Słuch. Mogę o dramacie i godności chorego mówić szczególnie teraz, Godność chorego tak często gubiona w oszalałym tempie. codziennych dni!

Transkrypt

1 Słuch KWARTALNIK INFORMACYJNO-POPULARNO-NAUKOWY DLA LEKARZY ISSN Wydawca: GEERS Akustyka Słuchu Sp. z o.o. MARZEC Nr 1/2009 (67) SPIS TREŚCI 1 Prof. zw. dr n. med. Bożydar Latkowski Godność chorego tak często gubiona w oszalałym tempie codziennych dni! 3 Dr med. Marcin Szymański Możliwości i trudności terapeutyczne u chorych z otosklerozą 8 Mgr inż. Tomasz Poremski Nowości na rynku aparatów słuchowych, cz. I 9 CIEKAWE INFORMACJE Co trzeci Polak ma problemy ze słuchem Diabetycy są podwójnie podatni na utratę słuchu Musimy więcej wiedzieć o funkcjonowaniu osób z niedosłuchem 11 ABC AUDIOPROTETYKA Zaopatrzenie w aparaty słuchowe Przepisanie aparatu słuchowego REDAKCJA dr Bogdan Hoffmann mgr Grzegorz Lorens Konsultant medyczny: prof. zw. dr hab. n. med. Bożydar Latkowski Sekretarz redakcji: Katarzyna Trzpil Siedziba: Łódź ul. Narutowicza 130 tel. (0-42) fax. (0-42) Katarzyna.Trzpil@geers.pl Redakcja pozwala na przedruki materiałów pod warunkiem podania źródła Nakład 7000 egz. DTP i druk: 101 studio DTP - Firma Tęgi Z cyklu: Deontologia w medycynie Prof. zw. dr hab. n. med. Bożydar Latkowski Godność chorego tak często gubiona w oszalałym tempie codziennych dni! W medycynie możliwe jest wszystko, nawet to, co wydaje się niemożliwe (-) J.B. Latkowski Mogę o dramacie i godności chorego mówić szczególnie teraz, z właściwego dystansu, a więc po nabyciu niezbędnego doświadczenia życiowego i zawodowego, kiedy moja ziemska przygoda już dawno osiągnęła apogeum i zbliża się nieuchronnie do rozpłynięcia w przestrzeni czasu. Mogę zatem przypomnieć o bezwzględnych niemal brutalnych prawach ekonomicznych współczesnego świata, które najczęściej są obojętne wobec podstawowych kanonów etyki i deontologii, wobec lekceważenia godności chorego, czego przykładem są kontrasty między hasłami a rzeczywistą opieką wynikającą z obowiązków państwa w XXI wieku. I tak w hospicjum, które uważam za sanktuarium dramatu i powagi, łagodzenie dolegliwości człowieka jest niezaprzeczalnym obowiązkiem lekarza. Wybór winien być zawsze jednoznaczny przynieść ulgę w dolegliwościach fizycznych, ale także podtrzymywać chorego psychicznie. Jest to trudne, czasem bardzo trudne. Należy oczywiście robić wszystko, dosłownie wszystko, z podawaniem różnych leków, aby uśmierzyć ból i przynieść ulgę. Czasem w stanach terminalnych słyszy się tak: Kolego, w razie bólu proszę podać morfinę. Nie, to nie jest dobre polecenie. Lek przeciw bólowy należy podać jeszcze przed wystąpieniem bólu. Jest to niezbędna umiejętność postępowania, wymagająca od lekarza dużego doświadczenia, wiedzy zawodowej, ludzkiego spojrzenia i odporności wobec dramatu odchodzenia. Z nieuchronności śmierci zdaje sobie sprawę każdy logicznie myślący człowiek, niezależnie od zapatrywań teologicznych czy świeckich, ale też każdy człowiek stara się tę świadomość tłumić, co jest naturalnym odruchem obronnym. Odejście z tego świata winno być należycie godne, godne w rozumieniu tradycji kulturowych i cywilizacyjnych społeczeństwa, w którym żyjemy.

2 Słuch Nie zawsze można to pogodzić bo nie zawsze można odejść w otoczeniu swych bliskich. Nie pozwalają na to warunki ekonomiczne, w tym mieszkaniowe, i oszalałe tempo codziennych dni. Dzisiaj najczęściej odchodzi się z naruszeniem godności chorego, za parawanem na wieloosobowej sali, wśród głośnych rozmów kolegów, kiedy tylko czasem ktoś odchyli zasłonkę, aby sprawdzić czy to już, niekiedy w separatce, gdzie rzadko kiedy ktoś poprawi głowę i zwilży spieczone wargi lub zmieni podkład, albo za parawanem na korytarzu, także wbrew godności chorego, często wśród śmiechów kręcących się tam osób, a zawsze przy akompaniamencie telefonów w dyżurce pielęgniarek. I dlatego hospicja, które nazwałem przystanią dla strudzonych wędrowców, są próbą stworzenia takich bardziej humanitarnych warunków tego odchodzenia. Pierwszym, który zdaje sobie sprawę z tego odchodzenia, jest na ogół lekarz i od jego kultury, od jego wrażliwości zależy, jak potoczą się dalsze losy człowieka, którego dni dobiegają kresu. Przed setkami lat spartańska filozofia, w ucieczce przed odpowiedzialnością i przed własnym sumieniem, wymyśliła brutalny koniec nad przepaścią. To nie bohaterstwo jak pod Termopilami, a tchórzostwo przed odpowiedzialnością za losy ludzi chorych, niesprawnych czy starych stworzyło tę przerażającą i okrutną eutanazję usankcjonowaną po raz pierwszy prawnie w dziejach ludzkości. Ale nawet gdyby to było wypicie mocnej herbaty z wilczej jagody czy naparstnicy, też byłoby to zabójstwo, tyle że mniej przerażająco okrutne niż strącenie w przepaść żywego jeszcze chorego, niesprawnego, a także tylko starego, niepotrzebnego