Jelito cienkie ROZDZIAŁ EMBRIOLOGIA. B. Mark Evers

Transkrypt

1 ROZDZIAŁ 48 Jelito cienkie B. Mark Evers Embriologia Anatomia Fizjologia Motoryka Czynność wewnątrzwydzielnicza Czynność immunologiczna Niedrożność Choroby zapalne Nowotwory Choroba uchyłkowa Miscellanea Jelito cienkie w niezwykły sposób łączy w sobie złożoność budowy i funkcjonalność. Podstawową rolą jelita cienkiego jest trawienie i wchłanianie składników pokarmowych po ich przejściu przez żołądek. Proces ten jest zależny od wielu czynników: strukturalnych, fizjologicznych, wewnątrzwydzielniczych i chemicznych. Czynność zewnątrzwydzielnicza wątroby i trzustki zapewnia całkowite trawienie pokarmów. Następnie są one wchłaniane przez rozległą powierzchnię błony śluzowej jelita cienkiego. Jelito cienkie poza tym, że bierze udział w trawieniu i wchłanianiu jest też największym narządem wewnątrzwydzielniczym organizmu i najważniejszym narządem układu odpornościowego. Zważywszy na zasadnicze funkcje i złożoność budowy jelita, może wydać się dziwne, że choroby jelita cienkiego nie są zbyt częste. W niniejszym rozdziale omówiono anatomię prawidłową i fizjologię jelita cienkiego, jak również schorzenia jelita cienkiego: niedrożność, choroby zapalne, nowotwory, uchyłkowatość i inne. EMBRIOLOGIA Jelito pierwotne rozwija się w czwartym tygodniu rozwoju płodowego człowieka. Warstwa endodermalna daje początek wyściółce nabłonkowej przewodu pokarmowego, a mezoderma trzewna otaczająca endodermę tworzy warstwę mięśniową i wszystkie pozostałe warstwy ściany jelita. Z wyjątkiem dwunastnicy, pochodzącej z pierwotnego jelita przedniego (foregut), jelito cienkie rozwija się z jelita środkowego (midgut). W piątym tygodniu rozwoju zarodkowego, gdy długość jelita szybko wzrasta, pojawia się uwypuklenie jelita środkowego przez pierścień pępkowy (ryc. 48-1). Pętla jelita środkowego ma część dogłowową, z której powstaje dalsza część dwunastnicy, jelito czcze i bliższy odcinek jelita krętego oraz część doogonową, dającą początek dalszej części jelita biodrowego i dwóm trzecim bliższym poprzecznicy. Połączenie obu części następuje w miejscu ujścia przewodu żółtkowego do woreczka żółtkowego. Przewód ten w warunkach prawidłowych ulega zamknięciu przed urodzeniem; u 2% populacji może przetrwać w postaci uchyłku Meckela. Uwypuklenie jelita środkowego utrzymuje się do około 10. tygodnia życia płodowego, gdy jelito wraca do jamy brzusznej. Po dokonaniu zwrotu o 270 stopni od punktu początkowego bliższy odcinek jelita czczego ponownie wchodzi do jamy brzusznej i zajmuje miejsce po lewej stronie brzucha z ułożeniem dalszych pętli bardziej na prawo. W ostatniej kolejności do jamy brzusznej wchodzi kątnica i przez pewien czas znajduje się w prawym górnym kwadrancie; z czasem jednak zstępuje do swej właściwej lokalizacji w prawym kwadrancie dolnym. Podczas opisywanego procesu może dochodzić do powstawania wrodzonych zaburzeń zwrotu i umocowania jelita. Pierwotne jelito cienkie jest wyścielone warstwą komórek sześciennych do około 9. tygodnia życia płodowego, gdy w bliższej części jelita zaczynają się tworzyć kosmki; proces ten postępuje w kierunku doogonowym aż do momentu, gdy całe jelito cienkie, a przez pewien czas także okrężnica, pozostają wyścielone kosmkami palczastego kształtu. Tworzenie krypt rozpoczyna się 165

2 166 Część X Brzuch Żołądek Dwunastnica Część bliższa pierwotnej pętli jelitowej Tętnica krezkowa górna Zawiązek kątnicy Poprzecznica Przewód żółtkowy A Część dalsza pierwotnej pętli jelitowej B Jelito cienkie Żołądek Dwunastnica Zawiązek kątnicy Poprzecznica Przewód żółtkowy Zgięcie wątrobowe okrężnicy Okrężnica wstępująca Poprzecznica Okrężnica zstępująca C Pętle jelita czczego i krętego D Kątnica Wyrostek robaczkowy Rycina 48-1 Obrót jelita. A. Jelito po wykonaniu obrotu o 90 stopni wokół osi tętnicy krezkowej górnej, pętla bliższa po stronie prawej, pętla dalsza po lewej. B. Pętla jelitowa po obrocie o dalsze 180 stopni. Poprzecznica przechodzi przed dwunastnicą. C. Położenie pętli jelitowych po ponownym ich wejściu do jamy brzusznej. Zauważalne jest wydłużenie jelita cienkiego z tworzeniem pętli jelitowych. D. Ostateczne położenie jelit po zstąpieniu kątnicy do prawego dołu biodrowego. (Za: Podolsky DK, Babyatshy MW: Growth and development of the gastrointestinal tract. W: Yamada T (red.): Textbook of Gastroenterology, vol. 2. Philadephia, JB Lippincott, 1995, rozdz. 23, zgoda na publikację. Za: Sadler TW (red.): Longman s Medical Embryology, wyd. 5. Baltimore, Williams & Wilkins, 1985). Esica między 10. a 12. tygodniem ciąży. Wyściółka krypt jelita cienkiego jest miejscem stałej odnowy komórkowej i proliferacji. Gdy komórki osiągają oś krypta-kosmek, kończy się proliferacja i komórki ulegają różnicowaniu w kierunku jednego z czterech głównych typów komórek jelitowych: enterocytów o funkcji absorpcyjnej, stanowiących 95% populacji komórkowej jelita, komórek kubkowych, komórek Panetha oraz komórek enteroendokrynnych. Na koniec komórki zostają wydalone do światła jelita. Zdumiewające jest to, że całkowita odnowa wyściółki jelita następuje u człowieka w czasie krótszym niż 1 tydzień. ANATOMIA Budowa makroskopowa jelita Opis ogólny Całość jelita cienkiego, od odźwiernika do kątnicy, mierzy cm, w tym dwunastnica około 20 cm, jelito czcze cm, jelito kręte cm. Jelito czcze rozpoczyna się w zgięciu dwunastniczo-czczym, zawieszonym na fałdzie otrzewnowym, zwanym więzadłem Treitza. Nie ma ewidentnej linii podziału między jelitem

3 Rozdział 48 Jelito cienkie 167 Jelito czcze Tętnica krezkowa górna Jelito kręte Naczynia proste Arkady naczyniowe Tętnica okrężnicza środkowa Tętnica trzustkowo- -dwunastnicza Tętnica krętniczo- -kątnicza Tętnica krętnicza Liczne arkady naczyniowe Naczynia proste Rycina 48-2 Błona śluzowa jelita czczego jest stosunkowo gruba z wysokimi fałdami okrężnymi; naczynia krezki tworzą tylko jedną lub dwie arkady z długimi naczyniami prostymi. Jelito kręte ma mniejszy obwód i cieńszą ścianę; naczynia krezki tworzą liczne arkady z krótkimi naczyniami prostymi. (Za: Thompson JC: Atlas of Surgery of the Stomach, Duodenum, and Small Bowel. St Louis, Mosby-Year Book, 1992, s. 263). Rycina 48-3 Unaczynienie jelita czczego i krętego oraz dalszej części dwunastnicy pochodzi w całości od tętnicy krezkowej górnej, która krzyżuje się od przodu z trzecią częścią dwunastnicy. Pień trzewny zaopatruje bliższą część dwunastnicy. (Za: Thompson JC: Atlas of Surgery of the Stomach, Duodenum, and Small Bowel. St Louis, Mosby-Year Book, 1992, s. 265). czczym i krętym; uważa się jednak, że jelito czcze obejmuje bliższe 2/5 jelita cienkiego. Jelito czcze ma nieco większy obwód, ma grubszą ścianę i można je zidentyfikować śródoperacyjnie na podstawie oceny naczyń krezkowych (ryc. 48-2). W jelicie czczym tylko jedna lub dwie arkady oddają długie naczynia proste do brzegu krezkowego jelita, podczas gdy unaczynienie jelita krętego obejmuje 4 5 osobnych arkad z krótszymi naczyniami prostymi. Błona śluzowa jelita cienkiego charakteryzuje się fałdami poprzecznymi (plicae circulares), które są najwyższe w dwunastnicy i jelicie czczym. Zaopatrzenie nerwowe, krwionośne i chłonne Jelito cienkie ma bogate zaopatrzenie nerwowe, krwionośne i chłonne, przechodzące przez krezkę jelitową. Podstawa krezki jelita cienkiego jest umocowana do tylnej ściany brzucha, na lewo od drugiego kręgu lędźwiowego i przebiega skośnie na prawo i ku dołowi do prawego stawu krzyżowo-biodrowego. Zaopatrzenie tętnicze jelita cienkiego, oprócz dwunastnicy zaopatrywanej przez gałęzie pnia trzewnego, pochodzi w całości od tętnicy krezkowej górnej (ryc. 48-3). Tętnica krezkowa górna biegnie do przodu od wyrostka hakowatego trzustki i trzeciej części dwunastnicy, gdzie dzieli się na gałęzie zaopatrujące trzustkę, dalszą część dwunastnicy, całe jelito cienkie oraz okrężnicę wstępującą i poprzecznicę. Arkady naczyniowe krezki zapewniają bogate krążenie oboczne dla jelita cienkiego. Naczynia żylne towarzyszą tętniczym, uchodząc do żyły krezkowej górnej, która łączy się z żyłą śledzionową za szyją trzustki, tworząc żyłę wrotną. Unerwienie jelita cienkiego pochodzi zarówno z części współczulnej, jak i przywspółczulnej autonomicznego układu nerwowego, który z kolei oddaje włókna zstępujące do jelita cienkiego. Włókna przywspółczulne pochodzą od nerwu błędnego, przechodzą przez splot trzewny i wpływają na wydzielanie, czynność motoryczną i zapewne na wszystkie fazy czynności jelita. Włókna wstępujące nerwu błędnego są obecne, ale prawdopodobnie nie przewodzą bodźców bólowych. Włókna współczulne pochodzą z trzech nerwów trzewnych, a ich komórki zwojowe znajdują się zwykle w splocie otaczającym miejsce odejścia tętnicy krezkowej górnej. Bodźce motoryczne wpływają na reakcje naczynioruchowe oraz prawdopodobnie na czynność wydzielniczą jelita i jego motorykę. Bodźce bólowe z jelita są przewodzone przez trzewne włókna wstępujące układu współczulnego. Naczynia chłonne jelita cienkiego znajdują się w większych skupiskach tkanki limfatycznej, zwłaszcza w kęp-

