Przewlekła choroba somatyczna w życiu i rozwoju dziecka oraz jego rodziny cukrzyca

Transkrypt

1 PRACA POGLĄDOWA ISSN Małgorzata Myśliwiec, Anna Balcerska Klinika Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii Akademii Medycznej w Gdańsku Przewlekła choroba somatyczna w życiu i rozwoju dziecka oraz jego rodziny cukrzyca Chronic somatic illness in life and development of the child and its family diabetes STRESZCZENIE Różnice psychiki dzieci chorych na cukrzycę typu 1 są podkreślane przez pediatrów, psychologów i psychiatrów. Schorzenie to narzuca ograniczenia codziennego życia, polegające na konieczności przestrzegania określonej diety oraz stałej podaży podskórnej insuliny. Chorzy mają świadomość nieuleczalności choroby oraz zagrożenia stanami zaburzeń metabolicznych ustroju (hipoglikemii i kwasicy ketonowej), a także możliwości rozwoju późnych nieodwracalnych powikłań choroby, niekorzystnie wpływających na komfort ich życia. Prowadzi to do stresów zaburzających emocjonalny rozwój dziecka, a także stanowi obciążenie dla atmosfery życia rodzinnego. Większość autorów zwraca uwagę na konieczność poznania emocji dzieci chorych na cukrzycę w różnych okresach życia oraz stadiach choroby. Wciąż poszukuje się nowych metod leczenia mających na celu poprawę jakości życia dziecka chorego na cukrzycę oraz zapobieganie wystąpieniu wczesnych i późnych powikłań w przebiegu cukrzycy. imposes certain restriction on everyday life- -style, such as the necessity of keeping a diet and permanent subcutaneous insulin supply. Patients are aware of the incurability of the disease and the menace of metabolic disorder incidents (hypoglycemia and diabetic ketoacidosis), as well as possibility of development of irreversible long-term complications, which may have negative influence on the quality of life. This can be stressful and lead to disorders in emotional development of the child and become burden to the family atmosphere as well. Most authors notice the necessity of understanding emotions of children suffering from type 1 diabetes in different life periods and stages of the illness. New treatment methods are still being sought for to improve the quality of life of children ill with diabetes and to protect them from acute and long- -term complications in the course of diabetes. Key words: paediatric patient, type 1 diabetes, psychological aspects Słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, pacjent pediatryczny, aspekty psychologiczne ABSTRACT The distinctness of psyche of the children suffering from type 1 diabetes are emphasized by pediatricians, psychologists and psychiatrists. The disease Adres do korespondencji: dr med. Małgorzata Myśliwiec Klinika Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii AM w Gdańsku ul. Dębinki 7, Gdańsk tel. (058) , faks (058) Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002; 2 (4): Copyright 2002 Via Medica Cukrzyca typu 1 jest jednym z istotnych problemów zdrowotnych dotyczących całych społeczeństw. Znaczenie tego problemu oddaje raport Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) z 1997 roku, w którym wykazano, iż ogólna liczba ludzi chorych na cukrzycę na świecie wynosi 135 mln i szacuje się, że w 2025 roku dotkniętych tym schorzeniem będzie około 300 mln osób. U codziesiątego chorego na cukrzycę występuje jej postać typu 1 insulinozależna. Wśród chorych 2% stanowią dzieci i młodzież do 18 roku życia. Cukrzyca typu 1 jest stanem przewlekłej hiperglikemii spowodowanej postępującą niewydolnością komórek b trzustki. Oprócz tego, cukrzyca typu 1 charakteryzuje się glukozurią i dużą chwiejnością ho