już człowieka. Powikłane życie wstydliwe upokorzenie, kiedy po rozległej operacji onkologicznej w obrębie jamy brzusznej musi być wykonana przetoka odbytnicza i już do końca życia trzeba chodzić z plastikowym workiem poplamione prześcieradło, poplamiona pidżama, poplamiona koszula, kiedy po operacjach ginekologicznych czy prostaty występuje nietrzymanie moczu i ciągle towarzyszy człowiekowi, mimo pampersów, ta nieprzyjemna woń, gdziekolwiek by się nie znalazł, kiedy po usunięciu krtani występuje trudność werbalnego porozumienia się z otoczeniem, w tym z najbliższymi, kiedy brak parcia stwarza kłopoty z wypróżnieniem, a także z jakąkolwiek czynnością wymagającą wysiłku nawet takiego jak podniesienie wiadra z wodą czy konewki przy podlewaniu ogródka. Chorzy po usunięciu krtani wymagają szczególnej opieki, aby rurka tracheotomijna nie zatkała się czopem z wydzieliny grożąc uduszeniem oraz aby chory nie oparzył ust podczas picia gorącej zupy lub herbaty ponieważ jest pozbawiony możliwości wciągania razem z płynem powietrza, które chłodzi. To także deontologia służebna rola nad potrzebującymi pomocy. Na koniec chcę przypomnieć, że jeżeli są na świecie rzeczy zbliżone do świętości, to są nimi dramat i godność chorego. I przed tymi problemami winniśmy częściej pochylać głowę w pokorze i w zadumie nad niedoskonałością życia pamiętając, zawsze pamiętając, że medycyna jest pasmem wielu wspaniałych zwycięstw, ale jest także pasmem nieuniknionych klęsk, które dotyczą każdego człowieka, każdego biologicznego istnienia. Czy klęsk? Dla jednych klęsk, dla innych spotkaniem z wiecznością. Lecząc chorych stajemy często Foto: PhotoDisc Vol. 15 między Scyllą a Charybdą ważnych, nieraz bardzo ważnych, dramatycznych decyzji, które trzeba podejmować w spokoju, z cierpliwością i dużą wyrozumiałością, ale także ze skłonnością do wybaczania do wybaczania wielu złych, zafałszowanych opinii o naszej pracy lekarskiej. Można zapytać. No dobrze, ale gdzie tu jest humanizm, deontologia, medycyna czy godność chorego? To wszystko, to taka wielka moja osobista mieszanina medycyny z deontologią, schowana symbolicznie po lewej stronie w takiej pompce, która wspomagana u mnie rozrusznikiem już prawie 80 lat przewozi pomyślnie hemoglobinę do komórek, zawsze podkreślając znaczenie godności chorego we współczesnym świecie. 2

3 Rok założenia 1951 Dr med. Marcin Szymański Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Możliwości i trudności terapeutyczne u chorych z otosklerozą Otoskleroza jest chorobą kości skroniowej polegającą na ogniskowej przebudowie kości z usztywnieniem strzemiączka w okienku owalnym. Objawia się postępującym niedosłuchem i uporczywymi szumami usznymi. Niedosłuch najczęściej jest obustronny, ale niesymetryczny. Choroba ma przebieg wieloletni i może doprowadzić do głębokiego niedosłuchu lub głuchoty. Szumy uszne występują u około 80% chorych. Błona bębenkowa jest zbudowana prawidłowo, a przy wnikliwym badaniu można u części pacjentów dostrzec przeświecające przez błonę różowe zabarwienie wzgórka (tzw. objaw Schwartzego). Próby stroikowe potwierdzają najczęściej niedosłuch o charakterze przewodzeniowym. Audiometria tonalna w czasie rozpoznania wykazuje niedosłuch typu przewodzeniowego u około 80%, niedosłuch mieszany u około 15% i odbiorczy u 5% chorych. W początkowych fazach choroby obserwuje się krzywe progowe na poziomie ok. 40 db wznoszące się w częstotliwościach wysokich, z zachowaną rezerwą ślimakową. Charakterystyczny dla otosklerozy jest tzw. załamek Carharta, tj. obniżenie progu słuchu o około db w częstotliwości 2 khz (Rycina 1). Rycina 1. Typowy audiogram tonalny chorego z otosklerozą. Obustronny niedosłuch przewodzeniowy lub mieszany z załamkiem Carharta na częstotliwości 2 khz. 3

4 Słuch W miarę postępu choroby może dochodzić do uszkodzenia ucha wewnętrznego. Krzywe progowe układają się wtedy poziomo lub opadają w częstotliwościach wysokich a przewodnictwo kostne (PK) pogarsza się. Audiometria mowy charakteryzuje się prawidłowym stopniem dyskryminacji (discrimination score) w niedosłuchu przewodzeniowym. W niedosłuchu mieszanym lub czuciowo-nerwowym w otosklerozie wskaźnik ten jest zwykle lepszy niż w podobnym niedosłuchu z innego powodu. Audiometria impedancyjna w otosklerozie wykazuje prawidłowy tympanogram i brak lub patologiczny odruch z mięśnia strzemiączkowego (Rycina 2). We wczesnej fazie otosklerozy występuje często charakterystyczny zapis odruchu z mięśnia strzemiączkowego tzw. objaw włączenia-wyłączenia (ang. on-off syndrom). Tłumaczy się go częściowym usztywnieniem strzemiączka. Rycina 2. Audiometria impedancyjna w otosklerozie. Prawidłowy tympanogram. Brak odruchów strzemiączkowych. Badania obrazowe nie są rutynowo stosowane w rozpoznaniu otosklerozy, jednak tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości umożliwia uwidocznienie ognisk rozrzedzonej kości w okienku owalnym lub ognisk wokół ślimaka w otosklerozie ślimakowej. Dzięki tomografii komputerowej możemy także rozpoznać inne niż otoskleroza przyczyny niedosłuchu przewodzeniowego. Ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania jest stwierdzenie unieruchomienia strzemiączka i obecności mas otosklerotycznych podczas eksploracji ucha środkowego. Otoskleroza występuje około dwa razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Początek objawów przypada zwykle na 3-4 dekadę życia. Objawy mogą pojawić się lub nasilić po ciąży lub leczeniu hormonalnym. Dokładna etiologia choroby nie została nadal poznana. Najnowsze badania sugerują udział wirusa odry w powstawaniu choroby. Obserwuje się także występowanie rodzinne otosklerozy oraz zidentyfikowano geny występujące częściej u chorych na otosklerozę niż u reszty populacji. 4

5 Rok założenia 1951 Diagnostyka różnicowa Przerwanie łańcucha kosteczek objawia się niedosłuchem przewodzeniowym i wiąże się najczęściej z urazem głowy. Taką przyczynę może sugerować zwiększona podatność błony bębenkowej w tympanometrii. Tympanoskleroza może powodować usztywnienie jednej lub więcej kosteczek. Wiąże się z przebytymi infekcjami ucha środkowego i zmianami atroficznymi lub sklerotycznymi w błonie bębenkowej. Wyniki badań audiometrycznych mogą być podobne jak w otosklerozie. Skostnienie więzadła przedniego młoteczka może być spowodowane tympanosklerozą lub otosklerozą. Ruchomość kosteczek sprawdza się podczas operacji, aby nie pominąć tego stanu. Wysiękowe zapalenie ucha środkowego powoduje niedosłuch przewodzeniowy jak w otosklerozie. Rozstrzyga obraz otoskopowy i tympanometria wskazująca na obecność płynu w jamie bębenkowej. Wrodzone usztywnienie strzemiączka i wady ucha środkowego należy podejrzewać u chorych ze stabilnym niedosłuchem przewodzeniowym od wczesnego dzieciństwa. U tych chorych trzeba brać pod uwagę większe ryzyko nietypowego przebiegu nerwu twarzowego i innych zmian anatomicznych ucha. Choroba Pageta (łac. osteitis deformans) polega na przebudowie kości skroniowej. Może powodować niedosłuch przewodzeniowy, ale zwykle niedosłuch odbiorczy, prawdopodobnie z powodu zwiększonego stężenia enzymów proteolitycznych w płynach ślimaka. Postępujący niedosłuch przewodzeniowy może występować we wrodzonym zespole zaburzeń syntezy kolagenu osteogenesis imperfecta. W klasycznej triadzie objawów tej choroby występuje błękitne zabarwienie twardówek, niedosłuch i łamliwość kości. Niedosłuch przewodzeniowy może też być jednym z objawów przetoki kanału półkolistego górnego. Często operacje strzemiączka w tej chorobie nie przynoszą poprawy słuchu, a dopiero badania obrazowe ukazują przyczynę niedosłuchu. Otoskleroza może mieć różny przebieg. Może doprowadzić do stabilnego przez wiele lat niedosłuchu przewodzeniowego umiarkowanego stopnia. U części chorych jest to niedosłuch postępujący i z biegiem lat prowadzi do niedosłuchu mieszanego, a nawet do głuchoty odbiorczej. Przebieg choroby może wiązać się z typem otosklerozy. Podstawowy podział obejmuje najczęstszą otosklerozę przedsionkową powodującą niedosłuch przewodzeniowy oraz otosklerozę ślimakową, która może doprowadzać do niedosłuchu odbiorczego. Spotkać się można także z określeniem otosklerozy obliteracyjnej. Jest to postać, w której masy nieprawidłowej kości wypełniają niszę okienka owalnego i wymagają specjalnego postępowania chirurgicznego z większym ryzykiem niepowodzenia. Leczenie otosklerozy Nadal nie potrafimy leczyć otosklerozy przyczynowo. Leczenie zachowawcze fluorkiem sodu nie znalazło szerokiego zastosowania i brak jest wiarygodnych badań potwierdzających skuteczność takiego leczenia. Stosuje się leczenie farmakologiczne u chorych ze ślimakową postacią choroby lub u chorych nie decydujących się na leczenie operacyjne. Aparaty słuchowe stosowane są z powodzeniem u chorych z otosklerozą. W Wielkiej Brytanii większość chorych z otosklerozą otrzymuje aparat słuchowy a dopiero, jeśli nie jest zadowolony proponuje mu się operację. Całkowicie odmienna jest sytuacja w innych krajach Europu w tym w Polsce. Leczeniem z wyboru jest operacja ucha umożliwiająca poprawę słuchu, przy minimalnym ryzyku powikłań. Aparaty słuchowe stosowane są często u chorych z mieszanym niedosłuchem lub u chorych nie decydujących się na operację. Leczenie operacyjne obejmuje stapedotomię lub stapedektomię. Zabieg polega na usunięciu łuku strzemiączka i zastąpieniu go protezą zawieszoną na odnodze długiej kowadełka i wprowadzonej do otworu w podstawie strzemiączka. Istnieje kilka technik operacyjnych w zależności od doświadczenia i preferencji ośrodka. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym wykonując niewielkie nacięcie w przewodzie słuchowym zewnętrznym lub tuż przy jego wejściu. Do wykonania otworu w podstawie strzemiączka wykorzystuje się igły, piki, mikrowiertarki lub laser. Stosuje się też wiele typów protez zastępujących strzemiączko. Rycina 3 przedstawia śródoperacyjny widok na teflonową protezę nałożoną na odnogę długą kowadełka i wprowadzoną w otwór w podstawie strze- 5