4 168 Część X Brzuch Sieć naczyń, przekrój podłużny kosmka Nabłonek pojedynczy walcowaty z komórkami śluzowymi Błona podsurowicza 1 Błona surowicza 4 Błona śluzowa 2 Błona mięśniowa zewnętrzna Blaszka właściwa, komórki mięśniowe gładkie, naczynia krwionośne Naczynie środkowe kosmka (mleczowe) Blaszka mięśniowa błony śluzowej 3 Błona podśluzowa Warstwa mięśni okrężnych Warstwa mięśni podłużnych Ujścia krypt Lieberkühna Rycina 48-4 Warstwy ściany jelita cienkiego. Dużą powierzchnię wchłaniania składników odżywczych zapewniają kosmki. Pojedyncze grudki chłonne w blaszce właściwej błony śluzowej nie są oznakowane. W zrębie obu przekrojów kosmków widoczne są centralne przewody mleczowe lub naczynia włosowate kosmków. (Za: Sobotta J, Figge FHJ, Hild WJ: Atlas of Human Anatomy. New York, Hafner, 1974). kach Peyera dalszej części jelita cienkiego. Spływ chłonny odbywa się z błony śluzowej poprzez ścianę jelita do węzłów chłonnych krezkowych przylegających do brzegu krezkowego jelita. Następnie chłonka płynie do węzłów chłonnych regionalnych położonych wzdłuż arkad tętniczych, a potem do węzłów u podstawy naczyń krezkowych górnych. Stamtąd chłonka dociera do zbiornika mleczu, następnie przepływa przez przewód piersiowy i uchodzi do układu żył szyjnych. Spływ chłonny jelita cienkiego tworzy główną drogę transportu wchłoniętych lipidów do krążenia i prawdopodobnie odgrywa główną rolę w odpowiedzi immunologicznej, a także w rozprzestrzenianiu się komórek pochodzących z raka jelita. Budowa mikroskopowa jelita Ściana jelita cienkiego składa się z czterech warstw: błony surowiczej, błony mięśniowej właściwej, błony podśluzowej i błony śluzowej (ryc. 48-4). Błona surowicza jest najbardziej zewnętrznie położoną warstwą ściany jelita cienkiego i stanowi otrzewną trzewną, pojedynczą warstwę spłaszczonych komórek mezoepitelialnych, która otacza jelito cienkie i pokrywa przednią powierzchnię dwunastnicy. Błona mięśniowa właściwa składa się z dwóch warstw mięśni gładkich, cienkiej zewnętrznej warstwy podłużnej i grubszej wewnętrznej warstwy okrężnej. Komórki zwojowe splotu mięśniówkowego (Auerbacha) położone są między warstwami mięśniowymi i oddają włókna nerwowe do obu warstw, tworząc ciągłość elektryczną między komórkami mięśni gładkich i zapewniając przewodnictwo elektryczne przez warstwę mięśniową. Błona podśluzowa jest utworzona przez warstwę włóknisto-sprężystej tkanki łącznej zawierającej naczynia krwionośne i nerwy. Jest to najmocniejszy składnik ściany jelitowej i z tego względu musi być objęty szwami przy wykonywaniu zespolenia jelitowego. Zawiera skomplikowaną sieć naczyń chłonnych, tętniczek i żyłek oraz rozległy splot włókien nerwowych i komórek zwojowych (splot Meissnera). Nerwy śluzówki i błony podśluzowej są wzajemnie połączone drobnymi włóknami nerwowymi; opisano również krzyżowe połączenia między cholinergicznymi i adrenergicznymi składnikami splotu. Błona śluzowa dzieli się na trzy warstwy: blaszkę mięśniową błony śluzowej, blaszkę właściwą błony śluzowej i nabłonek (ryc. 48-5). Blaszka mięśniowa błony śluzowej jest cienką warstwą mięśni, oddzielającą błonę śluzową od podśluzowej. Blaszka właściwa błony śluzowej jest warstwą łącznotkankową między nabłonkiem a blaszką mięśniową i zawiera różne rodzaje komórek, w tym komórki plazmatyczne, limfocyty, komórki tuczne, eozynofile, makrofagi, fibroblasty, komórki mięśni gładkich oraz bezkomórkową tkankę łączną. Blaszka właściwa, będąca błoną podstawną dla komórek nabłonka, spełnia w jelicie rolę obronną przeciwko mikroorganizmom penetrującym przez nabłonek, dzięki bogatemu zaopatrzeniu w komórki układu odpornościowego. Komórki plazmatyczne aktywnie wytwarzają immunoglobuliny i przekształcają się w inne rodzaje komórek odpornościowych w blaszce właściwej oraz uwalniają różne mediatory (np. cytokiny, metabolity kwasu arachidonowego, histaminę), które modulują różne funkcje komórkowe nabłonka. Warstwa nabłonkowa jest nieprzerwaną warstwą komórek nabłonkowych pokrywającą kosmki i wyścielającą krypty. Główną czynnością nabłonka krypt jest odnowa komórkowa i wydzielanie wewnętrzne, zewnętrzne, wody

5 Rozdział 48 Jelito cienkie 169 oraz jonów; zasadniczą funkcją nabłonka kosmków jest trawienie i wchłanianie. W błonie śluzowej występują cztery główne rodzaje komórek: 1. komórki kubkowe, wydzielające śluz; 2. komórki Panetha, które wydzielają lizozym, czynnik martwicy nowotworów (TNF), oraz kryptydyny, które są homologami defensyn leukocytów; uważa się, że są one związane ze śluzówkowym układem odpornościowym gospodarza; 3. enterocyty o funkcji wchłaniającej; 4. komórki enteroendokrynne, wśród których odkryto ponad 10 osobnych populacji komórkowych, produkujących hormony jelitowe. Mikroskopowo błona śluzowa ma maksymalną powierzchnię wchłaniania dzięki kosmkom wpuklającym się do światła jelita. Kosmki największą wysokość mają w dalszej części dwunastnicy i bliższym odcinku jelita czczego, najmniejsze są w dalszej części jelita krętego. Enterocyty są głównym składnikiem komórkowym błony śluzowej i odpowiadają za trawienie i wchłanianie. Od strony światła jelita ich powierzchnię pokrywają mikrokosmki, spoczywające na blaszce granicznej. Mikrokosmki zwiększają pojemność absorpcyjną 30-krotnie. Dalsze zwiększenie wchłaniania umożliwia pokrycie mikrokosmków szorstkim płaszczem glikoprotein, znanym jako glikokaliks (glycocalyx). FIZJOLOGIA Trawienie i wchłanianie Złożony proces trawienia i ostatecznego wchłaniania składników pokarmowych, wody, elektrolitów i soli mineralnych jest główną czynnością jelita cienkiego. Litry wody i setki gramów pożywienia są dostarczane do jelita cienkiego każdego dnia; przy tym, co zasługuje na uwagę, prawie całe pożywienie ulega wchłonięciu poza niemożliwą do strawienia celulozą. Proces trawienia rozpoczyna żołądek, rozdrabniając stałe pokarmy na cząstki wielkości 1 mm i mniejsze, które następnie dostają się do dwunastnicy, w której enzymy trzustkowe, żółć oraz enzymy rąbka szczoteczkowego prowadzą dalsze trawienie; ostatecznego wchłaniania dokonuje ściana jelita cienkiego. Jelito cienkie jest odpowiedzialne przede wszystkim za wchłanianie składników pokarmowych (węglowodanów, białek i tłuszczów), jak również jonów, witamin i wody. Węglowodany Osobnik dorosły spożywa w zwykłej diecie zachodniej od 300 do 350 g węglowodanów dziennie, z czego 50% stanowi skrobia, 30% sukroza, 6% laktoza, a pozostałe to maltoza, trehaloza, glukoza, fruktoza, sorbitol, celuloza i pektyny. Skrobia pokarmowa jest polisacha- Strefa złuszczania komórek Nabłonek kosmka Komórki wchłaniające Komórki kubkowe Nabłonek krypt Światło krypt Blaszka właściwa błony śluzowej: Naczynia krwionośne Naczynia chłonne Nerwy Mięśnie gładkie Tkanka łączna Limfocyty Komórki plazmatyczne Eozynofile Komórki Panetha Komórki enterochromafinowe Komórki kubkowe Mitozy Komórki niezróżnicowane Blaszka mięśniowa błony śluzowej Rycina 48-5 Schemat budowy histologicznej błony śluzowej jelita cienkiego. (Za: Keljo DJ, Gariepy CE: Anatomy, histology, embryology, and developmental anomalies of the small and large intestine. W: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH (red.): Sleisenger & Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathology/Diagnosis/Management. Philadelphia, WB Saunders, 2002, s. 1646).

