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 2. Szczegółowe informacje dotyczące zadań: Nazwa zadania Wydatki planowane na rok 2017 Wydatki poniesione w roku 2016 Termin realizacji Zadanie I. Działalność na rzecz osób w wieku emerytalnym 1. Działania służące , , poprawie stanu fizycznego i psychicznego seniorów między innymi poprzez warsztaty, grupy wsparcia, pomoc psychologiczną, działania profilaktyczne i usprawniające. 2. Prowadzenie i wspieranie działalności dziennych domów pomocy dla osób starszych , , Zadanie II. Przeciwdziałanie uzależnieniom i patologiom społecznym 3. Realizacja zadań Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania narkomanii, w tym: a)profilaktyka i praca z grupami ryzyka, rehabilitacja osób uzależnionych i ich rodzin służące rozwiązywaniu problemów uzależnień, b)przeciwdziałanie narkomanii, c)aktywizacja społeczna i zawodowa osób uzależnionych, , ,

3 d)działalność postpenitencjarna dla osób uzależnionych, opuszczających jednostki penitencjarne, Programy profilaktyczne w zakresie uzależnień kierowane do młodzieży w wieku gimnazjalnym. Zadanie III. Ochrona i promocja zdrowia. Działalność , , profilaktyczna, edukacyjna w zakresie zdrowia i jego ochrony, promocja zdrowego stylu życia akcentowanie znaczenia zachowań zdrowotnych Zadanie IV. Działalność na rzecz rodziny. 5. Działalność na rzecz 6 000,00 0, rodziny- program wsparcia rodziców w wychowywaniu dzieci. Forma zlecania: wsparcie Środki przeznaczone na realizację zadania: ,00 Na realizacje zadań publicznych tego samego rodzaju przekazano dotację w łącznej kwocie, ,00 zł. w roku 2015, oraz dotację w łącznej kwocie ,00 zł. w roku Rodzaj zadania publicznego: zakres Wydziału Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej Termin realizacji zadań publicznych: Zastrzega się, że planowane wydatki na 2017 rok niniejszego ogłoszenia są wartością prognozowaną, ostateczna kwota zostanie ustalona w umowie, z uwzględnieniem limitów wynikających z uchwały budżetowej na rok Kwota wnioskowanej dotacji na realizacje zadania publicznego w formie wspierania tego zadania nie może przekraczać 90% ogólnej kwoty tego zadania (zgodnie z punktem IV.9. Oferty realizacji zadania publicznego). 3. Zasady uczestnictwa w otwartym konkursie ofert: 1. Podmioty uprawnione do złożenia oferty: 1) Organizacje pozarządowe, 2) Podmioty wymienione w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 2. Szczegółowe warunki realizacji zadania, finansowania i rozliczenia zadania reguluje umowa zawarta pomiędzy Miastem Zabrze a oferentem. Wzór umowy i sprawozdania stanowi załącznik do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej w sprawie wzorów ofert i wzorów umów dotyczących realizacji zadań publicznych oraz wzorów sprawozdań z wykonania tych zadań (Dz.U. z 2016 r. poz. 1300) 3. Ofertę należy złożyć wraz z niezbędnymi załącznikami w zamkniętej kopercie do dnia roku w sekretariacie Wydziału Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej, mieszczącego się w Urzędzie Miejskim w Zabrzu, ul. Wolności 286, Zabrze- pokój 201. Wzór oferty określony w rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej, z dnia 17 sierpnia 2016 roku, w sprawie wzorów ofert i wzorów umów dotyczących realizacji zadań publicznych oraz wzorów sprawozdań z wykonania tych zadań (Dz.U. z 2016 r. poz. 1300) stanowi integralną część niniejszego zarządzenia. W przypadku wysłania oferty drogą pocztową, liczy się data wpływu przesyłki do Urzędu Miejskiego w Zabrzu. Wzór oferty jest dostępny pod adresem internetowym => Biuletyn Informacji Publicznej => zakładka Przewodnik Urzędowy => Zakładka Wydział Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej => wniosek ZPS Przed złożeniem oferty dopuszcza się możliwość konsultacji oferty z pracownikiem komórki organizacyjnej.