6 Słuch miączka jeszcze przed usunięciem łuku strzemiączka. Wyniki różnych technik są porównywalne i u ponad 90% chorych operacja doprowadza do maksymalnej możliwej poprawy słuchu. Poprawę słuchu po niepowikłanym zabiegu możemy częściowo przewidzieć na podstawie przedoperacyjnych badań słuchu. Rycina 3. Teflonowa proteza strzemiączka umieszczona na odnodze długiej kowadełka przed usunięciem łuku strzemiączka. Interesujący jest tzw. Efekt Carharta, czyli poprawa przewodnictwa kostnego po operacji strzemiączka o około 5-10 db w stosunku do progu PK przed operacją. Dzięki znajomości tego zjawiska możemy proponować zabieg chorym nawet z niewielką rezerwą ślimakową db, ponieważ rzeczywista poprawa słuchu może być większa niż tylko zamknięcie rezerwy ślimakowej. Szumy uszne w otosklerozie Ponad 80% chorych na otosklerozę zgłasza szumy uszne. Maja one różne natężenie i wysokość, mogą być opisywane jako piski, gwizdy lub buczenie. U części pacjentów jest to główny objaw choroby. Badania własne wykazały, że możemy oczekiwać ustąpienia szumów usznych u około 70% chorych po operacji. Kolejne 15% chorych zgłasza zmniejszenie nasilenia szumów usznych. Niestety nie potrafimy przewidzieć, u którego pacjenta operacja zniesie szumy uszne, a u którego nie. Tak jak nie znany jest patomechanizm powstawania szumów usznych w otosklerozie, tak nie znamy mechanizmów jego ustępowania po operacji. Jedna z hipotez sugeruje, że przywrócenie dwuokienkowego słyszenia po wykonaniu otworu w postawie strzemiączka może zmieniać przepływ przychłonki i w ten sposób zmniejszać wrażenie szumów. U chorych, którzy nie godzą się na operację lub zabieg jest bardzo ryzykowny z powodu anomalii anatomicznych, korzyści przynosi zastosowanie aparatów zakotwiczonych w kości (BAHA). Chorzy na otosklerozę, u których dochodzi do niedosłuchu głębokiego lub głuchoty mogą być z powodzeniem leczeni za pomocą wszczepów ślimakowych. Rozwijająca się otoskleroza ślimakowa może doprowadzić do częściowej lub całkowitej obliteracji ślimaka, co może utrudniać umieszczenie całej elektrody implantu w ślimaku. U chorych na otosklerozę z wszczepem ślimakowym istnieje większe ryzyko nieprawidłowego umieszczenia elektrody niż u innych chorych. Może dojść także do nieprawidłowego pobudzenia nerwu twarzowego. To powikłanie udaje się najczęściej skorygować zmieniając parametry stymulacji elektrod. Otoskleroza jest nadal chorobą o nie do końca przewidywalnym przebiegu. Może dotyczyć jednego ucha i powodować stabilny niedosłuch, a także może szybko postępować i doprowadzić do obustronnego niedosłuchu odbiorczego. Na szczęście rozwój technik operacyjnych oraz zastosowanie aparatów słuchowych, implantów ślimakowych czy BAHA umożliwia pomoc większości chorym na otosklerozę. Bibliografia 1. Arnold W., Niedermayer H., Lehn N., Neubert W., Hofler H.: Measles virus in otosclerosis and the specific immune response of the inner ear. Acta Otolaryngol (Stockh) 1996; 116: Bendet E., Cerenko D., Linder T.E. Fisch U.: Cochlear implantation after subtotal petrosectomies. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. (1998) 255: Fisch U.: Tympanoplasty, Mastoidectomy and Stapes Surgery. Stuttgart: G. Thieme Verlag, Glasscock M.E., Storper I.S., Haynes D.S., Bohrer P.S.: Twenty-five years of experience with stapedectomy. Laryngoscope 1995, 105,

7 Rok założenia Gołąbek W., Szymański M., Siwiec H.: Wyniki stapedektomii w zespole osteogenesis imperfecta. Otolaryngol. Pol. 2002; 56 (3): Häusler R.: Fortschritte in der Stapeschirurgie. Laryngo-Rhino-Otol Suppl. 2000; 79 (2): Jovanovic S, Schönefeld U, Scherer H.: CO2 laser stapedotomy with the one-shot technique- clinical results. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131: Lesinski G.S., Palmer A.: Lasers for otosclerosis: CO2 vs. argon and KTP-532. Laryngoscope 1989; 99 (supl. 46), Mills R., Szymanski M. Abel E.: Delayed facial palsy following laser stapedectomy: in vitro study of facial nerve temperature. Clin Otolaryngol 2003; 28 (3): Naumann IC, Porcellini B., Fisch U.: Otosclerosis: Incidence of positive findings on High-Resolution Computed Tomography and their correlation to audiological test data. Ann Otol Rhinol Laryngol 114 (9): Szymański M., Gołąbek W., Mills R.P.: The effect of stapedectomy on subjective tinnitus. J Laryngol Otol 2003; 117 (4): Szymański M., Gołąbek W., Morshed K.: Stapedectomy and variations of the facial nerve. Ann Univ Marie Curie Sklodowska [Med] 2003 LVIII 55 (2): Szymański M., Gołąbek W., Siwiec H., Morshed K.: The influence of the sequence of surgical steps on complications rate in stapedotomy. Otol Neurotol. 