6 170 Część X Brzuch rydem składającym się z długich łańcuchów złożonych z cząsteczek glukozy (ryc. 48-6). Amyloza stanowi około 20% skrobi w diecie i ulega rozbiciu w obrębie wiązań alfa-1,4 przez ptialinę zawartą w ślinie oraz amylazę trzustkową, która przekształca amylozę w maltotriozę i maltozę. Amylopektyna, stanowiąca około 80% skrobi pokarmowej, ma rozgałęzienia co 25 cząsteczek glukozy w głównym łańcuchu; wiązania glukozowe alfa-1,6 w amylopektynie tworzą końcowe produkty trawienia przez amylazę: maltozę, maltotriozę i resztkowe sacharydy rozgałęzione dekstryny. Ogółem biorąc, skrobia zostaje niemal w całości przekształcona w maltozę i inne małe polimery glukozy przed przejściem do dwunastnicy oraz bliższego odcinka jelita czczego. Ostateczne trawienie węglowodanów jest wynikiem działania enzymów rąbka szczoteczkowego na luminalnej powierzchni enterocytów. Rąbek szczoteczkowy jelita cienkiego zawiera enzymy: laktazę, maltazę, sukrazę-izomaltazę oraz trehalazę, które rozkładają dwucukry, jak również inne małe polimery glukozy, do składowych monosacharydów (tab. 48-1). Laktaza hydrolizuje laktozę do glukozy i galaktozy. Maltaza dokonuje hydrolizy maltozy do monomerów glukozy. Sukrazo-izomaltaza jest złożona z dwóch podjednostek; sukraza hydrolizuje sukrozę do glukozy i fruktozy, zaś izomaltaza hydrolizuje wiązania alfa-1,6 w alfa-końcowych dekstrynach do glukozy. Glukoza stanowi ponad 80% końcowego produktu trawienia węglowodanów, natomiast fruktoza i galaktoza zwykle nie więcej niż 10%. Węglowodany są wchłaniane w postaci monosacharydów. Transport uwolnionych w procesie trawienia heksoz (glukozy, galaktozy i fruktozy) odbywa się za pomocą swoistych mechanizmów, obejmujących transport aktywny. Głównymi drogami wchłaniania są trzy błonowe mechanizmy przenoszące: sodowe białko transportujące glukozę 1 (SGLT-1), białko transportujące glukozę 5 (GLUT-5) oraz białko transportujące glukozę 2 (GLUT-2) [2]. Glukoza i galaktoza są wchłaniane drogą aktywnego transportu przenośnikowego, obejmującego współtransport Na + (przenośnik SGLT-1). Gdy Na + dyfunduje do wnętrza komórki, pociąga za sobą glukozę i galaktozę, zapewniając energię do transportu monosacharydów. Uwalnianie glukozy z cytozolu do przestrzeni wewnątrzkomórkowej dokonywane jest głównie przez niezależne od Na + białko przenośnikowe GLUT-2, zlokalizowane na błonie podstawno-bocznej. Fruktoza, inny znaczący monosacharyd, jest wchłaniana ze światła jelita drogą dyfuzji ułatwionej. Przenośnikiem fruktozy jest GLUT-5, znajdujący się w błonie szczytowej enterocytu. Transport ten nie zależy ani od Na +, ani od energii. Fruktoza opuszcza komórkę przez błonę podstawno-boczną w innym procesie dyfuzji ułatwionej z udziałem przenośnika GLUT-2. Białko Trawienie białka rozpoczyna się w żołądku, od denaturacji białka przez sok żołądkowy [2]. Trawienie jest kontynuowane w jelicie cienkim, gdzie białka wchodzą w kontakt z proteazami trzustkowymi. Trypsynogen trzustkowy jest wydzielany przez trzustkę do jelita Amyloza Amylopektyna α-amylaza Maltotrioza Maltoza Dekstryny końca α Rycina 48-6 Działanie α-amylazy trzustkowej na proste (amyloza) i rozgałęzione (amylopektyna) postaci skrobi prowadzące do jej rozpadu na maltotriozę, maltozę i dekstryny. (Za: Alpers DH: Digestion and absorption of carbohydrates and proteins. W: Johnson LR, Alpers DH, Christensen J i wsp. (red.): Physiology of the Gastrointestinal Tract, wyd. 3, vol. 2. New York, Raven, 1994, s. 1727). Tabela 48-1 Charakterystyka karbohydraz błonowych rąbka szczoteczkowego ENZYM SUBSTRAT PRODUKT Laktaza Laktoza Glukoza Galaktoza Maltaza (glukoamylaza) Sukraza-izomaltaza (sukrozo-αdekstrynaza) Sukraza Izomaltaza Oba enzymy α-1,4-oligosacharydy do dziewięciu reszt cukrowych Sukroza α-dekstryny α-dekstryny wiązania α-1,4 na końcu nieredukcyjnym Glukoza Glukoza Fruktoza Glukoza Glukoza Trehalaza Trehaloza Glukoza Za: Marsh MN, Riley SA: Digestion and absorption of nutrients and vitamins. W: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH (red.): Sleisenger & Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathology/ Diagnosis/Management. Philadelphia, WB Saunders, 1998, s. 1480). w postaci nieczynnej, zostaje uaktywniony przez enterokinazę enzym rąbka szczoteczkowego dwunastnicy. Uczynniona trypsyna następnie aktywuje prekursory innych enzymów trzustkowych. Endopeptydazy, w tym trypsyna, chymotrypsyna i elastaza, działają na wiązania peptydowe wewnątrz cząsteczki białka, w wyniku czego powstają peptydy, stanowiące substrat dla egzopeptydaz (karboksypeptydaz), które kolejno odłączają pojedyncze aminokwasy od karboksylowego końca peptydu (tab. 48-2). W wyniku tego procesu dochodzi do rozszczepienia złożonych cząsteczek białkowych do dipeptydów, tripeptydów i nieco większych białek, które są wchłaniane ze światła jelita drogą transportu aktywnego Na + -zależnego, a dalej trawione przez enzymy w rąbku szczoteczkowym i w cytoplazmie enterocytów. (ryc. 48-7). Enzymy peptydazy obejmują aminopeptydazy i kilka dipeptydaz, które rozbijają pozostałe większe

7 Rozdział 48 Jelito cienkie 171 polipeptydy do tripeptydów, dipeptydów i pojedynczych aminokwasów. Aminokwasy, dipeptydy i tripeptydy są z łatwością przenoszone przez mikrokosmki do komórek nabłonkowych, gdzie w cytozolu dodatkowe peptydazy hydrolizują dipeptydy i tripeptydy do pojedynczych aminokwasów, a te są następnie transportowane przez błonę podstawną do układu żyły wrotnej. W warunkach prawidłowych u człowieka 80 90% trawienia i wchłaniania białek zachodzi w jelicie cienkim. Tłuszcze Emulsyfikacja tłuszczów Większość dorosłych mieszkańców Ameryki Północnej spożywa dziennie od 60 do 100 g tłuszczu. Trójglicerydy, najbardziej obfite tłuszcze, składają się z glicerolowego jądra i trzech reszt kwasów tłuszczowych; ponadto w zwykłej diecie znajdują się także niewielkie ilości fosfolipidów, cholesterolu i estrów cholesterolowych. Zasadniczo całość trawienia tłuszczów zachodzi w jelicie cienkim, gdzie w procesie zwanym emulsyfikacją [2] następuje pierwszy etap rozbijania kul tłuszczowych na mniejsze cząstki, aby ułatwić rozpuszczalnym w wodzie enzymom trawiennym ich dalszy rozkład. Proces ten ułatwia żółć, która zawiera sole żółciowe i fosfolipid lecytynę. Spolaryzowane części soli żółciowych i lecytyny są rozpuszczalne w wodzie, podczas gdy pozostałość cząsteczki jest rozpuszczalna w tłuszczach. Dlatego rozpuszczalne w tłuszczach części rozpuszczają się tworząc warstwę kul tłuszczowych, natomiast spolaryzowane części, układające się zewnętrznie, rozpuszczają się w otaczających płynach wodnistych. Takie przekształcenie sprawia, że kuleczki tłuszczowe są bardziej podatne na rozdrabnianie wskutek wytrząsania w świetle jelita cienkiego. Dlatego też zasadniczą funkcją kwasów żółciowych, a szczególnie zawartej w żółci lecytyny, jest umożliwienie rozbijania kuleczek tłuszczowych poprzez ich wytrząsanie w świetle jelita. Dzięki zwiększeniu powierzchni kuleczek tłuszczowych, będącemu wynikiem działania kwasów żółciowych i lecytyny, może dojść do łatwiejszego ich rozkładu przez lipazę trzustkową, najważniejszy enzym w procesie trawienia trójglicerydów, którego działanie polega na rozkładaniu trójglicerydów do wolnych kwasów tłuszczowych i 2-monoglicerydów. Tabela 48-2 Najważniejsze proteazy trzustkowe ENZYM Endopeptydazy Trypsyna Chymotrypsyna Elastaza Egzopeptydazy Karboksypeptydaza A Karboksypeptydaza B ZASADNICZA CZYNNOŚĆ Hydroliza wewnętrznych wiązań peptydowych białek i peptydów Rozbija wiązania peptydowe między aminokwasami zasadowymi, pozostawia produkt w postaci aminokwasu zasadowego na końcu karboksylowym Rozbija wiązania peptydowe aminokwasów aromatycznych, leucyny, glutaminy i metioniny; pozostawia produkt w postaci aminokwasu aromatycznego na końcu karboksylowym Rozbija wiązania peptydowe między obojętnymi aminokwasami alifatycznymi; pozostawia produkt w postaci aminokwasu obojętnego na końcu karboksylowym Hydroliza zewnętrznych wiązań peptydowych białek i peptydów Działa na peptydy z aminokwasami aromatycznymi i obojętnymi na końcu karboksylowym Działa na peptydy z aminokwasami zasadowymi i obojętnymi na końcu karboksylowym Za: Castro GA: Digestion and absorption. W: Johnson LR (red.): Gastrointestinal Physiology. St Louis, CV Mosby, 1991, s Światło jelita Peptydy C 3 C 6 Aminokwasy, peptydy Tripeptydy Dipeptydy Komórka jelita ~25% Aminokwasy ~70% Białka strukturalne Białka wydzielane? Rycina 48-7 Trawienie i wchłanianie białek. (Za: Alpers DH: Digestion and absorption of carbohydrates and proteins. W: Johnson LR, Alpers DH, Christensen J i wsp. (red.): Physiology of the Gastrointestinal Tract, wyd. 3, vol. 2. New York, Raven Press, 1994, s. 1733). Tworzenie miceli Trawienie tłuszczów jest dalej przyspieszane przez sole tłuszczowe, które dzięki swej amfipatycznej naturze mogą tworzyć micele. Micele są małymi sferycznymi kuleczkami złożonymi z cząsteczek soli żółciowych ze sterolowym jądrem, wysoce rozpuszczalnym w tłuszczu, oraz z hydrofilną grupą polarną, skierowaną na zewnątrz. Tak utworzone mieszane micele mają układ promienisty, z nierozpuszczalnym lipidem otoczonym przez sole żółciowe z ich hydrofilnymi końcami zorientowanymi na zewnątrz. W ten sposób tak szybko, jak monoglicerydy i wolne kwasy tłuszczowe tworzą się w procesie lipolizy, zostają one rozpuszczone w hydrofobowym jądrze miceli, które następnie przenoszą owe produkty hydrolizy tłuszczów do rąbka szczoteczkowego komórek nabłonkowych, gdzie zachodzi ich wchłanianie. Procesy wewnątrzkomórkowe Monoglicerydy i wolne kwasy tłuszczowe, rozpuszczone w centralnej lipidowej części miceli kwasów żółciowych, są wchłaniane przez rąbek szczoteczkowy dzięki