4 5. Prawidłowo wypełniony formularz oferty powinien być podpisany przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli, zgodnie z wyciągiem z Krajowego Rejestru Sądowego lub zgodnie z innym dokumentem potwierdzającym status prawny podmiotu i umocowanie osób go reprezentujących. 6. Ofertę należy złożyć w zamkniętej kopercie, w miejscu i czasie określonym w ust. 3. Koperta powinna być opisana danymi oferenta i tytułem zadania. 7. Do oferty należy dołączyć : 1) w przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru - dokument potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu oferenta/-ów); 2) statut podmiotu składającego ofertę 3) wszystkie kopie załączonych dokumentów muszą być potwierdzone, za zgodność z oryginałem wraz z datą potwierdzenia oraz podpisem osób, które są upoważnione do reprezentowania powyższych podmiotów, zgodnie z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 4) oświadczenie o posiadaniu konta bankowego wraz z jego numerem; 8. Szczegółowe warunki realizacji zadań: Zastrzega się, iż środki z otrzymanej dotacji będą mogły być wydatkowane i rozliczane dopiero po dniu podpisania umowy, zaś środki finansowe własne od dnia roku. 9. Dotacja zostanie przekazana tylko na zadania, które realizowane będą na rzecz mieszkańców Miasta Zabrze. 10. Złożenie oferty nie jest równoznaczne z zapewnieniem przyznania dotacji. 11. Nie będą rozpatrywane oferty niekompletne, nieprawidłowo wypełnione, złożone po terminie lub złożone na nieprawidłowym druku. 12. Oferta składana jest wyłącznie na realizację jednego zadania publicznego. 13. Kwota przyznanej dotacji może być niższa od wnioskowanej w ofercie. 14. Dotacja może być przyznana więcej niż jednej organizacji pozarządowej spełniającej warunki konkursu. 15. Dotacja nie może być udzielona na zadania, które są dofinansowane z budżetu miasta na podstawie przepisów szczególnych, a także na pokrycie deficytu zrealizowanych wcześniej przedsięwzięć oraz refundację kosztów: budowy, zakupu budynków lub lokali, zakupu gruntów, działalność gospodarczą podmiotów, udzielania pomocy finansowej osobom fizycznym, działalność polityczną i religijną. 16. Kryteria brane pod uwagę przy rozpatrywaniu ofert: 1) Kryteria formalne: a) terminowość złożenia oferty; b) prawidłowość złożonej oferty; c) podpisanie oferty przez osobę/y uprawnione do składania oświadczeń woli; d) dołączenie statutu lub oświadczenia o aktualności poprzednio złożonego statutu; e) załączniki poświadczające prawomocnie złożone oświadczenie woli w imieniu oferenta/ów; 2) Jeżeli oferta nie spełnia wszystkich wymienionych wyżej kryteriów nie jest poddawana ocenie merytorycznej. 3) Kryteria oceny merytorycznej: a) celowe: (oceniane w skali: 0-10 pkt) - celowość projektu, jego atrakcyjność i oryginalność, - zasięg i miejsce realizacji, spójność z celami zadania, - rzetelność i realność harmonogramu realizacji, - możliwość kontynuacji zadania po zakończeniu projektu (cykliczność), promowanie projektu, - wpływ realizacji zadania na wzbogacenie oferty miasta w danej dziedzinie;

