Opieka zdrowotna w Unii Europejskiej. Warszawa, 2004

Transkrypt

1 Opieka zdrowotna w Unii Europejskiej Warszawa, 2004

2 2 Swobodny przepływ osób Każdy obywatel UE ma prawo do swobodnego podróżowania, podejmowania pracy, studiowania i zamieszkiwania w wybranym przez siebie państwie UE. Prawa nabyte, w tym prawo do opieki zdrowotnej, podróżują razem z nim. Każde państwo członkowskie posiada własny system zabezpieczenia społecznego, w tym ubezpieczenia zdrowotnego, i samo decyduje, kto i na jakich zasadach podlega ubezpieczeniu, jakie należą mu się świadczenia i jakie składki są na to ubezpieczenie odprowadzane.

3 3 Koordynacja systemów zabezpieczenia społecznego Przepisy o koordynacji dotyczą wyłącznie osób, które posiadają ubezpieczenie w powszechnym systemie ubezpieczenia zdrowotnego jednego z krajów Unii Europejskiej i zaczynają obowiązywać dopiero w momencie przemieszczania się ubezpieczonego do innego kraju UE. Są nadrzędne wobec ustawodawstwa krajowego. Zasady i reguły koordynacji muszą być przestrzegane przez władze krajowe, instytucje ubezpieczeń społecznych oraz przez sądy i trybunały państw UE.

4 4 Koordynacja systemów zabezpieczenia społecznego Rozporządzenie Rady EWG nr 1408/71 z r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie Rozporządzenie Rady EWG nr 574/72 z r. ustalające sposób stosowania Rozporządzenia nr 1408/71

5 5 Cele i pryncypia rozporządzenia (EWG) 1408/71 w dziedzinie ubezpieczeń zdrowotnych Cel: Wolność przemieszczania się pracowników najemnych Środek: państwa członkowskie udostępniają sobie wzajemnie swoje systemy opieki zdrowotnej równouprawnienie mieszkańców danego kraju i obcokrajowców zliczanie okresów ubezpieczenia w celu uzasadnienia oraz utrzymania roszczeń

6 6 Zastosowanie przepisów Państwa UE: Portugalia, Hiszpania, Francja, Belgia, Holandia, Luksemburg, Dania, Szwecja, Finlandia, Niemcy, Austria, Włochy, Grecja, Irlandia, Wielka Brytania (w tym Gibraltar); kraje Europejskiego Obszaru Gospodarczego: Islandia, Norwegia, Szwajcaria i Lichtenstein; terytoria zamorskie: francuskie - Gwadelupa, Martynika, Reunion, St Pierre-et-Miquelon i Gujana Francuska; portugalskie- Azory i Madera; hiszpańskie - Majorka i Wyspy Kanaryjskie. od 1 maja 2004: Polska, Czechy, Słowacja, Słowenia, Węgry, Litwa, Łotwa, Estonia, Malta, Cypr;

7 7 Brak zastosowania przepisów Dania - obszar Grenlandii i Wysp Faro Wielka Brytania - Wyspy Normandzkie oraz wyspa Man.

8 8 Osoby uprawnione do świadczeń zdrowotnych 1) Pracownicy najemni i osoby pracujące na własny rachunek oraz członkowie ich rodzin, 2) pracownicy wysłani i członkowie ich rodzin, 3) pracownicy przygraniczni i członkowie ich rodzin, 4) pracownicy sezonowi i członkowie ich rodzin, 5) pracownicy transportu międzynarodowego, 6) bezrobotni i członkowie ich rodzin, 7) emeryci i renciści oraz członkowie ich rodzin, 8) studenci i członkowie ich rodzin, 9) turyści, 10) bezpaństwowcy i uchodźcy oraz członkowie ich rodzin.

9 9 DEFINICJE (1) Państwo właściwe -kraj członkowski Unii Europejskiej, w którym osoba jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym, tzn. państwo, w którym znajduje się instytucja właściwa Instytucja właściwa instytucja w państwie właściwym, w której dana osoba jest ubezpieczona lub od której osoba ubezpieczona ma prawo uzyskać świadczenia (w Polsce: 16 oddziałów NFZ)

10 10 DEFINICJE (2) Władza właściwa ta część rządu, która odpowiada za system zabezpieczenia społecznego (w Polsce: Minister Zdrowia) Instytucja łącznikowa organ krajowy wyznaczony przez władzę właściwą do reprezentowania systemu zabezpieczenia społecznego w danym kraju wobec pozostałych krajów (w Polsce: Centrala NFZ)

11 11 DEFINICJE (3) Instytucja miejsca zamieszkania instytucja uprawniona do udzielania świadczeń, na rachunek instytucji właściwej, w miejscu zamieszkania (w Polsce: 16 oddziałów NFZ). Instytucja miejsca pobytu - instytucja uprawniona do udzielania świadczeń, na rachunek instytucji właściwej, w miejscu pobytu tymczasowego (w Polsce: 16 oddziałów NFZ).

12 12 Ogólne zasady udzielania opieki zdrowotnej Opieka zdrowotna zapewniana jest zgodnie z przepisami kraju zamieszkania lub kraju pobytu. Lekarze, przychodnie i szpitale udzielają ubezpieczonemu przebywającemu w innym państwie niż państwo właściwe, takiej opieki medycznej, jak swoim ubezpieczonym.

13 13 Rodzaje świadczeń świadczenia rzeczowe Definicja: świadczenia naturalne lub usługa udzielone przez instytucję ubezpieczeniową; również w ramach zwrotu kosztów świadczenia Przykłady: opieka lekarska, leki i środki pomocnicze, opieka środowiskowa świadczenia pieniężne w celu wyrównania strat w zarobkach lub pokrycia strat w dochodach zasiłek chorobowy, zasiłek macierzyński, zasiłek pielęgnacyjny

14 14 Formularze typu E Ułatwiają kontakty między instytucjami ubezpieczeniowymi, przyspieszają międzynarodowy obieg informacji o ubezpieczonych. Wzory wprowadza do stosowania Komisja Administracyjna ds. Zabezpieczenia Społecznego Pracowników Migrujących, funkcjonująca przy Komisji Europejskiej. Język narodowy. Identyczna treść i układ graficzny: każda informacja zawarta w określonym punkcie (polu) formularza musi mieć to samo znaczenie we wszystkich językach. 70 typów standardowych formularzy.

15 15 Formularze typu E - serie E 100 dotyczą właściwego ustawodawstwa oraz świadczeń z tytułu choroby i macierzyństwa E 200 dotyczą świadczeń emerytalno-rentowych E 300 dotyczą świadczeń z tytułu bezrobocia E 400 dotyczą zasiłków rodzinnych E 500 formularze proceduralne i korespondencyjne E 600 dotyczą specjalnych świadczeń nieskładkowych

16 16 Formularze serii E100 (1) E Zaświadczenie dotyczące uprawnień do świadczeń rzeczowych z tytułu ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego dla osób mieszkających w państwie innym niż państwo właściwe E Wniosek o poświadczenie uprawnień do świadczeń rzeczowych E Powiadomienie o zawieszeniu lub pozbawieniu uprawnień do świadczeń rzeczowych z ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego E Zaświadczenie dla potrzeb rejestracji członków rodziny pracownika lub osoby pracującej na własny rachunek oraz aktualizacji wykazów E Zaświadczenie o uprawnieniu do świadczeń rzeczowych podczas pobytu w państwie członkowskim

17 17 Formularze serii E100 (2) E Zaświadczenie dotyczące zachowania prawa do aktualnie przysługujących świadczeń z tytułu ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego E Hospitalizacja: powiadomienie o przyjęciu i wypisaniu ze szpitala E Przyznanie świadczeń rzeczowych o znacznym wymiarze finansowym E Wniosek o świadczenia pieniężne z tytułu niezdolności do pracy E Zaświadczenie lekarskie dotyczące niezdolności do pracy (choroba, macierzyństwo, wypadek przy pracy, choroba zawodowa) E Przyznanie świadczeń pieniężnych w przypadku macierzyństwa i niezdolności do pracy

18 18 Formularze serii E100 (3) E Powiadomienie o nieuznaniu lub zakończeniu niezdolności do pracy E Zaświadczenie dotyczące uprawnień bezrobotnych i członków ich rodzin do świadczeń z tytułu ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego E Zaświadczenie o zarejestrowaniu emeryta/rencisty i o aktualizacji wykazów E Imienne zestawienie faktycznie poniesionych wydatków E Imienne zestawienie miesięcznych wypłat kwot ryczałtowych E Zaświadczenie o uprawnieniu do niezbędnych świadczeń rzeczowych podczas pobytu w państwie członkowskim

19 19 Brak formularza W takim przypadku za pomoc medyczną trzeba zapłacić. Po powrocie do kraju można się ubiegać o zwrot pieniędzy, jednak procedura jest długotrwała. Nawet gdy świadczenia za granicą udzielono według cennika jak dla osób nieubezpieczonych, zwrot kosztów możliwy będzie tylko według cennika dla ubezpieczonych.

20 Uprawnienia do świadczeń w kraju pobytu (1) Czy ubezpieczony przebywa na terenie jednego z krajów UE w celu podjęcia leczenia? NIE TAK turysta - emeryt w celu podjęcia pracy oraz studia pracownik w transporcie miedzynarod. w celu poszukiwania pracy wymagane zezwolenie formularz E 111 formularz E 128 formularz E 110 formularz E 119 formularz E 112 natychmiast niezbędne świadczenia rzeczowe zatwierdzon świadczenia rzeczowe 20

21 21 Uprawnienia do świadczeń w kraju pobytu (2) Status pacjenta Zaświadczenie o prawie do uzyskania świadczeń Rozporządzenie (EWG) 1408/71 jak ubezpieczony w kraju pobytu formularz E 111 (od : Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EHIC) lub E 112 w przypadku świadczeń planowanych (wymagane zezwolenie)

22 22 Uprawnienia do świadczeń w kraju pobytu (3) Okres obowiązywania uprawnienia do uzyskania świadczeń Zakres świadczeń Rozporządzenie (EWG) 1408/71 według przepisów prawnych właściwej instytucji ubezpieczeniowej Natychmiast niezbędne świadczenia rzeczowe (tzn. których nie można odłożyć do momentu zamierzonego powrotu) również dializy oraz terapie tlenowe

23 23 Uprawnienia do świadczeń w kraju pobytu (4) Rozporządzenie (EWG) 1408/71 Rodzaj i sposób pobierania świadczeń Według przepisów prawnych kraju pobytu, tzn.: tamtejsi zakontraktowani świadczeniodawcy tamtejsze uregulowania dotyczące udzielania świadczeń

24 24 Uprawnienia do świadczeń w kraju zamieszkania (1) Brak definicji w rozporządzeniu, ale orzecznictwo ETS: zwyczajowy pobyt = zwyczajowe centrum zainteresowania ubezpieczonego rejestracja na podstawie zaświadczenia o uprawnieniu przepisy prawne wspomagającej instytucji ubezp. w miejscu zamieszkania decydujące o: kręgu uprawnionych członków rodziny zakresie, rodzaju oraz sposobie pobrania świadczeń okresie uprawnienia

25 25 Uprawnienia do świadczeń w kraju zamieszkania (2) krąg osób ubezpieczeni i członkowie ich rodzin pracownicy przygraniczni i członkowie ich rodzin członkowie rodzin bez ubezpieczonego emeryci i członkowie ich rodzin członkowie rodzin bez emeryta E 106 E 106 E 109 E 120/E 121 E 121 art. 19 ust. 1 rozp. 1408/71 art. 17, 18 rozp. 574/72 art. 19 ust. 1 i 2, 20 rozp. 1408/71 art. 17,18 rozp 574/72 art. 19 ust. 2 rozp. 1408/71 art. 17 rozp. 574/72 art. 26, 28, 28a rozp. 1408/71 art. 28, 29 rozp. 574/72 art. 29 rozp. 1408/71 art. 30 rozp 574/72

26 Uprawnienia do świadczeń w kraju zamieszkania (3) Status pacjenta = Jak ubezpieczony w państwie zamieszkania Okres trwania uprawnienia Zakres świadczeń Rodzaj i sposób pobierania świadczeń = = = Według prawa państwa zamieszkania Wszystkie świadczenia rzeczowe według prawa państwa zamieszkania Według prawa państwa zamieszkania: tzn. tamtejsi zakontraktowani świadczeniodawcy tamtejsze uregulowania w kwestii udzielania świadczen 26

27 27 Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego - European Health Insurance Card (EHIC) Termin wprowadzenia to W tym czasie kartę będą miały: Belgia, Dania, Finlandia, Francja, Grecja, Hiszpania, Irlandia, Litwa, Luksemburg, Norwegia, Szwecja i prawdopodobnie Cypr.

