ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ŚRODOWISKA 1) z dnia 8 grudnia 2010 r. w sprawie wzorów dokumentów stosowanych na potrzeby ewidencji odpadów

Transkrypt

1 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ŚRODOWISKA 1) z dnia 8 grudnia 2010 r. w sprawie wzrów dkumentów stswanych na ptrzeby ewidencji dpadów Na pdstawie art. 36 ust. 14 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. dpadach (Dz. U. z 2010 r. Nr 185, pz i Nr 203, pz. 1351) zarządza się, c następuje: 1. Ustala się wzry dkumentów stswanych na ptrzeby ewidencji dpadów: 1) wzór karty ewidencji dpadu, który jest kreślny w załączniku nr 1 d rzprządzenia; 2) wzór karty ewidencji kmunalnych sadów ściekwych, który jest kreślny w załączniku nr 2 d rzprządzenia; 3) wzór karty ewidencji zużyteg sprzętu elektryczneg i elektrniczneg, który jest kreślny w załączniku nr 3 d rzprządzenia; 4) wzór karty ewidencji pjazdu wycfaneg z eksplatacji, który jest kreślny w załączniku nr 4 d rzprządzenia; 5) wzór karty przekazania dpadu, który jest kreślny w załączniku nr 5 d rzprządzenia. 2. Rzprządzenie wchdzi w życie z dniem 1 stycznia 2011 r. 2) Minister Śrdwiska 1) 1 Minister Śrdwiska kieruje działem administracji rządwej - śrdwisk na pdstawie 1 ust. 2 pkt 2 rzprządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listpada 2007 r. w sprawie szczegółweg zakresu działania Ministra Śrdwiska (Dz. U. Nr 216, pz. 1606). 2) Niniejsze rzprządzenie był pprzedzne rzprządzeniem Ministra Śrdwiska z dnia 14 luteg 2006 r. w sprawie wzrów dkumentów stswanych na ptrzeby ewidencji dpadów (Dz. U. Nr 30, pz. 213), które z dniem wejścia w życie niniejszeg rzprządzenia traci mc w związku z art. 16 ust. 1 ustawy z dnia 22 stycznia 2010 r. zmianie ustawy dpadach raz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 28, pz.145). 1

2 WZÓR KARTY EWIDENCJI ODPADU Załączniki d rzprządzenia Ministra Śrdwiska z dnia 8 grudnia 2010 r. pz Załącznik nr 1 KARTA EWIDENCJI ODPADU 1) Nr karty Rk kalendarzwy Kd dpadu 2) Rdzaj dpadu 2) Prcentwa zawartść PCB w dpadzie 3) Psiadacz dpadów 4) Adres psiadacza dpadów 5) Wjewództw Gmina Miejscwść Telefn służbwy Faks służbwy Ulica Nr dmu Nr lkalu Kd pcztwy Miejsce prwadzenia działalnści 6) Wjewództw Gmina Miejscwść Telefn służbwy Faks służbwy Ulica Nr dmu Nr lkalu Kd pcztwy Działalnść w zakresie: 7) W Zb Od Un Ok Miesiąc wytwrznych dpadów [Mg] 8,9) debranych dpadów kmunalnych [Mg] 8,10,11) przyjętych dpadów [Mg] 8) Nr karty przekazania dpadu 12) [Mg] 8,13) We własnym zakresie Metda dzysku R 14) Gspdarwanie dpadami Metda unieszkdliwiania D 15) Odpady przekazane [Mg] 8) Nr karty przekazania dpadu 16) Imię i nazwisk sby sprządzającej 2

3 Objaśnienia: 1) W przypadku wytwarzania, zbierania, dzysku i unieszkdliwiania dpadów należy sprządzać sbną kartę ewidencji dpadu dla każdeg miejsca prwadzenia działalnści, z wyjątkiem usług, których mwa w art. 3 ust. 3 pkt 22 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. dpadach. W przypadku dbierania dpadów kmunalnych należy sprządzić sbn kartę dla każdej gminy, z terenu której dpady kmunalne są dbierane. Nie dtyczy kmunalnych sadów ściekwych stswanych w celach, których mwa w art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. dpadach, prwadząceg zakład przetwarzania, którym mwa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. zużytym sprzęcie elektrycznym i elektrnicznym (Dz. U. Nr 180, pz. 1495, z późn. zm.) w zakresie dpadów pwstałych w wyniku demntażu zużyteg sprzętu elektryczneg i elektrniczneg raz prwadząceg stację demntażu i prwadząceg punkt zbierania pjazdów, których mwa w ustawie z dnia 20 stycznia 2005 r. recyklingu pjazdów wycfanych z eksplatacji (Dz. U. Nr 25, pz. 202, z późn. zm.) w zakresie gspdarwania pjazdami wycfanymi z eksplatacji. 2) Zgdnie z katalgiem dpadów stanwiącym załącznik d rzprządzenia Ministra Śrdwiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalgu dpadów (Dz. U. Nr 112, pz. 1206). 3) Dtyczy działalnści w zakresie unieszkdliwiania PCB. 4) Pdać imię i nazwisk lub nazwę psiadacza dpadów. W przypadku dbierania dpadów kmunalnych psiadaczem bwiązanym d wypełnienia karty ewidencji dpadu jest przedsiębirca, który uzyskał zezwlenie na prwadzenie działalnści w zakresie dbierania dpadów d właścicieli nieruchmści, którym mwa w ustawie z dnia 13 września 1996 r. utrzymaniu czystści i prządku w gminach (Dz. U. z 2005 r. Nr 236, pz. 2008, z późn. zm.) lub gminna jednstka rganizacyjna, której mwa w tej ustawie. 5) Pdać adres zamieszkania lub siedziby psiadacza dpadów. 6) Pdać adres miejsca prwadzenia działalnści. W przypadku psiadania decyzji na prwadzenie działalnści na terenie całeg kraju lub na kreślnym bszarze należy wskazać adres siedziby lub miejsca zamieszkania psiadacza dpadów. W przypadku przedsiębircy, który uzyskał zezwlenie na dbieranie dpadów kmunalnych d właścicieli nieruchmści, którym mwa w ustawie z dnia 13 września 1996 r. utrzymaniu czystści i prządku w gminach, należy pdać wjewództw i gminę. 7) Zaznaczyć symblem X właściwy kwadrat: W wytwarzanie dpadów, Zb zbieranie dpadów, Od dzysk, Un unieszkdliwianie dpadów, Ok dbieranie dpadów kmunalnych. 8) Pdać masę dpadów z dkładnścią c najmniej d pierwszeg miejsca p przecinku dla dpadów innych niż niebezpieczne; c najmniej d trzecieg miejsca p przecinku dla dpadów niebezpiecznych. 9) Nie dtyczy dpadów kmunalnych. 10) Odpady kmunalne w rzumieniu definicji zawartej w ustawie z dnia 27 kwietnia 2001 r. dpadach. 11) Wypełnia przedsiębirca, który uzyskał zezwlenie na prwadzenie działalnści w zakresie dbierania dpadów d właścicieli nieruchmści, którym mwa w ustawie z dnia 13 września 1996 r. utrzymaniu czystści i prządku w gminach lub gminna jednstka rganizacyjna, której mwa w tej ustawie. 12) Pdać nr karty przekazania, na pdstawie której dpad zstał przyjęty. W przypadku przywzu dpadów na terytrium kraju należy wpisać "Przywóz d RP". W przypadku przyjmwania dpadów z inneg miejsca prwadzenia działalnści daneg psiadacza dpadów należy wskazać t miejsce pdając wjewództw, nazwę miejscwści, ulicę, nr dmu i lkalu. W przypadku przyjmwania dpadów d psiadacza zwlnineg z bwiązku prwadzenia ewidencji dpadów rubryka pzstaje niewypełnina. 13) Pdać masę dpadów zagspdarwanych we własnym zakresie. 14) Symble R kreślają prcesy dzysku zgdnie z załącznikiem nr 5 d ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. dpadach. 15) Symble D kreślają prcesy unieszkdliwiania dpadów zgdnie z załącznikiem nr 6 d ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. dpadach. 16) Pdać nr karty przekazania dpadu, którą zstał przekazany innemu psiadaczwi dpadów. W przypadku wywzu dpadów pza terytrium kraju należy wpisać "Wywóz pza RP. W przypadku przekazania dpadów sbm fizycznym lub jednstkm rganizacyjnym nie będącym przedsiębircami d wykrzystania na własne ptrzeby zgdnie z przepisami wydanymi na pdstawie art. 33 ust. 3 ustawy dpadach należy wpisać Przekazane s. fiz.. W przypadku przekazywania d inneg miejsca prwadzenia działalnści daneg psiadacza dpadów należy wskazać t miejsce pdając wjewództw, nazwę miejscwści, ulicę, nr dmu i lkalu. 3

4 WZÓR KARTY EWIDENCJI KOMUNALNYCH OSADÓW ŚCIEKOWYCH Załącznik nr 2 KARTA EWIDENCJI KOMUNALNYCH OSADÓW ŚCIEKOWYCH 1) Nr karty Rk kalendarzwy Wytwórca kmunalnych sadów ściekwych 2) Adres wytwórcy kmunalnych sadów ściekwych 3) Wjewództw Gmina Miejscwść Telefn służbwy Faks służbwy Ulica Nr dmu Nr lkalu Kd pcztwy Oczyszczalnia ścieków 4) Wjewództw Gmina Miejscwść Telefn służbwy Faks służbwy Ulica Nr dmu Nr lkalu Kd pcztwy Rdzaj bróbki kmunalnych sadów ściekwych przeprwadznej przez ich wytwórcę Odczyn ph Zawartść suchej masy (s.m.) [%] Zawartść substancji rganicznych [% s.m.] Zawartść aztu gólneg [% s.m.] w tym: aztu amnweg [% s.m.] Skład i właściwści kmunalnych sadów ściekwych 5) Kadm Miedź Nikiel Zawartść metali ciężkich [mg/kg s.m.] Zawartść fsfru gólneg [% s.m.] Ołów Zawartść wapnia [% s.m.] Cynk Zawartść magnezu [% s.m.] Rtęć Łączna liczba żywych jaj pasżytów [liczba/ kg s. m. sadu] 6) Chrm Bakterie z rdzaju Salmnella w 100g sadów przeznacznych 7) d badań wyizlwan niewyizlwan Pstać kmunalnych sadów ściekwych 7) Płynna Ziemista Mazista Miesiąc wytwrznych sadów 8) zastswanych sadów 9) [Mg] [Mg s.m.] [Mg] [Mg s.m.] Stswanie kmunalnych sadów ściekwych Cel Pdmit władający zastswania nieruchmścią sadów 10) gruntwą 11) Adres 12) Nr karty przekazania dpadu 13) Miejsce zastswania sadów 14) Pwierzchnia zastswania sadów [ha] Typ gleby 15) 4

5 Objaśnienia: 1) Dtyczy kmunalnych sadów ściekwych stswanych w celach, których mwa w art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. dpadach. Kartę należy wypełniać sbn dla każdeg miejsca prwadzenia działalnści. 2) Pdać imię i nazwisk lub nazwę wytwórcy kmunalnych sadów ściekwych. 3) Pdać adres siedziby wytwórcy kmunalnych sadów ściekwych. 4) Pdać nazwę gminy raz adres czyszczalni ścieków. 5) Dtyczy zbadanej bjętści kmunalneg sadu ściekweg, której mwa w 3 ust. 1 rzprządzenia Ministra Śrdwiska z dnia 13 lipca 2010 r. w sprawie kmunalnych sadów ściekwych (Dz. U. Nr 137, pz. 924). 6) Pdać łączną liczbę żywych jaj pasżytów jelitwych Ascaris sp., Trichuris sp., Txcara sp. - w 1 kg suchej masy (s.m.) sadów przeznacznych d badań. 7) Zaznaczyć symblem X właściwą dpwiedź. 8) Pdać masę wytwrznych kmunalnych sadów ściekwych z dkładnścią c najmniej d pierwszeg miejsca p przecinku. 9) Pdać masę ustabilizwanych kmunalnych sadów ściekwych z dkładnścią c najmniej d pierwszeg miejsca p przecinku. 10) Pdać cel zastswania kmunalnych sadów ściekwych zgdnie z art. 43 ust. 1 ustawy dpadach. Wpisać 1, jeśli kmunalne sady ściekwe są stswane w rlnictwie, rzumianym jak uprawa wszystkich płdów rlnych wprwadzanych d brtu handlweg, włączając w t uprawy przeznaczane d prdukcji pasz. Wpisać 2, jeśli kmunalne sady ściekwe są stswane d rekultywacji terenów, w tym gruntów na cele rlne. Wpisać 3, jeśli kmunalne sady ściekwe są stswane d dstswania gruntów d kreślnych ptrzeb wynikających z planów gspdarki dpadami, planów zagspdarwania przestrzenneg lub decyzji warunkach zabudwy i zagspdarwania terenu. Wpisać 4, jeśli kmunalne sady ściekwe są stswane d uprawy rślin przeznacznych d prdukcji kmpstu. Wpisać 5, jeśli kmunalne sady ściekwe są stswane d uprawy rślin nieprzeznacznych d spżycia i d prdukcji pasz. 11) Pdać imię i nazwisk lub nazwę pdmitu władająceg nieruchmścią gruntwą, na której są stswane kmunalne sady ściekwe. 12) Pdać adres zamieszkania lub siedziby pdmitu władająceg nieruchmścią gruntwą, na której są stswane kmunalne sady ściekwe. 13) Pdać numer karty przekazania kmunalnych sadów ściekwych stswanych w celach, których mwa w art. 43 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. dpadach. 14) Pdać miejsce zastswania kmunalnych sadów ściekwych: nazwa wjewództwa, pwiatu, gminy, numeru działki i brębu gedezyjneg. 15) Pdać typ gleby: lekka, średnia, ciężka. 5

6 WZÓR KARTY EWIDENCJI SPRZĘTU ELEKTRYCZNEGO I ELEKTRONICZNEGO Załącznik nr 3 KARTA EWIDENCJI ZUŻYTEGO SPRZĘTU ELEKTRYCZNEGO I ELEKTRONICZNEGO 1) Nr karty Rk kalendarzwy Kd dpadu 2) Rdzaj dpadu 2) Numer i nazwa grupy sprzętu 3) Numer i nazwa rdzaju sprzętu 4) Prwadzący zakład przetwarzania 5) Nr rejestrwy 6) Adres prwadząceg zakład przetwarzania 7) Wjewództw Gmina Miejscwść Telefn służbwy Faks służbwy Ulica Nr dmu Nr lkalu Kd pcztwy Miejsce prwadzenia działalnści 8) Wjewództw Gmina Miejscwść Telefn służbwy Faks służbwy Ulica Nr dmu Nr lkalu Kd pcztwy Działalnść w zakresie: 9) Miesiąc W d inneg zbierająceg zużyty sprzęt Przyjęte Zb Zbieranie d użytkwnika sprzętu Od Przekazane d inneg zakładu przetwarzania Un Przetwarzane we własnym zakresie Nr karty 10) [Mg] 11) Nr karty 10,12) [Mg] 11) Nr karty 10) [Mg] 11) [Mg] 11) Miesiąc Wytwarzanie dpadów w wyniku przetwrzenia zużyteg sprzętu Kd dpadu 2) Rdzaj dpadu 2) wytwrznych dpadów [Mg] 11) [Mg] 11,13) Metda dzysku R 14) Gspdarwanie dpadami pwstałymi w wyniku przetwrzenia zużyteg sprzętu We własnym zakresie Metda unieszkdliwiania D 15) zużyteg sprzętu przeznaczneg d pnwneg użycia [Mg] 11) części składwych pchdzących ze zużyteg sprzętu przeznacznych d pnwneg użycia 11, 16) [Mg] Odpady przekazane innemu psiadaczwi dpadów Data przekazania dpadów wytwrznych ze zużyteg sprzętu 17) [Mg] 11) Nr karty przekazania dpadu 18) Imię i nazwisk sby sprządzającej 6

7 Objaśnienia: 1) Dtyczy prwadząceg zakład przetwarzania, którym mwa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. zużytym sprzęcie elektrycznym i elektrnicznym (Dz. U. Nr 180, pz. 1495, z późn. zm.) w zakresie dpadów pwstałych w wyniku demntażu zużyteg sprzętu elektryczneg i elektrniczneg. W pzstałym zakresie wypełnia się kartę ewidencji dpadu. Kartę należy wypełniać sbn dla każdeg miejsca prwadzenia działalnści. 2) Zgdnie z katalgiem dpadów stanwiącym załącznik d rzprządzenia Ministra Śrdwiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalgu dpadów (Dz. U. Nr 112, pz. 1206). 3) Pdać numer i nazwę grupy sprzętu kreślne w załączniku nr 1 d ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. zużytym sprzęcie elektrycznym i elektrnicznym. 4) Pdać numer i nazwę rdzaju sprzętu kreślne w załączniku nr 1 d ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. zużytym sprzęcie elektrycznym i elektrnicznym. 5) Pdać imię i nazwisk lub nazwę prwadząceg zakład przetwarzania, którym mwa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. zużytym sprzęcie elektrycznym i elektrnicznym. 6) Pdać numer rejestrwy nadany prwadzącemu zakład przetwarzania zużyteg sprzętu elektryczneg i elektrniczneg przez Główneg Inspektra Ochrny Śrdwiska, zgdnie z art. 10 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. zużytym sprzęcie elektrycznym i elektrnicznym. 7) Pdać adres siedziby prwadząceg zakład przetwarzania, którym mwa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. zużytym sprzęcie elektrycznym i elektrnicznym. 8) Pdać nazwę gminy raz adres miejsca prwadzenia działalnści. 9) Zaznaczyć symblem X właściwą dpwiedź: W wytwarzanie dpadów, Zb zbieranie dpadów, Od dzysk, Un unieszkdliwianie dpadów. 10) Pdać nr karty przekazania, na pdstawie której dpad zstał przyjęty. W przypadku przywzu dpadów na terytrium kraju należy wpisać "Przywóz d RP". W przypadku przyjmwania dpadów z inneg miejsca prwadzenia działalnści daneg psiadacza dpadów należy wskazać t miejsce pdając wjewództw, nazwę miejscwści, ulicę, nr dmu i lkalu. W przypadku przyjmwania dpadów d psiadacza zwlnineg z bwiązku prwadzenia ewidencji dpadów rubryka pzstaje niewypełnina. 11) Pdać masę dpadów z dkładnścią c najmniej d pierwszeg miejsca p przecinku dla dpadów innych niż niebezpieczne; c najmniej d trzecieg miejsca p przecinku dla dpadów niebezpiecznych. 12) Nie dtyczy psiadaczy dpadów zwlninych z bwiązku prwadzenia ewidencji dpadów. 13) Pdać masę dpadów zagspdarwanych we własnym zakresie łącznie z masą zużyteg sprzętu przeznaczneg d pnwneg użycia i masą części składwych pchdzących ze zużyteg sprzętu przeznacznych d pnwneg użycia. 14) Symble R kreślają prcesy dzysku zgdnie z załącznikiem nr 5 d ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. dpadach. 15) Symble D kreślają prcesy unieszkdliwiania dpadów zgdnie z załącznikiem nr 6 d ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. dpadach. 16) Pdać masę części składwych pchdzących ze zużyteg sprzętu przeznacznych d pnwneg użycia, pwstałych na skutek przetwrzenia w zakładzie przetwarzania, którym mwa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. zużytym sprzęcie elektrycznym i elektrnicznym. 17) Pdać datę przekazania dpadów pwstałych w wyniku przetwarzania zużyteg sprzętu innemu psiadaczwi dpadów. Przekazanie nastąpił zgdnie z art. 50 ust. 1a pkt 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. zużytym sprzęcie elektrycznym i elektrnicznym. Należy pdać datę w frmie: ddmm-rrrr, gdzie, dd znacza dzień, mm znacza miesiąc, rrrr znacza rk. 18) Pdać nr karty przekazania dpadu, którą zstał przekazany innemu psiadaczwi dpadów. W przypadku wywzu dpadów pza terytrium kraju należy pisać "Wywóz pza RP. W przypadku przekazania dpadów sbm fizycznym lub jednstkm rganizacyjnym nie będącym przedsiębircami d wykrzystania na własne ptrzeby zgdnie z przepisami wydanymi na pdstawie art. 33 ust. 3 ustawy dpadach należy wpisać Przekazane s. fiz.. W przypadku przekazywania d inneg miejsca prwadzenia działalnści daneg psiadacza dpadów należy wskazać t miejsce pdając wjewództw, nazwę miejscwści, ulicę, nr dmu i lkalu. 7

8 Załącznik nr 4 WZÓR KARTY EWIDENCJI POJAZDÓW WYCOFANYCH Z EKSPLOATACJI 1) Nr karty Rk kalendarzwy KARTA EWIDENCJI POJAZDÓW WYCOFANYCH Z EKSPLOATACJI Kd dpadu przyjęteg d stacji demntażu lub punktu zbierania pjazdów 2) Rdzaj dpadu 2) Rdzaj działalnści 3) : Prwadzący stację demntażu Prwadzący punkt zbierania pjazdów Prwadzący stację demntażu lub punkt zbierania pjazdów 4) Adres prwadząceg stację demntażu lub punktu zbierania pjazdów 5) Wjewództw Gmina Miejscwść Telefn służbwy Faks służbwy Ulica Nr dmu Nr lkalu Kd pcztwy Miejsce prwadzenia działalnści 6) Wjewództw Gmina Miejscwść Telefn służbwy Faks służbwy Ulica Nr dmu Nr lkalu Kd pcztwy Działalnść w zakresie: 7) W Zb Od Un Miesiąc [Mg] 8) Pjazdy przyjęte d punktu zbierania pjazdów Liczba[szt.] Nr karty przekazania dpadu 9) Zbieranie Przyjęte d stacji demntażu pjazdów d punktu zbierania pjazdów właściciela pjazdu Nr karty przekazania dpadu 10) [Mg]8) Liczba[szt.] [Mg] 8) Liczba[szt.] Wytwarzanie dpadów w wyniku demntażu pjazdów wycfanych z eksplatacji Przetwarzanie 11) Gspdarwanie dpadami pwstałymi w wyniku demntażu pjazdów wycfanych z eksplatacji Miesiąc Kd dpadu 2) Rdzaj dpadu 2) wytwrznych dpadów [Mg] 8) [Mg] 8,12) Metda dzysku R 13) We własnym zakresie Metda unieszkdliwiania D 14) przeznacznych d pnwneg użycia przedmitów, wypsażenia i 8, 12) części[mg] Odpady przekazane innemu psiadaczwi dpadów Data przekazania dpadów wytwrznych z demntażu pjazdów 15) [Mg] 8) Nr karty przekazania dpadu 16) Imię i nazwisk sby sprządzającej 8

9 9

10 Objaśnienia: 1) Dtyczy prwadząceg stację demntażu raz prwadząceg punkt zbierania pjazdów, którym mwa w ustawie z dnia 20 stycznia 2005 r. recyklingu pjazdów wycfanych z eksplatacji (Dz. U. Nr 25, pz. 202, z późn. zm.) w zakresie gspdarwania pjazdami wycfanymi z eksplatacji, których mwa w art. 3 pkt 6 ustawy z dnia 20 stycznia 2005 r. recyklingu pjazdów wycfanych z eksplatacji. W pzstałym zakresie wypełnia się Kartę ewidencji dpadu. Kartę należy wypełnić sbn dla każdeg miejsca prwadzenia działalnści. 2) Zgdnie z katalgiem dpadów stanwiącym załącznik d rzprządzenia Ministra Śrdwiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalgu dpadów (Dz. U. Nr 112, pz. 1206). 3) Zaznaczyć symblem X właściwy rdzaj prwadznej działalnści. 4) Pdać imię i nazwisk lub nazwę prwadząceg stację demntażu lub prwadząceg punkt zbierania pjazdów, których mwa w ustawie z dnia 20 stycznia 2005 r. recyklingu pjazdów wycfanych z eksplatacji. 5) Pdać adres siedziby prwadząceg stację demntażu lub punkt zbierania pjazdów, których mwa w ustawie z dnia 20 stycznia 2005 r. recykling pjazdów wycfanych z eksplatacji. Wypełnia prwadzący stację demntażu pjazdów wycfanych z eksplatacji lub przedsiębirca prwadzący punkt zbierania pjazdów. 6) Pdać nazwę gminy raz adres miejsca prwadzenia działalnści. 7) Zaznaczyć symblem X właściwą dpwiedź: W wytwarzanie dpadów, Zb zbieranie dpadów, Od dzysk, Un unieszkdliwianie dpadów. 8) Pdać masę dpadów z dkładnścią c najmniej d trzecieg miejsca p przecinku dla dpadów innych niż niebezpieczne raz dla dpadów niebezpiecznych. 9) Pdać nr karty przekazania, na pdstawie której dpad zstał przyjęty. W przypadku przywzu dpadów na terytrium kraju należy wpisać "Przywóz d RP". W przypadku przyjmwania dpadów z inneg miejsca prwadzenia działalnści daneg psiadacza dpadów należy wskazać t miejsce pdając wjewództw, nazwę miejscwści, ulicę, nr dmu i lkalu. W przypadku przyjmwania dpadów d psiadacza zwlnineg z bwiązku prwadzenia ewidencji dpadów rubryka pzstaje niewypełnina. 10) Pdać nr karty przekazania dpadu, którą zstały przekazane d stacji demntażu. Nie dtyczy wytwórców zwlninych z bwiązku prwadzenia ewidencji na pstawie art. 36 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. dpadach. W przypadku przywzu dpadów na terytrium kraju należy wpisać "Przywóz d RP. W przypadku przyjmwania dpadów z inneg miejsca prwadzenia działalnści daneg psiadacza dpadów należy wskazać t miejsce. 11) Wypełnia prwadzący stację demntażu. 12) Pdać masę dpadów zagspdarwanych we własnym zakresie, w tym masę części przeznacznych d pnwneg użycia. 13) Symble R kreślają prcesy dzysku zgdnie z załącznikiem nr 5 d ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. dpadach. 14) Symble D kreślają prcesy unieszkdliwiania dpadów zgdnie z załącznikiem nr 6 d ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. dpadach. 15) Pdać datę przekazania dpadów pwstałych w wyniku demntażu pjazdów innemu psiadaczwi dpadów. Przekazanie nastąpił z uwzględnieniem wymagań z art. 28 ust. 5a ustawy z dnia 20 stycznia 2005 r. recyklingu pjazdów wycfanych z eksplatacji. Należy pdać datę w frmie: dd-mm-rrrr, gdzie, dd znacza dzień, mm znacza miesiąc, rrrr znacza rk. 16) Pdać nr karty przekazania dpadu, którą zstał przekazany innemu psiadaczwi dpadów. W przypadku wywzu dpadów pza terytrium kraju należy pisać "Wywóz pza RP. W przypadku przekazania dpadów sbm fizycznym lub jednstkm rganizacyjnym nie będącym przedsiębircami d wykrzystania na własne ptrzeby zgdnie z przepisami wydanymi na pdstawie art. 33 ust. 3 ustawy dpadach należy wpisać Przekazane s. fiz.. W przypadku przekazywania d inneg miejsca prwadzenia działalnści daneg psiadacza dpadów należy wskazać t miejsce pdając wjewództw, nazwę miejscwści, ulicę, nr dmu i lkalu. 1 0

11 Załącznik nr 5 WZÓR KARTY PRZEKAZANIA ODPADU KARTA PRZEKAZANIA ODPADU Nr karty 1) Rk kalendarzwy Psiadacz dpadów, który przekazuje dpad 2,3) Transprtujący dpad 2,4) Psiadacz dpadów, który przejmuje dpad 2) Adres 5) Adres 5,6) Adres 5) Nr REGON 6) Nr REGON 6, 7) Nr REGON 6) Miejsce przeznaczenia dpadów 8) Rdzaj prcesu przetwarzania, któremu pwinien zstać pddany dpad 9) Wniskuję wydanie dkumentu ptwierdzająceg dzysk lub recykling 10) Kd dpadu 11) Rdzaj dpadu 11) Data/miesiąc 12,13) przekazanych dpadów [Mg] 14) Numer rejestracyjny pjazdu, przyczepy lub naczepy 7,15) TAK NIE Ptwierdzam przekazanie dpadu 1 Ptwierdzam wyknanie usługi transprtu 4,6) Ptwierdzam przejęcie dpadu 1 data, pieczęć i pdpis data, pieczęć i pdpis data, pieczęć i pdpis 11

12 Objaśnienia: 1) Numer jest nadawany przez psiadacza dpadów, który przekazuje dpad. 2) Pdać imię i nazwisk lub nazwę pdmitu. 3) W przypadku dpadów kmunalnych d wypełnienia karty przekazania dpadu jest bwiązany przedsiębirca, który uzyskał zezwlenie na prwadzenie działalnści w zakresie dbierania dpadów d właścicieli nieruchmści, którym mwa w ustawie z dnia 13 września 1996 r. utrzymaniu czystści i prządku w gminach (Dz. U. z 2005 r. Nr 236, pz. 2008, z późn. zm.) lub gminna jednstka rganizacyjna, której mwa w tej ustawie. 4) Dtyczy przedsiębircy transprtująceg dpady, niebędąceg psiadaczem dpadów, działająceg na zlecenie inneg psiadacza dpadów, który zlecił mu wyknanie usługi transprtu dpadów. 5) Pdać adres zamieszkania lub siedziby pdmitu. 6) O ile psiada. 7) W przypadku, gdy dpad jest transprtwany klejn przez dwóch lub więcej prwadzących działalnść w zakresie transprtu dpadów, w znacznych rubrykach należy pdać wymagane dane i pdpisy wszystkich transprtujących dpad z zachwaniem klejnści transprtwania dpadu. 8) Pdać adres miejsca dbiru dpadu, pd który należy dstarczyć dpad, wskazany przez psiadacza dpadu transprtującemu dpady. 9) Dtyczy stacji demntażu w przypadku przekazywania dpadów pwstałych w wyniku demntażu pjazdów wycfanych z eksplatacji. Pdać symbl R lub D. Symble R kreślają prcesy dzysku zgdnie z załącznikiem nr 5 d ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. dpadach. Symble D kreślają prcesy unieszkdliwiania dpadów zgdnie z załącznikiem nr 6 d ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. dpadach. 10) Dtyczy dkumentów wystawianych przez prwadzących dzysk lub recykling na pdstawie ustawy z dnia 11 maja 2001 r. bwiązkach przedsiębirców w zakresie gspdarwania niektórymi dpadami raz płacie prduktwej (Dz. U. Nr 90, pz. 607, z późn. zm.). 11) Zgdnie z katalgiem dpadów stanwiącym załącznik d rzprządzenia Ministra Śrdwiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalgu dpadów (Dz. U. Nr 112, pz. 1206). 12) W przypadku dpadów niebezpiecznych pdać datę przekazania dpadu. 13) Karta mże być stswana jak jednrazwa karta przekazania dpadu lub jak zbircza karta przekazania dpadu, bejmująca dpad daneg rdzaju przekazywany łącznie w czasie jedneg miesiąca kalendarzweg, za pśrednictwem teg sameg transprtująceg dpady temu samemu psiadaczwi dpadów. 14) Pdać masę dpadów z dkładnścią c najmniej d pierwszeg miejsca p przecinku dla dpadów innych niż niebezpieczne; c najmniej d trzecieg miejsca p przecinku dla dpadów niebezpiecznych. 15) Dtyczy dpadów niebezpiecznych. 12