5 b) finansowe: (oceniane w skali: 0-10 pkt) - zasadność i rzetelność przedłożonego kosztorysu, - adekwatność planowanych kosztów realizacji projektu do zakresu i liczby osób objętych projektem, <stosunek planowanych nakładów do zamierzonych celów i efektów> - udział środków własnych oraz innych źródeł finansowania, - odpłatny i nieodpłatny udział adresatów zadania, - ocena kalkulacji zadania pod kątem celowości, efektywności i oszczędności; c) organizacyjne: (oceniane w skali: 0-10 pkt) - możliwość realizacji zadania przez oferenta, - zasoby kadrowe, odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia osób realizujących zadanie, - doświadczenie oferenta w realizacji zadań o podobnych charakterze, - świadczenia wolontariuszy, praca społeczna członków, - posiadane zasoby rzeczowe, lokalowe, sprzętowe; d) społeczne: (oceniane w skali: 0-10 pkt) - dostępność realizowanego przedsięwzięcia dla mieszkańców, - zapotrzebowanie społeczne realizowane w ramach zadania, - udział partnerów, współpraca z innymi podmiotami i organizacjami, - krąg odbiorców lub uczestników zadania, - dotychczasowa współpraca miasta z oferentem. 17. Wymagana minimalna liczba punktów uprawniająca oferentów do otrzymania dotacji wynosi 50% z wszystkich punktów możliwych do zdobycia +1 pkt. 18. Otrzymanie 0/ zero / punktów w którymkolwiek kryterium / a, b,c,d, automatycznie powoduje otrzymanie 0 /zero/ punktów w ocenie całej oferty. 19. Oceny ofert dokonuje komisja konkursowa powołana w drodze Zarządzenia przez Prezydenta Miasta Zabrze. 20. Zasady działania komisji konkursowej określają przepisy Rocznego Programu Współpracy. 21. Opiniowanie ofert przez komisję konkursową nastąpi w terminie nie przekraczającym 45 dni od upływu terminu ich składania. 22. Po zapoznaniu się z protokołem komisji konkursowej decyzję o udzieleniu dotacji podejmuje Prezydent Miasta Zabrze w drodze Zarządzenia. 23. Decyzja Prezydenta Miasta Zabrze w sprawie przyznania dotacji na realizację zadań publicznych jest ostateczna i oferentom nie przysługuje prawo do składania odwołań, skarg i protestów. 24. Prezydent Miasta zastrzega sobie możliwość nie udzielenia dotacji. 4. Postanowienia końcowe: 1. Zadania powinny być realizowane w warunkach zapewniających bezpieczeństwo wszystkim jego uczestnikom. 2. W przypadku przyznania dotacji w wysokości innej niż wnioskowana, warunkiem zawarcia umowy jest złożenie w Urzędzie Miejskim w Wydziale Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej pokój 201, ul. Wolności 286, Zabrze zaktualizowanego kosztorysu oraz harmonogramu realizowanego zadania stanowiących załączniki nr 1.1 oraz 1.2 do wzoru oferty określonego w rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej, z dnia 17 sierpnia 2016 roku, w sprawie wzorów ofert i wzorów umów dotyczących realizacji zadań publicznych oraz wzorów sprawozdań z wykonania tych zadań (Dz.U. z 2016 r. poz. 1300).

6 3. Warunkiem przekazania dotacji jest zawarcie, przed datą rozpoczęcia realizacji zadania, umowy z zachowaniem formy pisemnej zgodnie ze wzorem określonym w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zabezpieczenia społecznego, w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczącego realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. 4. Zleceniobiorca zobowiązany jest do przedstawienia, po zakończeniu realizacji zadania, szczegółowego sprawozdania merytorycznego i finansowego z wykonanego zadania, zgodnie ze wzorem określonym w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zabezpieczenia społecznego, w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczącego realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. 5. W przypadku otrzymania dotacji oferent zobowiązany jest do umieszczania logo lub herbu Miasta Zabrze oraz informacji projekt realizowany/zrealizowano ze środków budżetowych Miasta Zabrze albo projekt realizowany/ zrealizowano przy udziale środków budżetowych Miasta Zabrze na wszystkich materiałach, w szczególności promocyjnych, informacyjnych, szkoleniowych i edukacyjnych, dotyczących realizowanego zadania oraz zakupionych środkach trwałych, proporcjonalnie do wielkości innych oznaczeń, w sposób zapewniający jego dobrą widoczność. 6. Dodatkowych informacji na temat warunków udziału w otwartym konkursie ofert udziela Urząd Miejski w Zabrzu Wydział Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej, tel. 032/

7 OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* / OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*, O KTÓRYCH MOWA W ART. 14 UST. 1 I 2 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2016 R. POZ. 239 I 395) POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty: Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach. W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole. Zaznaczenie *, np.: Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*. I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie 1. Organ administracji publicznej, do którego jest adresowana oferta 2. Rodzaj zadania publicznego 1) 3. Tytuł zadania publicznego 4. Termin realizacji zadania publicznego II. Dane oferenta(-tów) Data rozpoczęcia Data zakończenia 1. Nazwa oferenta(-tów), numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby lub adres do korespondencji 2. Inne dodatkowe dane kontaktowe, w tym dane osób upoważnionych do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer faksu) 3. Nazwa, adres i dane kontaktowe jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie publiczne, o którym mowa w ofercie (należy wypełnić, jeżeli zadanie ma być realizowane przez oddział terenowy, placówkę lub inną jednostkę organizacyjną oferenta) 4. Przedmiot działalności pożytku publicznego: 1) działalność nieodpłatna pożytku publicznego: 1) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy oferta została złożona w związku z ogłoszonym przez organ otwartym konkursem ofert. Należy wskazać rodzaj zadania, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, wynikający z ogłoszenia o otwartym konkursie ofert. 1

8 2) działalność odpłatna pożytku publicznego: III. Informacja o sposobie reprezentacji oferenta(-tów) wobec organu administracji publicznej, w tym imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania oferenta(-tów) wobec organu administracji publicznej, wraz z przytoczeniem podstawy prawnej 2) IV. Szczegółowy zakres rzeczowy oraz kalkulacja przewidywanych kosztów zadania publicznego 1. Streszczenie zadania publicznego wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji 2. Opis potrzeb wskazujących na celowość wykonania zadania publicznego wraz z liczbą oraz opisem odbiorców tego zadania 3. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego, w szczególności ze wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zadania 3) 2) Należy określić, czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo czy też inna podstawa. 3) Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji. 2

9 4. Zakładany(-ne) cel(e) realizacji zadania publicznego 5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego (należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do osiągnięcia jego celu) Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego 4) Zakładane rezultaty zadania publicznego Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa) Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika 6. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego (opis musi być spójny z harmonogramem; ponadto opis powinien zawierać liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego, np. liczbę świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczbę odbiorców; przy opisie działania oferent może dokonać analizy wystąpienia ryzyka w trakcie realizacji zadania publicznego) 4) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert wskazał te informacje jako obowiązkowe. 3

10 7. Harmonogram na rok. (należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku oferty wspólnej obok nazwy działania należy podać nazwę oferenta realizującego dane działanie; w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik nr 1.1 do oferty dla każdego roku odrębnie) Lp. Nazwa działania (w przypadku oferty wspólnej przy nazwie działania należy wskazać oferenta odpowiedzialnego za realizację działania) Planowany termin realizacji Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy 5) 5) Dotyczy zakresu działania tej części zadania, która będzie realizowana przez podmiot niebędący stroną umowy, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 4

11 8. Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok. (w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik nr 1.2 do oferty dla każdego roku odrębnie) Kategoria kosztu Rodzaj kosztów (należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń) Liczba jednostek Koszt jednostkowy Rodzaj miary Koszt całkowity z wnioskowanej dotacji z innych środków finansowych 6) z wkładu osobowego 7) z wkładu rzeczowego 8), 9) Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie z harmonogramem I Koszty merytoryczne 10) Nr poz. Koszty po stronie:. : (nazwa oferenta) Razem: 6) Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje), świadczenia pieniężne od odbiorców zadania. 7) Wkładem osobowym są praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy planowane do zaangażowania w realizację zadania publicznego. 8) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert wskazał podanie tych informacji jako obowiązkowe. 9) Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) planowana do wykorzystania w realizacji zadania publicznego. 10) Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy. 5

12 II Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne 11) Nr poz. Koszty po stronie:. : (nazwa oferenta) III Planowane koszty poszczególnych oferentów ogółem 12) : Razem:. : (nazwa oferenta 1). : (nazwa oferenta 2) Ogółem: 11) Należy wpisać koszty obsługi zadania, które są związane z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym z obsługą finansową i prawną projektu. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy. 12) Dotyczy oferty wspólnej. W przypadku większej liczby oferentów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy. 6

13 9. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego Lp. Nazwa źródła Wartość 1 Wnioskowana kwota dotacji zł Inne środki finansowe ogółem 13) : (należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt ) zł 2.1 Środki finansowe własne 13) zł Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego 13) zł ), 14) Środki finansowe z innych źródeł publicznych Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe):... zł 2.4 Pozostałe 13) Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem: (należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2) zł zł Wkład osobowy zł 3.2 Wkład rzeczowy 15) zł 4 Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego 16) % 5 Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji 17) % 6 Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji 18) % 13) Wypełnić jedynie w przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego. 14) Na przykład dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych. 15) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę wkładu rzeczowego. 16) Procentowy udział kwoty dotacji, o której mowa w pkt 1, w całkowitych kosztach zadania publicznego należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. 17) Procentowy udział innych środków finansowych, o których mowa w pkt 2, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. 18) Procentowy udział środków niefinansowych, o których mowa w pkt 3, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. 7

