ANKIETA DLA RODZICA. Zespół Downa Autyzm Zespół Aspergera Afazja motoryczna Niepełnosprawność ruchowa Niepełnosprawność Intelektualna Inna (jaka?

Transkrypt

1 1. Dane rodziców ANKIETA DLA RODZICA Imię i nazwisko rodzica: Numer telefonu: Adres Adres zamieszkania: 2. Dane dziecka Imię i nazwisko dziecka: Data urodzenia (rrrr-mm-dd): Diagnoza: (proszę zaznaczyć lub wpisać) Nazwa i adres przedszkola/szkoły Czy dziecko realizuje zajęcia w ramach wczesnego wspomagania? Czy dziecko realizuje zajęcia z tytułu orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego? Zespół Downa Autyzm Zespół Aspergera Afazja motoryczna Niepełnosprawność ruchowa Niepełnosprawność Intelektualna Inna (jaka?) 3. Dziecko jest beneficjentem: Specjalistycznej Niepublicznej Poradni Psychologiczno-Pedagogiczna Ośrodek Wspierania Rozwoju Dziecka, prowadzonej przez Towarzystwo Przyjaciół Dzieci w Krakowie Stowarzyszenia na rzecz Dzieci Autystycznych ZACISZE Przedszkola Towarzystwa Przyjaciół Dzieci Chatka Puchatka w Krakowie Przedszkola Montessori prowadzonego przez Katolickie Centrum Edukacyjne CARITAS Archidiecezji Krakowskiej 1

2 Katolickiej Szkoły Podstawowej Oddział Montessori prowadzonej przez Katolickie Centrum Edukacyjne CARITAS Archidiecezji Krakowskiej Przedszkola Samorządowego w Wielkiej Wsi z Oddziałem Zamiejscowym w Białym Kościele Inne.. 4. Członkowie rodziny dziecka, deklarujący chęć udziału w projekcie: Mama/Opiekun I Tata/Opiekun II Rodzeństwo w wieku do 13 r.ż. liczba dzieci:.. Rodzeństwo w wieku od 13 do 18 r.ż. liczba dzieci:.. 5. Podstawowe informacje dotyczące indywidualnych potrzeb i możliwości dziecka: Ograniczenia związane z dietą dziecka (proszę wpisać produkty /substancje, których dziecko nie może spożywać): Stopień rozumienia przez dziecko komunikatów werbalnych/poleceń (proszę zaznaczyć lub wpisać): Nie rozumie Potrzebuje wsparcia rodzica Wymaga komunikacji wspomagające/alternatywne Rozumie tylko najprostsze polecenia, poparte gestem Rozumie tylko proste polecenia i komunikaty Rozumie większość poleceń kierowanych do niego w sposób werbalny Rozumie wszystkie polecenia kierowane do niego w sposób werbalny Inny (jaki?):.. Możliwości dziecka w zakresie komunikacji (proszę zaznaczyć lub wpisać): Nie komunikuje się Pozawerbalnie ze wsparciem komunikacji alternatywnej Pojedynczymi wyrazami Za pomocą krótkich zdań 2

3 Za pomocą rozbudowanych zdań Inne (jakie?):.. Ogólny stan rozwoju ruchowego dziecka (Czy występują jakieś ograniczenia? Czy dziecko jest całkowicie samodzielne? Czy potrzebuje wsparcia osoby dorosłej?) Czy dziecko przeszło z sukcesem trening czystości? Czy dziecko komunikuje potrzebę wyjścia do toalety? W jaki sposób (werbalnie/w inny sposób jaki?) Samoobsługa - stopień samodzielności dziecka w zakresie jedzenia i picia, toalety, ubierania się: proszę wpisać, w których z ww. czynności dziecko potrzebuje pomocy osoby dorosłej: 6. Opis funkcjonowania dziecka w środowisku rówieśniczym Interakcje z innymi dziećmi. Proszę opisać sposób funkcjonowania dziecka w przedszkolu/szkole/grupach dziecięcych. Jak dziecko odnajduje się w grupie rówieśniczej? Czy dąży do kontaktu z dziećmi w swoim wieku/innymi dziećmi? Naśladuje inne dzieci? Próbuje włączyć się w zabawę innych dzieci, pozwala innym dzieciom włączyć się w swoją zabawę, czy i w jaki sposób bawi się z innymi dziećmi? 7. Funkcjonowanie dziecka w nowych sytuacjach Sposób reagowania na większe skupiska ludzi (dziecko jest spokojne / potrafi dostosować się do sytuacji / wyłącza się / krzyczy / płacze / zatyka uszy / chce natychmiast wyjść, uciec / jest agresywne w stosunku do innych/ do siebie / inne) proszę opisać. 3

4 Sposób reagowania na nowo poznane osoby (dziecko jest spokojne / potrafi dostosować się do sytuacji / wyłącza się / krzyczy / płacze / zatyka uszy / chce natychmiast wyjść, uciec / jest agresywne w stosunku do innych/ do siebie / inne) proszę opisać. Sposób reagowania na większe przestrzenie (dziecko jest spokojne / potrafi dostosować się do sytuacji / wyłącza się / krzyczy / płacze / zatyka uszy / chce natychmiast wyjść, uciec / jest agresywne w stosunku do innych/ do siebie / inne) proszę opisać. Sposób reagowania na intensywne bodźce dźwiękowe, np. głośne lub nagłe dźwięki (dziecko jest spokojne / potrafi dostosować się do sytuacji / wyłącza się / krzyczy / płacze / zatyka uszy / chce natychmiast wyjść, uciec / jest agresywne w stosunku do innych/ do siebie / inne) proszę opisać. Sposób reagowania na intensywne bodźce wzrokowe, np. ostre lub migoczące światło - (dziecko jest spokojne / potrafi dostosować się do sytuacji / wyłącza się / krzyczy / płacze / zatyka uszy / chce natychmiast wyjść, uciec / jest agresywne w stosunku do innych/ do siebie / inne) proszę opisać. Sposób reagowania na nowe miejsca (dziecko jest spokojne / potrafi dostosować się do sytuacji / wyłącza się / krzyczy / płacze / zatyka uszy / chce natychmiast wyjść, uciec / jest agresywne w stosunku do innych/ do siebie / inne) proszę opisać. 4

5 8. Trudności w funkcjonowaniu dziecka, na które w nowych sytuacjach należy zwrócić szczególną uwagę 9. Czy korzystają Państwo wraz z dziećmi z oferty wymienionych niżej instytucji kultury? Jak często? Muzeum (nigdy, rzadko (rzadziej niż raz na 3 miesiące), sporadycznie (średnio raz na 3 Teatr (nigdy, rzadko (rzadziej niż raz na 3 miesiące), sporadycznie (średnio raz na 3 Opera (nigdy, rzadko (rzadziej niż raz na 3 miesiące), sporadycznie (średnio raz na 3 Filharmonia (nigdy, rzadko (rzadziej niż raz na 3 miesiące), sporadycznie (średnio raz na 3 Kino (nigdy, rzadko (rzadziej niż raz na 3 miesiące), sporadycznie (średnio raz na 3 Inne (jakie?). 10. Które z wymienionych niżej czynników mogłyby zachęcić Państwa do częstszego korzystania z oferty instytucji kultury wraz z dziećmi proszę zaznaczyć trzy najważniejsze czynniki: Ciekawsza oferta Niższe ceny biletów wstępu Niższe ceny dojazdu Ułatwienia związane z parkowaniem Zmiana godzin/dni, w których oferta danej instytucji kultury jest dostępna Szerszy zakres oferty skierowanej do dzieci Szerszy zakres oferty skierowany do dzieci niepełnosprawnych 5

6 Stały dostęp do rzetelnego źródła informacji o ofercie instytucji kultury, skierowanej do dzieci Umieszczenie w ofercie instytucji pozycji skierowanych wyłącznie do dzieci ze specjalnymi potrzebami rozwojowymi Umieszczenie w ofercie instytucji pozycji obejmujących zajęcia z zakresu animacji kultury, prowadzone przez osoby przygotowane do pracy z dziećmi ze specjalnymi potrzebami rozwojowymi Inne jakie? 11. W których z wymienionych wydarzeń kulturalnych, organizowanych w ramach projektu MOŻEMY JESZCZE WIĘCEJ! chcieliby Państwo wziąć udział wraz z dzieckiem? MUZEUM NARODOWE W KRAKOWIE GMACH GŁÓWNY: Lekcja muzealna dla dzieci i rodziców Przygoda ze sztuką. Pierwsza wizyta w muzeum lekcja i warsztaty połączone ze zwiedzaniem wybranych ekspozycji w Gmachu Głównym Muzeum Narodowego w Krakowie; grupa wiekowa: 3-5 r.ż. MUZEUM NARODOWE W KRAKOWIE DOM MEHOFFERA: Lekcja muzealna dla dzieci i rodziców Opowieść o witrażu lekcja i warsztaty dla dzieci i rodziców w Domu Mehoffera (Muzeum Narodowe w Krakowie); grupa wiekowa: 6-8 r.ż. OŚRODEK KULTURY EUROPEJSKIEJ EUROPEUM: Lekcja muzealna Po nitce do kłębka zabawa ze sztuką w Europeum - lekcja muzealna, oparta na zabawie kostiumowej z wcielaniem się w role, prowadzona na terenie muzeum przez agencję eventową; grupa wiekowa: 3-5 r.ż. AKADEMIA SZTUK PIĘKNYCH IM. JANA MATEJKI W KRAKOWIE: Warsztaty malarskie dla rodziców, prowadzone przez specjalistów z krakowskiej Akademii Sztuk Pięknych oraz warsztaty dla dzieci połączone z zabawami w formie animacji; grupa wiekowa: 6-8 r.ż. MUZEUM ETNOGRAFICZNE W KRAKOWIE: Lekcja muzealna połączona z warsztatem dotyczącym różnorodności kulturowej związanej z przedmiotami codziennego użytku, ich zdobieniem i zastosowaniem; grupa wiekowa: 4-6 r.ż. TEATR GROTESKA: Spektakl teatralny Tańcowały dwa Michały dla całych rodzin oraz warsztaty teatralne dla dzieci Z lalką i maską przez wieki ; grupa wiekowa: 0-8 r.ż. KINO MIKRO: Seans filmowy przeznaczony dla całych rodzin; pokaz długometrażowego filmu animowanego sprzed lat lub filmu fabularnego dla dzieci; zabawa animowana dla dzieci; grupa wiekowa: 0-8 r.ż. KINO KIKA: Seans z cyklu "Kino Bambino" przeznaczony dla rodziców z małymi dziećmi; poczęstunek; grupa wiekowa: 0-3 r.ż. 6

7 OPERA KRAKOWSKA: Warsztaty tematyczne z cyklu: "Poranki z Operą": "Ubierz z nami ducha opery" - spotkanie z artystą operowym, zwiedzanie kulis opery, warsztaty z kostiumologiem dla dzieci; grupa wiekowa: 6-8 r.ż. KLUBOKAWIARNIA LIKEKONIK WE WSPÓŁPRACY Z ARTYSTAMI AKADEMII MUZYCZNEJ W KRAKOWIE: Koncert tematyczny dla dzieci i rodziców, zrealizowany przez artystów Krakowskiej Akademii Muzycznej, poczęstunek zorganizowany przez kawiarnię oraz warsztaty taneczne dla dzieci; grupa wiekowa: 6-8 r.ż. FILHARMONIA KRAKOWSKA SMYKOWE GRANIE: Koncert muzyków Filharmonii dla rodziców z małymi dziećmi z cyklu Smykowe granie ; grupa wiekowa: 0-3 r.ż. FILHARMONIA KRAKOWSKA KONCERT FINAŁOWY: Koncert finałowy Możemy jeszcze więcej!, zrealizowany przez muzyków Filharmonii Krakowskiej; grupa wiekowa: 0-8 r.ż. 12. Który z wymienionych środków transportu preferują Państwo podczas uczestnictwa w wydarzeniach przewidzianych w ramach projektu MOŻEMY JESZCZE WIĘCEJ!? Komunikacja miejska Własny transport 12. Oświadczam, że: Akceptuję Regulamin uczestnictwa w rekrutacji do projektu Możemy jeszcze więcej! Akceptuję Regulamin uczestnictwa projekcie Możemy jeszcze więcej! Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w ankiecie dla potrzeb organizacji projektu Możemy jeszcze więcej!, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Data wypełnienia ankiety: Podpis Rodzica: 7