2007; 28 (2): Szymański M., Gołąbek W.: Otoskleroza diagnostyka i postępowanie. Mag. ORL, 2004, Supl. V, Szymański M., Mills R.P., Abel E.: Transmission of Heat to the Vestibule During Revision Stapes Surgery Using a KTP Laser: An In Vitro Study. J Laryngol Otol (5): Szymanski M., Morshed K., Mills R.: Experimental study on heat transmission to the vestibule during CO2 laser use in revision stapes surgery. J Laryngol Otol. 2007; 121 (1): Szymański M., Siwiec H., Gołąbek W., Morshed K.: Short- and long-term results of stapedectomy in children. Ann Univ Marie Curie Sklodowska [Med] 2001; LVI (68): Szymański M., Siwiec H., Gołąbek W.: Ocena wyników stapedektomii za pomocą Glasgow Benefit Plot. Otolaryngol Pol. 2003; 57(3): Tan FM, Grolman W, Tange RA, Fokkens WJ.: Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137 (3): Valvassori GE. Imaging of otosclerosis. Otolaryngol Clin North. Am 1993; 26:

8 Słuch mgr inż. Tomasz Poremski Kierownik działu szkoleń i rozwoju firmy GEERS, Absolwent Politechniki Wrocławskiej Wydział Elektroniki i Telekomunikacji Zakład Akustyki Nowości na rynku aparatów słuchowych, cz. I W ostatnim czasie na rynku pojawiło się kilka nowych rodzin aparatów słuchowych. Większość premier odbyło się na ostatnich targach EUHA (Europejskiej Unii Akustyków Słuchu) w Lipsku pod koniec ubiegłego roku. Jedna z hal wystawienniczych Targów Lipskich Najogólniej rzecz biorąc można stwierdzić, że na Targach nie pojawiło się żadne nowe, rewolucyjne rozwiązanie. Obecnie na rynku większość producentów skupiła się nad dopracowaniem i ulepszeniem dotychczasowych rozwiązań, a w szczególności aparatów słuchowych z zewnętrzną słuchawką. Ci producenci, którzy dotychczas nie posiadali w swojej ofercie tego rozwiązania postanowiła ją uzupełnić. Aparaty słuchowe z słuchawką zewnętrzną, tradycyjnie już przyjmują różne oznaczenia oraz nazwy mimo, że technologicznie są do siebie zbliżone. I tak można się spotkać z oznaczeniami: RIC (Receiver In Canal), RITE (Receiver In The Ear), RIE (Receiver In Ear), CRT (Canal Receiver Technology), EX-Hörer, X-Hörer i inne, które w gruncie rzeczy oznaczają, że słuchawkę aparatu słuchowego umieszczamy bezpośrednio w przewodzie słuchowym Pacjenta, przy użyciu indywidualnych wkładek anatomicznych lub uniwersalnych. Tego typu rozwiązanie ma kilka niezaprzeczalnych zalet: Mniejsze docelowe wzmocnienie Na skutek umieszczenia słuchawki bezpośrednio w przewodzie słuchowym, blisko błony bębenkowej, zmniejsza się objętość resztkowa powietrza w uchu, które należy wprowadzić w drgania. Dzięki temu zmniejsza się również wzmocnienie potrzebne do uzyskania tego samego wrażenia głośności. Mniejsze rozmiary W wyniku mniejszego zapotrzebowania na moc aparatu można zastosować mniejszą baterię, co wraz z umiejscowieniem słuchawki poza aparat pozwala na znaczne zredukowanie gabarytów obudowy aparatu. W efekcie otrzymujemy mały, estetyczny i mniej widoczny aparat słuchowy. Szersze pasmo W klasycznym aparacie słuchowym dźwiękowód (wężyk) jest pewnego rodzaju filtrem dolnoprzepustowym, który tłumi wysokie dźwięki ograniczając pasmo przenoszonych częstotliwości i jednocześnie wprowadza zniekształcenia zwane potocznie pikami rezonansowymi, co jest zjawiskiem niekorzystnym. Najwyższej klasy aparaty ze słuchawką zewnętrzną potrafią przenieść wysokie 8

9 Rok założenia 1951 dźwięki do 12 khz, gdzie w klasycznych rozwiązaniach jest to ograniczone praktycznie do 6 8 khz. Mniejsze ryzyko wystąpienia sprzężenia zwrotnego Związane jest z oddaleniem słuchawki od mikrofonu i oddzielenia jej od obudowy, która w normalnym rozwiązaniu może przenosić drgania zwiększając tym samym wrażliwość aparatu na sprzężenie zwrotne, czyli tzw. piszczenie aparatu. Zastosowanie słuchawki zewnętrznej sprawia, że aparat jest mniej podatny na piski i sprzężenia podczas normalnego użytkowania, odbierania telefonu czy noszenia okrycia na głowie. Szeroki zakres dopasowania Poprzez zastosowanie całego szeregu wkładek i nasadek jest możliwość dopasowania aparatu zarówno dla małych, wysokoczęstotliwościowych niedosłuchów dla otwartego dopasowania jak i do średnich i dużych, dla których próg słyszenia w badaniu audiometrycznym jest podwyższony nawet do 80 db HL. Ponadto możliwa jest przymiarka aparatu już na pierwszej wizycie w gabinecie audioprotetycznym, gdyż dla większości niedosłuchów nie ma konieczności natychmiastowego wykonania wkładek indywidualnych. Szybka i łatwa pielęgnacja oraz serwis aparatów Większość konstrukcji opartych na technologii słuchawki zewnętrznej ma budowę modułową. Pozwala to na wymianę koniecznych części na miejscu, od ręki, bez