i...ł.t..m1:e.~'t.,ę.n.!.~af!:l.it!l..ją.~.! ll.2r.f.s..~ 1

Transkrypt

1 ira 2 0/ bl POUCZENIE I. Owb. 'k :~ ośjj,~ :""ow, wypohri. dwi,j,go.",."ino ~ęści,w-' A oświadczenia zawarte są informacje dotyczące stanu majątkowego, w części B zaś informacje dotyczące daty i miejsca urodzenia, numetu PESEL, adresu zamieszkania składająs:ego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości - niepodlegające publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej w zakresie określonym w art. 62 ust. 7 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji. 2. Osoba składająca oświadczenie majątkowe jest obowiązana do zgodnego z prawdą starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk oświadczenia znajdujących sic(w poszczególnych jego czc(ściach(oznaczonych lit. A i cyframi rzymskimi albo lit. B) oraz punktach i pozycjach tabel (oznaczonych cyframi arabskimi), kierując się treścią zamieszczonych objaśnień. 3. Jeżeli poszczególne części i punkty oświadczenia nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy skreślić niewłaściwe sformułowanie w nich zawarte. 4. W przypadku wyczerpania miejsca przewidzianego w formularzu na podanie informacji w ramach poszczególnych części, punktów lub pozycji, do oświadczenia należy dołączyć arkusze formatu A4 zawierające: uzupełnienie wymaganych informacji w układzie i stopniu szczegółowości określonych we właściwych punktach oświadczenia, oznaczenie formularza oświadczenia, części, punktu i pozycji, do których odnoszą się te informacje, oraz datę i podpis składającego oświadczenie.. OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM POLICJANTA CZĘŚĆ A ( Ja, niżej podpisany(a),... A..gT.~. ~~.~.:~.C:.~. (imif[/imlo#l(l i nazwirko, nazwisko rodowe) pełniący(a) służbę.ł:.d.tt"n.'m..1ą~.!~1p..n~.1~?/~j i...ł.t..m1:e.~'t.,ę.n.!.~af!:l.it!l..ją.~.! ll.2r.f.s..~ ~g.N..f!Y.~.!Y..!.. '1?~!~.T9..HY.,!gk}..~1/ :,. (miejsce(a) pelnzerua sluiby - nazwa i ad~raz s/anawl3m służbowe lubfimkc}a) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2011 r. Nr 287, poz. 1687, z późnozm.), składając oświadczenie o stanie majątkowym zgodnie z art. 62 tej ustawy): IQ'UMIlA POWIATOWI, POLiCJI w Myśl.mlcaGh ~6dztwo malopo_ I) W. wm!ciwykwadrat ~ ~ X oraz uzu~ odpmodni.. ~~ ~ ~.~:~~~.g} ul :.. H\{...!!.::::::: :.:::.::::::.: l{'~' 118

2 J. da. GOY. t\,?,os. hł. ~AS. ~N o w związku z nawiązaniem stosunku służbowego,. o.o ~ 0.0 ';~~;;;;d:zt.;;~~;;;bh,. i;;bj,;';k::j;.~;;.;j;;(id;~'bj~;;'j"""""" 0.0 ~ według stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego, ti.. u ~tj.h.. (n41'eżypod4ć rok. za który s/dqdqn.jest ojwiodczenle mqjqtmwe) o w związku z rozwiązaniem stosunku służbowego. o na żądanie przełożonego właściwego w sprawach osobowych.0.0 _. _. 0.0 _ 0' _ 0.0 (należy podać dzień, na laóry sk/adjjnejest ołwlodczenie) podajl( według stanu na określony powyżej dzień nastl(pujące informacje o składnikach majątku posiadanych na terytorium Rzeczypospolitej-Polskiej oraz poza jej granicami. [ ( l. Posiadam domy, mieszkania lub inne nieruchomości I nie posiadam domów, mieszkań lub Innych nieruchomości*: (nie dotyczy gospodarstwa rolnego - informacje w tym zakresie należy podać w pkt 2) Poz. Zakres Informacji Nieruchomość t. Nieruchomość 1. Nieruchomość 3. I Opis nieruchomości (dom,mieszkanie,lokalużytkowy,plac, działka M;C~IKMJ16 - rodzajzabudowy,garaż,hala,magazyn,inne -wymienić) 2 Powierzchnia nieruchomości w m 2 3S,S6t1n l 3 Wskazanie, czy nieruchomość należy MAdE~,jsł!A do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie czy do majątku objętego ~S'PóCNorA małżeńską wspólnością majątkową MAllttŁOlJA 4 Tytul prawny do wladanianieruchomością ~6łt)1.\łL'U (własność,-współw!llsność:małt.eńskalub z osobątrzecią- wielkośćudziału,udział wewspólnociegmntowej,lip6łdzielcze 7'~I-IO własnościoweprawo,innytytul- wymienić)"- "'MSM1l(,i~f <. S Forma nabycia nieruchomości (kupno,spadek,darowizna,zamiana,zniesie;ue wspólwlasności,zasiedzenie,inna formawymienić) t\/?nd Niewłaściwe skn:ś1ić.

3 r-- 6 WartoŚĆ nieruchomości z ostatniego posiadanego dokwnentu określającego tę wartość albo - w przypadku braku takiego dokwnentu - data i cena nabycia z aktu notańalnego lub innego dokwnentu stwierdzającego nabycie nieruchomości (należy podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów). W przypadku braku wymienionych dokumentów podać opis nieruchomości i przybliżoną datę jej nabycia lub wybudowania ~ooood łl~..f. ~orariaujv 2. PosladulII/!;IISI'BII8P8łw8 rblbe I nie posiadam gospodarstwa rolnego*: Poz. zakres informacji Gospodarstwo rolde I. Gospodarstwo rolde 2. I Fonna gospodarstwa rolnego, kierunek prowadzonej w gospodarstwie rolnym produkcji rolnej 2 Powierzchnia gruntów rolnych gospodarstwa rolnego wha 3 Rodzaj zabudowy (dom, budynki gospodarcze, np. stajnia., stodoła., inne - wymienić) 4 Powierzchnia wskazanych wyżej budynków w m 2 5 'Wskazanie, czy gospodarstwo OaIeży. do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie czy do majątku objętego matże6sb. wspólnością majątkową 6 Tytuł prawny do władania gospodarstwem (własność, współwłasność:małżeńska lub z osobą trzecią - wielkość udziału, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, dzierżawa.,udział we wspólnocie gruntowej, inny tytui- wymienić) 7 Fonna nabycia gospodarstwa (kupno, spadek, darowizna., zamiana, zniesienie współwłasności, zasiedzenie, inna fonna - wymienić) 8 Wartość gospodarstwa rolnego z ostatniego posiadanego dokwnentu określającego tę wartość albo - w przypadku braku,. takiego dokumentu - data i cena nabycia z aktu notańalnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie gospodarstwa (należy podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów), W przypadku braku wymienionych dokumentów podać opis gospodarstwa i przybliżoną datę jego nabycia lub wybudowania. Niewłaściwe skreślić. 3/8

4 er. da..g-qi(. ~o 5. M..wAS. Mu 3. Posiadam zasoby pieniężne/bie p88iadem tasoba., pieni,ib).e"": Poz. Zakres informacji l Kwota środków pieniężnych zgromadzonych w walucie polskiej (suma środków zgromadzonycb w gotówce oraz na racbunkacb bieżącycb i lokatacb prowadzonycb przez banki, spółdzielcze kasy oszcz~dnościowo-kredytowe lub inne instytucje finansowe) przynaleinośc! do Przynależność do majlltko objętego majllłku osobistego malteńsą wspólnościll składajllcego majlltkowll ośwlad..,:zenłe ~8 3oDJ 2 Kwota środków pie,niężnych zgromadzonych w walucie obcej (w rozbiciu na poszczególne waluty - suma środków zgromadzonycbw gotówce oraz na rachunkacb. bieżącycb i lokatach prowadzonycb przez banki lub inne instytucje finansowe) 3 Papiery wartościowe (rodzaj, ilość, data i cena nabycia, a w przypadku papierów wartościowycb w obrocie publicznymwartość rynkowa na dzień złożenia oświadczenia) II Posiadsmtpesialla Bij lpa~8ileh~~ _ebie Ilabyłe* luił nie posiadam I nie. posiada mój małżonek(ka) mienia nabytego" od Skarbu Państwa, innej pań.stwowejosoby prawnej, gminy lub zwilp:ku międzygminnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu:. Poz. Zakres Informacji Składnik mienia l. Składnik mienia 2. Składnik mienia 3. l Rodzaj mienia 2 Powierzchnia w ha lub m 2 (w przypadku nabycia nieruchomości gruntowej, domu, mieszkania) 3 W skazanie, czy mienie zostało nabyte do majątku osobistego czy do majątja; objętego małżeńską wspólnością majątkową 4 Tytuł prawny do władania mieniem (własność, współwłasność małżeńska lub z osobą trzeeią - wielkość udziału, o< użytkowanie wieczyste, użytkowanie, dzierżawa, inny tytuł - wymienić) o' 5 Dane podriiiotu, od którego mienie nabyto (nazwa i adres) Niewłaściwe skreślić.

5 6 WartoŚĆ nabytego mienia z ostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość, a w przypadku braku takiego dokumentu - data i cena nabycia z aktu notarialnego.iub innego dokumentu stwierdzającego nabycie mienia (należy podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów). ł. Jcshlll I nie jestem* członkiem zarządu, rady nadzorczej łub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego lub spóldziełne l : III Poz. Zakres informacji Podmiot 1. Podmiot 2. Podmiot 3. l Nazwa i adres spółki, spółdzielni 2 Pełnione funkcje lub zajmowane stanowiska (w tym członkostwo w zarządzie. radzie nadzorczej, komisji rewizyjnej) 3 Data rozpoczęcia pełnienia funkcj i lub zajmo'y"jlia stanowisk " 2. ł"ssiallalll IIdliliat, 11111Mllljel nie posiadam udziałów lub akcji* w spółkach prawa handlowego łub jestelli! nie jestem* wspólnikiem w osobowych spółkach handlowych: Poz. Zakres informacji Spółka 1. Spółka 2. Spółka 3. I Nazwa iadres spółki 2 llość i wartość nominalna wkładów lub udziałów 3 llość i wartość nominalna akcji, a w przypadku akcji w obrocie publicznym - wartość rynkowa na, dzień złożenia oświadczenia 4 Data nabycia wkładów, udziałów lub akcji Niewbtśc:iwe skn:ślić. 2) Nie dotyczy ezłonjojotwa w rodach nadroiezych sp6łdzieldi mieszkaniow)ch. S/8

6 J. da. Qo~.Ar ł..?JoAS. ~L( IV Pi o"atkę I za" ie"łłsm(alr)* tklałaluaśe g88,atlafeftl na wlasuj,aeh_elt.uh uvi,'lbie iii mb' nń osohllmi I nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek lub wsp61nie z innymi osobami*, zlliząlł>:sm -I nie zarządzam* taką działblnością luli jes.eri I nie jestem* przedstawicielem czy też pelnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności 3 ): Poz. Zakres Informacji Podmiot 1. Podmiot 2. Podmiot 3. I Nazwa/firma prowadzonej lub zarządzanej działalności gospodarczej, lub której osoba składająca oświadczenie jest przedstawicielem lub pełnomocnikiem, oraz numer NIP, REGON lub KRS właściwy dla tej działalności 2 Wskazanie, czy działalność gospodarcza jest przez osobę składającą oświadczenie. prowadzona czy zarządzana, czy jest przedstawicielem lub pełnomocnikiem tej działalności V Uzyskałem(am) w roku ubiegłym przychody I nie UZJslUdl!iii(1till)" i oku ubiegj,'rl p~ ekodó" *. Należy podać w poniższej tabeli: źródła uzyskanego przychodu zgodnie z podziałem fonnularzaoświadczenia na części, w których został wymieniony stan prawny lub faktyczny związany z uzyskaniem przychodu, np.: częśc A - I: prżychód z najmu nieruchomości. przychód z dżieażawy. przychód z gospodarstwa rolnego (z uwzględnieniem rodzaju i wysokości dotacji/dopłat). odśetki z lokat bankowych, przychód z posiadanych. papierów wartościowych. część A - II: przychód zpąsiadanegotnienia nabytego od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej. gminy lub związku międzygminnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu. część A - fi:.przychód z tytułu członkostwa w organach stanowiących osób prawnych. udziały w zysku podmiotów gospodarczych wymienionych tej części,. część A - IV: przychód z prowadzonej lub zarządzanej działalności gospodarczej wymienionej w tej części. inne: wynagrodzenie ze stosunku służbowego lub stosunku pracy. uposażenie. dieta, emerytura (Jj lub renta, przychód z umowy zlecenia lub umowy o dzieło. przychód z tytułu zbycia nieruchomości, składników mienia ruchomego lub papierów wartościowych. przychód z otrzymanej darowizny pieniężnej lub spadku, przychód z wygranej pieniężnej w grach hazardowych. przychód z najmu składników mienia ruchomego. odsetek od udzielonych pożyczek. przychód z praw autorskich. inne niewyrnienione określić w tabeli; powyżej źródła przychodu należy kwoty przychodów faktycznie uzyskane z poszczególnych źródeł; przynależność przychodu do majątku osobistego składającego oświadczenie albo do majątku objętego małżeńską wsp6lnościąmajątkową 4).. - ( Niewłaściwe skreślić. 1)Nie dotyczy to działalności wytwoo:zej w rolnictwie w ulctesic produkcji roślinnej izwierzęcej, w formie i.za:.krsiegospodarstwa rodzinnego.,> Zgodnie z an. 31 ~ 2 pkt I i2 ustawy z dnia 2S lutego 1964 r. - Kodeks rodrinny iopielwńczy (Oz. U. NT9. poz. S9 z pótn. zm.) do IIIIIjątlw wapllnego nalctą pobmno wynagr<>dz,:"iaza pną i dochody z innej dzialalno!ci zarobkdwcjk8tdogo z mi.itonków onz dochody z ~ wapllnego,jaklównietzmajątkuosobistegokażdegoz_kow.... 6/8

7 Część. formularza - PrzynaleźnGŚĆ przycbodu Określenie źródla KWota do majątku osobistego albo do przycbodu przycbodu majątku objętego małteóską Uwagi wspólnością majątkową A-I A-II A-m A-IV inne ~VNAGRODU'N\~ L6 srosvni<.v, Wi'!>O łjtc;d 11t3}j1,q~ MAt ie;ńs A ljs'polmj1'ij ; MA7~jł!DJJIl Do oświadczenia dołączam uzupełnienie/nie dołączam uzupełnienia. informacji, o którym mowa w pkt 4 pouczenia.. Powyższe oświadczenie składam świadomy(a) odpowiedzialności dyscyplinarnej przewidzianej wart. 132 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r.o Poli«ji (Dz. U. z20llr.nr 287, poz ;zp6,źn;,zm.)....'.~ '~, ~,."' '-.,. r1\11~~c ; 06 OZ,201~...;~~~~:v;Jti d~;~~i;ie~i;~;;;;'iaj'.'.....~~~..?j~uu (podpis Sk/adają'[!f):'Waeniei.0 Nicwłaściwe skreślić. 7/8