28 28 European Health Insurance Card (EHIC) Informacje zawarte w EHIC: nazwisko, imię, osobisty numer identyfikacyjny, data urodzenia, data ważności, kod-iso państwa wystawiającego kartę, numer identyfikacyjny ubezpieczającej instytucji, numer bieżący karty

29 29 Wprowadzenie EHIC w Polsce Wszyscy ubezpieczeni E111 European Health Insurance Card od

30 30 Wprowadzenie EHIC w innych krajach Sytuacja w Niemczech: będzie wystawiane prowizoryczne zaświadczenie zastępcze ubezpieczeni z krajów członkowskich UE mogą od za okazaniem EHIC udawać się bezpośrednio do niemieckich świadczeniodawców Okresy przejściowe w innych krajach: do Portugalia do Łotwa do Austria, Czechy, Estonia, Holandia, Islandia, Lichtenstein, Malta, Słowacja, Szwajcaria, Włochy, Zjednoczone Królestwo Przepisy przejściowe odnośnie formularzy E 111, które zostały wystawiona do dnia (ważne do dnia )

31 31 Procedura rozliczania kosztów świadczeń Procedura rozliczania kosztów Rozporządzenie (EWG) 1408/71 zagraniczny świadczeniodawca, który jest zakontraktowany, dokonuje rozliczenia z wspomagającą instytucją ubezp. zdrowotnego za granicą właściwa instytucja ubezp. w kraju pochodzenia zwraca wspomagającej instytucji ubezp. zdrowotnego powstałe koszty ewentualnie w danym kraju wymagane dopłaty do świadczeń muszą zostać pokryte przez ubezpieczonego

32 32 Przykład pracownicy wysyłani oraz studenci Polska Niemcy pracownik wysyłany student E 128 wszystkie wymagane świadczenia

33 33 Przykład - turyści ubezpieczony Polska E 111 Niemcy np. proteza zębowa brak uprawnienia Wyjątek: tylko gdy natychmiast niezbędne oraz gdy nie można tego odłożyć do momentu zamierzonego powrotu

34 34 Procedura rozliczania kosztów świadczeń Gdy niemożliwe było uzyskanie świadczeń na drodze wzajemnego udzielania świadczeń, następuje zwrot kosztów według stawek instytucji ubezp. zdrowotnego w kraju pobytu lub według stawek właściwej instytucji ubezp. zdrowotnego w kraju pochodzenia, gdy: zwrot jest możliwy kwota zwrotu EUR ubezpieczony wyraził na to zgodę

35 35 Pobieranie świadczeń planowanych E 112 (1) Prawo do świadczeń według rozporządzenia (EWG) 1408/71 w przypadku wymaganej zgody: Zakres świadczeń tylko z zezwoleniem Rozporządzenie (EWG) 1408/71 celowo wyszukane świadczenia na terenie EOG: wszystkie świadczenia podlegające zwrotowi kosztów w kraju ubezpieczenia i w kraju pobytu; również możliwość ograniczenia zezwolenia na konkretne świadczenia

36 36 Pobieranie świadczeń planowanych E 112 (2) Prawo do świadczeń według rozporządzenia (EWG) 1408/71 w przypadku wymaganej zgody: Zezwolenie należy wydać, gdy Rozporządzenie (EWG) 1408/71 świadczenie zawarte jest w katalogu świadczeń właściwej instytucji ubezpieczeniowej pacjent nie może w normalnie wymaganym okresie czasu, przy uwzględnieniu jego obecnego stanu zdrowia oraz przewidywanego przebiegu choroby, być poddany leczeniu w kraju

37 37 Podjęcie leczenia mimo braku zgody NFZ Jeśli świadczenie jest przewidziane w ustawie i było niezbędne, zostanie zrefundowane co najwyżej po kosztach, jakie poniósłby NFZ w Polsce.

38 38 Dziękujemy za uwagę