konieczności wysyłania aparatu do specjalistycznych serwisów i oczekiwaniu na naprawę. W niektórych przypadkach Klient może samodzielnie wymienić sobie obudowę aparatu dopasowywując ją np. do koloru włosów lub biżuterii. Zazwyczaj paleta obudów zawiera od kilku do kilkudziesięciu kolorów i wzorów. Pojawienie się w ofertach producentów aparatów słuchowych ze słuchawką zewnętrzną nie wyparło oczywiście z rynku dotychczasowych, tzw. klasycznych rozwiązań. Duży nacisk na promowanie nowych rozwiązań wynika z tego, że odsetek dopasowań dokonywanych z użyciem słuchawek zewnętrznych jest znacznie mniejszy od potencjalnych możliwości. Wydaje się, że wynika to z nieuzasadnionych obaw i niewystarczającej wiedzy na ten temat. W następnym numerze Słuchu zamieszczony zostanie krótki przegląd niektórych aktualnych rozwiązań występujących na rynku protetycznym. cdn. Ciekawe informacje Polska, RMF/Rynek Zdrowia Co trzeci Polak ma problemy ze słuchem Co trzecia osoba ma problemy ze słuchem, a co szósty uczeń ma zaburzenia słuchu. W ramach kampanii Usłyszeć świat usłysz wszystkie odcienie dźwięków we wrześniu obchodzony jest Ogólnopolski Miesiąc Walki z Niedosłuchem. Wiceprezes Polskiego Stowarzyszenia Protetyków Słuchu Leszek Wierzowiecki wyjaśnia, że ubytki słuchu u dzieci są często następstwem nawracających infekcji górnych dróg oddechowych. Dodaje, że często rodzice i nauczyciele nie wiedzą, że dziecko gorzej słyszy. Polskie Stowarzyszenie Protetyków Słuchu od dłuższego czasu zabiega o zmianę zasad dofinansowania i większe dopłaty do aparatów słuchowych. Wiceprezes Wierzowiecki dodaje, że od kilku lat kwoty refundacji są na tym samym poziomie 560 złotych dla osoby dorosłej i półtora tysiąca dla dziecka. Tymczasem dobry aparat słuchowy kosztuje od 2 do 7 tysięcy złotych. W Polsce co roku NFZ dopłaca do prawie 100 tysięcy aparatów. Dla porównania w Niemczech co roku sprzedaje się ponad pół miliona aparatów słuchowych. Źródło: 9

10 Słuch USA, 8 października 2008 Diabetycy są podwójnie podatni na utratę słuchu Amerykańskie badania wykazały, że u osób dorosłych z cukrzycą częściej występuje niedosłuch niż w całej populacji. Amerykanie badali zależność zachodzącą między utratą słuchu a cukrzycą. Już wcześniejsze wyniki badań wskazywały na występowanie takiej zależności. Teraz wykazano, że prawdopodobieństwo utraty słuchu u pacjentów z cukrzycą jest dwa razy większe niż jego występowanie wśród pozostałej populacji. Z tego badacze wysnuli wniosek, iż cukrzyca stanowi jednoznaczny czynnik ryzyka dla utraty słuchu, a także że utrata słuchu jako zjawisko towarzyszące cukrzycy było dotąd niedoceniane. W wyniku cukrzycy ulegają zniszczeniu naczynia krwionośne ucha wewnętrznego. To zaś stanowi przyczynę niedosłuchu. Niemcy, 3 października 2008 Musimy więcej wiedzieć o funkcjonowaniu osób z niedosłuchem Większość ludzi nie zdaje sobie sprawy z trudności z jakimi w życiu codziennym musi się uporać osoba z uszkodzonym słuchem. Aby w tym względzie coś zmienić w czasopiśmie Hear-it przeprowadzono ankietę w założeniu, że większa wiedza na długą metę może się przyczynić do polepszenia warunków życia osób z uszkodzonym słuchem w miejscu pracy. Jak to jest funkcjonować na rynku pracy jako osoba z niedosłuchem? Czy miejsce pracy, osobie z uszkodzonym słuchem, umożliwia zaspokojenie na co dzień niezbędnych potrzeb wynikających z niedosłuchu? Czy zadania związane z wykonywaną pracą są odpowiednie? Czy konsekwencje wiążące się z niedosłuchem Wyniki były potwierdzone u wszystkich badanych osób Badania przeprowadzone przez Narodowy Instytut Zdrowia objęły osób dorosłych w wieku od 20 do 96 lat. Prawie co dziesiąta osoba cierpiała na cukrzycę. Spośród chorych na cukrzycę 21% miało zmniejszone możliwości słuchowe w zakresie niskich do średnich częstotliwości. Wśród osób nie chorujących na cukrzycę ubytek słuchu wynosił 9%. 54% cukrzyków miało także trudności w słyszeniu tonów o wysokich częstotliwościach. Wśród osób zdrowych trudności te występowały jedynie w 32%. Utrata słuchu wynikająca z procesów starzenia się nie wpływała na wyniki badań. Badani nie byli różnicowani z uwagi na płeć, kontekst etniczny czy pozycję społeczną. Badacze, jako wniosek wynikający z wyraźnej zależności zachodzącej miedzy utratą słuchu a cukrzycą, przyjęli jako zalecenie prowadzenie rutynowych badań wśród wszystkich diabetyków z uwagi na ubytek słuchu. Źródła: Annals of Internal Medicine, volume 149, Nr 1 prowadzą do tego, że pod koniec dnia pracy osoba niedosłysząca czuje się szczególnie wyczerpana i zmęczona? Kwestie te są dobrze znane niedosłyszącym, jednak słysząca większość wie niewiele. Kwestia pomijana Utrata słuchu nie jest tematem na który się chętnie dyskutuje, a tym samym łatwo może być przeoczona. Wygląda to na paradoks, jako że ubytek słuchu, jako pewne zjawisko, jest dość powszechnie znany. Co szósty Europejczyk cierpi na niedosłuch. Dowodzą tego dane zebrane przez Hear-it. Konsekwencją braku otwartości w tej materii jest fakt, że społeczne i psychiczne konsekwencje niedosłuchu nie są powszechnie i dostatecznie znane. To zaś z kolei utrudnia, jeżeli nie całkowicie uniemożliwia, znalezienie możliwości dla usprawnienia warunków życia osób z uszkodzonym słuchem. Jeżeli na przykład byłoby wiadome, że wiele miejsc pracy nie jest optymalnie przystosowanych do potrzeb osób z niedosłuchem, to mogłoby to stać się punktem wyjścia do przeprowadzenia usprawnień w tym względzie. 10

11 Rok założenia 1951 Pytania na co dzień Pierwszym krokiem, jaki należałoby podjąć dla polepszenia warunków pracy jest zebranie informacji na ten temat w codziennym życiu niedosłyszącego. Z tego względu w Hear-it opracowano anonimową ankietę. Wyniki uzyskanych, opracowanych statystycznie materiałów staną się podstawą dla całej serii artykułów, które zostaną opublikowane w Hear-it. Źródło: ABC audioprotetyka* Zaopatrzenie w aparaty słuchowe** Zaopatrzenie w aparaty słuchowe obejmuje wszystkie etapy związane z wyposażeniem osoby niedosłyszącej w aparaty. Dokonuje się ono w toku przepisania aparatu słuchowego przez lekarza laryngologa, poprzez dopasowanie aparatu słuchowego wraz z wydaniem odpowiedniego dokumentu przez audioprotetyka, jak też z rozpoczynającą się z tym momentem dalszą opieką nad osobą z niedosłuchem. Obejmuje ona także koszty związane z ubezpieczeniem wynikające z uregulowań prawnych, jak też ewentualny niezbędny trening słuchowy. (P) Czasopismo w Niemczech poświecone tej problematyce: hörgeschädigte kinder hörgeschädigte erwachsene (dzieci niedosłyszące osoby dorosłe z niedosłuchem) Przepisanie aparatu słuchowego** Jeżeli osobie z niedosłuchem potrzebny jest aparat słuchowy, to powinien on zostać zalecony przez lekarza otolaryngologa. W celu zwrócenia uprawnionych kosztów (związanych z ubezpieczeniem pacjenta) niezbędny jest odpowiedni formularz na aparat (w Niemczech Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe, Muster 15). Jest on pomocny zarówno urzędnikom, jak też prywatnym ubezpieczycielom. W przypadku zakupu aparatu słuchowego drogą prywatną, audioprotetyk jest zobowiązany do powiadomienia klienta o obowiązku uzyskania odpowiedniego wniosku od lekarza audiologa. Jeżeli natomiast klient tego sobie nie życzy, audioprotetykyk musi uzyskać od klienta potwierdzenie tego faktu na piśmie, zanim zostanie wszczęta procedura dopasowywania aparatu słuchowego. Procedura ta wynika z ustaleń zawartych między lekarzami laryngologami a audioprotetykami. Przepisanie aparatu słuchowego przez lekarza laryngologa dokonywane jest na podstawie ustalenia wskazań, tj. na podstawie stwierdzenia konieczności jego zastosowania. Należą do tego badanie laryngologiczne i badanie słuchu. Badanie słuchu obejmuje audiometrię tonalną oraz audiometrię mowy. Wskazanie do zaopatrzenia w aparat słuchowy ma miejsce wtedy, kiedy z medycznego punktu widzenia nie ma innych możliwości poprawienia słuchu, np. w wyniku operacji usprawniających słuch. Pacjent może się nie zgodzić na przeprowadzenie takiej operacji i wtedy, gdy rokuje to poprawę słuchu, wskazane jest przepisanie aparatu słuchowego. Zasady związane z ustaleniem wskazań przez lekarza laryngologa określają (w Niemczech) Wytyczne w zakresie środków leczniczych i środków pomocniczych (Heilmitttel- und Hilfsmittel-Richtlinie. Abschnitt F Hörhilfen), Wystawienie zlecenia na aparat słuchowego oznacza, że z lekarskiego punktu widzenia próba dopasowania aparatu słuchowego jest niezbędna. Na podstawie zlecenia audioprotetyk rozpoczyna pracę z klientem. Z kolei dla Kasy Chorych zlecenie dopiero wtedy ma ważność, kiedy jego druga część jest potwierdzona przez lekarza laryngologa, który stwierdza, że dopasowany przez audioprotetyka aparat słuchowy odpowiada wymaganiom. W celu wystawienia tego potwierdzenia lekarz laryngolog musi zbadać, czy audioprotetyk dobrał właściwy aparat do niedosłuchu. Kryteria dotyczące tego potwierdzenia są także ustalone w Wytycznych w zakresie środków leczniczych i środków pomocniczych. Zatem przepisanie aparatu słuchowego jest dopiero wtedy uzasadnione, kiedy zarówno konieczność dopasowania aparatu słuchowego, jak też jego skuteczność, zostaną potwierdzone przez lekarza laryngologa. Ponadto Kasy Chorych mogą rozporządzać przepisami prawnymi, pozwalającymi w nielicznych przypadkach, przeprowadzenie przez rzeczoznawców służb medycznych kontroli dotyczącej wyników zaopatrzenia w aparaty słuchowe, przed zwrotem kosztów za aparaty. Dla przeprowadzenia takiej oceny zostały wydane przez służby medyczne odpowiednie dyrektywy dla rzeczoznawców (Gutachter-Richtlinien), które stosują się ściśle do Wytycznych w zakresie środków leczniczych i środków pomocniczych. (B.P.) *Żródło: Peter Plath (red.) Lexikon der Hörschäden, Édition Harmsen, ** Opisane procedury dotyczą rynku aparatów słuchowych w Niemczech. 11