2 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 4 meostazy biochemicznej ustroju. Nieleczona substytucyjnie prowadzi do kwasicy ketonowej, znacznego stopnia odwodnienia i śpiączki, która stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia chorego. O ile dzięki lepszej organizacji leczenia ostre powikłania cukrzycy występują stosunkowo rzadko, to powikłania odległe stanowią nadal poważny problem kliniczny. Są one przyczyną nie tylko skrócenia długości życia chorych na cukrzycę, ale także prowadzą do obniżenia jego komfortu. Powikłania odległe, jakie obserwuje się w cukrzycy typu 1, wiążą się z przewlekłym procesem trwającym w drobnych naczyniach u pacjentów z tym schorzeniem. Dotyczą one narządu wzroku, nerek oraz układu nerwowego. Po 20 latach trwania cukrzycy u 30 40% chorych występuje nefropatia i neuropatia, a u ponad 70% retinopatia [1]. Związek między jakością leczenia cukrzycy i prawidłowym wyrównaniem metabolicznym a ryzykiem rozwoju powikłań jest niewątpliwy podobnie jak współzależność między stanem wyrównania metabolicznego pacjenta a jego stanem psychicznym. Istnieje bogate piśmiennictwo psychologiczne poświęcone problematyce dzieci chorych na cukrzycę. Najczęściej przedmiotem badań jest sytuacja psychospołeczna tych dzieci, wpływ zaburzeń metabolicznych na ich rozwój psychiczny [2, 3], badanie ich emocji i rozwoju intelektualnego [4, 5]. Różnice psychiki dzieci chorych na cukrzycę są podkreślane przez pediatrów, psychologów i psychiatrów [6, 7]. Konieczność przestrzegania diety, codziennego wstrzykiwania insuliny, świadomość zagrożenia stanem niedocukrzenia krwi lub kwasicą ketonową, a także świadomością nieuleczalności choroby (u rodziców od początku choroby, u chorych dzieci na ogół dopiero w wieku młodzieńczym) to stresy obciążające atmosferę rodzinną i emocjonalny rozwój dziecka. Dotychczasowe badania doprowadziły do wykrycia licznych zależności między sytuacją psychospołeczną dzieci chorych na cukrzycę a ich zachowaniem [2, 3]. Większość autorów zwraca uwagę na konieczność poznania ich emocji w różnych okresach życia oraz stadiach choroby [8]. Rozpoznanie cukrzycy u dziecka jest zawsze ciężkim przeżyciem dla niego i jego rodziców i budzi zwykle typowe reakcje emocjonalne (lęk przed nieznanym, poczucie zagrożenia, złość, opór wobec zmiany przyzwyczajeń, upodobań i dotychczasowego stylu życia, poczucie utraty zdrowia, ciągłego nadzorowania, poczucie dyskomfortu z powodu iniekcji i pomiarów glukozy, brak akceptacji choroby). W pierwszej fazie choroby pacjent zaczyna obwiniać swoje otoczenie za fakt zachorowania na cukrzycę, próbuje zakwestionować diagnozę oraz poszukuje alternatywnych metod leczenia. Druga faza składa się z 3 etapów. W drugiej fazie można rozpocząć pełną edukację chorego w zakresie zasad samokontroli w przebiegu cukrzycy. Emocje ulegają wyciszeniu, a pacjent jest w stanie zaaprobować coraz więcej racjonalnych argumentów. W komfortowych warunkach edukację prowadzi wieloosobowy zespół z udziałem pielęgniarki edukacyjnej, dietetyka, psychologa i lekarza. W trzeciej i czwartej fazie choroby często pojawia się u pacjenta i jego rodziców depresja, żal za utraconym zdrowiem, niepokój z powodu tego, co ma nadejść. Dopiero po przejściu tych faz możliwe jest zaakceptowanie sytuacji związanej z rozpoznaniem choroby i rozpoczęcie działań zmieniających w kierunku prozdrowotnym. Istnieje wtedy sprawna wymiana informacji między zespołem edukacyjnym a chorym. Pacjent i rodzice potrafią analizować dane uzyskiwane od terapeutów, stosując je w życiu, a także analizować sposób leczenia. Nie u każdego pacjenta następują wszystkie te etapy, czasami ich kolejność może być zmieniona. Prezentują one optymalny sposób reakcji na wiadomość o chorobie, jednak część chorych zatrzymuje się na pewnym etapie lub odkłada przepracowanie emocji związanych z chorobą na później. Ujawnienie rodzaju reakcji przystosowawczych do choroby stwarza możliwość prawidłowego współdziałania i właściwego reagowania na różne sytuacje powstające w kontaktach między pacjentem a lekarzem, psychologiem lub psychiatrą, które są konsekwencją cukrzycy. Dalsze losy dziecka chorego na cukrzycę zależą w dużym stopniu od tego, czy rodzice potrafią zaakceptować chorobę i tak przeorganizować dotychczasowy tryb życia, aby dziecko mogło uczestniczyć we wszystkich sytuacjach na równi z innymi domownikami. Problem cukrzycy stwierdzonej u dziecka ujawnia się w konkretnej sytuacji rodzinnej, a więc duże znaczenie ma rodzaj relacji łączących rodziców z dziećmi i ich postawy wychowawcze. Stres związany z rozpoznaniem cukrzycy może uwidocznić już istniejące patologie, pogłębić je, a także wywołać głębsze zaburzenia psychiczne. Poczucie odpowiedzialności za losy dziecka i strach przed skutkami błędów w leczeniu mogą wyzwalać nieprawidłowe postawy rodzicielskie: 282

3 Małgorzata Myśliwiec, Anna Balcerska, Przewlekła choroba somatyczna w życiu dziecka cukrzyca Perfekcjonizm polegający na dążeniu do uzyskania idealnych wyników za wszelką cenę, często kosztem psychiki dziecka (niekończące się kontrole glikemii za pomocą glukometru), paradoksalnie, gwałtowne zmiany w insulinoterapii często pogarszają jakość leczenia i pogłębiają chwiejność cukrzycy. Nadmierna opiekuńczość uniemożliwiająca usamodzielnianie się dziecka, pogłębiająca poczucie mniejszej wartości i brak wiary we własne siły. Ten rodzaj postawy doprowadza często do skrajnych napięć w rodzinie, zwłaszcza w okresie pokwitania. Bierność rodziców. Przeniesienie całej odpowiedzialności za leczenie na personel medyczny. Chory nie uczestniczy aktywnie w procesie leczenia. Nie dostosowuje dawek insuliny do stężenia glukozy we krwi, aktywności fizycznej oraz diety. Większość autorów jest zgodna co do faktu, że problemy adaptacyjne dzieci chorych na cukrzycę zależą od wieku, w którym choroba u nich wystąpiła [9]. U małego dziecka wysiłki wychowawcze matki dotyczące diety, aktywności fizycznej i insulinoterapii mogą powodować wybuchy złości, niechęć do jedzenia i wtórne stany niedocukrzenia krwi (drgawki), co skłania nieraz rodzinę do zaprzestania dyscypliny wychowawczej. W wieku szkolnym występuje stosunkowo najmniej zaburzeń emocjonalnych, zwłaszcza w sytuacji dobrej współpracy lekarza i rodziców z nauczycielami. W tym okresie życia dziecko przyswaja sobie umiejętności samokontroli, co daje mu motywację do przestrzegania otrzymanych zaleceń medycznych. Umożliwienie dziecku choremu na cukrzycę uczestniczenia w ćwiczeniach gimnastycznych i uprawiania sportów skutecznie zapobiega wykształceniu się kompleksu niskiego poczucia własnej wartości. Istotne problemy psychologiczne pojawiają się dopiero w okresie dojrzewania i w wieku młodzieńczym. Cukrzyca koliduje z potrzebami psychicznymi nastolatka. Powoduje poczucie inności, mniejszej wartości względem rówieśników. W tym wieku chorzy na cukrzycę zadają sobie wiele pytań [10]: Czy rozwój fizyczny nie ulegnie zahamowaniu? Czy cukrzyca nie wpłynie na wygląd i atrakcyjność seksualną? Czy powiedzieć kolegom i ukochanej osobie o swojej chorobie? Czy możliwe będzie studiowanie, zdobycie wybranego zawodu? Czy wystąpią powikłania, które spowodują utratę zdrowia? Czy możliwe jest założenie rodziny i posiadanie zdrowego potomstwa? W tym okresie pacjent coraz dłużej przebywa poza środowiskiem rodzinnym i na jego rozwój emocjonalny coraz bardziej wpływa świadomość nieuleczalności choroby, niebezpieczeństwa powikłań, a także przekonanie o tym, że w jego chorobie wiele spraw pozostaje jeszcze niewyjaśnionych. W związku z tym występują objawy nerwicy, drażliwość, chwiejność emocjonalna, zdarzają się nawet próby samobójcze. Inne osoby nie akceptują swojej choroby i całkowicie zaniedbują jej leczenie. Zwykle popadają w konflikt z rodzicami, ograniczają kontakt z lekarzem do sporadycznych konsultacji i najczęściej nie przestrzegają jego zaleceń. Rezultatem takiego postępowania są częste niedocukrzenia, śpiączka ketonowa, zakażenia i szybki rozwój przewlekłych powikłań cukrzycy. Postępowanie z chorym na cukrzycę wymaga zatem dużych umiejętności od lekarza, personelu medycznego oraz rodziców. Tylko dobra współpraca wszystkich osób odpowiedzialnych za rozwój dziecka może uchronić jego psychikę od wymienionych wcześniej urazów, kompleksów, zaburzeń emocjonalnych. Zadaniem lekarza jest zastosowanie u pacjenta takiej metody insulinoterapii, która umożliwi choremu prawidłowy rozwój fizyczny i psychiczny, a także bardzo dobre wyrównanie metaboliczne, zapobiegając jednocześnie wczesnym i późnym powikłaniom w przebiegu tej choroby. Metoda konwencjonalna (dwa wstrzyknięcia mieszanki insuliny krótkodziałającej i o przedłużonym działaniu) bardzo ogranicza swobodę życia dziecka chorego na cukrzycę. Pacjenci leczeni insuliną za pomocą tej metody powinni spożywać do 6 posiłków dziennie. Posiłki, z podobną zawartością węglowodanów, powinny być spożywane regularnie o stałych porach każdego dnia. Stopień aktywności fizycznej musi być dostosowany do dawki insuliny oraz wielkości spożytego posiłku. Każdy niekontrolowany wysiłek fizyczny czy brak reżimu dietetycznego grozi dziecku powstaniem ostrych powikłań w przebiegu cukrzycy w postaci hiperglikemii i hipoglikemii. Są to stany zagrożenia życia. Istotę intensywnej insulinoterapii stanowi naśladowanie fizjologii wydzielania insuliny. Pacjent przyjmuje insulinę krótkodziałającą przed głównymi posiłkami oraz insulinę długodziałającą przed zaśnięciem. Aby intensywna insulinoterapia odniosła skutek, chory musi być dobrze wyedukowany w zakresie samokontroli w przebiegu cukrzycy. Musi on systematycznie badać glikemię w surowicy krwi, opanować zasady żywienia ze szcze

4 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 4 gólnym uwzględnieniem wyliczania ilości wymienników węglowodanowych. Powinien planować dawki insuliny krótkodziałającej w odniesieniu do wielkości posiłku z uwzględnieniem ewentualnej hiperglikemii i hipoglikemii istniejących przed posiłkiem, a także posiadać umiejętność przystosowania dawek insuliny i posiłków do planowanej aktywności fizycznej. Tak więc występuje stała konieczność wnikliwej samoobserwacji dokonywanej przez chorego. Wyrównanie cukrzycy w okresie pokwitania często znacznie się pogarsza. Bunt, negacja zakazów, dążenie do samodzielności skłaniają do rutyny związanej z leczeniem cukrzycy. Zmiana insulinoterapii konwencjonalnej na intensywną pozwala uzyskać poprawę wyrównania u części młodych ludzi, ponieważ dzięki niej zyskują samodzielność i mogą prowadzić swobodniejszy tryb życia z możliwością wprowadzenia zmian w żywieniu i dopasowaniu do rozkładu zajęć. Niestety, w wypadku wielu młodych ludzi ta metoda insulinoterapii nie spełnia swojego zadania. Pacjent nadal odczuwa uciążliwość leczenia tej choroby a wyrównanie metaboliczne nie jest zadowalające. Wprowadzenie w Polsce od kilku lat metody ciągłego podskórnego wlewu insuliny umożliwiło poprawę wyrównania metabolicznego oraz zwiększenie stopnia akceptacji i lepsze przystosowanie do przewlekłej choroby zarówno u małych dzieci, jak i u młodzieży [11]. Stosowanie ciągłego podskórnego wlewu insuliny przede wszystkim zmniejsza uciążliwości związane ze stałymi godzinami posiłków i wstrzyknięć insuliny. Nadal jednak konieczna jest kontrola glikemii, co najmniej 4 razy na dobę. Liczba posiłków w ciągu dnia jest dowolna, co ma szczególne znaczenie dla młodzieży i dla dzieci w wieku przedszkolnym. Niezależnie od godziny rannego przebudzenia, możliwe jest utrzymanie prawidłowej glikemii na czczo. Metoda ta pozwala też na zmniejszenie ryzyka ciężkich hipoglikemii. Jest to bardzo ważne, zwłaszcza u małych dzieci. Autorzy licznych prac (Holmes i Richman) [12] podkreślają, że ostre stany hipoglikemiczne, nawet o umiarkowanym stopniu ciężkości, mogą prowadzić do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i powodować zaburzenia funkcji poznawczych. Ryan [13] sugeruje, że dzieci, u których cukrzycę rozpoznano w pierwszych latach życia, stanowią potencjalną grupę ryzyka w odniesieniu do rozwoju uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego, ponieważ rozwijający się mózg jest szczególnie podatny na szkodliwe działanie nawet krótkotrwałych epizodów neuroglikopenii. Poza tym, małe dzieci częściej doświadczają stanów hipoglikemicznych dlatego, że nie potrafią ich rozpoznać i nie komunikują wczesnych symptomów niedocukrzenia, a także charakteryzują się zwiększoną wrażliwością na insulinę. Wiadomo również, że najczęściej załamanie w zdrowiu psychicznym wiąże się z wystąpieniem stanów hipoglikemicznych, które wywołują nie tylko silne poczucie zagrożenia życia, ale stają się przyczyną wyłączania chorej osoby z normalnego trybu życia. Powstaje wówczas silny lęk przed ponownym wystąpieniem tych stanów, co skłania chorego do przyjmowania diety bogatszej w węglowodany, której konsekwencją jest intensywniejsza terapia insulinowa, która z kolei może stać się przyczyną jeszcze częstszych stanów hipoglikemicznych u pacjenta. Badania ostatnich lat [14] dowodzą, że dobrze leczona i kontrolowana cukrzyca nie stanowi czynnika ryzyka wystąpienia nieprawidłowości w rozwoju poznawczym dzieci i młodzieży. Jeśli natomiast choroba ujawniła się we wczesnym dzieciństwie, występowały częste stany hipoglikemiczne, zalecenia dotyczące kontroli i leczenia nie były przestrzegane (najpierw przez rodziców, a potem przez samego pacjenta), to konsekwencją tego mogą być nieprawidłowości w rozwoju umysłowym chorego. Większość badań z ostatnich 10 lat [15] przekonuje o podobieństwie rozwoju emocjonalnego dzieci i młodzieży z dobrze wyrównaną cukrzycą i zdrowych. Jedynie tuż po rozpoznaniu choroby w okresie pierwszych 6 miesięcy dzieci ujawniały lekko podwyższony stopień lęku i depresji. Autorzy polskich badań [5, 16, 17] również zwracają uwagę, że cukrzyca bardzo dobrze wyrównana metabolicznie w bardzo niewielkim stopniu wpływa na emocjonalny rozwój dzieci. Jeśli występują jakieś nieprawidłowości, to wiążą się one przede wszystkim z okresami wahań stężenia glukozy we krwi. Wahania stężenia glukozy we krwi wywołują stany nadpobudliwości, apatii, drażliwości, a także zaburzenia koncentracji, które niekorzystnie wpływają na efektywność nauki w szkole. Ponadto uciążliwość codziennej diety i jej kontroli oraz konieczność systematycznego leczenia mogą budzić stany lękowe i wywoływać poczucie winy. Obserwacje własne [16], a także innych autorów [18] wykazują odmienności cech osobowości chorego na cukrzycę. Młody człowiek z tym schorzeniem w znacznie mniejszym stopniu akceptuje siebie, nie wierzy w realizację własnych zamierzeń. Charakteryzuje go niskie poczucie pewności siebie, ale jednocześnie wysokie poczucie odpowiedzialności wobec siebie i innych

5 Małgorzata Myśliwiec, Anna Balcerska, Przewlekła choroba somatyczna w życiu dziecka cukrzyca Stałe poczucie zagrożenia hipoglikemią i hiperglikemią, wymogi związane z dietą i leczeniem, poczucie odmienności i braku rozumienia przez otoczenie uznaje się za bezpośrednie przyczyny ujemnego wartościowania własnej osoby przez chorych na cukrzycę. Dokonywane w ciągu ostatnich lat modyfikacje schematów terapeutycznych pacjentów z rozpoznaniem cukrzycy mają na celu nie tylko poprawę jakości życia chorego, ale także poprzez osiągnięcie tego zamierzenia pozytywny wpływ na komfort życia całej rodziny. Szerokie wprowadzenie metody terapeutycznej polegającej na stosowaniu stałych podskórnych wlewów insuliny ograniczają zarówno możliwości finansowe państwowej służby zdrowia, jak i prywatne zasoby materialne pacjenta i jego rodziny. Obecnie wiadomo więc, że ta nowa metoda insulinoterapii nie zyskuje aprobaty wszystkich pacjentów. Współczesna medycyna może choremu zaoferować jedynie leczenie substytucyjne, które stale stara się doskonalić i przystosowywać do potrzeb określonego pacjenta. Nie jest to, mimo stałego doskonalenia i modernizacji leczenie przyczynowe, które mogło by cofnąć narzucone choremu ograniczenia dietetyczne i uniezależnić go od stałej podaży insuliny. Czy można zmienić ten stan rzeczy? Wielką nadzieją dla chorych na cukrzycę są pierwsze wyniki przeszczepiania wysp trzustkowych [19]. Podobnie jak w wypadku wielu innych przełomowych wydarzeń w medycynie pojawiły się liczne istotne i trudne problemy, które należy rozwiązać, aby w efekcie doszło do upowszechnienia tej metody leczenia cukrzycy: Z jakim ryzykiem u chorych na cukrzycę wiąże się przewlekłe leczenie immunosupresyjne? Kto będzie żył dłużej i w jakim komforcie pacjent po przeszczepie czy osoba leczona klasycznie insuliną? Skąd pozyskać dawców tkanek trzustki wobec znacznej liczby chorych na cukrzycę typu 1? Innym problemem w odniesieniu do cukrzycy typu 1 jest jej zapobieganie. Wiadomo coraz więcej o genetycznym, molekularnym i immunologicznym podłożu choroby i możliwe jest, że wkrótce możliwe będzie wykorzystanie celowanych metod leczenia przeciwdziałających rozwojowi procesu chorobowego. PIŚMIENNICTWO 1. The Diabetes Control and Clinical Trial Research Group. N. Engl. J. Med. 1993; 329: Thernulund G., Dahliquist G. Psychological reactions at the onset of insulin-depent diabetes mellitus in children and later adjustment and metabolic control. Acta Paediatr. 1996; 85: Grey M., Cameron M.E. Psychosocial status of children with diabetes in the first 2 years after diagnosis. Diabetes Care 1995; 18: Heller S., Chapman J. Unreliability of reports of hypoglycaemia by diabetic patients. Br. Med. J. 1995; 310: Jarosz-Chabot P., Franiczek W., Moczia K., Wiederman G. Lęk u dzieci chorych na cukrzycę. Endokrynologia, Diabetologia i Choroby Przemiany Materii Wieku Rozwojowego 1997; 3: Dreyer M. Reducing the psychosocial burden of diabetes. Reducing the Burden Diabetes 1995; 3: Hirsch A. Defining the psychosocial problems of diabetes. Reducing the Burden of Diabetes 1995; 3: Hágglóf B. The Swedish child hood diabetes study: indication of severe stress as a risk factor for IDDM. Diabetologia 1991; 34: Małecka-Bańska E. Ocena stanu psychicznego dzieci chorych na cukrzycę. Rozprawa doktorska. Instytut Psychoneurologiczny, Warszawa Symonides-Ławecka A. Problemy młodzieży chorej na cukrzycę. Diabetologia Polska 1998; 5: Slijper F.M.E., DeBeaufort C.E., Bruining G.J. Psychological impact of continuous subcutaneous insulin infusion pump therapy in non selected children evaluation after two years of therapy. Diabet. Metab. 1990; 16: Holmes C.S., Richman L.C. Congnitive profiles of children with insulindependent diabetes. Developmental and Behavioural Pediatrics 1985; 6: Ryan C.M. Neurobehavioral complications of type 1 diabetes. Examination of possible risk factors. Diabetes Care 1988; 11: Northam E., Bowden S., Anderson V., Court J. Neuropsychological functioning in adolescents with diabetes. J. Clin. Exp. Neur. 1992; 6: Johnson S.B. Insulin-dependent diabetes mellitus in childhood. W: Roberts M.C. red. Handbook of pediatric psychology. The Guilford Press, New York Budziński W., Myśliwiec M., Kamińska M., Balcerska A. Psychologiczne problemy młodzieży z cukrzycą typu 1 w odniesieniu do stanu wyrównania metabolicznego. Diabetologia Polska 1999; 6: Jarosz-Chabot P., Matlakiewicz E., Franiczek W., Koehler B. Rozwój intelektualny i zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego u dzieci w młodszym wieku szkolnym w przebiegu cukrzycy typu 1. Diabetologia Polska 1999; 2: Bartnik M., Brodziak A., Kołosza Z., Banasik R. Struktura osobowości młodych ludzi chorych na cukrzycę insulinozależną. Związek ze sposobem leczenia i jego skutecznością. Pediatria Polska 1994; 8: Shapiro A.M.J., Lakey J.R.T., Ryan E.A. Islet transplantation in seven patients with type 1 diabetes mellitus using a glucocorticoid-free immunosuppressive regime. N. Engl. J. Med. 2000; 343: