Przezskórna implantacja zastawki aortalnej - miejsce we współczesnej terapii
|
|
- Stanisława Świderska
- 6 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 PRAE POGLĄDOWE Szymon Domagała Łukasz Zandecki Agnieszka Łętek Marianna Janion Przezskórna implantacja zastawki aortalnej - miejsce we współczesnej terapii Transcatheter aortic valve implantation and its place in the contemporary treatment Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach, Świętokrzyskie entrum Kardiologii, II Kliniczny Oddział Kardiologiczny Ordynator: Prof. dr hab. n. med. Marianna Janion Dodatkowe słowa kluczowe: stenoza aortalna zwężenie zastawki aortalnej przezskórna wymiana zastawki aortalnej przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej TAVI Additional key words: aortic valve stenosis percutaneous aortic valve replacement transcatheter aortic valve implantation TAVI Objawowe zwężenie lewego ujścia tętniczego stało się w ostatnich latach istotnym problemem klinicznym. Z jednej strony liczba pacjentów wymagających chirurgicznej korekcji wady stale rośnie. Z drugiej ich ogólny stan biologiczny przy współistnieniu licznych chorób towarzyszących stanowi istotny czynnik decydujący o dyskwalifikacji z takiej formy leczenia. Przezskórne techniki umożliwiające wykonanie małoinwazyjnych zabiegów implantacji protez zastawki aortalnej (TAVI) stanowią dla tej grupy chorych realną alternatywę, co znajduje potwierdzenie w ciągłym ich rozwoju oraz stałym wzroście liczby przeprowadzanych tego typu zabiegów i wykonujących je ośrodków. Pomimo obiecujących doświadczeń niewiele wskazuje na to, by w najbliżej przyszłości tego typu zabiegi miały zagrozić i wyprzeć klasyczne kardiochirurgiczne metody leczenia. TAVI stanowi natomiast interesującą alternatywę dla niektórych chorych wysokiego ryzyka, którzy nie zostaliby zakwalifikowani do leczenia operacyjnego. Symptomatic stenosis of the aortic valve has recently been an important clinical issue. On one hand the number of patients who need surgical treatment of valve failure is increasing. On the other hand their general state of health and concomitant diseases determine that they are disqualified from surgery. The trasncutaneus technique of replacement of the aortic valve is for these patients a promising alternative. Therefore TAVI procedures have been developed and the number of performed transcatheter aortic valve replacements is still increasing. Although it would appear unlikely that TAVI could replace traditional surgery in the nearest future, it remains a possible treatment option for some of the high risk patients not suitable for surgery. Adres do korespondencji: Szymon Domagała Świętokrzyskie entrum Kardiologii II Kliniczny Oddział Kardiologiczny Kielce, ul. Grunwaldzka 45 tel domagaloff@o2.pl Wstęp Objawowe zwężenie lewego ujścia tętniczego w związku ze starzeniem się populacji społeczeństw krajów rozwiniętych stało się w ostatnich latach istotnym problemem klinicznym [13]. Z jednej strony liczba pacjentów wymagających chirurgicznej korekcji wady stale rośnie. Z drugiej ich ogólny stan biologiczny przy współistnieniu licznych chorób towarzyszących stanowi istotny czynnik decydujący o dyskwalifikacji z takiej formy leczenia [11]. Przezskórne techniki umożliwiające wykonanie małoinwazyjnych zabiegów implantacji protez zastawki aortalnej (TAVI) stanowią dla tej grupy chorych realną alternatywę, co znajduje potwierdzenie w ciągłym ich rozwoju oraz stałym wzroście liczby przeprowadzanych tego typu zabiegów i ośrodków je wykonujących [16]. Epidemiologia Zwężenie lewego ujścia tętniczego (aortic stenosis, AS) jest aktualnie trzecią co do częstości chorobą układu krążenia ustępując miejsca jedynie nadciśnienie tętniczemu i wszelkim postaciom choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego [21]. Stanowi jednocześnie ok. 45% wszystkich wad serca - zarówno wrodzonych jak i nabytych - odbierając już dawno prym chorobie reumatycznej serca. Jest ona jednocześnie najczęstszą przyczyną zabiegów implantacji sztucznej zastawki zarówno w krajach Unii Europejskiej jak i w USA [11,21]. Tendencja ta będzie się zapewne utrwalać biorąc pod uwagę fakt, iż występowanie AS ściśle wiąże się z wiekiem wada ta występuje u 2% wśród osób w wieku lat i aż u 3% wśród osób po 75 r.ż. Aktualnie spodziewana długość życia w krajach rozwiniętych wydłuża się z każdym rokiem o około 3 miesiące. W skutek tego prognozowana liczba objawowych pacjentów ze stenozą zastawki aorty do 2025 roku podwoi się [6]. Metody leczenia Klasyczna operacja z dostępu przez torakotomię (aortic valve replacement, AVR) nadal stanowi podstawową formą leczenia stenozy zastawki aorty. Wskazania do takiej formy terapii zostały ściśle określone i zawarte są w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of ardiology, ES) (Tab. I) [1,16,18]. Pozwalają one określić grupę pacjentów 739
2 Tabela I Wskazania do leczenia operacyjnego chorych ze zwężeniem zastawki aortalnej wg standardów ES z 2012 roku. Objaśnienia w tekście. Indications for aortic valve replacement in aortic stenosis from ES 2012 guidelines. Klasa zaleceń AVR jest wskazana u pacjentów z ciężką AS i jakimikolwiek objawami związanymi z AS I Poziom dowodów AVR jest wskazana u pacjentów z ciężką AS poddawanych AG, leczeniu operacyjnemu aorty wstępującej lub innej zastawki I AVR jest wskazana u bezobjawowych pacjentów z ciężką AS i dysfunkcją skurczową lewej komory (LVEF < 50%) spowodowaną jedynie przez AS I AVR jest wskazana u bezobjawowych pacjentów z ciężką AS i nieprawidłową próbą wysiłkową, podczas której wystąpiły objawy spowodowane AS I Należy rozważyć AVR u chorych z grupy wysokiego ryzyka z ciężką, objawową AS, w przypadku których istnieje możliwość TAVI, lecz wg opinii zespołu kardiologicznego (heart team), opartej na ocenie indywidualnego profilu ryzyka i warunków anatomicznych, korzystniejszą opcją jest leczenie chirurgiczne Należy rozważyć AVR u bezobjawowych pacjentów z ciężką AS i nieprawidłowym wynikiem testu wysiłkowego, w trakcie którego doszło do spadku ciśnienia tętniczego poniżej wartości wyjściowej Należy rozważyć AVR u pacjentów z umiarkowaną ASd poddawanych AG, leczeniu operacyjnemu aorty wstępującej lub innej zastawki Należy rozważyć AVR u objawowych pacjentów z AS z niskim przepływem, niskim gradientem (< 40 mm Hg) i prawidłową EF, jedynie po uważnym potwierdzeniu ciężkiej AS Należy rozważyć AVR u objawowych chorych z ciężką AS z niskim przepływem, niskim gradientem, obniżoną EF i dowiedzioną rezerwą przepływu (rezerwą kurczliwości) Należy rozważyć AVR u bezobjawowych pacjentów z prawidłową EF, bez obecności żadnego z powyższych czynników podczas testu wysiłkowego, jeśli ryzyko chirurgiczne jest niskie i występuje 1 z niżej wymienionych: bardzo ciężka AS rozpoznawana, gdy szczytowa prędkość przezzastawkowa > 5,5 m/s lub znaczne zwapnienia zastawki i tempo narastania szczytowej prędkości przepływu 0,3 m/s rocznie Można rozważyć AVR u objawowych chorych z ciężką AS z niskim przepływem i gradientem oraz dysfunkcją lewej komory bez zachowanej rezerwy przepływu Można rozważyć AVR u bezobjawowych chorych z ciężką AS, prawidłową EF, bez obecności żadnego z powyższych czynników podczas testu wysiłkowego, jeśli ryzyko chirurgiczne jest niskie i występuje 1 z niżej wymienionych: znacząco podwyższone stężenie peptydów natriuretycznych potwierdzone w powtarzanych pomiarach przy braku innych przyczyn zwiększenie średniego gradientu przezzastawkowego w trakcie wysiłku fizycznego > 20 mm Hg znaczący przerost lewej komory przy braku nadciśnienia tętniczego IIb IIb wysokiego ryzyka - są to objawowi chorzy z AS, chorzy z ciasnym zwężeniem AS (<0,7 cm 2 ), z dużą dynamiką narastania zwężenia, z dużym przerostem mięśnia lewej komory (LK), z towarzyszącą chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego, z upośledzoną czynnością skurczową i rozkurczową LK, z obniżoną frakcją wyrzutową LK z towarzyszącym powiększeniem jamy LK [21]. Pięcioletnie przeżycie w tej grupie chorych wynosi zaledwie 15-20% [10]. Stąd wynika potrzeba odpowiednio wczesnej kwalifikacji do chirurgicznej wymiany zastawki aorty. Ograniczenia dla tej metody wynikają jednak z rozległości zabiegu operacyjnego i związaną z tym koniecznością precyzyjnego doboru pacjentów, dla których potencjalne korzyści z leczenia przewyższają ryzyko samego zabiegu. Szacuje się, że co trzeci pacjent ze wskazaniami do wymiany zastawki aorty nie jest operowany ze względu na zaawansowanie samego procesu chorobowego, towarzyszące choroby i wiek [11,15]. Dla takich osób od dawna poszukiwano alternatywnych, małoinwazyjnych technik wykonania zabiegu. Walwuloplastyka balonowa Początkowo duże nadzieje wiązano z przezskórną walwuloplastyką balonową. Zabieg polega za rozerwaniu zrośniętych więzadeł płatków dysfunkcyjnej zastawki aorty. Jednak efekty tej formy leczenia nie sprostały wiązanym z nią oczekiwaniom. Zabieg nie przedłużał życia [4], co w połączeniu z szybkim nawrotem zwężenia i względnie dużym ryzykiem samego zabiegu, sprawiło, że aktualnie ta metoda zarezerwowana jest tylko jako zabieg przejściowy dla pacjentów z AS w ciężkim stanie, którzy oczekują na operacją metodą klasyczną [21]. Przezskórne metody implantacji zastawki aorty Prawdziwy przełom w leczeniu zwężenia lewego ujścia tętniczego przyniosły dopiero protezy zastawkowe implantowane w sposób małoinwazyjny drogą przezskórną. W 2000 roku onhoeffer po raz pierwszy wszczepił tą metodą zastawkę pnia płucnego. Dwa lata później Alain ribier z Uniwersytetu w Rouen dokonał pierwszego udanego zbiegu przezskórnej implantacji protezy zastawki aorty wykonanej z bydlęcego osierdzia u pacjenta zdyskwalifikowanego z operacyjnego leczenia tej wady ze względu na liczne obciążenia. Zastawka została wprowadzona z dostępu przez żyłę udową do prawego przedsionka, skąd przez nakłucie przegrody międzyprzedsionkowej, a następnie przez lewy przedsionek i lewą komorę dostarczona została do miejsca wszczepienia [2,21]. Trudna technika zabiegu generowała wysokie ryzyko około zabiegowe, zmuszając do poszukiwania nowych rozwiązań i doskonalenia metody. Zmieniono dostęp naczyniowy na tętnicę udową, co sprawiło, że nie trzeba było nakłuwać przegrody międzyprzedsionkowej, a proteza wprowadzana była z dostępu wstecznego przez aortę. W miarę upływu czasu zredukowano rozmiar cewników potrzebnych do wykonywania zabiegu z wyjściowych 24 F do 18 F. Rozwój technik obrazowych -echokardiografii, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego - pozwolił na dokładniejszy pomiar średnicy zastawki, a tym samym na bardziej precyzyjny dobór rozmiaru protezy. Tym samym udało się zmniejszyć ryzyko zabiegu oraz częstość występowania powikłań ogólnych i miejscowych, w tym również częstość występowania istotnych przecieków okołoprotezowych [11]. Aktualnie do zabiegów przezskórnej implantacji zastawki aortalnej używane są dwa typy protez zastawek: proteza typu Edwards-Sapien, wywodząca się od pierwszej zastosowanej w tym typie zabiegów, oraz proteza orevalve. Proteza typu Edwards Sapien Konstrukcja tego typu protezy oparta jest na metalowym stelażu w kształcie ażurowego pierścienia, na którym osadzona jest zastawka wykonana z cielęcego osierdzia. Proteza produkowana jest w trzech rozmiarach o średnicy: 23, 26 i 29 mm. Technika zabiegu polega na wprowadzeniu z nakłucia tętnicy, najczęściej udowej, protezy, która lokowana jest w miejscu natywnej zastawki aortalnej przy pomocy balonu. Sama implantacja poprzedzona musi być predilatacją balonem, co ma na celu przygotowanie miejsca implantacji dla protezy poprzez rozerwanie zwapniałych i zrośniętych płatków własnej stenotycznej zastawki. Predilatacja wykonywana jest w czasie szybkiej stymulacji komór za pomocą tymczasowej elektrody endokawitarnej, co ma na celu wydatnie zmniejszyć rzut lewej komory, a tym samym zmniejszyć ryzyko translokacji balonu w trakcie wstępnego poszerzania lewego ujścia tętniczego [2,3]. 740 S. Domagała i wsp.
3 hociaż początkowo zabieg wykonywany był w znieczuleniu ogólnym, to aktualnie istnieje możliwość wykonania tego zabiegu w znieczuleniu miejscowym, co ma istotne znaczenie, biorąc pod uwagę obciążający internistyczny wywiad pacjentów kwalifikowanych do tego typu zabiegów [3]. Znieczulenie ogólne istotnie zwiększało ryzyko samego zabiegu, czasem uniemożliwiając przeprowadzenie go u części potencjalnych kandydatów. Wyniki implantacji zastawki Wyniki implantacji zastawki Edwards Sapien są bardzo obiecujące. W latach przeprowadzono dwa badania mające na celu ocenę wyników implantacji tego typu zastawek ( I-REVIVE, REAST). Objęły one w sumie 40 pacjentów. Kryteriami włączenia do badania było ciasne zwężenie zastawki aorty z powierzchnią ujścia <0,7 cm 2, niewydolność krążenia w IV klasie NYHA, ryzyko operacyjne oceniane w skali EUROSORE >12%, dyskwalifikacja z zabiegu kardiochirurgicznego przez co najmniej dwóch anestezjologów oraz co najmniej trzy poważne choroby współistniejące. Efektem było zwiększenie powierzchni ujścia aortalnego z 0,6 ± 0,11 do 1,7 ± 0,10 cm 2, spadek średniego gradientu aortalnego z 37 do 9 mmhg. Tydzień po zabiegu obserwowano znamienny wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory. Wczesną śmiertelność oszacowano na 17%. Przyczynami zgonu były tamponada, udar mózgowy, wstrząs lub sepsa [3]. W Polsce wyniki zabiegów także są satysfakcjonujące. Pierwszy udany zabieg przezkoniuszkowej, małoinwazyjnej implantacji zastawki aortalnej przeprowadzono 26 listopada 2008 roku w Śląskim entrum horób Serca w Zabrzu [14]. Pierwsze polskie doświadczenia opublikowane na podstawie danych z rejestru POL-TAVI od listopada 2008 do marca 2009 obejmowały 19 pacjentów wysokiego ryzyka (Logistic EuroSORE 25+/-7.6%), którym implantowano zastawkę typu Edwards-Sapien metodą przezcewnikową. Zabieg był bezpośrednio (technicznie) skuteczny u 16 chorych (84%). W okresie szpitalnym odnotowano 2 zgony, w tym jeden bezpośrednio związany z zabiegiem. W średnio 5 miesięcznym okresie obserwacji po zabiegu 15 pacjentów czuło się dobrze lub bardzo dobrze i byli w I lub II klasie NYHA [22]. Proteza zastawkowa ore-valve Revaling System Drugą z dostępnych na rynku protez zastawkowych jest proteza typu orevalve. Od poprzedniej różni się przede wszystkim tym, że stelaż stanowi długi - około 50 mm -samorozprężalny stent nitynolowy. Tym samym nie jest konieczna predilatacja balonem połączona z szybką stymulacją komór, tak jak w przypadku protezy Edwards-Sapien. Sam stent ma specyficzną, trójczęściową budowę, która nie tylko gwarantuje prawidłowe funkcjonowanie zastawki, ale także zapewniania odpowiednią lokalizację protezy. Najszersza, dolna część stentu rozwiera płatki zwapniałej natywnej zastawki tętnicy głównej w trakcie implantacj protezy, a następnie stabilizuje jej położenie. zęść środkowa usytuowana na wysokości pierścienia zastawki aortalnej stanowi z jednej strony podstawę, na której usytuowana jest proteza, z drugiej strony dzięki odpowiedniemu ukształtowaniu zabezpiecza ujścia tętnic wieńcowych i zapewnia ich drożność. Trzecia, a zarazem najdłuższa część stentu ulokowana w aorcie wstępującej odpowiada za lokalizację protezy. Sama zaś ruchoma część protezy wykonana jest z osierdzia świńskiego lub cielęcego [7,8]. Podstawowymi zaletami zastawki orevalve są stabilne usytuowanie za względu na jej kształt, możliwość przemieszczania celem optymalnej lokalizacji zastawki w trakcie jej implantacji oraz mniejsze w porównaniu do zastawki Edwards-Sapien przecieki okołoprotezowe [10]. Powikłania Lista możliwych powikłań przezskórnej implantacji protezy zastawki aortalnej jest bardzo długa i obejmuje zarówno powikłania miejscowe jak i ogólne. Do najczęściej obserwowanych powikłań należą przecieki około zastawkowe, tamponada osierdzia, migracja nieprawidłowo usadowionej protezy, tętniaki rzekome naczyń obwodowych (w miejscu wprowadzenia cewnika), udary mózgu, przejściowe zaburzenia hemodynamiczne, zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego [3,10,20]. To ostatnie powikłanie ma związek z anatomią serca i możliwością mechanicznego ucisku przez protezę przedsionkowo-komorowego układu przewodzącego serca. Lokalizacja protezy w przybliżeniu odpowiada miejscu, w którym wykonywana jest ablacja łącza przedsionkowo-komorowego w trakcie zabiegów elektrofizjologicznych. Powikłanie to należy do jednego z częstszych w przypadku tego zabiegu i jakkolwiek może mieć tylko przejściowy charakter to jednak często konieczna staje się implantacja kardiostymulatora. Wśród czynników pozwalających przewidzieć taką możliwość jest przede wszystkim istniejący blok prawej odnogi pęczka Hisa w zapisie EKG występujący przed zabiegiem [20]. Obserwacje pacjentów poddanych zabiegowi przezcewnikowej implantacji sztucznej zastawki aortalnej typu orevalve w latach w Instytucie Kardiologii w Warszawie pozwoliły wysunąć wnioski, że zabieg ten wiąże się ze zwiększonym ryzykiem trwałych zaburzeń przewodnictwa i w konsekwencji konieczności implantacji stymulatora serca na stałe. Pojawienie się nowego bloku lewej odnogi pęczka Hisa po zabiegu może być niekorzystnym czynnikiem rokowniczym w tym aspekcie [5]. Ogłoszone w 2012 roku statystyki z rejestrów Transatheter Valve Treatment oraz FRANE 2 potwierdziły, że implantacji kardiostymulatora po TAVI istotnie statystycznie częściej wymagają pacjenci, u których użyto zastawki typu orevalve. Powikłania udarowe mają najczęściej związek z uwolnieniem materiału zatorowego ze zwapniałej zastawki w trakcie jej predilatacji. Alternatywne dostępy implantacji protezy zastawkowej Populacja pacjentów kwalifikowana do zbiegów przezskórnego implantowania zastawki aortalnej stanowi grupę chorych niejednokrotnie obciążonych wieloma chorobami współistniejącymi. Jedną z najczęściej występujących tej grupie pacjentów jednostek chorobowych jest miażdżyca, która może przyjmować różne nasilenie oraz może obejmować różne łożyska naczyniowe. W przypadku zaawansowanej miażdżycy naczyń obwodowych może ona stanowić ograniczenie, które z przyczyn technicznych uniemożliwi wykonanie zabiegu wymienionymi wyżej technikami. Lokalizacja zmian w tętnicy udowej lub biodrowej może być na tyle istotna, że skutecznie uniemożliwi wprowadzenie zestawu do implantacji protezy. Alternatywę stanowić może dojście z tętnicy podobojczykowej. Jednak w tym przypadku zwężenie naczynia, a także naczyń odchodzących od łuku aorty sprawia, że wykonanie zabiegu staje się niemożliwe bądź niebezpieczne. Inna możliwością jest dostęp wykorzystujący techniki wideotorakoskopowe, przy użyciu których wprowadza się protezę poprzez nakłucie koniuszka serca. Po raz pierwszy tego typu zabieg wykonał Samuel von Lichtenstein w 2006 roku i aktualnie stanowi on usankcjonowaną alternatywę dla pacjentów kwalifikujących się do TAVI, a u których miażdżyca obwodowa uniemożliwia wykonanie zabiegu z innego dostępu. Do zabiegu używa się zastawki typu Edwards- Sapien, a technika zabiegu jest analogiczna do impalnatcji zastawki z dostępu udowego. Różnica polega na tym, że zastawkę do miejsca docelowego wprowadza się niejako wstecznie, tj. od strony jamy lewej komory a nie od strony aorty [12,19]. Efekty zabiegu są zadawalające. Uzyskuje się zwiększenie powierzchni ujścia aortalnego z 0.7±0.1 do 1.8±0.8 cm 2 oraz redukcję średniego gradientu z 31±10 do 9±6 mmhg, przy śmiertelności wczesnej rzędu 9-18% i powikłaniach udarowych 0-6% [12,19]. Nie mniej jednak dane z międzynarodowego rejestru Transatheter Valve Treatment zaprezentowane w 2012 roku pokazują, że dostęp przezkoniuszkowy w porównaniu do dostępu przez tętnicę udową jest obarczony istotnie statystycznie wyższą śmiertelnością wewnątrzszpitalną. Należy jednak zauważyć, że rejestr nie jest badaniem randomizowanym, a wyniki nie były standaryzowane, w związku z czym obserwowana wyższa śmiertelność może wynikać z faktu, że wybór dostępu uzależniony jest od stanu klinicznego pacjentów lub ośrodka wykonującego zabieg. Kwalifikacja do TAVI Zgodnie z aktualnym stanowiskiem European Association of ardio-thoracic Surgery (EATS) i European Society of ardiology (ES) na obecnym etapie doświadczeń związanych z tą metodą do TAVI powinno kwalifikować się wyłącznie pacjentów wysokiego ryzyka i z przeciwwskazaniami do operacji kardiochirurgicznej. Należą do nich chorzy z ciasnym zwężeniem lewego ujścia tętniczego (ciężka AS) udokumentowanym w badaniu echokardiograficznym z wykorzystaniem metod pomiaru powierzchni ujścia aortalnego: (aortic valve area, AVA <1,0 cm 2, indexed valve area <0,6 cm 2 /m 2 SA) i wskaźników 741
4 Tabela II Wskazania do TAVI wg standardów postępowania ES z 2012r. Recommendations for the use of transcatheter aortic valve implantation from ES 2012 guidelines. Jedynie wielodyscyplinarny zespół ekspertów (heart team) złożony z kardiologów i kardiochirurgów oraz w razie potrzeby innych specjalistów może się podjąć przeprowadzenia TAVI Klasa zaleceń TAVI może być wykonywane jedynie w ośrodkach posiadających oddział kardiochirurgiczny I Wskazane jest wykonanie TAVI u pacjentów z ciężką, objawową AS, którzy wg zespołu ekspertów (heart team) nie kwalifikują się do AVR, u których prawdopodobne jest uzyskanie poprawy jakości życia, a przy uwzględnieniu pozostałych chorób towarzyszących, przewidywana długość życia wynosi ponad rok Należy rozważyć TAVI u pacjentów wysokiego ryzyka z ciężką, objawową AS, którzy nadal kwalifikują się do leczenia operacyjnego, lecz u których wykonanie TAVI jest preferowane przez zespół ekspertów (heart team) ze względu na indywidualny profil ryzyka i odpowiednią anatomię I I Poziom dowodów zależnych od przepływu krwi przez zastawkę (średni gradient przez zastawkę aortalną, mean aortic valve gradient, AVG >40mmHg, maksymalna prędkość przepływu przez zastawkę, maximum jet velocity >4,0 m/s). Umiarkowana AS jest zdefiniowana jako AVA 1,0-1,5 cm 2 (0,6-0,9 cm 2 /m 2 SA) lub średni AVG mmhg przy zachowanych normalnych warunkach przepływu przez zastawkę [17]. U pacjentów ze znacząco obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, spełniających kryterium AVA ciężkiej AS, ale z niskim gradientem przezzastawkowym, wskazane jest wykonanie echokradiogrficznej próby obciążeniowej z małą dawką dobutaminy w celu oceny rezerwy inotropowej serca i weryfikacji AVA i AVG w warunkach obciążenia farmakologicznego. Pozwala to między innymi na wykluczenie przypadków pozornie ciężkiej AS. Ponadto u chorych z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (left ventricular ejection fraction, LVEF), którzy spełniają kryteria AVA ciężkiej AS, obserwowane są czasem stosunkowo niskie maksymalne prędkości przepływu i gradienty przezzastawkowe, nie spełniające kryteriów ciężkiej AS. Przyczyną jest zredukowana objętość wyrzutowa, która może ulec zwiększeniu w echokardiograficznej próbie obciążeniowej i uwidocznić wyższe prędkości przepływu oraz gradient przezzastawkowy, potwierdzając ciężką AS. Niestety nawet u pacjentów z zachowaną LVEF obserwuje się czasem AVA< 1,0 cm 2, a AVG i maksymalna prędkość przepływu przez zastawkę znajdują się paradoksalnie poniżej wartości odcięcia dla ciężkiej AS. Zwykle są to chorzy starsi, z istotnym przerostem i niewielką objętością lewej komory, a w konsekwencji niską objętością wyrzutową. zęsto wyjaśnienie takiego obrazu jest inne niż ciężka AS, ale po wykluczeniu innych przyczyn tacy pacjenci powinni być traktowani jako chorzy z ciężką AS. o więcej, stosunkowo niski gradient pomimo zachowanej LVEF wskazuje na bardziej zaawansowaną postać choroby i wiąże się z gorszym rokowaniem. Jest to o tyle ważne, że właśnie ta grupa pacjentów bywa niedostatecznie diagnozowana i pozostaje bez propozycji właściwego leczenia interwencyjnego [9]. Do TAVI kwalifikowani powinni być chorzy z wysokim ryzykiem operacyjnym lub przeciwwskazaniami do leczenia chirurgicznego, a decyzja powinna być podjęta w ramach tzw. heart team, czyli zespołu w skład którego wchodzą: kardiolog zachowawczy, kardiolog inwazyjny i kardiochirurg, a w razie potrzeby także lekarze innych specjalności. Ocena ryzyka i przeciwwskazań do operacji kardiochirurgicznej powinna być dokonana na podstawie oceny klinicznej łącznie z wykorzystaniem kombinacji kilku ogólnodostępnych skal ilościowej oceny ryzyka np. Logistic EuroSORE >20% czy Society of Thoracic Surgeons Score (STS) >10%. Jednocześnie podkreślić należy, że brak zgody pacjenta na klasyczne leczenie chirurgiczne przy braku przeciwwskazań i przy niskim ryzyku takiego zabiegu nie stanowi wskazania do wymiany zastawki metodami małoinwazyjnymi [16,21]. W 2012 zaprezentowano wytyczne ES, które podsumowują dotychczasowe wyniki badań nad TAVI i określają aktualne wskazania dla tej metody (Tab. II) [17]. Zwrócono także uwagę na konieczność przeprowadzania zabiegów TAVI w ośrodkach dysponujących zapleczem kardiochirurgicznym. Przy aktualnym stanie wiedzy i ograniczonym doświadczeniu w stosowaniu protez implantowanych metodami przezskórnymi oraz relatywnie krótkim czasie obserwacji pacjentów po tego typu zabiegach TAVI nie stanowi równoważnej metody dla mocno ugruntowanej metody klasycznej. Jest jej uzupełnieniem przewidzianym dla pacjentów, którzy nie kwalifikują się do leczenia metodą pierwszego wyboru. Jest tak między innymi dlatego, że nie jest znana żywotność protezy i przebieg procesu jej starzenia się. Można tylko przypuszczać, że będzie on przebiegał podobnie do zmian zachodzących w protezach biologicznych. Jednak w przypadku protez używanych podczas TAVI można się spodziewać, że sam proces związany z kompresją protezy przed jej dostarczeniem do miejsca implantacji może powodować powstawanie mikrouszkodzeń, które mogą mieć wpływ na dalsze funkcjonowanie lub utratę funkcji takiej zastawki [3,21]. Przeciwskazania Aktualne doświadczenia ze stosowaniem protez zastawkowych implantowanych metodami przezskórnymi pozwalają także określić przeciwwskazania, które już na etapie kwalifikacji umożliwiają wyłonienie grupy pacjentów, których leczenie wyżej opisanymi metodami będzie niemożliwe. Do wymienianych przeciwwskazań należą: średnica pierścienia aortalnego <18 lub >25 mm dla zastawki rozprężanej balonem i <20 lub >29 mm dla ore-valve; zastawka dwupłatkowa (przeciwwskazanie względne); masywne, niesymetryczne zwapnienia zastawki aortalnej; skrzeplina w lewej komorze; istotne zmiany w naczyniach obwodowych i aorcie (dla implantacji z dostępu przez tętnicę udową); przebyta operacja lewej komory z użyciem łaty; zwapnienia osierdzia; ciężka niewydolność oddechową i anatomiczne warunki uniemożliwiające dostęp do koniuszka serca (zabieg przezkoniuszkowy) [16,17,21]. Ponadto nie zaleca się TAVI u pacjentów, których przewidywana długość życia jest krótsza niż rok, ani u chorych, u których poprawa jakości życia po zabiegu jest mało prawdopodobna z powodu innych chorób współistniejących [17]. Podsumowanie Implantacja zastawki aortalnej metodą przezskórną stanowi rozwojową część kardiologii interwencyjnej. Można spodziewać się w najbliższych latach dalszego intensywnego rozwój technik, sprzętu, a także samych ośrodków wykonujących tego typu zabiegi. ezsprzecznie ma i będzie miało to związek ze starzeniem się populacji i wzrostem liczby potencjalnych pacjentów. Również coraz bogatsze będą doświadczenia ze stosowaniem tego typu protez. Niemniej jednak niewiele wskazuje na to, by w najbliżej przyszłości tego typu zabiegi miały zagrozić i wyprzeć klasyczne kardiochirurgiczne metody leczenia. Ich miejsce i rola jest precyzyjnie określona i mocno ugruntowana. TAVI stanowi natomiast interesującą alternatywę dla ciężko chorych pacjentów wysokiego ryzyka, którzy nie zostaliby zakwalifikowani do leczenia operacyjnego. Dla nich tego typu zabieg pozostaje zabiegiem przedłużającym życie i poprawiającym jego jakość. Nie ulega także wątpliwości, że jeśli dalsze badania potwierdzą długoterminową skuteczność i bezpieczeństwo TAVI to wskazania do tego zabiegu zostaną poszerzone o kolejne grupy pacjentów. Piśmiennictwo: 1. onow R.O., arabello.a., Kanu. et al.: A/ AHA guidelines for the management of patientswith valvular heart disease: a report of the American ollege of ardiology/american Heart Association Task Force on Practice Guidelines. irculation 2006, 114, E ribier A., Eltchaninoff H., ash A. et al.: Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human description. irculation 2002, 106, ribier A., Eltchaninoff H., Tron. et al.: Treatment of calcific aortic stenosis with percutaneus heart valve. J. Am. oll. ardiol. 2006, 47, ribier A., Savin S., erland J. et al.: Percutaneous transluminal balloon valvuloplasty of adult aortic stenosis: report of 92 cases. J. Am. oll. ardiol. 1987, 9, zerwińska K., Hryniewiecki T., Oręziak A. et al.: onduction disturbances and permanent cardiac pacing after transcatheter implantation of the orevalve aortic bioprosthesis: initial single centre experience. Kardiol. Pol. 2012, 70, S. Domagała i wsp.
5 6. Gohlke-ärwolf., Zamorano J.L.: Hot topics in aortic stenosis. Eur. Heart J. 2008, 10, E2. 7. Grube E., Laborde J.., Gerckens U. et al.: Percutaneus implantation of orevalve self- expanding valve prosthesis in high-risk patients with aortic valve disease. The Siegburg first-in-man study. irculation 2006, 114, Grube E., Schuler G., uellesfeld L. et al.: Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-risk patients using the second- and current third generation self-expanding orevalve prosthesis. J. Am. oll. ardiol. 2007, 50, Hachicha Z., Dumesnil J.G., ogaty P., Pibarot P.: Paradoxical low-flow, low-gradient severe aortic stenosis despite preserved ejection fraction is associated with higher afterload and reduced survival. irculation. 2007, 115, Horstkotte D., Loogen F.: The natural history of aortic valve stenosis. Eur. Heart J. 1988, 9, Iung., achier A., aron G. et al.: Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur. Heart J. 2005, 26, Lichtenstein S.V., heung A., Ye J. et al.: Transapical transcatheter aortic valve implantation in humans. Initial clinical experience. irculation 2006, 114, Nkomo V.T., Gardin J.M., Skelton T.N. et al.: urden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006, 368, Przybylski R., Wilczek K., Zembala M. i wsp.: Przezkoniuszkowe, małoinwazyjne wszczepienie zastawek aortalnych u dwóch kobiet z ciężką objawową stenozą aortalną i współistniejącymi obciążeniami szansą dla najtrudniejszych chorych. Pierwsze polskie pomyślne doświadczenia. Kardiol. Pol. 2008, 12, Rahimtoola S.H.: Valvular heart disease: a perspective on the asymptomatic patient with severe valvular aortic stenosis. Eur. Heart J. 2008, 29, Vahanian A., Alfieri O., Al-Attar N. et al.: Transcatheter valve implantation for patients with aorticstenosis: a position statement from the European Association of ardio-toracic Surgery (EATS) and the European Society of ardiology (ES), in collaboration with European Association of Percutaneous ardiovascular Interventions (EAPI). Eur. Heart J. 2008, 29, Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. et al.: Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of ardiology (ES) and the European Association for ardio-thoracic Surgery (EATS). Eur. J. ardiothorac. Surg. 2012, 4, S Vahanian A., aumgartner H., ax J. et al.: Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur. Heart J. 2007, 28, Walther T., Falk V., orger M.A. et al.: Transapical minimally invasive aortic valve implantation: multicenter experience. irculation 2007, 116, Webb J., Pasupati S., Humphries K. et al.: Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis. irculation 2007, 116, Włodarska E.K., Rużyłło W.: Przezskórna implantacja zastawki aortalnej. Post. Kardiol. Interw. 2008, 3, Zembala M., Wilczek K., Przybylski R. i wsp.: Raport POL-TAVI FIRST z zastosowania przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej typu Edwards- Sapien u pierwszych w Polsce 19 chorych z grupy bardzo dużego ryzyka, z ciężką stenozą aortalną i chorobami obciążającymi rokowanie. Kardiol. Pol. 2009, 8,
Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej TAVI. Nowe wyzwanie w Kardiochirurgii Paulina Falkowska Klinika Kardiochirurgii USK Białystok
Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej TAVI. Nowe wyzwanie w Kardiochirurgii Paulina Falkowska Klinika Kardiochirurgii USK Białystok TAVI Od początku XXI wieku rozwija się metoda przezskórnego wszczepienia
Bardziej szczegółowoProf. UJ, dr hab. med. Jacek Legutko Przewodniczący Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego Uniwersytet
Rola kardiologii inwazyjnej w zapobieganiu rozwojowi niewydolności serca Prof. UJ, dr hab. med. Jacek Legutko Przewodniczący Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
Bardziej szczegółowoTesty wysiłkowe w wadach serca
XX Konferencja Szkoleniowa i XVI Międzynarodowa Konferencja Wspólna SENiT oraz ISHNE 5-8 marca 2014 roku, Kościelisko Testy wysiłkowe w wadach serca Sławomira Borowicz-Bieńkowska Katedra Rehabilitacji
Bardziej szczegółowoStenoza aortalna 2013
Sekcja Wad Zastawkowych Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego Stenoza aortalna 2013 Dr hab. med. Tomasz Kukulski Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii, Wad Wrodzonych Serca i Elektroterapii Śląski
Bardziej szczegółowoRECENZJA rozprawy na stopień doktora nauk medycznych lek. Jacka Wacławskiego. Przesłana do recenzji rozprawa na stopień doktora nauk medycznych
Prof. dr hab. n. med. Marianna Janion Kielce, 23. 11. 2015 r. II Klinika Kardiologii Świętokrzyskie Centrum Kardiologii WSzZ w Kielcach Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Jana Kochanowskiego
Bardziej szczegółowo2015-04-23. Wrodzone wady serca: od 6 do 19 przypadków/1000 żywych urodzeń II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK. Wrodzone wady serca u dorosłych:
Wrodzone wady serca: od 6 do 19 przypadków/1000 żywych urodzeń II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 najczęstsze: dwupłatkowa zastawka aortalna 13,7/1000 żywych urodzeń ubytek przegrody międzykomorowej 4,2/1000
Bardziej szczegółowoStymulacja serca w wybranych sytuacjach klinicznych
Stymulacja serca w wybranych sytuacjach klinicznych Zalecenia ESC 2013! dr med. Artur Oręziak Klinika Zaburzeń Rytmu Serca Instytut Kardiologii, Warszawa Stymulacja serca po zabiegach kardiochirurgicznych
Bardziej szczegółowoZwężenie zastawki aortalnej o etiologii degeneracyjnej choroba leczona operacyjnie niezależnie od wieku. Prezentacja dwóch przypadków
Choroby Serca i Naczyń 2013, tom 10, nr 4, 224 228 P r z y p a d k i k l i n i c z n e Redaktorzy działu: prof. dr hab. n. med. Beata Wożakowska-Kapłon prof. dr hab. n. med. Tomasz Pasierski Zwężenie zastawki
Bardziej szczegółowoCHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH
CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH KATEDRA I KLINIKA CHIRURGII NACZYŃ I ANGIOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ W LUBLINIE Kierownik: Dr hab.n. med. Jacek Wroński UDROŻNIENIE T. SZYJNEJ WEWNĘTRZNEJ WSKAZANIA
Bardziej szczegółowoCo nowego w aktualnych standardach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących zastawkowych wad serca?
14 Co nowego w aktualnych standardach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących zastawkowych wad serca? What is new in the recent guidelines of the European Society of Cardiology concerning
Bardziej szczegółowoFrakcja wyrzutowa lewej komory oraz rozpoznanie i leczenie ostrej i przewlekłej niewydolności serca
Frakcja wyrzutowa lewej komory oraz rozpoznanie i leczenie ostrej i przewlekłej niewydolności serca Zbigniew Gugnowski GRK Giżycko 2014 Opracowano na podstawie: Wytycznych ESC dotyczących rozpoznania oraz
Bardziej szczegółowoEchokardiograficzny test obciążeniowy z dobutaminą w polskich pracowniach echokardiograficznych.
Echokardiograficzny test obciążeniowy z dobutaminą w polskich pracowniach echokardiograficznych. Opracowanie na podstawie danych z 25 Pracowni Echokardiograficznych w Polsce posiadających akredytację Sekcji
Bardziej szczegółowoNasze forum kardiolodzy i kardiochirurdzy razem/cardiac surgery and cardiology
Nasze forum kardiolodzy i kardiochirurdzy razem/cardiac surgery and cardiology Pierwsze w Polsce przezcewnikowe, z dostępu przez tętnicę udową wszczepienie zastawki aortalnej u starszej chorej z ciężką
Bardziej szczegółowoWytyczne ACCF/AHA 2010: Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych dorosłych
Wytyczne ACCF/AHA 2010: Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych dorosłych Jednym z pierwszych i podstawowych zadań lekarza jest prawidłowa i rzetelna ocena ryzyka oraz rokowania pacjenta. Ma
Bardziej szczegółowoPacjent ze złożoną wadą aortalną i dysfunkcją lewej komory diagnostyka i zasady kwalifikacji zabiegowej
Choroby Serca i Naczyń 2007, tom 4, nr 2, 106 110 P R Z Y P A D K I K L I N I C Z N E Pacjent ze złożoną wadą aortalną i dysfunkcją lewej komory diagnostyka i zasady kwalifikacji zabiegowej Piotr Lipiec,
Bardziej szczegółowoukładu krążenia Paweł Piwowarczyk
Monitorowanie układu krążenia Paweł Piwowarczyk Monitorowanie Badanie przedmiotowe EKG Pomiar ciśnienia tętniczego Pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego Echokardiografia
Bardziej szczegółowoTETRALOGIA FALLOTA. Karol Zbroński
TETRALOGIA FALLOTA Karol Zbroński Plan prezentacji Historia Definicja Epidemiologia i genetyka Postacie kliniczne Diagnostyka Postępowanie Powikłania Historia Definicja 1 - ubytek w przegrodzie międzykomorowej
Bardziej szczegółowoDIAGNOSTYKA NIEINWAZYJNA I INWAZYJNA WRODZONYCH I NABYTYCH WAD SERCA U DZIECI
DIAGNOSTYKA NIEINWAZYJNA I INWAZYJNA WRODZONYCH I NABYTYCH WAD SERCA U DZIECI Dlaczego dzieci sąs kierowane do kardiologa? Różnice w diagnostyce obrazowej chorób układu krążenia u dorosłych i dzieci Diagnostyka
Bardziej szczegółowoPodstawy echokardiografii
Echokardiografia podstawy Podstawy echokardiografii II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 - badanie echokardiograficzne jest metodą oceny serca wykorzystującą ultradźwięki - głowica echokardiografu emituje
Bardziej szczegółowoHRS 2014 LATE BREAKING
HRS 2014 LATE BREAKING DFT SIMPLE Michał Chudzik, Anna Nowek 1 Czy wyniki badania SIMPLE mogą wpłynąć na NIE wykonywanie rutynowego DFT? 2 Wyniki badnia SIMPLE pokazały, że wykonywanie DFT nie wpływa na
Bardziej szczegółowoWADY ZASTAWKI AORTALNEJ
WADY ZASTAWKI AORTALNEJ STENOZA AORTALNA PRZYCZYNY wrodzona (zastawka dwupłatkowa) nabyta (zmiany zwyrodnieniowe, choroba reumatyczna) wiek płeć (M>K) palenie tytoniu nadwaga zastawka dwupłatkowa nadciśnienie
Bardziej szczegółowoPrzywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie
Przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie Jak wspomniano we wcześniejszych artykułach cyklu, strategia postępowania w migotaniu przedsionków (AF) polega albo na kontroli częstości rytmu komór i zapobieganiu
Bardziej szczegółowoPodstawy echokardiografii
Podstawy echokardiografii II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 Echokardiografia podstawy - badanie echokardiograficzne jest metodą oceny serca wykorzystującą ultradźwięki - głowica echokardiografu emituje
Bardziej szczegółowoOcena ryzyka operacyjnego. Piotr Czempik Oddział Kliniczny Kardioanestezji i Intensywnej Terapii SUM
Ocena ryzyka operacyjnego Piotr Czempik Oddział Kliniczny Kardioanestezji i Intensywnej Terapii SUM Ryzyko związane z zabiegiem operacyjnym Typ operacji (np. kardiochirurgiczne/niekardiochirurgiczne)
Bardziej szczegółowoZasady diagnostyki i kwalifikacji do przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej
DIAGNOSTYKA KARDIOLOGICZNA Folia Cardiologica 2014 tom 9, nr 4, strony 385 390 Copyright 2014 Via Medica ISSN 2353 7752 Zasady diagnostyki i kwalifikacji do przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej
Bardziej szczegółowoII KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK
II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2015 Kardiologia inwazyjna - terminologia DIAGNOSTYKA: Koronarografia Cewnikowanie prawego serca Badanie elektrofizjologiczne LECZENIE: Angioplastyka wieńcowa Implantacje
Bardziej szczegółowoZmiany stwierdzane w badaniu przezklatkowym
162 Choroba nadciśnieniowa serca Prezentacja dwuwymiarowa S Przerost (> 12 mm) mięśnia sercowego (od umiarkowanego do znacznego), obejmujący głównie przegrodę międzykomorową, brak odcinkowych zaburzeń
Bardziej szczegółowoTypy badań echokardiogaficznych Spoczynkowe Obciążeniowe (wysiłek, dobutamina, dipirydamol, inne) Z dostępu przez klatkę piersiową (TTE) Przezprzełyko
Podstawy echokardiografii Marcin Szulc Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Typy badań echokardiogaficznych Spoczynkowe Obciążeniowe (wysiłek,
Bardziej szczegółowoNasze forum kardiolodzy i kardiochirurdzy razem/cardiac surgery and cardiology
Nasze forum kardiolodzy i kardiochirurdzy razem/cardiac surgery and cardiology Raport POL-TAVI FIRST z zastosowania przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej typu Edwards-Sapien u pierwszych w Polsce
Bardziej szczegółowoWskazania do implantacji CRT 2012
Wskazania do implantacji CRT 2012 Czy i jak wskazania europejskie różnią się od amerykaoskich? dr hab. n. med. Maciej Sterlioski* dr n. med. Michał Chudzik, dr Ewa Nowacka Klinika Elektrokardiologii Katedry
Bardziej szczegółowoAgencja Oceny Technologii Medycznych
Agencja Oceny Technologii Medycznych Rada Przejrzystości Stanowisko Rady Przejrzystości nr 61/2013 z dnia 15 kwietnia 2013 r. w sprawie zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej Przezcewnikowa nieoperacyjna
Bardziej szczegółowoPRAKTYCZNE ZASTOSOWANIE KONTRAPULSACJI WEWNĄTRZAORTALNEJ
PRAKTYCZNE ZASTOSOWANIE KONTRAPULSACJI WEWNĄTRZAORTALNEJ PAWEŁ MONCZNIK, RAFAŁ DRWIŁA, TOMASZ DAROCHA ODDZIAŁ INTENSYWNEJ TERAPII KSS IM. JANA PAWŁA II HISTORIA KONTRAPULSACJI 1958 - Harken i Britwell
Bardziej szczegółowoMarcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM
Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM Definicja NS to zespół kliniczny, w którym wskutek dysfunkcji serca jego pojemność minutowa jest zmniejszona w stosunku do zapotrzebowania
Bardziej szczegółowoMigotanie przedsionków czynniki ograniczające dostępności do współczesnej terapii
Migotanie przedsionków czynniki ograniczające dostępności do współczesnej terapii Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Centrum Diagnostyki i Leczenia
Bardziej szczegółowoNiedomykalność aortalna (AI) Klinika Chorób Wewnętrznych i Nadciśnienia Tętniczego
Niedomykalność aortalna (AI) Klinika Chorób Wewnętrznych i Nadciśnienia Tętniczego Etiologia zwyrodnienie płatków zastawki poszerzenie pierścienia aortalnego lub/i aorty wstępującej mieszany Etiologia
Bardziej szczegółowoOpieka kardiologiczna w Polsce
Opieka kardiologiczna w Polsce aktualny stan i wyzwania Konsultant Krajowy w dziedzinie kardiologii Grzegorz Opolski Zmiany umieralności z powodu chorób układu sercowonaczyniowego w Polsce w latach 1991-2005
Bardziej szczegółowoWarsztat nr 1. Niewydolność serca analiza problemu
Warsztat nr 1 Niewydolność serca analiza problemu Przewlekła niewydolność serca (PNS) Przewlekła niewydolność serca jest to stan, w którym uszkodzone serce nie może zapewnić przepływu krwi odpowiedniego
Bardziej szczegółowoKtórzy pacjenci OIT mogą odnieść korzyści z wprowadzenia cewnika do tętnicy płucnej
Którzy pacjenci OIT mogą odnieść korzyści z wprowadzenia cewnika do tętnicy płucnej D. Payen i E. Gayat Critical Care, listopad 2006r. Opracowała: lek. Paulina Kołat Cewnik do tętnicy płucnej PAC, Pulmonary
Bardziej szczegółowoWarszawa, dnia 25 listopada 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 12 listopada 2015 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 25 listopada 2015 r. Poz. 1958 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 12 listopada 2015 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń
Bardziej szczegółowoPrzypadki kliniczne EKG
Przypadki kliniczne EKG Przedrukowano z: Mukherjee D. ECG Cases pocket. Börm Bruckmeier Publishing LLC, Hermosa Beach, CA, 2006: 135 138 (przypadek 31) i 147 150 (przypadek 34) PRZYPADEK NR 1 1.1. Scenariusz
Bardziej szczegółowoDelegacje otrzymują w załączeniu dokument D043528/02 Annex.
Rada Unii Europejskiej Bruksela, 8 marca 2016 r. (OR. en) 6937/16 ADD 1 TRANS 72 PISMO PRZEWODNIE Od: Komisja Europejska Data otrzymania: 7 marca 2016 r. Do: Nr dok. Kom.: Dotyczy: Sekretariat Generalny
Bardziej szczegółowoJak leczyć pacjentów ze stenozą aortalną?
PRACA POGLĄDOWA PRZEDRUK Folia Cardiologica Excerpta 2008, tom 3, nr 1, 13 20 Copyright 2008 Via Medica ISSN 1896 2475 Jak leczyć pacjentów ze stenozą aortalną? Ewa Orłowska-Baranowska Klinika Wad Nabytych
Bardziej szczegółowoDziecko po zabiegu kardiochirurgicznym. Jerzy Wójtowicz Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii z Pododdziałem Kardiologii
Dziecko po zabiegu kardiochirurgicznym Jerzy Wójtowicz Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii z Pododdziałem Kardiologii Serce jednokomorowe Wiele synonimów - pojedyńcza komora (single ventricle),
Bardziej szczegółowoMaksymilian Mielczarek. Kliniczne Centrum Kardiologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego
Miejsce przezskórnego zamknięcia uszka lewego przedsionka w prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków dowody z badań klinicznych Maksymilian Mielczarek Kliniczne Centrum
Bardziej szczegółowoUNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA.
UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA Małgorzata Biskup Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na reumatoidalne zapalenie
Bardziej szczegółowoANALIZA PROFILU METABOLICZNEGO PACJENTÓW Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA I WSPÓŁISTNIEJĄCYM MIGOTANIEM PRZEDSIONKÓW
ANALIZA PROFILU METABOLICZNEGO PACJENTÓW Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA I WSPÓŁISTNIEJĄCYM MIGOTANIEM PRZEDSIONKÓW Rozprawa doktorska Autor: lek. Marcin Wełnicki Promotor: prof. dr hab. n. med Artur
Bardziej szczegółowoBadania dodatkowe w celu potwierdzenia rozpoznania stabilnej choroby wieńcowej
Badania dodatkowe w celu potwierdzenia rozpoznania stabilnej choroby wieńcowej Nieinwazyjne badanie diagnostyczne układu krążenia stanowią podstawową metodę, wykorzystywaną w rozpoznawaniu jak i monitorowaniu
Bardziej szczegółowoZAŁĄCZNIK WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH Z ZAKRESU ŚWIADCZEŃ
Świadczenia gwarantowane z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych oraz warunki ich realizacji. Dz.U.2015.1958 z dnia 2015.11.25 Status: Akt obowiązujący Wersja od: 25 listopada 2015 r. Wejście w życie:
Bardziej szczegółowoTOMOGRAFIA KOMPUTEROWA W KARDIOCHIRURGII
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA W KARDIOCHIRURGII Prof. nadzw. dr hab. med. Marek Jemielity Klinika Kardiochirurgii UM w Poznaniu Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA W KARDIOCHIRURGII
Bardziej szczegółowoMateriały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego
Materiały edukacyjne Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmhg) (wg. ESH/ESC )
Bardziej szczegółowoOCENA PRZYCZYN I KONSEKWENCJI WYSTĘPOWANIA TĘTNIAKA TĘTNICY PŁUCNEJ U PACJENTÓW Z NADCIŚNIENIEM PŁUCNYM
OCENA PRZYCZYN I KONSEKWENCJI WYSTĘPOWANIA TĘTNIAKA TĘTNICY PŁUCNEJ U PACJENTÓW Z NADCIŚNIENIEM PŁUCNYM Marcin Kurzyna, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie Grzegorz Harańczyk, StatSoft Polska Choroby
Bardziej szczegółowoŻylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem?
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem? Żylna Choroba Zakrzepowo-Zatorowa (ŻChZZ) stanowi ważny ny, interdyscyplinarny problem współczesnej medycyny Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) (Deep
Bardziej szczegółowoLECZENIE PRZECIWPŁYTKOWE I PRZECIWKRZEPLIWE. Dr n. med. Karolina Supeł
LECZENIE PRZECIWPŁYTKOWE I PRZECIWKRZEPLIWE Dr n. med. Karolina Supeł Skale oceny ryzyka stosowane do określenia optymalnego czasu prowadzenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej PRECISE-DAPT DAPT OCENIANE
Bardziej szczegółowoVIII MIĘDZYNARODOWE WARSZTATY KARDIOCHIRURGICZNE Heart Team, w dobie zabiegów małoinwazyjnych i hybrydowych Zabrze, 7-9 marca 2012
VIII MIĘDZYNARODOWE WARSZTATY KARDIOCHIRURGICZNE Heart Team, w dobie zabiegów małoinwazyjnych i hybrydowych Zabrze, 7-9 marca 2012 Środa, 7 marca 2012 Dział Nauki i Nowych Technologii 17:00 Otwarcie kursu
Bardziej szczegółowoEpidemia niewydolności serca Czy jesteśmy skazani na porażkę?
Epidemia niewydolności serca Czy jesteśmy skazani na porażkę? Piotr Ponikowski Klinika Chorób Serca Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Ośrodek Chorób Serca Szpitala Wojskowego we Wrocławiu Niewydolność
Bardziej szczegółowoOPIEKA AMBULATORYJNA NAD CHORYMI Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA
OPIEKA AMBULATORYJNA NAD CHORYMI Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA dr hab. med. Ewa Konduracka Klinika Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Krakowski Szpital Specjalistyczny
Bardziej szczegółowoTerapia resynchronizująca u chorych z niewydolnością serca
PRACA POGLĄDOWA Folia Cardiologica Excerpta 2012, tom 7, nr 1, 41 45 Copyright 2012 Via Medica ISSN 1896 2475 Terapia resynchronizująca u chorych z niewydolnością serca Anna Hrynkiewicz-Szymańska 1, Marek
Bardziej szczegółowo1. I Oddział Kardiologiczno - Angiologiczny ul. Sanatoryjna 7 43-450 Ustroń tel./fax: (+48) (33) 854 58 57; 854 58 59
PLACÓWKA MEDYCZNA 1. I Oddział Kardiologiczno - Angiologiczny ul. Sanatoryjna 7 43-450 Ustroń tel./fax: (+48) (33) 854 58 57; 854 58 59 ZAKRES ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH zabiegi angioplastyki wieńcowej z implantacją
Bardziej szczegółowoOCENA RYZYKA OPERACYJNEGO U CHORYCH KARDIOLOGICZNYCH Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Kardiologicznej I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii UM w Łodzi Jak ocenić ryzyko i zakwalifikować chorego
Bardziej szczegółowoI KLINIKA POŁOZNICTWA I GINEKOLOGII WUM
I KLINIKA POŁOZNICTWA I GINEKOLOGII WUM CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA CHORÓB SERCA U CIĘŻARNYCH OKOŁO 0,5-1% PRZYCZYNA OKOŁO 10-15% ŚMIERTELNOŚCI MATEK WZROST OBJĘTOŚCI KRWI KRĄŻĄCEJ O 50% WZROST OBJĘTOŚCI MINUTOWEJ
Bardziej szczegółowoWrodzone wady serca u dorosłych
Wrodzone wady serca u dorosłych - rozpoznane po raz pierwszy w wieku dorosłym - wada mało zaawansowana w dzieciństwie - nie korygowana - wada po korekcji lub zabiegu paliatywnym w dzieciństwie - niewydolność
Bardziej szczegółowoWalwuloplastyka balonowa jako pomost w leczeniu ostrej niewydolności serca w przebiegu zwężenia zastawki aortalnej
INTENSYWNA TERAPIA KARDIOLOGICZNA I RESUSCYTACJA Walwuloplastyka balonowa jako pomost w leczeniu ostrej niewydolności serca w przebiegu zwężenia zastawki aortalnej STRESZCZENIE Przedstawiono przypadek
Bardziej szczegółowoASD. 3-14% wad serca. jedna z częstszych wrodzona anomalia. ubytek tkanki przegrody IAS; może być w każdym miejscu; wada izolowana;
ASD ASD 3-14% wad serca jedna z częstszych wrodzona anomalia ubytek tkanki przegrody IAS; może być w każdym miejscu; wada izolowana; (+) PS, TAPVD, VSD, PDA, MS, z.barlowe a. Rozwój przegrody międzyprzedsionkowej
Bardziej szczegółowoSpis treści. Przedmowa Badanie pacjenta z chorobami sercowo-naczyniowymi... 13
Spis treści Przedmowa................ 11 1. Badanie pacjenta z chorobami sercowo-naczyniowymi.................. 13 Najważniejsze problemy diagnostyczne....... 13 Ból w klatce piersiowej........... 14 Ostry
Bardziej szczegółowodr n.med. Bartosz Żabicki Zakład Radiologii Klinicznej Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego UM w Poznaniu
dr n.med. Bartosz Żabicki Zakład Radiologii Klinicznej Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego UM w Poznaniu Aorta piersiowa i brzuszna Tętnice kończyn dolnych Tętnice kończyn górnych Tętnice dogłowowe
Bardziej szczegółowo1. Podstawowe badanie kardiologiczne u dzieci 1 I. Wywiad chorobowy 1
v Wstęp xiii Przedmowa do wydania I polskiego xv Wykaz skrótów xvii 1. Podstawowe badanie kardiologiczne u dzieci 1 I. Wywiad chorobowy 1 A. Wywiad perinatalny i z okresu ciąży 1 B. Wywiad po urodzeniu
Bardziej szczegółowoWrodzone wady serca u dorosłych. Część 2.
Wrodzone wady serca u dorosłych. Część 2. W tej części opisujemy zwężenie odpływu prawej i lewej komory, tetralogię Fallota i inne. 5. Przetrwały przewód tętniczy Nieprawidłowe połączeniem na poziomie
Bardziej szczegółowoKierownik Oddziału: dr n. med. Ryszard Grzywna. Zastępca Kierownika Oddziału: lek. med. Tomasz
Personel: Kierownik Oddziału: dr n. med. Ryszard Grzywna Chromiński Zastępca Kierownika Oddziału: lek. med. Tomasz Kierownik Pracowni Hemodynamiki: lek. med. Gerard Grossmann Samołyk Kierownik ds. Pielęgniarstwa:
Bardziej szczegółowoWSTĘP. Nasze forum kardiolodzy i kardiochirurdzy razem/cardiac surgery and cardiology
Nasze forum kardiolodzy i kardiochirurdzy razem/cardiac surgery and cardiology Kardiologia Polska 2010; 68, 8: 980 984 Copyright Via Medica ISSN 0022 9032 Zastawka w zastawkę pierwsze polskie doświadczenie
Bardziej szczegółowoPrzy przyjęciu w EKG AFL z czynnością komór 120/min. Bezpośrednio przed zabiegiem, na sali elektrofizjologicznej,
Opis przypadku Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS u pacjenta po zawale serca czy zawsze VT? Wide QRS complex tachycardia in a patient after myocardial infarction: is it always ventricular tachycardia?
Bardziej szczegółowoANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA
ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA 42 UZUPEŁNIENIA ZAWARTE W ODPOWIEDNICH PUNKTACH CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO DLA PRODUKTÓW ZAWIERAJĄCYCH
Bardziej szczegółowoAKADEMIA WYCHOWANIA FIZYCZNEGO WE WROCŁAWIU WYDZIAŁ FIZJOTERAPII KOMPLEKSOWA REHABILITACJA KARDIOLOGICZNA
AKADEMIA WYCHOWANIA FIZYCZNEGO WE WROCŁAWIU WYDZIAŁ FIZJOTERAPII KOMPLEKSOWA REHABILITACJA KARDIOLOGICZNA KRK - DEFINICJA KOMPLEKSOWA REHABILITACJA KARDIOLOGICZNA (WHO) to kompleksowe i skoordynowane działania,
Bardziej szczegółowoRecenzja rozprawy doktorskiej lek. med. Szymona Darochy. pt. Ocena skuteczności i bezpieczeństwa przezskórnej angioplastyki balonowej tętnic
dr hab. med. Grzegorz Kopeć Klinika Chorób Serca i Naczyń Instytutu Kardiologii Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński Kraków 04.03.2017 r. Recenzja rozprawy doktorskiej lek. med. Szymona Darochy
Bardziej szczegółowoSYMPOZJUM PODYPLOMOWEJ SZKOŁY KARDIOLOGICZNEJ
SYMPOZJUM PODYPLOMOWEJ SZKOŁY KARDIOLOGICZNEJ XXIV ORDYNATORSKIE ZAKOPIAŃSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 12-15 października 2017 Kierownik Naukowy: Śródmiejskie Centrum Kliniczne II Oddział Kardiologii 00-685
Bardziej szczegółowoProgram specjalizacji z KARDIOLOGII
CENTRUM MEDYCZNE KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO Program specjalizacji z KARDIOLOGII Warszawa 1999 (c) Copyright by Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa 1999 Program specjalizacji przygotował
Bardziej szczegółowoEchokardiografia przezprzełykowa jako technika monitorowania podczas zabiegów wykonywanych u chorych z wysokim ryzykiem sercowym
Echokardiografia przezprzełykowa jako technika monitorowania podczas zabiegów wykonywanych u chorych z wysokim ryzykiem sercowym Piotr Knapik, Tomasz Kukulski Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu TEE
Bardziej szczegółowoSYMPOZJUM PODYPLOMOWEJ SZKOŁY KARDIOLOGICZNEJ
SYMPOZJUM PODYPLOMOWEJ SZKOŁY KARDIOLOGICZNEJ XXIV ORDYNATORSKIE ZAKOPIAŃSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 12-15 października 2017 Kierownik Naukowy: Śródmiejskie Centrum Kliniczne II Oddział Kardiologii 00-685
Bardziej szczegółowoOcena ryzyka sercowo naczyniowego w praktyce Katedra i Zakład Lekarza Rodzinnego Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu
Ocena ryzyka sercowo naczyniowego w praktyce Katedra i Zakład Lekarza Rodzinnego Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu 2018-03-15 Czym jest ryzyko sercowo naczyniowe? Ryzyko sercowo-naczyniowe to
Bardziej szczegółowoPROGRAM PROFILAKTYKI I WCZESNEGO WYKRYWANIA CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA
PROGRAM PROFILAKTYKI I WCZESNEGO WYKRYWANIA CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA - 2006 1. UZASADNIENIE POTRZEBY PROGRAMU Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów w Polsce i na świecie. Umieralność z tego
Bardziej szczegółowoLek. Olgierd Woźniak. Streszczenie rozprawy doktorskiej
Lek. Olgierd Woźniak Streszczenie rozprawy doktorskiej Ocena czynników ryzyka adekwatnych interwencji kardiowerteradefibrylatora u pacjentów z arytmogenną kardiomiopatią prawej komory. Wstęp Arytmogenna
Bardziej szczegółowoPodstawy. kardiolosicznej. kompleksowej rehabilitacji PZWL. Zbigniew Nowak
PATRONAT M ERYTO RYC ZNY K o m it e t R e h a b il it a c j i, K u l t u r y F iz y c z n e j i In t e g r a c j i S p o ł e c z n e j P A N Podstawy kompleksowej rehabilitacji kardiolosicznej Zbigniew
Bardziej szczegółowo6. Badania inwazyjne i zabiegi lecznicze w wadach wrodzonych serca u dzieci
6. Badania inwazyjne i zabiegi lecznicze w wadach wrodzonych serca u dzieci Joanna Książyk Badanie inwazyjne, zwane potoczne cewnikowaniem serca, to diagnostyczne badanie układu krążenia, przeprowadzane
Bardziej szczegółowoDiagnostyka różnicowa omdleń
Diagnostyka różnicowa omdleń II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 Omdlenie - definicja Przejściowa utrata przytomności spowodowana zmniejszeniem perfuzji mózgu (przerwany przepływ mózgowy na 6-8sek lub zmniejszenie
Bardziej szczegółowoLECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM I EPOPROSTENOLEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0)
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 719 Poz. 27 Załącznik B.68. LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM I EPOPROSTENOLEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0) ŚWIADCZENIOBIORCY I. Terapia sildenafilem
Bardziej szczegółowoStosowanie preparatu BioCardine900 u chorych. z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń
Jan Z. Peruga, Stosowanie preparatu BioCardine900 u chorych z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń wieńcowych II Katedra Kardiologii Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 1 Jednym
Bardziej szczegółowoRadiologia zabiegowa. Radiologia zabiegowa. Radiologia zabiegowa. dr n.med. Jolanta Meller
Radiologia zabiegowa dr n.med. Jolanta Meller Radiologia zabiegowa wykorzystuje metody obrazowania narządów oraz sprzęt i techniki stosowane w radiologii naczyniowej do przeprowadzania zabiegów leczniczych
Bardziej szczegółowoProf. Hanna Szwed. Chory ze stabilną chorobą wieńcową - jak rozpoznać, - czy zawsze test obciążeniowy, ale jaki?
Prof. Hanna Szwed Chory ze stabilną chorobą wieńcową - jak rozpoznać, - czy zawsze test obciążeniowy, ale jaki? Warszawa, 2015 Rozpoznanie stabilnej choroby wieńcowej i ocena ryzyka Etap 1 Kliniczna ocena
Bardziej szczegółowoUkład krążenia część 2. Osłuchiwanie serca.
Układ krążenia część 2 Osłuchiwanie serca. Osłuchiwanie serca Osłuchiwanie serca miejsce osłuchiwania Miejsca osłuchiwania : Zastawka dwudzielna - V międzyżebrze palec przyśrodkowo od lewej linii środkowo-
Bardziej szczegółowoSzanowni Państwo, Panie, Panowie, Drodzy Pacjenci,
SCCS/KCH/ /12 Zabrze, 14 września 2012 r. Szanowni Państwo, Panie, Panowie, Drodzy Pacjenci, Witam serdecznie i z przyjemnością informuję o widocznym w naszym kraju rozwoju kardiochirurgii dorosłych i
Bardziej szczegółowoRodzaje omdleń. Stan przedomdleniowy. Omdlenie - definicja. Diagnostyka różnicowa omdleń
Omdlenie - definicja Diagnostyka różnicowa omdleń Przejściowa utrata przytomności spowodowana zmniejszeniem perfuzji mózgu (przerwany przepływ mózgowy na 6-8sek lub zmniejszenie ilości tlenu dostarczonego
Bardziej szczegółowoSYMPOZJUM PODYPLOMOWEJ SZKOŁY KARDIOLOGICZNEJ
SYMPOZJUM PODYPLOMOWEJ SZKOŁY KARDIOLOGICZNEJ XXIV ORDYNATORSKIE ZAKOPIAŃSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 12-15 października 2017 Kierownik Naukowy: Śródmiejskie Centrum Kliniczne II Oddział Kardiologii 00-685
Bardziej szczegółowoDostępność nowych form leczenia w Polsce Sesja: Nowe podejście do leczenia niewydolności serca
Dostępność nowych form leczenia w Polsce Sesja: Nowe podejście do leczenia niewydolności serca PROF. DR HAB. MED. TOMASZ ZIELIŃSKI KIEROWNIK KLINIKI NIEWYDOLNOŚCI SERCA I TRANSPLANTOLOGII INSTYTUTU KARDIOLOGII
Bardziej szczegółowoAnatomia i fizjologia układu krążenia. Łukasz Krzych
Anatomia i fizjologia układu krążenia Łukasz Krzych Wytyczne CMKP Budowa serca RTG Unaczynienie serca OBSZARY UNACZYNIENIA Układ naczyniowy Układ dąży do zachowania ośrodkowego ciśnienia tętniczego
Bardziej szczegółowoWarszawa, dnia 4 grudnia 2013 r. Poz. 1445
Warszawa, dnia 4 grudnia 2013 r. Poz. 1445 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 26 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych oraz warunków ich
Bardziej szczegółowoSkale i wskaźniki jakości leczenia w OIT
Skale i wskaźniki jakości leczenia w OIT Katarzyna Rutkowska Szpital Kliniczny Nr 1 w Zabrzu Wyniki leczenia (clinical outcome) śmiertelność (survival) sprawność funkcjonowania (functional outcome) jakość
Bardziej szczegółowoElżbieta Sosnowska Instytut Hematologii i Transfuzjologii Warszawa
Endowaskularne leczenie podnerkowych tętniaków aorty brzusznej w odniesieniu do procedur radiologicznych. Zastosowanie ochrony radiologicznej w Sali Hybrydowej. Elżbieta Sosnowska Instytut Hematologii
Bardziej szczegółowoOstre zespoły wieńcowe u kobiet od rozpoznania do odległych wyników leczenia
Ostre zespoły wieńcowe u kobiet od rozpoznania do odległych wyników leczenia Janina Stępińska Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej Instytut Kardiologii, Warszawa o Abott Potencjalny konflikt interesów
Bardziej szczegółowoDYREKTYWY. (Tekst mający znaczenie dla EOG)
8.7.2016 L 183/59 DYREKTYWY DYREKTYWA KOMISJI (UE) 2016/1106 z dnia 7 lipca 2016 r. zmieniająca dyrektywę 2006/126/WE Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie praw jazdy (Tekst mający znaczenie dla EOG)
Bardziej szczegółowoElżbieta Łoniewska-Paleczny. Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej
Elżbieta Łoniewska-Paleczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej Ryzyko powikłań związanych z zastosowaniem metody nie może przewyższać korzyści z uzyskanych
Bardziej szczegółowoPrzezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej obecny stan wiedzy, kwalifikacja pacjentów i wykonywanie zabiegów
Artykuł specjalny/special article Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej obecny stan wiedzy, kwalifikacja pacjentów i wykonywanie zabiegów Transcatheter aortic valve implantation state of the art,
Bardziej szczegółowo