12 ADRESY ODDZIAŁOW ZAJMUJĄCYCH SIĘ DOPASOWYWANIEM I SPRZEDAŻĄ APARATÓW SŁUCHOWYCH Białystok ul. Stołeczna 25, /085/ Bielsko-Biała pl. Wolności 1, /033/ Bochnia ul. Kazimierza Wielkiego 13, /014/ Brzeg ul. Mleczna 3, /077/ Brzesko ul. Zielona 4, /014/ Bydgoszcz ul. Gimnazjalna 8, /052/ Bytom ul. Chrobrego 5, /032/ Chojnice pl. Niepodległości 1/2 lok. 1, /052/ Cieszyn ul. Bielska 37, /033/ Częstochowa al. Kościuszki 14 A, /034/ Chełmno ul. Grudziądzka 25, /056/ Chorzów ul. Dąbrowskiego 52, /032/ Chrzanów ul. Broniewskiego 16 C, /032/ Chrzanów ul. Sokoła 19, /032/ Dąbrowa Górnicza ul. Królowej Jadwigi 23, /032/ Elbląg ul. Stary Rynek 48 A, /055/ Gdańsk ul. Bora Komorowskiego 43, /058/ Gdańsk ul. Stągiewna 1, /058/ Gdynia ul. Kartuska 14A, /058/ Gdynia ul. Zygmunta Augusta 6/50, /058/ Gliwice ul. Dubois 2, /032/ Gorzów Wlkp. ul. Wł. Łokietka 31, /095/ Gostynin ul. Wojska Polskiego 35, /024/ Grudziądz ul. Wybickiego 5, /056/ Jastrzębie Zdrój ul. 1 Maja 25, /032/ Jelenia Góra ul. 1 Maja 55, /075/ Kalisz ul. Złota 1, /062/ Katowice ul. Wojewódzka 50, /032/ Kętrzyn ul. Daszyńskiego 31, /089/ Kielce ul. Paderewskiego 33, /041/ Kluczbork ul. Podwale 12, /077/ Kłodzko ul. Łąkowa 5, Koło ul. Toruńska 28, /063/ Konin al. 1 Maja 12/18, /063/ Koszalin ul. Dworcowa 12, /094/ Kozienice ul. Sienkiewicza 28, /048/ Kraków ul. Dietla 46, /012/ Kraków al. Słowackiego 58, /012/ Kraków ul. Św. Marka 11, /012/ Kraków os. Bohaterów Września 1 B, /012/ Kraków os. Handlowe 8, /012/ Kraków ul. Kalwaryjska 60, /012/ Kwidzyn ul. Piłsudskiego 48, /055/ Leżajsk ul. Leśna 22, /017/ Lidzbark Warm. ul. 11 listopada 15 (przychodnia), /089/ Limanowa ul. Kościuszki 19, /018/ Lublin ul. Głęboka 10 paw. 13, /081/ Lublin ul. Kowalska 4, /081/ Łomża al. Legionów 27, /086/ Łódź ul. Piotrkowska 289, /042/ Łódź ul. Więckowskiego 6, /042/ Łódź ul. Rzgowska 281/289, /042/ Malbork ul. Kotarbińskiego 10, /055/ Mielec ul. Żeromskiego 17, /017/ Morąg ul. Warmińska 23, /089/ Mrągowo ul. Królewiecka 58, /089/ Myślenice ul. Słowackiego 37 E, /012/ Nowy Sącz ul. Hoffmanowej 3, /018/ Olkusz ul. Króla K. Wielkiego 48, /032/ Olsztyn ul. Kościuszki 13, /089/ Opole ul. Wł. Reymonta 45/3, /077/ Ostróda ul. Chrobrego 1 A, /089/ Ostrów Wlkp. ul. Kolejowa 26, /062/ Ostrzeszów ul. Piekary 9, /062/ Oświęcim ul. Dąbrowskiego 13 A, /033/ Oświęcim ul. Wysokie Brzegi 4, /033/ Pabianice ul. Reymonta 2, /042/ Pionki ul. Legionistów 38, /078/ Piotrków Tryb. ul. Kościelna 5, /044/ Płock ul. Nowy Rynek 11, /024/ Police ul. Wróblewskiego 1, /091/ Poznań ul. Głogowska 87, /061/ Poznań ul. Półwiejska 30, /061/ Poznań ul. Prusa 1, /061/ Poznań os. Rzeczypospolitej 6, /061/ Poznań os. Marysieńki 25, /061/ Przemyśl ul. Plac na Bramie 10, /016/ Racibórz ul. Browarna 16/ 2, /032/ Radom ul. Wyszyńskiego 15, /048/ Rybnik ul. Staszica 1 A, /032/ Rzeszów ul. 3 Maja 20, /017/ Rzeszów ul. Batorego 18/9, /017/ Sanok ul. Kościuszki 31, /013/ Sieradz ul. Sarańska 6 F, /043/ Sosnowiec ul. Modrzejowska 20, /032/ Stargard Sz. ul. Słowackiego 2, /091/ Starogard Gd. os. Kopernika 21, /058/ Strzyżów ul. Słowackiego 26 A, /017/ Suwałki ul. Noniewicza 93, /087/ Swarzędz ul. Cieszkowskiego 100/102, /061/ Szczecin al. Wyzwolenia 5, /091/ Szczecin ul. Bolesława Śmiałego 22, /091/ Szczecin ul. Leszczynowa 18-19, /091/ Świnoujście ul. Dąbrowskiego 1 D, /091/ Tarnów ul. Goldhammera 7/2, /014/ Tczew ul. Jana III Sobieskiego 40, /058/ Tomaszów Maz. ul. Jana Pawła II 6, /044/ Toruń ul. Szczytna 8, /056/ Turek ul. Łąkowa 4 A, /063/ Tychy ul. Czarnieckiego 6, /032/ Wałbrzych ul. Konopnickiej 10, /074/ Warszawa ul. Hoża 40, /022/ Warszawa al. KEN 103, /022/ Warszawa ul. Senatorska 22, /022/ Warszawa ul. Rakowiecka 2 B, /022/ Warszawa ul. Targowa 37, /022/ Warszawa al. Jana Pawła II 61, /022/ Wieluń ul. Sieradzka 56, /043/ Włocławek ul. Polskiej Organizacji Wojskowej 22 A, /054/ Wrocław ul. Św. Antoniego 21, /071/ Wrocław ul. Piłsudskiego 67, /071/ Września ul. Fabryczna 11, /061/ Zabrze ul. Goethego 30, /032/ Zamość ul. Staszica 35, /084/ Zduńska Wola ul. Łaska 43, /043/ Zgierz ul. Narutowicza 21, tel. 042/ Żywiec os. Młodych 1, /033/ W NIEMCZECH ponad 200 oddziałów; adres do korespondencji: Ursula Schuster, GEERS International GmbH, Otto-Hahn-Straße 35, D Dortmund, tel.: , fax: , schusteru@geers.de NA WĘGRZECH 15 oddziałów; adres do korespondencji: GEERS Hallókészülék Kft., H-1107 Budapest, Mázsa u. 9. tel.: , fax: , info@geers.hu, więcej informacji: W ROSJI 4 oddziały (2 w Moskwie, 2 w St. Petersburgu), więcej informacji: W SZWAJCARII 28 oddziałów; adres do korespondencji: Hodlerstrasse 2, CH-9006 St. Gallen, tel.: , fax: