Charakterystyka zabiegów fizjoterapeutycznych stosowanych w leczeniu pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi narządu żucia

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2006, LVI, 4, Charakterystyka zabiegów fizjoterapeutycznych stosowanych w leczeniu pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi narządu żucia Physiotherapeutic interventions in the treatment of patients with temporo-mandibular disfunction Angelika Wałach, Małgorzata Pihut, Jolanta Loster Z Katedry Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii UJ Kierownik: prof. zw. dr hab. med. S. Majewski HASŁA INDEKSOWE: zaburzenia czynnościowe ssż, ból, fizjoterapia, kinezyterapia, masaż KEY WORDS: temporo-mandlibular dysfunction, pain, physiotherapy, kinesytherapy, massage Streszczenie W artykule opisano zabiegi fizjoterapeutyczne stosowane w leczeniu pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi narządu żucia. Przedstawiono cele fizjoterapii, do których zaliczamy: usuwanie i łagodzenie bólu, zmniejszanie nadmiernego napięcia i aktywności mięśni, aktywowanie mięśni o zmniejszonym napięciu lub mięśni atroficznych, polepszenie koordynacji ruchowej układu mięśniowo nerwowego i mobilizacja ograniczonych ruchów w stawach. Opisano również inne formy fizjoterapii, do których zaliczamy ciepłolecznictwo, krioterapię, elektroterapię i kinezyterapię czyli leczenie ruchem. Należy zaznaczyć, że powyższe zabiegi stanowią metodę wspomagającą podstawowe leczenie protetyczne pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi narządu żucia, szczególnie postaci bólowych. Istotny jest jednak wybór metod leczenia fizjoterapeutycznego, etap choroby, na którym zostaje ono wdrożone oraz kolejność zaplanowanych zabiegów. Ich różnorodność gwarantuje szerokie możliwości zastosowania w leczeniu pacjentów z dysfunkcją narządu żucia. Summary In the article we described the physiotherapeutic interventions employed in treatment of patients with temporo-mandibular disfunction. The aims of physiotherapy are: to remove and reduce pain, to reduce the excessive, muscular tension, to activate the muscles with reduced tension or atrophic ones, to improve the motorial coordination of the muscularnervous system. To the essential forms of the physiotherapy one can count: thermotherapy, criotherapy, electrotherapy and kinesytherapy. Physiotherapy is method that only assists the basic prosthetic treatment of patients with temporo mandibular disfunction, especially its pain forms. Indications and contraindications for this kind of interventions were described. Physiotherapy is a section of physical medicine. What is important is the choice of physiotherapeutic treatment method, the stage of illness on which the method is being applied and the sequence of interventions. Their variety guarantees great power of applications in the case of patients with temporomandibular disfunction. 274

2 Zaburzenia czynnościowe narządu żucia Fizjoterapia to dział medycyny fizykalnej. Początki tej metody sięgają zamierzchłej przeszłości ( p.n.e.), a pierwotnie jej stosowanie ograniczało się do wykorzystania promieni słonecznych, wód mineralnych czy naturalnych źródeł prądu elektrycznego jakimi były niektóre gatunki ryb. Pojęcie to obecnie obejmuje kinezyterapię, fizykoterapię i masaż. Kinezyterapia to różne formy ćwiczeń fizycznych mających na celu usprawnienie chorych organów. Fizykoterapia to zabiegi fizyczne stosowane w celach leczniczych, które wywierają pozytywny wpływ na organizm. Celem fizjoterapii jest usuwanie i łagodzenie bólu, zmniejszanie nadmiernego napięcia mięśni i skutków wzmożonej ich aktywności, poprawa koordynacji ruchowej układu mięśniowo-nerwowego oraz wywieranie korzystnego wpływu na stan psychofizyczny chorych (1). Jedną z form fizykoterapii jest elektrolecznictwo, w którym wykorzystywane są prądy: stałe, zmienne i prądy o różnej częstotliwości. Na ryc. 1a przedstawiono aparat do zabiegu jonoforezy. Zabieg jonoforezy polega na wprowadzeniu jonów leków ulegających dysocjacji elektrolitycznej w wodzie przez nieuszkodzoną skórę za pomocą prądu galwanicznego. Jest to sposób ograniczonego, miejscowego podawania zdysocjowanych leków. Istotny jest fakt, czy składnik leku jest anionem czy kationem. Tylko wówczas można czynną elektrodę połączyć z właściwym biegunem prądu, co warunkuje wnikanie leczniczych jonów przez ujścia gruczołów potowych i łojowych do wnętrza skóry, skąd zachodzi powolna resorpcja drogą dyfuzji do głębiej położonych warstw tkanek, nawet jeszcze 48 godzin po zabiegu. Aby wprowadzić jony danego leku o określonym znaku, należy umieścić podkład nasycony roztworem tego leku pod odpowiednią elektrodę. W celu wprowadzenia jonów dodatnich lek daje się pod anodę, natomiast jonów ujemnych pod katodę (2). Jonoforezę stosujemy w stanach pourazowych (stłuczenia, zwichnięcia, bliznowacenie, zrosty), stanach przeciążeniowych, przewlekłych procesach zapalnych i zwyrodnieniowo-zapalnych, w ostrych lub przewlekłych stanach bólowych (neuralgie), szczękościsku, nadwrażliwości bólowej zębów i bólach pooperacyjnych. Zabiegi możemy stosować codziennie w serii 10 ciu, czas trwania jednego zabiegu wynosi minut. Leki stosowane w jonoforezie to między innymi: Ibuprofen, Traumon, Naproksen, Hydrocortizon, Diklofenak. Przez pojęcie terapii ultradźwiękowej rozumiemy wykorzystanie drgań mechanicznych o częstotliwości większej niż 20 khz do celów leczniczych lub rehabilitacyjnych. Zasada ich działania opiera się na odwróconym zjawisku piezoelektrycznym kryształów związków chemicznych (najczęściej tytanian baru). Zjawisko to zostało odkryte w 1880 roku przez braci Jakuba i Piotra Curie przy badaniu właściwości kwarcu. Na ryc. 1b przedstawiono aparat do ultradźwięków, a na ryc. 1c zabieg wykonywany przy pomocy głowicy ultradźwiękowej. Ryc. 1a. Aparat do elektroterapii. Ryc. 1b. Aparat do ultradźwięków. Ryc. 1c. Zabieg wykonywany za pomocą ultradźwięków. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 4 275

3 A. Wałach i inni Działanie biofizyczne ultradźwięków jest działaniem kompleksowym. Rozważając jednak mechanizm biologicznego działania ultradźwięków, należy wyróżnić działanie cieplne, mechaniczne i fizykochemiczne. Działanie cieplne należy do termoterapii. Pierwotna mechaniczna energia ultradźwięków po zaabsorbowaniu, w różnym stopniu zależnym od konsystencji tkanek, kąta padania, zwłaszcza na ich granice oraz od częstotliwości, przekształcona zostaje w ciepło. Za pomocą ultradźwięków można uzyskać celowane przegrzanie tkanek głębiej leżących. Działanie mechaniczne występuje wówczas, gdy podłużna fala ultradźwiękowa wywołuje w tkankach rytmiczne, odpowiadające jej częstotliwości drgania, wywierając naprzemienny ucisk na tkankę i powodując tzw. mikromasaż. Działanie fizykochemiczne polega na wywoływaniu szeregu procesów, wpływając na zmianę ph. Działanie biologiczne jest wypadkową działania cieplnego, mechanicznego i fizykochemicznego. Zabiegi przeprowadza się używając specjalnych głowic i środka o konsystencji żelu, który umożliwia bezpośredni kontakt między powierzchnią a głowicą. Głowice prowadzimy bez wywierania ucisku bezpośrednio nad obszarem bólu. W przypadku oddziaływania na mięśnie i ścięgna, czas pojedynczego zabiegu powinien wynosić 6-8 minut, należy je stosować raz dziennie. Maksymalna liczba zabiegów wynosi Stosowanie ultradźwięków w rejonie stawów skroniowo-żuchwowych odpowiada czterominutowym zabiegom wykonywanym raz dziennie. Jest to jeden z najlepszych sposobów zmniejszania objawów bólowych i napięcia mięśniowego, co z kolei poprawia czynność stawów skroniowo-żuchwowych. Do przeciwwskazań zaliczyć możemy między innymi: skazy krwotoczne występujące u pacjenta, nowotwory, zaburzenia czucia, czy miejsca poddawane wcześniej napromieniowaniu promieniami jonizującymi, odcinek kręgosłupa powyżej C3. Powstające ciepło rozszerza naczynia krwionośne, polepszając utlenowanie i dostawy substratów energetycznych i substancji czynnych oraz usuwa zbędne produkty przemiany materii powodując rozluźnienie mięśni (6, 7). W medycynie fizykalnej stosujemy również zabiegi wykorzystujące promieniowanie podczerwone, widzialne oraz nadfioletowe. Przykładem światłolecznictwa, a zarazem wykorzystania ciepła suchego może być lampa sollux. Działa na głębokość 1 cm. Stosowana jest jako zabieg przygotowawczy do kinezyterapii. Pod wpływem promieni lampy sollux dochodzi do rozszerzenia naczyń włosowatych skóry, przyspieszenia przemiany materii (3, 6, 7). Lampy sollux są wyposażone w filtry koloru czerwonego i niebieskiego. Czerwony stosuje się w naświetlaniu stanów zapalnych tkanek miękkich, niebieski działa uśmierzająco na ból i z tego względu znajduje zastosowanie w leczeniu nerwobólów. Najczęściej lampę sollux stosujemy przez 15 minut, naświetlając określone miejsce z odległości 20 cm., w serii 8-10 zabiegów codziennie. Promieniowanie powoduje przekrwienie tkanek powierzchownych (do 1 cm). Nie używamy jej w przypadku głębiej położonych warstw mięśniowych np: m. skrzydłowych bocznych czy skrzydłowych przyśrodkowych (4). Na ryc. 2 widoczny jest zabieg wykonywany przy pomocy lampy sollux. Ryc. 2. Zabieg wykonywany przy pomocy lampy Sollux. Leczenie niskimi temperaturami w postaci zimnych okładów i aerozoli to krioterapia. Jej działanie, to przede wszystkim działanie przeciwbólowe, spowodowane zmniejszeniem szybkości przewodnictwa we włóknach nerwowych, hamowanie przewodnictwa nocyceptorów znajdujących się w skórze i zmniejszenie uwalniania mediatorów bólu. Zimno działa również hamująco na procesy zapalne, na drodze obniżenia poziomu przemiany materii komórek objętych zapaleniem oraz zmniejszeniem 276 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 4

4 Zaburzenia czynnościowe narządu żucia intensywności reakcji enzymatycznych, a tym samym obniżenia poziomu mediatorów zapalenia i miejscowego ukrwienia tkanki objętej procesem zapalnym (5). Krioterapia wpływa również na zmianę napięcia mięśni drogą zmniejszenia aktywności wrzecionek mięśniowych, aktywności motoneuronów gamma i analgetycznego działania takiego zabiegu. Zastosowane miejscowo zimno hamuje powstawanie obrzęków i zmniejsza skłonność do krwawienia (4, 6, 7). Rycina 3 przedstawia aparat do aplikacji niskich temperatur, naczyniowe wywołane zimnymi bodźcami występują nie tylko w miejscu objętym zapaleniem, ale również w miejscach odległych wskutek odruchów konsensualnych. Zastosowanie znajdują tutaj minutowe okłady lub rozpryskiwanie sprayu z odległości około 30 cm, powtarzane dwukrotnie w odstępach co 10 sekund. Ryc. 4. Laser biostymulacyjny. Ryc. 5. Naświetlanie promieniami lasera. Ryc. 3. Aparat do krioterapii. W leczeniu zaburzeń czynnościowych narządu żucia wykorzystujemy także leczenie światłem lasera, będącego wzmocnieniem fal świetlnych, poprzez wymuszoną emisję promieniowania. Dla światła laserowego charakterystyczne są: monochromatyczność (monoenergetyczność), czyli jednobarwność promieniowanie laserowe ma prawie jednakową długość fali, spójność (koherencja) taka sama faza fal przestrzenna jak i czasowa, równoległość (kolimacja) wiązki czyli rozbieżność kątowa wiązka promieni wysyłana na dużą odległość minimalnie zmienia rozmiar. Na rycinie 4 przedstawiono laser biostymulacyjny, a na rycinie 5 naświetlanie promieniami lasera na staw skroniowo- -żuchwowy. Efektem działania laseroterapii jest: zwiększenie syntezy kolagenu, wzrost unaczynienia, usprawnienie dysocjacji hemoglobiny, pobudzenie regeneracji tkanek, działanie przeciwbólowe i zmiana wydzielania neuroprzekaźników (6). Dawkowanie promieniowania jest różne, w różnych stanach chorobowych, co zestawiono w tabeli I. W leczeniu zaburzeń czynnościowych narządu żucia stosujemy również ćwiczenia mięśniowe, które podzielić możemy na: aktywne ruchy wykonywane przez pacjenta, aktywne ćwiczenia przeprowadzone podczas izometrycznych skurczów mięśni z pokonywaniem oporu, aktywne ćwiczenia wspomagane przez terapeutę oraz bierne ruchy prowadzone przez terapeutę (7). Ćwiczenia winny być wykonywane systematycznie, po uprzednich zabiegach fizykoterapeutycznych, w zaplanowanym cyklu i określonej ilości oraz w taki sposób, aby nie powodowały występowania trzasków lub PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 4 277

5 A. Wałach i inni T a b e l a I. Zestawienie dawkowania promieniowania laserowego w terapii chorób stawu skroniowożuchwowego Choroba Stany pourazowe Zapalenia ostre Zapalenia przewlekle Zapalenia nietypowe Zespół stawu s-s ż Zespół Costena Dawka punktowa [J] Dawka jednorazowa [J] Całkowita dawka cyklu [J] Cykl [dni] Częstotliwość [Hz] Miejsce aplikacji x staw x staw x staw x staw x staw x staw Mioartropatia x staw, mięśnie żucia bólu w stawach skroniowo-żuchwowych lub bólu (2, 3, 5). W tabeli II zestawiono instrukcje do ćwiczeń mięśniowych. Bardzo przydatnym zabiegiem stosowanym w leczeniu zaburzeń czynnościowych narządu żucia jest masaż mięśni narządu żucia, który przeprowadza się przy rozluźnionych mięśniach, przy pewnym oddaleniu zębów przeciwstawnych. W masażu klasycznym, działającym przede wszystkim na dysfunkcje mięśniowe, znajdują zastosowanie następujące techniki: rozcieranie, oklepywanie lub ugniatanie, pocieranie i pociąganie powłok podskórnych. Techniki te różnią się między sobą miejscem i kierunkiem ruchu (7). Na początku leczenia powinno się unikać używania dużej siły. Przy większości uchwytów o kierunku ruchu decyduje przebieg włókien leżących pod masowanymi częściami ciała. Masaż wykonuje się w kierunku od dalej leżących regionów do bliższych (5, 6, 7). Zasada rozcierania polega na wykonywaniu rozcierających ruchów na dużej powierzchni, zgodnie z kierunkiem przebiegu włókien mięśniowych, z obwodu do środka za pomocą wewnętrznej lub zewnętrznej powierzchni dłoni. Działanie takie jest powierzchniowe, łagodne, ogólnie odprężające i kojące ból. Rozcieranie, służące wprowadzeniu do właściwego masażu, powinno być powtórzone przy każdorazowej zmianie sposobu masowania. Przystępując do oklepywania i ugniatania kładziemy wewnętrzne powierzchnie dłoni bądź koniuszki palców poprzecznie do kierunku przebiegu włókien mięśniowych. Następnie naciskamy i rozciągamy mięśnie w rytmie jednosekundowym, przez twarde, głęboko sięgające uchwyty (ugniatanie jednoręczne, oburęczne lub koniuszkami palców). Wzmacniający efekt tej techniki polega na ciągle zmiennym rozciąganiu mięśni i związanej tym aktywacji wrzecion mięśniowych. Stąd więc, oklepywanie mięśni prowadzi do wzrostu napięcia. Pocieranie polega na wykonywaniu ściśle określonych, okrężnych ruchów posuwistych, zależnych jednak nie od przebiegu włókien mięśniowych, lecz od wielkości i ułożenia stwardniałych tkanek. Im mocniej jest wywierany nacisk na tkanki, tym głębiej sięga działanie i jest bardziej intensywne. Masaż wykonuje się w rytmie około 2-3 ruchów okrężnych na sekundę. Pociąganie powłok podskórnych można zastosować jako działanie wspierające ugniatanie przy leczeniu sklejeń między powięziami mięśni a okostną lub ścięgnami. Palec środkowy i serdecz- 278 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 4

6 Zaburzenia czynnościowe narządu żucia T a b e l a I I. Instrukcja do ćwiczeń mięśniowych Ogólne zasady do ćwiczeń mięśniowych 1. W czasie ćwiczeń nie mogą występować trzaski w stawie skroniowo-żuchwowym, 2. Zakres ruchów podczas ćwiczeń musi być ograniczony do granicy bólu, 3. Ćwiczenia należy wykonywać bezpośrednio a. po jedzeniu, po masażu, b. czy po zastosowaniu fizykalnych sposobów leczenia, 4. Ćwiczenia powinny być wykonywane trzy razy dziennie rytmicznie przez parę minut (15 razy), 5. Każdy wolny ruch powinien trwać 5 sekund, następnie przez 3 sekundy należy utrzymywać żuchwę w pożądanym położeniu, a następnie rozluźnić mięśnie, 6. Przy napinaniu mięśni wywołuje się skurcz przez 20 sekund, po czym przez kilka sekund rozluźnia się mięśnie, 7. W pierwszych dniach po wprowadzeniu ćwiczeń konieczna jest kontrola lekarska poprawności ich wykonywania przez chorego, 8. Czas stosowania ćwiczeń należy uzależnić od wyników comiesięcznej analizy modelu ruchomości żuchwy, Po zaprzestaniu ćwiczeń konieczna jest kontrolna analiza ruchomości żuchwy po upływie jednego miesiąca, w celu sprawdzenia trwałości uzyskanych wyników Szczegółowe zasady ćwiczeń mięśniowych zalecanych pacjentom z objawami zaburzeń czynnościowych przy rozpoznanym ograniczeniu ruchów bocznych 1. Przy lekko rozwartych ustach ćwiczenia wychylenia żuchwy w stronę ograniczenia przy równoczesnym oparciu języka o zęby trzonowe dolne tej strony, 2. Ćwiczenie podparcie żuchwy ręką po stronie ograniczenia i próba przemieszczenia jej z pokonywaniem oporu w stronę ograniczenia, 3. Szerokie otwieranie ust z umieszczeniem języka między wargą kłem po stronie ograniczonego ruchu bocznego, 4. Zalecenie żucia pokarmów po stronie ograniczonego ruchu bocznego. Efekt terapeutyczny uzyskuje się po dniach żucia po jednej stronie. Po uzyskaniu symetrii ruchów należy polecić pacjentowi żucie obustronne. Szczegółowe zasady ćwiczeń mięśniowych zalecanych pacjentom z objawami zaburzeń czynnościowych przy podwichnięciu obu stawów ssż lub jednego stawu sż Ćwiczenia napinające mięśnie dna jamy ustnej: ćwiczenia wg Gerrego opuszczania żuchwy z językiem przyciśniętym w linii środkowej do podniebienia przez około 10 sek., 3 razy dziennie 10 krotnie. Po każdym ćwiczeniu napinającym poleca się rozluźnienie mięśni ćwiczenia ze wskaźnikiem symetryczne otwieranie ust przed lustrem przywraca synchronizację skurczów obu brzuśców m. skrzydłowych zewnętrznych, podczas ziewania pacjent splata ręce z tyłu głowy i opiera na nich głowę, co przeciwdziała szerokiemu otwarciu ust (dolegliwości ustępujące 3 tygodniach). ny, zgięte w kierunku przeciwnym do pociągania, przy jednoczesnym zastosowaniu ucisku zostają przesunięte zgodnie z przebiegiem mięśnia do przodu. Techniki te nie działają tylko na zasadzie somatyczno-czuciowego przewodzenia bodźców, ale też wywierają wpływ na naczynia; prąd krwi w kapilarach zostaje przyspieszony, efekt włośniczkowy zaś powstaje przez wykorzystanie rezerw (3, 4, 7, 8). Masaże poszczególnych mięśni pacjent może wykonać sam przez 3-5 minut w ułożeniu spoczynkowym żuchwy w następujący sposób: masaż mięśni żwaczy: pacjent przy podpartych łokciach za pomocą kciuków, palców wskazu- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 4 279

7 A. Wałach i inni jących i środkowych mocno wygniata obydwa żwacze, wyszukując miejsca bardziej twarde, masaż mięśni skroniowych: za pomocą wewnętrznych części obydwu dłoni należy masować ruchami kolistymi, tylny brzusiec mięśni dwubrzuścowych masuje się ruchami kolistymi, silnie uciskając opuszkami palców wskazujących, tuż poniżej płatków usznych. Podsumowując należy stwierdzić, że celem fizycznych bodźców stosowanych w leczeniu zaburzeń czynnościowych narządu żucia jest przywrócenie normalnej przemiany materii i poprawa krążenia w przeciążonych mięśniach, jak również ich rozluźnienie i zwalczanie dolegliwości bólowych (8). Na ryc. 6a przedstawiono masaż mięśni skroniowych kłębami kciuków, a na rycinie 6b masaż mięśni skroniowych całymi dłońmi. Rycina 7 przedstawia masaż tylnego brzuśćca mięśnia dwubrzuśćcowego. Fizjoterapia jest metodą wspomagającą podstawowe leczenie protetyczne pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi narządu żucia, szczególnie ich bólowych postaci. Istotny jest jednak wybór metody leczenia fizjoterapeutycznego, etap choroby, na którym zostaje ono wdrożone oraz kolejność zaplanowanych zabiegów. Ich różnorodność gwarantuje szerokie możliwości zastosowania w leczeniu pacjentów z dysfunkcją narządu żucia, pod warunkiem znacznego zdyscyplinowania chorych i przestrzegania częstotliwości zaplanowanych zabiegów oraz dokładności samodzielnie wykonywanych ćwiczeń. W tabeli III zestawiono wybrane przeciwwwskazania do zastosowania zabiegów fizykoterapeutycznych. Ryc. 6a. Masaż mięśni skroniowych kłębami kciuków. Ryc. 6b. Masaż mięśni skroniowych całymi dłońmi. Ryc. 7. Masaż tylnego brzuścca mięśnia dwubrzuścciowego. T a b e l a I I I. Wybrane wskazania do zastosowania zabiegów fizykoterapeutycznych Rodzaj zabiegu Ostre i przewlekłe stany zapalne s s-ż Urazy s s-ż Bólowa postać zaburzeń czynnościowych s s-ż Artropatia reumatoidalna Jonoforeza Ultradźwięki Krioterapia Światłolecznictwo Laseroterapia 280 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 4

8 Zaburzenia czynnościowe narządu żucia Piśmiennictwo 1. Baron S., Karasiński A.: Leczenie schorzeń stawów skroniowo-żuchwowych w przypadkach dyslokacji krążka i zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych. Protet. Stomatol., 2001, 11, Kleinrok M.: Ćwiczenia czynne wolne w leczeniu dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych. Protet. Stomatol., 1972, XXII, 5, Kleinrok M.: Rozpoznawanie i leczenie zaburzeń czynnościowych układu ruchowego narządu żucia, Sanmedica, Lublin Koeck B.: Zaburzenia czynnościowe narządu żucia. Wydanie I polskie pod redakcją T. Maślanki. Urban&Partner, Wrocław, Majewski S., Stós B., Stós W.: Wskazania i metody ćwiczeń stosowanych w leczeniu układu ruchowego narządu żucia, Stomat. Klin., 1992, XIII, Mika T.: Fizykoterapia, PZWL, 1996, Warszawa. 7. Straburzyński G., Straburzyńska-Luba A.: Medycyna Fizykalna, PZWL, 1997, Warszawa. 8. Wigdorowicz- Makowerowa N.: Zaburzenia czynnościowe narządu żucia, Protet. Stomatol., 1987, XXXVII, 2, Zaakceptowano do druku: 24.XI.2005 r. Adres autora: Kraków, os. Kolorowe 20/20. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 4 281