14 10. Informacja o zamiarze odpłatnego wykonania zadania 19) (jeżeli oferent(-nci) przewiduje(-ją) pobieranie świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania, należy opisać, jakie będą warunki pobierania tych świadczeń, jaka będzie wysokość świadczenia poniesiona przez pojedynczego odbiorcę oraz jaka będzie łączna wartość świadczeń) 11. Zasoby kadrowe przewidywane do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać kwalifikacje osób oraz ich sposób zaangażowania w realizację poszczególnych działań, z uwzględnieniem wolontariuszy oraz członków stowarzyszeń świadczących pracę społecznie) 12. Wycena wkładu osobowego przewidzianego do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać sposób wyceny wkładu osobowego 7), który zostanie zaangażowany przy realizacji zadania, wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość) 13. Wkład rzeczowy przewidziany do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego (należy szczegółowo opisać zasady oraz sposób wykorzystania wkładu rzeczowego 9) w realizację poszczególnych działań oraz, o ile kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę wkładu rzeczowego, opisać sposób jego wyceny wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość) 19) Pobieranie świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania jest realizowane wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego. 8

15 14. Inne informacje, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych na końcu oferty 15. Informacje o wcześniejszej działalności oferenta(-tów) w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne, w tym informacje obejmujące dotychczasowe doświadczenia oferenta(-tów) w realizacji podobnych zadań publicznych Oświadczam(my) 20), że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego*; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922). 8) oferent/oferenci posiada(-ją) konto bankowe o numerze: w banku:.. 9) oferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę jest (są) świadomy/świadomi odpowiedzialności za złożenie fałszywych oświadczeń pod rygorem konsekwencji wynikających z Kodeksu Karnego ( art Ustawy z dnia 06 czerwca 1997 roku, Kodeks Karny, Dz.U.2016 poz.1137) (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Data... Załączniki: 1.1. Harmonogram 21) * Kalkulacja przewidywanych kosztów 21) * Kopia umowy lub statutu spółki potwierdzona za zgodność z oryginałem - w przypadku gdy oferent jest spółką prawa handlowego, o której mowa w art. 3 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 20) Katalog oświadczeń jest otwarty. 21) Jedynie w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy. 9

16 Załączniki do oferty realizacji zadania publicznego Załącznik nr 1.1 WZÓR HARMONOGRAM REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Harmonogram na rok. (należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku oferty wspólnej obok nazwy działania należy podać nazwę oferenta realizującego dane działanie; w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy) Lp. Nazwa działania (w przypadku oferty wspólnej przy nazwie działania należy wskazać oferenta odpowiedzialnego za realizację działania) Planowany termin realizacji Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy 22) 22) Dotyczy zakresu/części działania, które będzie realizowane przez podmiot niebędący stroną umowy na podstawie podzlecenia realizacji zadania, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 10

17 Załącznik nr 1.2 WZÓR PRZEWIDYWANA KALKULACJA KOSZTÓW Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok. (w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy) Kategoria kosztu Liczba jednostek Rodzaj miary Rodzaj kosztów (należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń) Koszt jednostkowy Koszt całkowity z wnioskowanej dotacji z innych środków finansowych 23) z wkładu osobowego 24) z wkładu rzeczowego 25), 26) Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie z harmonogramem I Koszty merytoryczne 27) Nr poz. Koszty po stronie:. : (nazwa oferenta) Razem: 23) Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje), świadczenia pieniężne od odbiorców zadania. 24) Wkładem osobowym są praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy planowane do zaangażowania w realizację zadania publicznego. 25) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert wskazał podanie tych informacji jako obowiązkowe. 26) Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) planowana do wykorzystania w realizacji zadania publicznego. 27) Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy. 11

18 II Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne 28) Nr poz. Koszty po stronie:. : (nazwa oferenta) III Planowane koszty poszczególnych oferentów ogółem 29) : Razem:. : (nazwa oferenta 1). : (nazwa oferenta 2) Ogółem: 28) Należy wpisać koszty obsługi zadania, które są związane z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym z obsługą finansową i prawną projektu. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy. 29) Dotyczy oferty wspólnej. W przypadku większej liczy oferentów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy. 12