8 172 Część X Brzuch wysokiej rozpuszczalności w tłuszczach i drogą dyfuzji prostej przechodzą do wnętrza komórek [2]. Po rozpadzie miceli sole żółciowe pozostają w świetle jelita, aby utworzyć nowe micele i przenieść większą ilość monoglicerydów i kwasów tłuszczowych do komórek nabłonka. Uwolnione kwasy tłuszczowe i monoglicerydy wewnątrz komórek ponownie tworzą triglicerydy. Reakcja ponownego tworzenia triglicerydów zachodzi w komórkach z udziałem enzymów wewnątrzkomórkowych, związanych z siateczką śródplazmatyczną. Główna droga resyntezy polega na syntezie triglicerydów z 2-monoglicerydów i kwasów tłuszczowych aktywowanych koenzymem A (CoA). Mikrosomalna lipaza acylo-coa jest niezbędna do syntezowania acylo-coa z kwasów tłuszczowych przed ich estryfikacją. Odtworzone triglicerydy łączą się następnie z cholesterolem, fosfolipidami i apoproteinami, tworząc chylomikrony, które zbudowane są z wewnętrznego rdzenia zawierającego triglicerydy oraz błoniastej otoczki zewnętrznej z fosfolipidów i apoprotein. Z komórek chylomikrony przechodzą do przewodów mlecznych, skąd przedostają się drogą naczyń chłonnych do krążenia żylnego. W ten sposób przetwarzane jest od 80% do 90% całkowitej ilości wchłoniętego w jelicie tłuszczu i transportowane do krwiobiegu przewodem piersiowym w postaci chylomikronów. Niewielkie ilości krótko- i średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych mogą przedostawać się wprost do krwiobiegu bez wchodzenia w skład triglicerydów przenoszonych przez chłonkę. Bezpośrednią dyfuzję do krwiobiegu umożliwia lepsza rozpuszczalność w wodzie kwasów tłuszczowych o krótszych łańcuchach. Krążenie jelitowo-wątrobowe W bliższym odcinku jelita wchłaniana jest większość tłuszczu z diety. Chociaż niesprzężone kwasy żółciowe są absorbowane przez jelito czcze drogą dyfuzji biernej, to sprzężone kwasy żółciowe tworzące micele są wchłaniane w jelicie krętym poprzez aktywny transport i reabsorbowane w końcowym odcinku jelita krętego. Kwasy żółciowe przechodzą następnie przez krążenie wrotne do wątroby i są wydzielane do żółci. Całkowita pula kwasów żółciowych w organizmie ludzkim wynosi 2 3 g i ulega recyrkulacji około 6 razy na dobę (jest to zjawisko określane mianem jelitowo-wątrobowego krążenia kwasów żółciowych). Wchłonięciu ulega niemal całość kwasów żółciowych, jedynie około 0,5 g na dobę zostaje wydalone ze stolcem; ubytek jest wyrównywany poprzez resyntezę z cholesterolu. Elektrolity i woda Tłuszcz, proteiny, węglowodany Związki mineralne: Ca, Mg, Fe Witaminy: B, C, kwas foliowy A, D, E, K Pierwiastki śladowe: Zn, Cu B 12 Kwasy żółciowe Rycina 48-8 Wchłanianie wody i elektrolitów w jelicie cienkim i okrężnicy. (Za: Westergaard H: Short bowel syndrome. W: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH (red.): Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. Philadelphia, WB Saunders, 1998, s. 1549). Woda, elektrolity i witaminy Każdego dnia do jelita cienkiego dociera 8 10 litrów wody. Większość wody zostaje wchłonięta, jedynie około 500 ml przedostaje się przez jelito kręte do okrężnicy [2] (ryc. 48-8). Woda może być wchłaniana drogą dyfuzji prostej. Ponadto woda może być przyjmowana i usuwana z komórek w wyniku różnic ciśnienia osmotycznego, powstających przy transporcie aktywnym sodu, glukozy i aminokwasów do komórek. Elektrolity są wchłaniane w jelicie cienkim drogą transportu aktywnego lub poprzez połączenia z rozpuszczalnymi związkami organicznymi [2]. Na + wchłania się poprzez transport aktywny przez błonę podstawno-boczną. Cl jest wchłaniane w górnym odcinku jelita cienkiego w procesie dyfuzji biernej. Duże ilości HCO 3 muszą być resorbowane w mechanizmie pośrednim. Gdy Na + jest wchłaniane, H + jest wydzielane do światła jelita. Następnie łączy się z HCO 3, tworząc kwas węglowy, który dysocjuje do wody i dwutlenku węgla. Woda wchodzi w skład mleczka pokarmowego, a dwutlenek węgla jest szybko resorbowany do krwi i następnie wydychany. Wapń jest absorbowany głównie w bliższym odcinku jelita czczego (dwunastnicy i jelicie czczym) w mechanizmie transportu aktywnego, ułatwionego przez kwaśne środowisko i wzmacnianego przez witaminę D i parathormon. Żelazo ulega wchłanianiu w dwunastnicy zarówno w postaci związanej, jak i niezwiązanej z hemem. Następnie jony żelaza są deponowane w komórkach w postaci ferrytyny lub pozostają w osoczu związane z transferyną. Całkowite wchłanianie żelaza jest zależne od puli żelaza w organizmie i nasilenia erytropoezy; każde zwiększenie erytropoezy nasila wchłanianie żelaza. Potas, magnez, fosforany i inne jony również mogą być aktywnie absorbowane przez błonę śluzową. Witaminy dzielą się na rozpuszczalne w tłuszczach (np. A, D, E, K) i rozpuszczalne w wodzie (np. kwas askorbinowy [witamina C], biotyna, kwas nikotynowy, kwas foliowy, ryboflawina, tiamina, pirydoksyna [witamina B 6 ] oraz kobalamina [witamina B 12 ]) [2]. Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach wchodzą w skład miceli mieszanych i są przenoszone w chylomikronach chłonki przez przewód piersiowy do układu żylnego. Wchłanianie witamin rozpuszczalnych w wodzie jest jak się wydaje procesem bardziej skomplikowanym niż pierwotnie uważano. Witamina C jest przenoszona drogą transportu aktywnego, który obejmuje mechanizm transportu sodu oraz system swoistych przenośników. Witamina B 6 jest szybko wchłaniana drogą dyfuzji prostej w proksymalnej części jelita. Tiamina (witamina B 1 ) jest szybko wchłaniana w jelicie czczym w aktywnym procesie podobnym do sodozależnego systemu

9 Rozdział 48 Jelito cienkie Droga endokrynna 2. Droga autokrynna 3. Droga neurokrynna 4. Droga parakrynna Odległa komórka docelowa Rycina 48-9 Czynność hormonów jelitowych może odbywać się drogą endokrynną, autokrynną, neurokryną lub parakrynną. (Za: Miller LJ: Gastrointestinal hormones and receptors. W: Yamada T, Alpers DH, Laine L i wsp. (red.): Textbook of Gastroenterology, wyd. 3, vol. 1. Philadephia, Lippincott Williams &Wilkins, 1999, s. 37). przenośnikowego dla witaminy C. Ryboflawina (witamina B 2 ) wchłania się w górnej części jelita cienkiego poprzez transport ułatwiony. Wchłanianie witaminy B 12 następuje przede wszystkim w końcowym odcinku jelita krętego. Witamina B 12 jest pochodną kobalaminy, która zostaje odłączona w dwunastnicy przez proteazy trzustkowe. Kobalamina łączy się z czynnikiem wewnętrznym (Castle a przyp. tłum.), wydzielanym w żołądku, i jest chroniona przed proteolizą. Kompleks kobalamina-czynnik wewnętrzny jest wychwytywany przez swoiste receptory w końcowym odcinku jelita krętego, prawdopodobnie w mechanizmie translokacji. W enterocytach jelita krętego wolna witamina B 12 jest przyłączana do krętniczej puli transkobalaminy II, która przenosi ją do krążenia wrotnego. CZYNNOŚĆ MOTORYCZNA Cząstki pokarmowe są przesuwane przez jelito cienkie dzięki złożonym skurczom mięśniówki jelitowej [2]. Perystaltyka obejmuje skurcze jelita rozchodzące się w kierunku doogonowym z częstością 1 2 cm/s. Zasadniczą rolą ruchów perystaltycznych jest przesuwanie mleczka pokarmowego wzdłuż jelita. Wykresy motoryki jelita cienkiego różnią się znacznie u człowieka sytego i głodnego. Potencjały rozrusznika, które, jak się uważa, powstają w dwunastnicy, inicjują serię skurczów mięśniówki u osobnika najedzonego, co umożliwia przesuwanie pokarmu przez jelito cienkie. W okresie międzyposiłkowym jelito jest regularnie oczyszczane przez okrężne skurcze mięśniowe, które rozchodzą się doogonowo wzdłuż całego jelita co minut. Skurcze te są inicjowane przez wędrujący kompleks bioelektryczny (MMC), znajdujący się pod kontrolą zarówno nerwową, jak i humoralną. Włókna nerwowe zstępujące dla jelita pochodzą z nerwu błędnego i układu współczulnego. Włókna nerwu błędnego wywierają dwa funkcjonalnie różne działania: jedno cholinergiczne, pobudzające; drugie peptydergiczne, prawdopodobnie hamujące. Aktywność współczulna hamuje czynność motoryczną, podczas gdy aktywność przywspółczulna ją pobudza. Chociaż wiadomo, że hormony jelitowe wywierają wpływ na czynność motoryczną jelita cienkiego, to jedynym peptydem o udowodnionym działaniu jest motylina, która najwyższe stężenie w osoczu osiąga w fazie III MMC (intensywny wysiew aktywności bioelektrycznej objawiający się regularnymi skurczami o wysokiej amplitudzie). CZYNNOŚĆ WEWNĄTRZWYDZIELNICZA Hormony żołądkowo-jelitowe Hormony żołądkowo-jelitowe są transportowane wzdłuż jelita cienkiego w swoistych układach przestrzennych. Istotnie jelito cienkie jest największym narządem wewnątrzwydzielniczym organizmu [3]. Chociaż często klasyfikowane jako hormony, omawiane czynniki nie zawsze działają, jak rzeczywiste hormony (tj. wydzielane do krwiobiegu, działające w odległym miejscu) (ryc. 48-9). Niekiedy owe peptydy są wydzielane i działają miejscowo w sposób parakrynny lub autokrynny. Ponadto mogą służyć jako neurotransmitery (np. wazoaktywny peptyd jelitowy). Hormony żołądkowo-jelitowe pełnią ważną rolę w wydzielaniu wątrobowo-trzustkowym i jelitowym oraz w czynności motorycznej jelita. W dodatku niektóre hormony żołądkowo-jelitowe wykazują wpływ troficzny zarówno na zdrową, jak i zmienioną nowotworowo śluzówkę jelita i trzustkę [4]. Miejsca wydzielania, zasadnicze czynniki pobudzające wydzielanie oraz zasadnicze efekty działania hormonów jelitowych zestawiono w tabeli Ponadto diagnostyczne i lecznicze zastosowanie hormonów żołądkowo-jelitowych wyszczególniono w tabeli (Dokładniejsze omówienie budowy, biologii molekularnej, roli fizjologicznej i zastosowania omawianych hormonów czytelnik znajdzie w pozycjach 5 i 6 piśmiennictwa).

10 174 Część X Brzuch Receptory Hormony jelitowe działają na swoiste receptory na powierzchni komórki, zapoczątkowując w ten sposób kaskadę reakcji zakończonych danym efektem fizjologicznym. Hormony te w pierwszej kolejności oddziałują poprzez receptory związane z białkiem G, które ma 7 domen przecinających błonę komórkową i stanowi największą grupę receptorów organizmu. Cząsteczka białka G jest heterotrimerem, składa się z podjednostek alfa, beta i gamma; jest molekularnym przekaźnikiem sygnałów. Agonista wiążący się z tym siedmioczęściowym przezbłonowym receptorem prawdopodobnie powoduje zmiany jego konformacji, pozwalając na jego interakcję z białkiem G. Do wtórnych przekaźników wewnątrzkomórkowych zalicza się cykliczny monofosforan adenozyny (camp), jony wapnia, cykliczny monofosforan guanozyny (cgmp) i fosforan inozytolu. Poza hormonami jelitowo-żołądkowymi w błonie śluzowej przewodu pokarmowego znajduje się wiele innych peptydów i czynników wzrostowych, wśród nich naskórkowy czynnik wzrostu (EGF), czynnik wzrostu alfa i beta, insulinopodobny czynnik wzrostu, czynnik wzrostu fibroblastów i płytkowy czynnik wzrostu. Wymienione peptydy odgrywają rolę w procesach wzrostu i różnicowania komórek, działają poprzez receptory związane z kinazą tyrozynową, mającymi jedną domenę przezbłonową. Trzecią grupę receptorów stanowią receptory związane z kanałami jonowymi, znajdujące się zwykle w komórkach wyściółki nerwowej i najczęściej wiążące się ze swoistymi neurotrasmiterami. Przykładem tych receptorów mogą być receptory dla neuroprzekaźników pobudzających (acetylocholiny i serotoniny) i hamujących (kwasu gamma-aminomasłowego, glicyny). Opisywane receptory po związaniu z mediatorem zmieniają konformację, co pozwala na przechodzenie jonów przez błonę komórkową i w rezultacie na zmianę potencjału błonowego. CZYNNOŚĆ IMMUNOLOGICZNA Każdego dnia człowiek spożywa wraz z pokarmem bakterie, pasożyty i wirusy. Olbrzymia powierzchnia błony śluzowej jelita cienkiego stanowi również potencjalnie szerokie wrota dla patogenów; jelito cienkie, oprócz pełnienia funkcji trawiennej i wewnątrzwydzielniczej, służy też jako wielka bariera immunologiczna. W wyniku ciągłej ekspozycji na antygeny jelito zawiera znaczną liczbę komórek limfoidalnych (tj. limfocytów B i T), komórek mieloidalnych (makrofagów, granulocytów obojętnochłonnych i kwasochłonnych oraz komórek tucznych). Aby radzić sobie z nieustannym naporem toksyn i antygenów, jelito wykształciło wysoce zorganizowane i skuteczne mechanizmy reakcji antygenowej, odporności humoralnej i komórkowej. Tkanka chłonna związana z jelitem występuje w trzech obszarach jako kępki Peyera, tkanka chłonna blaszki właściwej błony śluzowej i limfocyty śródnabłonkowe. Kępki Peyera są nieotorebkowanymi węzłami chłonnymi, stanowiącymi część wstępującą tkanki chłonnej jelita cienkiego, rozpoznającymi antygeny dzięki komórkom M (microfold), leżącym w otaczającym nabłonku. Antygeny dostające się do kępek Peyera aktywują znajdujące się w nich limfocyty B i T. Komórki M pokrywają pęcherzyki limfoidalne przewodu pokarmowego i stanowią miejsce selektywnego pobierania antygenów ze światła jelita. Pobudzone limfocyty jelitowych pęcherzyków limfoidalnych opuszczają przewód pokarmowy i przechodzą do naczyń chłonnych odprowadzających chłonkę do węzłów chłonnych krezkowych. Część z nich przechodzi do blaszki właściwej błony śluzowej. Limfocyty B stają się limfoblastami pokrytymi na powierzchni cząsteczkami immunoglobuliny A i pełnią najważniejszą rolę w odporności śluzówkowej. Limfocyty B i komórki plazmatyczne, limfocyty T, makrofagi, komórki dendrytyczne, granulocyty kwasochłonne i komórki tuczne są rozrzucone w tkance łącznej blaszki właściwej błony śluzowej. Około 60% komórek limfoidalnych stanowią limfocyty T. Limfocyty T są heterogenną grupą komórek i mogą różnicować się w kierunku kilku rodzajów komórek T-efektorowych. Limfocyty T cytotoksyczne bezpośrednio niszczą komórki docelowe. Limfocyty T pomocnicze są komórkami efektorowymi, które wspomagają przekazywanie sygnałów innym limfocytom T oraz pobudzanie limfocytów B do produkcji przeciwciał humoralnych. Z kolei limfocyty T supresorowe pełnią funkcję odwrotną. Około 40% komórek limfoidalnych blaszki właściwej błony śluzowej stanowią limfocyty B, które pierwotnie powstają ze swych prekursorów w kępkach Peyera. Limfocyty B i powstające z nich komórki plazmatyczne są zasadniczo ukierunkowane na produkcję IgA oraz w mniejszym zakresie na syntezę IgM, IgG oraz IgE. Limfocyty śródnabłonkowe zajmują przestrzeń między komórkami nabłonka pokrywającymi powierzchnię śluzówki i leżą przy błonie podstawnej. Uważa się, że większość limfocytów śródnabłonkowych należy do limfocytów T. Aktywowane limfocyty śródnabłonkowe nabywają zdolności cytolitycznej, dzięki czemu mogą uczestniczyć w procesie apoptozy komórek nabłonkowych. Komórki te mogą odgrywać ważną rolę w immunooporności przeciwko nieprawidłowym komórkom nabłonkowym. Jak już wspomniano, jednym z zasadniczych ochronnych mechanizmów odpornościowych przewodu pokarmowego jest synteza i sekrecja IgA. Ponad 70% wszystkich komórek ciała produkujących IgA mieści się w jelicie. IgA są wytwarzane w komórkach plazmatycznych w blaszce właściwej błony śluzowej i wydzielane do jelita, gdzie wiążą się z antygenami na powierzchni błony śluzowej. Przeciwciała z grupy IgA przechodzą przez komórki nabłonka do światła jelita za pośrednictwem białkowego przenośnika (składnika wydzielniczego), który nie tylko transportuje IgA, lecz także chroni je przed działaniem lizosomów. IgA nie aktywuje dopełniacza i nie nasila opsonizacji komórkowej oraz niszczenia mikroorganizmów i antygenów, czym zdecydowanie różni się w działaniu od pozostałych immunoglobulin. Wydzielnicze IgA osłabiają zdolność

11 Rozdział 48 Jelito cienkie 175 Tabela 48-3 Hormony żołądkowo-jelitowe HORMON Gastryna Cholecystokinina Sekretyna Somatostatyna Peptyd uwalniający gastrynę (odpowiednik bombezyny występujący u ssaków) Żołądkowy polipeptyd hamujący Motylina Wazoaktywny peptyd jelitowy Neurotensyna Enteroglukagon Peptyd YY MIEJSCE WYDZIELANIA Antrum, dwunastnica (komórki G) Dwunastnica, jelito czcze (komórki I) Dwunastnica, jelito czcze (komórki S) Wysepki trzustkowe (komórki D), antrum, dwunastnica GŁÓWNY CZYNNIK POBUDZAJĄCY WYDZIELANIE Peptydy, aminokwasy, rozszerzenie antrum, stymulacja nerwu błędnego i adrenergiczna, bombezyna (peptyd uwalniający gastrynę) Tłuszcze, peptydy, aminokwasy Kwasy tłuszczowe, kwaśny odczyn w świetle jelita, sole żółciowe Jelito: tłuszcze, kwas, białko, inne hormony (np. gastryna, cholecystokinina) Trzustka: glukoza, aminokwasy, cholecystokinina ZASADNICZY EFEKT DZIAŁANIA Pobudza wydzielanie kwasu żołądkowego i pepsynogenu Pobudza wzrost śluzówki żołądka Pobudza wydzielanie enzymów trzustkowych, skurcze pęcherzyka żółciowego, rozluźnia zwieracz Oddiego, opóźnia opróżnianie żołądka Pobudza uwalnianie wody i wodorowęglanów z komórek przewodów trzustkowych Pobudza spływ i zasadowość żółci Hamuje wydzielanie kwasu żołądkowego i motorykę żołądka, hamuje wydzielanie gastryny Uniwersalne działanie hamujące: Hamuje działanie wszystkich hormonów jelitowych Hamuje wydzielanie kwasu żołądkowego Hamuje jelitowe wydzielanie wody i elektrolitów Hamuje wydzielanie hormonów trzustkowych Jelito cienkie Stymulacja nerwu błędnego Uniwersalne działanie pobudzające: Pobudza wydzielanie wszystkich hormonów żołądkowo-jelitowych (oprócz sekretyny) Pobudza wydzielanie żołądkowo-jelitowe i motorykę Pobudza wydzielanie kwasu żołądkowego i antralnej gastryny Pobudza wzrost śluzówki jelita i trzustki Dwunastnica, jelito czcze (komórki K) Dwunastnica, jelito czcze Neurony wzdłuż przewodu pokarmowego Jelito cienkie (komórki N) Jelito cienkie (komórki L) Dalszy odcinek jelita cienkiego, okrężnica Glukoza, tłuszcze, białko, stymulacja adrenergiczna Rozdęcie żołądka, tłuszcz Stymulacja nerwu błędnego Tłuszcz Glukoza, tłuszcz Kwasy tłuszczowe, cholecystokinina Hamuje wydzielanie kwasu żołądkowego i pepsyny Pobudza wydzielanie insuliny przez trzustkę w odpowiedzi na hiperglikemię Pobudza motorykę górnego odcinka przewodu pokarmowego Może inicjować wędrujący kompleks motoryczny Pierwotnie działa jako neuropeptyd Silnie rozszerza naczynia krwionośne Pobudza wydzielanie trzustkowe i jelitowe Hamuje wydzielanie kwasu żołądkowego Pobudza wzrost śluzówki jelita cienkiego i grubego Peptyd glukagonopodobny-1: Pobudza wydzielanie insuliny Hamuje wydzielanie glukagonu trzustkowego Peptyd glukagonopodobny-2: Silny czynnik enterotroficzny Hamuje wydzielanie żołądkowe i trzustkowe Hamuje czynność skurczową pęcherzyka żółciowego

12 176 Część X Brzuch Tabela 48-4 Diagnostyczne i terapeutyczne zastosowanie hormonów żołądkowo-jelitowych HORMON Gastryna Cholecystokinina Sekretyna Glukagon Analogi somatostatyny przylegania bakterii do komórek nabłonkowych i zapobiegają kolonizacji i namnażaniu. Ponadto wydzielnicze IgA zobojętniają toksyny bakteryjne, hamują aktywność wirusów i zatrzymują wchłanianie antygenów z jelita. NIEDROŻNOŚĆ ZASTOSOWANIE DIAGNOSTYCZNE I LECZNICZE Pentagastryna (analog gastryny) stosowany do pomiaru maksymalnego wydzielania kwasu żołądkowego Uwidacznianie czynności skurczowej pęcherzyka żółciowego podczas badań obrazowych dróg żółciowych Test prowokacyjny w kierunku gastrinoma Pomiar maksymalnego wydzielania trzustkowego Hamuje motorykę jelita w przypadku skurczu endokrynnego Znosi skurcz zwieracza Oddiego Test prowokacyjny wydzielania insuliny, katecholamin, hormonu wzrostu Leczenie biegunki i napadowego zaczerwienienia skóry u chorych z rakowiakiem Zmniejszenie wydzielania przez przetoki trzustkowe i jelitowe Łagodzenie objawów związanych z nadprodukcją hormonów przez guzy hormonalnie czynne Leczenie krwawienia z żylaków przełyku Opisy chorych z niedrożnością jelita cienkiego pochodzą już z III IV wieku n.e., gdy Praxagoras wytworzył przetokę jelitowo-skórną dla złagodzenia niedrożności jelit. Pomimo sukcesów w leczeniu chirurgicznym, postępowanie nieoperacyjne, obejmujące próbę odprowadzenia uwięźniętej przepukliny, stosowanie środków przeczyszczających, doustne podawanie metali ciężkich (np. ołowiu i rtęci) oraz stosowanie pijawek w celu oczyszczenia krwi z toksycznych substancji, stało się regułą aż do późnych lat XIX wieku, kiedy to antyseptyka i aseptyczna technika chirurgiczna uczyniły interwencję chirurgiczną bezpieczniejszą i łatwiej akceptowalną. Lepsze zrozumienie patofizjologii niedrożności jelitowej oraz zastosowanie resuscytacji płynami izotonicznymi, odbarczenia przewodu pokarmowego i zastosowanie antybiotyków znacznie zmniejszyło śmiertelność wśród chorych z mechaniczną niedrożnością przewodu pokarmowego [7]. Pomimo to chorzy z niedrożnością jelit wciąż stanowią trudny i kłopotliwy problem dla chirurgów zarówno w kwestii poprawnego rozpoznania, optymalnego czasu podjęcia leczenia, jak i zastosowania odpowiedniej terapii. Najważniejsze decyzje kliniczne dotyczące postępowania z tą grupą chorych muszą uwzględniać wywiad chorobowy oraz podwyższone ryzyko możliwych powikłań. Etiologia Przyczyny niedrożności jelita cienkiego można podzielić na trzy grupy (ramka 48-1): 1. Niedrożność z zatkania, spowodowana przyczyną pozajelitową, taką jak zrosty, przepukliny, nowotwory i ropnie. 2. Niedrożność spowodowana przyczyną związaną ze ścianą jelita (np. pierwotne nowotwory jelita cienkiego). 3. Niedrożność spowodowaną przez przeszkodę w świetle jelita (np. kamienie żółciowe, kamienie kałowe, ciała obce, bezoary). Przyczyny niedrożności jelita cienkiego uległy bardzo dużej zmianie w ciągu ostatniego stulecia [8]. Na początku XX wieku w ponad połowie przypadków przyczynę niedrożności stanowiły przepukliny. Wraz z wprowadzeniem rutynowego chirurgicznego leczenia przepuklin ta przyczyna niedrożności spadła na trzecie miejsce w krajach uprzemysłowionych. Obecnie najczęstszą przyczyną niedrożności jelita cienkiego są zrosty po wcześniejszych zabiegach operacyjnych (ryc ). Zrosty, zwłaszcza po operacjach w miednicy (np. zabiegach ginekologicznych, apendektomii, operacjach na jelicie grubym i odbytnicy), odpowiadają za ponad 60% wszystkich przypadków niedrożności jelit w Stanach Zjednoczonych. Częstsze tworzenie zrostów po operacjach w dolnych partiach jamy brzusznej tłumaczy się większą ruchomością jelita w miednicy i silniejszym jego umocowaniem w górnej części jamy brzusznej. Przyczyną około 20% przypadków niedrożności są nowotwory złośliwe. W większości przypadków są to guzy przerzutowe, które zatykają jelito cienkie jako wtórnie naciekające wszczepy otrzewnowe pochodzące z rozsiewających się do otrzewnej nowotworów jajnika, trzustki, żołądka czy okrężnicy. Czasami krwiopochodne przerzuty nowotworowe z odległych narządów, jak pierś czy płuco, oraz rozsiew czerniaka mogą tworzyć przerzuty w otrzewnej i doprowadzać do niedrożności. Duże guzy wewnątrzbrzuszne mogą również powodować niedrożność poprzez ucisk z zewnątrz. W postaci niedrożności jelita cienkiego mogą objawiać się pierwotne nowotwory jelita grubego (zwłaszcza wywodzące się z kątnicy i okrężnicy wstępującej). Pierwotne nowotwory jelita cienkiego również mogą być przyczyną niedrożności, są jednak niezmiernie rzadkie. Przepukliny stanowią trzecią najczęstszą przyczynę niedrożności, stanowiąc około 10% jej przypadków. W większości są to przepukliny powłok brzusznych i przepukliny pachwinowe. Przepukliny wewnętrzne, zwykle związane z wcześniejszymi operacjami brzusznymi, także mogą doprowadzać do niedrożności jelit. Do rzadszych przepuklin powodujących niedrożność zalicza się przepuklinę udową, zasłonową, lędźwiową i kulszową. Czwartą przyczyną niedrożności jelita cienkiego jest choroba Leśniowskiego-Crohna, stanowiąca około 5%

13 Rozdział 48 Jelito cienkie 177 Ramka 48-1 Przyczyny niedrożności jelita cienkiego u dorosłych Zmiany niezwiązane ze ścianą jelita cienkiego Zrosty (zwykle pooperacyjne) Przepuklina Zewnętrzna (np. pachwinowa, udowa, pępkowa, brzuszna) Wewnętrzna (np. wrodzona okołodwunastnicza, otworu Winslowa, przeponowa lub pooperacyjna wtórna do ubytku krezki) Nowotwory Zrakowacenie otrzewnej Nowotwory pozajelitowe Ropnie wewnątrzbrzuszne Zmiany związane ze ścianą jelita Wrodzone Nieprawidłowy obrót jelita Zdwojenie/torbiel Zapalne Choroba Crohna Zakażenia Gruźlica Promienica Zapalenie uchyłków Nowotworowe Pierwotne nowotwory Nowotwory przerzutowe Urazowe Krwiak Zwężenia niedokrwienne Inne Wgłobienie Endometrioza Enteropatia poradiacyjna/zwężenie poradiacyjne W wyniku zatkania światła jelita Kamienie żółciowe Kamienie kałowe Bezoar Ciało obce jej przypadków. Niedrożność może być wynikiem ostrego stanu zapalnego lub obrzęku, które mogą ustąpić po leczeniu zachowawczym. U chorych z długotrwałą chorobą Leśniowskiego-Crohna może dojść do rozwoju zwężeń, wymagających resekcji odcinkowej jelita lub plastyki zwężeń. Istotną, a nie zawsze rutynowo uwzględnianą przyczyną niedrożności jest niedrożność związana z ropniem wewnątrzbrzusznym, zwykle w przebiegu pękniętego wyrostka robaczkowego, uchyłku oraz nieszczelności zespolenia jelitowego. Niedrożność może pojawić się w postaci odcinkowej w pętli jelitowej przylegającej do ropnia. Ponadto jelito może być częścią ściany ropnia i ulec zamknięciu w wyniku skręcenia pętli w tym miejscu. Inne przyczyny niedrożności stanowią 2 3% przypadków, muszą być jednak uwzględniane w diagnostyce różnicowej. Zaliczane są do nich: wgłobienie jelita, które u dorosłych związane jest z obecnością patologicznego punktu prowadzącego, np. polipa lub guza (ryc ); kamienie żółciowe, przedostające się do światła jelita poprzez przetokę pęcherzykowo-jelitową i powodujące niedrożność; kamienie kałowe powstające w uchyłkach jelita czczego; ciała obce; fitobezoary. Patofizjologia We wczesnej fazie niedrożności czynność motoryczna i aktywność skurczowa jelita wzrastają w celu przemieszczenia treści jelitowej przez przeszkodę. Nasilenie perystaltyki pojawiające się w początkowym okresie niedrożności może dotyczyć zarówno odcinka powyżej, jak i poniżej miejsca niedrożności, odpowiadając za wystąpienie biegunki, która może towarzyszyć częściowemu, a nawet całkowitemu zatkaniu jelita we wczesnej fazie. W dalszym przebiegu niedrożności dochodzi do wyczerpania jelita, jego rozstrzeni, ze stopniowym zmniejszeniem częstotliwości i intensywności ruchów perystaltycznych. W miarę postępu rozstrzeni jelita dochodzi do zatrzymania wody i elektrolitów zarówno w świetle jelita, jak i w jego ścianie. Znaczna utrata wody do trzeciej przestrzeni doprowadza do odwodnienia i hipowolemii. Metaboliczne następstwa utraty płynów zależą od miejsca i czasu trwania niedrożności. W przypadku wysokiej niedrożności odwodnieniu mogą towarzyszyć hipochloremia, hipokaliemia i zasadowica metaboliczna spowodowana nasilonymi wymiotami. Niska niedrożność jelita cienkiego może doprowadzić do utraty dużych objętości wody do światła jelita; jednak zaburzenia elektrolitowe w surowicy są zwykle nie tak duże. Odwodnieniu mogą towarzyszyć: skapomocz, azotemia i zagęszczenie krwi. Może dojść do spadku ciśnienia tętniczego i rozwoju wstrząsu. Do innych następstw niedrożności jelit należą: wzrost ciśnienia wewnątrz- Za: Tito WA, Sarr MG: Intestinal obstruction. W: Zuidema GD (red.): Surgery of the Alimentary Tract. Philadephia, WB Saunders, 1996, s Zrosty (~60%) Inne przyczyny (<5%) Choroba Crohna (~5%) Przepukliny (~10%) Nowotwory (~20%) Rycina Najczęstsze przyczyny niedrożności jelita cienkiego w krajach uprzemysłowionych.

14 178 Część X Brzuch będąca najczęściej wynikiem skrętu jelita, może przebiegać z zamknięciem tętnic i niedokrwieniem, które nieleczone prowadzi potencjalnie do perforacji jelita i zapalenia otrzewnej. Poza przypadkami niedrożności jelito czcze i bliższy odcinek jelita krętego są niemal jałowe. Jednak w przypadku niedrożności flora jelita cienkiego ulega gwałtownym zmianom, zarówno pod względem składu (najczęściej Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Klebsiella sp.), jak i liczby, ze wzrostem liczby komórek bakteryjnych od 10 9 do na ml. Badania wykazały wzrost liczby własnych bakterii przechodzących do węzłów chłonnych, a nawet innych narządów. Jednak globalny wpływ translokacji bakteryjnej na przebieg kliniczny nie został jednoznacznie określony. Rycina Wgłobienie czczo-czcze u dorosłego pacjenta. (Zgoda na publikację: Steven Williams, Nampa, Idaho). brzusznego, zmniejszony powrót żylny oraz uniesienie przepony, upośledzające oddychanie. Czynniki te mogą w dalszym ciągu nasilać efekt hipowolemii. Wzrost ciśnienia w świetle jelita powoduje zmniejszenie przepływu krwi w błonie śluzowej. Zmiany te są szczególnie widoczne w niedrożności z zadzierzgnięcia, gdy dochodzi do znacznego wzrostu ciśnienia wewnątrzjelitowego. Niedrożność z zadzierzgnięcia, Objawy kliniczne i diagnostyka Staranny wywiad i badanie fizykalne są niezwykle ważne dla ustalenia rozpoznania u chorego z niedrożnością jelit. U większości pacjentów drobiazgowy wywiad i badanie przedmiotowe uzupełnione przeglądowym radiogramem jamy brzusznej są wystarczające do postawienia rozpoznania i ustalenia postępowania leczniczego. Bardziej wyrafinowane badania radiologiczne mogą być potrzebne u tych chorych, u których rozpoznanie i przyczyna choroby są niepewne. Niemniej tomografia komputerowa jamy brzusznej nie powinna być pierwszym etapem w postępowaniu z pacjentem z niedrożnością jelit. A B Rycina Przeglądowy radiogram brzucha z całkowitą niedrożnością jelita cienkiego. A. Zdjęcie w pozycji na plecach ukazuje rozdęte pętle jelita cienkiego układające się w uporządkowany sposób, bez obecności gazu w okrężnicy. B. Zdjęcie w pozycji stojącej uwidacznia liczne poziomy płynu ułożone schodkowato. (Zgoda na publikację: dr Melvyn H. Schreiber, The University of Texas Medical Branch).

15 Rozdział 48 Jelito cienkie 179 Wywiad Zasadniczymi objawami niedrożności jelit są: kolkowy ból brzucha, nudności, wymioty, wzdęcie brzucha oraz zatrzymanie stolca i gazów. Omawiane objawy mogą zmieniać się w zależności od miejsca niedrożności i czasu jej trwania. Typowy kurczowy ból brzucha związany z zatkaniem światła jelita przebiega w postaci napadów bólowych w odstępach 4 5-minutowych i pojawia się z mniejszą częstością w niedrożności dystalnej. Nudności i wymioty są częstsze w wysokiej niedrożności i mogą być jedynym objawem u chorych z zamknięciem odźwiernika lub bliższej pętli jelita. W przypadku niedrożności zlokalizowanej w dalszym odcinku jelita wymioty pojawiają się rzadziej, a początkowym i najbardziej dominującym objawem są kurczowe bóle brzucha. Wzdęcie brzucha pojawia się w miarę trwania niedrożności, gdy odcinek bliższy jelita ulega znacznemu poszerzeniu. Zatrzymanie stolca i gazów pojawia się później i należy powtórzyć, że chorzy, zwłaszcza we wczesnych okresach niedrożności jelit, mogą zgłaszać wystąpienie biegunki, która jest wynikiem wzmożonej perystaltyki. Z tego powodu nie można wykluczyć całkowitego zamknięcia światła jelita, gdy pacjent zgłasza luźne wypróżnienia. Istotną częścią wywiadu chorobowego jest także określenie charakteru wymiotów. W miarę trwania niedrożności z towarzyszącym nadmiernym wzrostem flory jelitowej wymioty przybierają wygląd kałowy, wskazując tym samym na dokonaną i długotrwałą niedrożność. Badanie fizykalne U chorego z niedrożnością jelit mogą występować tachykardia i niedociśnienie, wskazujące na istniejące głębokie odwodnienie. Gorączka nasuwa podejrzenie zadzierzgnięcia jelita. W badaniu brzucha stwierdza się wzdęcie brzucha, przy czym nasilenie wzdęcia zależne jest w pewnym stopniu od poziomu niedrożności. Należy odnotować blizny po wcześniejszych operacjach. We wczesnym okresie niedrożności mogą się utrzymywać ruchy perystaltyczne, zwłaszcza u szczupłych pacjentów, a podczas osłuchiwania brzucha stwierdza się wzmożone szmery jelitowe ze słyszalnym przelewaniem związanym z żywą perystaltyką (borborygmi). W późnym okresie niedrożności nie stwierdza się szmerów jelitowych lub są one bardzo słabe. Obok umiarkowanej tkliwości może być wyczuwalny opór patologiczny; zlokalizowana bolesność, objawy otrzewnowe i wzmożone napięcie powłok nasuwają podejrzenie zapalenia otrzewnej i prawdopodobnego zadzierzgnięcia. W starannym badaniu należy wykluczyć uwięźniętą przepuklinę w obrębie pachwiny, trójkąta udowego i otworu zasłonowego. Niezbędne może być również badanie per rectum, w którym można stwierdzić obecność guza oraz pobrać stolec na badanie krwi utajonej. Dodatni wynik tego badania może wskazywać na nowotwór, wgłobienie lub zawał jelita. Badania laboratoryjne i obrazowe Rozpoznanie niedrożności jelit jest często szybkie i oczywiste już na podstawie wywiadu i badania fizykalnego. Z tego powodu przeglądowy radiogram jamy brzusznej jedynie potwierdza kliniczne podejrzenie i dokładniej określa miejsce niedrożności. Dokładność rozpoznania niedrożności jelita cienkiego na podstawie przeglądowego zdjęcia brzucha ocenia się na około 60%, w pozostałych przypadkach rozpoznanie jest wątpliwe lub nieokreślone. Charakterystycznym objawem w przypadku radiogramu wykonanego w pozycji leżącej na plecach są rozdęte pętle jelita cienkiego bez objawów rozdęcia okrężnicy. Radiogram wykonany w pozycji stojącej ujawnia liczne poziomy płynu, często układające się schodkowato (ryc ). Na podstawie przeglądowego zdjęcia można wykryć niekiedy przyczynę niedrożności (np. ciało obce, kamienie żółciowe) (ryc ). W przypadkach niejasnych oraz gdy nie można odróżnić niedrożności częściowej od całkowitej, mogą być potrzebne dalsze badania dodatkowe. W przypadkach złożonych, gdy rozpoznanie nie jest oczywiste, udowodniono zalety zastosowania tomografii komputerowej (ryc ). TK jest szczególnie czuła w rozpoznaniu pełnej lub prawie pełnej niedrożności jelita cienkiego, jak również w określeniu umiejscowienia i przyczyny niedrożności. Tomografia komputerowa jest jednak mniej skuteczna w rozpoznawaniu częściowej niedrożności [9]. Ponadto badanie tomograficzne jest pomocne przy podejrzeniu niedrożności spowodowanej przyczyną pozajelitową (np. guz jamy brzusznej, choroby zapalne, ropień) (ryc ). Opisano także przydatność TK w rozpoznaniu niedrożności z zadzierzgnięcia. Niestety w przypadku zadzierzgnięcia w TK rozpoznaje się zmiany związane z nieodwracalnym niedokrwieniem i martwicą. U chorych z podejrzeniem niedrożności przydatnym uzupełnieniem są badania kontrastowe z barytem. Zwłaszcza enterokliza, podczas której przez wprowadzony do dwunastnicy cewnik jednocześnie podaje się powietrze i baryt bezpośrednio do jelita cienkiego i obserwuje przejście kontrastu z użyciem fluoroskopii, okazała się pomocna w diagnostyce niedrożności. Enteroklizę poleca się jako ostateczne badanie u chorych z klinicznie niepewnym rozpoznaniem niepełnej, przepuszczającej niedrożności jelita cienkiego. Ponadto badania kontrastowe mogą w niektórych przypadkach precyzyjnie uwidocznić poziom niedrożności i jej przyczynę (ryc ). Zasadniczą wadą enteroklizy jest konieczność wprowadzenia zgłębnika nosowo-dwunastniczego, powolne przemieszczanie się kontrastu u chorych z wypełnionym płynem, hipotonicznym jelitem cienkim, a także konieczność oceny badania przez radiologa z odpowiednim doświadczeniem w tego rodzaju badaniach. U ciężarnych pacjentek, z uwagi na konieczność unikania ekspozycji na promieniowanie jonizujące, przydatne okazuje się badanie ultrasonograficzne. Opisano także zastosowanie magnetycznego rezonansu jądrowego (MR) w diagnostyce niedrożności; jednak nie wykazano wyższości tego badania nad tomografią komputerową. Podsumowując, można stwierdzić, że przeglądowy radiogram jamy brzusznej wystarcza do rozpoznania niedrożności jelit u ponad 60% chorych, jednak dalsze

16 180 Część X Brzuch Rycina Obraz TK śródbrzusza uwidacznia rozdęte pętle jelita cienkiego wypełnione płynem i opróżnioną wstępnicę i zstępnicę. Są to typowe objawy niedrożności jelita cienkiego. (Zgoda na publikację: dr Eric Walser, The University of Texas Medical Branch). Rycina Przeglądowy radiogram jamy brzusznej uwidacznia całkowitą niedrożność jelit spowodowaną dużym nieprzeziernym kamieniem żółciowych (strzałka) zamykającym światło jelita krętego. Rycina Obraz TK jamy brzusznej u chorego z niedrożnością mechaniczną jelit w wyniku ropnia w prawym dolnym kwadrancie brzucha (strzałka). Widoczne są liczne, wypełnione płynem pętle jelita cienkiego. (Zgoda na publikację: dr Melvyn Schreiber, The University of Texas Medical Branch). badania (TK lub badanie kontrastowe z barytem) mogą być potrzebne u dalszych 20 30%. TK jest szczególnie użyteczna u chorych ze zgłaszanym w wywiadzie nowotworem złośliwym w obrębie jamy brzusznej, u chorych wcześniej operowanych oraz u chorych bez przebytej operacji brzusznej podawanej w wywiadzie, a prezentujących objawy niedrożności jelit. Badanie kontrastowe z barytem jest polecane u chorych z nawracającą niedrożnością lub niedrożnością niepełną w celu precyzyjnego określenia niedrożnego odcinka jelita i stopnia jego zwężenia. Badania laboratoryjne nie pomagają w samym rozpoznaniu niedrożności jelita cienkiego, ale są nieocenione przy określaniu stopnia odwodnienia chorego. U chorych z niedrożnością jelit należy rutynowo oznaczyć stężenie sodu, chlorków, potasu, wodorowęglanów i kreatyniny. Kolejne oznaczenia elektrolitów powinny być wykonywane w celu oceny skuteczności resuscytacji płynowej. Odwodnienie może prowadzić do zagęszczenia krwi, przejawiającego się wzrostem liczby hematokrytowej. Tę wartość należy monitorować, ponieważ resuscytacja płynowa prowadzi do zmniejszenia hematokrytu, a u niektórych pacjentów (np. z nowotworem jelita) może być konieczne przetoczenie krwi przed zabiegiem operacyjnym. Ponadto należy oznaczyć liczbę białych krwinek. Leukocytoza może pojawić się u chorych z zadzierzgnięciem; jednak wzrost liczby krwinek białych niekoniecznie świadczy o strangulacji. Podobnie brak leukocytozy nie wyklucza możliwości zadzierzgnięcia. Niedrożność prosta (z zatkania) a niedrożność z zadzierzgnięcia U większości chorych z niedrożnością jelita cienkiego rozpoznaje się niedrożność prostą, która polega na mechanicznym zatrzymaniu przemieszczania się tre-

17 Rozdział 48 Jelito cienkie 181 zastosowaniu pomiarów stężenia D-mleczanów w surowicy, izoenzymu fosfokinazy kreatynowej (zwłaszcza jej izoenzymu BB) lub jelitowych białek wiążących kwasy tłuszczowe; są to jednak wyłącznie dane doświadczalne i nie mogą być szeroko stosowane u chorych z niedrożnością. Ostatnio opisano nieinwazyjne wykrywanie niedokrwienia krezkowego z użyciem nadprzewodnikowego magnetometru interferencji kwantowej (SQUID). Niedokrwienie jelita wywołuje zmiany w jego podstawowym rytmie elektrycznym. Technika ta pozostaje na poziomie doświadczalnym i nie ma szerszego zastosowania klinicznego. Podsumowując, można stwierdzić, że niedokrwienie jelita i zadzierzgnięcie nie mogą być we wszystkich przypadkach wiarygodnie rozpoznane lub wykluczone przed operacją z zastosowaniem jakichkolwiek znanych parametrów klinicznych czy też współczesnych badań laboratoryjnych i radiologicznych. Rycina Wgłobienie czczo-czcze widoczne w badaniu kontrastowym z barytem. (Zgoda na publikację: dr Melvyn Schreiber, The University of Texas Medical Branch). ści jelitowej bez upośledzenia żywotności ściany jelita. W przeciwieństwie do niedrożności z zatkania niedrożność z zadzierzgnięcia, która często ma charakter niedrożności typu zamkniętej pętli z upośledzeniem ukrwienia chorego odcinka jelita, może prowadzić do zawału jelita. Niedrożność z zadzierzgnięcia wiąże się ze zwiększoną częstością powikłań i śmiertelnością, więc z tego powodu istotne jest rozpoznanie tego stanu we wczesnej fazie. W diagnostyce różnicowej obu rodzajów niedrożności podkreśla się klasyczne objawy zadzierzgnięcia, takie jak tachykardia, gorączka, leukocytoza oraz ciągłe niekurczowe bóle brzucha. Jednak wyniki wielu badań przekonująco wykazały brak jakichkolwiek parametrów klinicznych, pozwalających definitywnie potwierdzić lub wykluczyć niedrożność z zadzierzgnięcia we wszystkich przypadkach [12]. TK jest użyteczna jedynie w wykrywaniu późnych stanów nieodwracalnego niedokrwienia (np. pneumatosis intestinalis, obecność gazu w świetle żyły wrotnej). Różne oznaczenia biochemiczne w surowicy, w tym aktywność dehydrogenazy mleczanowej, amylazy, fosfatazy zasadowej, stężenia mocznika, nie przynoszą istotnych korzyści. Wczesne doniesienia opisują umiarkowane sukcesy w rozpoznawaniu zadzierzgnięcia przy Leczenie Resuscytacja płynowa i antybiotykoterapia Chorzy z niedrożnością jelit są zwykle odwodnieni i prezentują niedobór sodu, chlorków i potasu, wymagający agresywnego dożylnego uzupełniania izotonicznym roztworem soli lub mleczanem Ringera. Wydalanie moczu należy monitorować po zacewnikowaniu chorego cewnikiem Foleya. Po uzyskaniu od chorego odpowiedniej diurezy należy w razie potrzeby do wlewów dożylnych dodać chlorek potasu. W celu oceny skuteczności uzupełniania płynów należy dokonywać kolejnych pomiarów stężeń elektrolitów, hematokrytu i liczby białych krwinek. Ze względu na znaczną objętość przetaczanych płynów u chorych, zwłaszcza w starszym wieku, może być potrzebne monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego, a w szczególnych przypadkach założenia cewnika Swana-Ganza. Niektórzy chirurdzy wprowadzają szerokozakresową antybiotykoterapię, opierając się na danych dotyczących translokacji bakteryjnej pojawiającej się nawet w przypadkach prostej niedrożności z zatkania. Ponadto antybiotyki są stosowane profilaktycznie w przypadku możliwej resekcji lub niezamierzonego otwarcia jelita podczas operacji. Odbarczenie zgłębnikiem Oprócz resuscytacji płynowej następnym istotnym elementem leczenia podtrzymującego u chorych z niedrożnością jelit jest zastosowanie cewnika nosowo-żołądkowego. Odessanie przy użyciu zgłębnika Levine a pozwala na opróżnienie żołądka, zmniejszając ryzyko aspiracji wymiotów do oskrzeli i zmniejszając następcze rozdęcie jelit powietrzem połkniętym przed operacją. Niektórzy badacze zalecają użycie długich zgłębników jelitowych (np. zgłębników Cantora lub Bakera). Jednak prospektywne badania randomizowane nie wykazały istotnych różnic w skuteczności odbarczenia, powodzeniu leczenia zachowawczego i odsetka powikłań po leczeniu chirurgicznym w porównaniu z zastosowaniem zgłębnika nosowo-żołądkowego. Co więcej, w niektórych grupach pacjentów zastosowanie długich

18 182 Część X Brzuch zgłębników wiązało się z wyraźnie dłuższym pobytem chorych w szpitalu, czasem trwania pooperacyjnej niedrożności i pojawieniem się powikłań pooperacyjnych. Z tego powodu wydaje się, że długie zgłębniki jelitowe nie są lepsze niż zgłębniki nosowo-żołądkowe w postępowaniu przedoperacyjnym. Chorzy z niepełną niedrożnością jelit mogą być leczeni zachowawczo jedynie z zastosowaniem resuscytacji płynowej i z użyciem zgłębnika. Ustąpienie objawów i wypis ze szpitala bez potrzeby operacji opisano w 60 85% przypadków niedrożności niepełnej [8]. Enterokliza może pomóc w określeniu stopnia niedrożności, która w przypadku znacznego zwężenia jelita wymaga wcześniejszej interwencji chirurgicznej. Chociaż próba leczenia zachowawczego u większości chorych z częściową niedrożnością jelit jest uzasadniona, to należy podkreślić, że pogorszenie stanu klinicznego u pacjenta z narastającym rozdęciem jelita w badaniu radiologicznym przy utrzymanej dekompresji zgłębnikiem nakazuje natychmiastową interwencję operacyjną. Decyzja o kontynuacji leczenia zachowawczego u chorego z podejrzeniem niedrożności jelit opiera się na ocenie klinicznej i wymaga stałej czujności i upewnienia się, że stan kliniczny chorego nie uległ zmianie. Leczenie operacyjne Chory z niedrożnością mechaniczną jelita wymaga leczenia operacyjnego. Postępowanie zachowawcze u wybranych pacjentów z pełną niedrożnością jelita cienkiego zaproponowali niektórzy badacze argumentując, że przedłużone zgłębnikowanie jest bezpieczne, jeśli nie pojawiają się: gorączka, tachykardia, tkliwość jamy brzusznej oraz leukocytoza. Niemniej jednak należy zdawać sobie sprawę, że nieoperacyjne postępowanie u tych chorych jest podejmowane z uwzględnieniem skalkulowanego ryzyka przeoczenia istniejącej niedrożności z zadzierzgnięcia i opóźnienia leczenia operacyjnego w tych przypadkach do momentu powstania nieodwracalnych uszkodzeń. Badania retrospektywne wskazują, że godzinne opóźnienie leczenia operacyjnego u tych chorych jest bezpieczne, ale częstość strangulacji i innych powikłań wzrasta istotnie po upływie tego czasu. Natura problemu wymusza określone postępowanie u chorych z niedrożnością. Chory z niedrożnością spowodowaną zrostami może być leczony uwolnieniem tychże. Należy dołożyć wszelkich starań w ostrożnym obchodzeniu się z jelitem, aby zminimalizować uszkodzenia surowicówki i unikać niepotrzebnego preparowania i niezamierzonych enterotomii. Uwięźnięte przepukliny mogą być leczone ręcznym odprowadzeniem uwięźniętego odcinka jelita i zamknięciem ubytku tkanek. Leczenie chorych z niedrożnością i nowotworem złośliwym zgłaszanym w wywiadzie może być szczególnym wyzwaniem. U chorych w stanie terminalnym, z rozsianą chorobą nowotworową, najlepszym wyjściem, jeżeli jest skuteczne, jest leczenie zachowawcze; jednakże tylko w nieznacznym odsetku przypadków całkowitej niedrożności udaje się zastosować leczenie nieoperacyjne. Wtedy proste zespolenie omijające przeszkodę powodującą niedrożność staje się lepszym wyjściem z sytuacji niż długotrwała i złożona operacja, obejmująca resekcję jelita. Niedrożność w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna może ustąpić po leczeniu zachowawczym w przypadku niedrożności ostrej. Jeżeli przyczyną niedrożności jest przewlekłe, zwłókniałe zwężenie, może być konieczna resekcja odcinkowa jelita lub plastyka zwężenia. U chorych z ropniem wewnątrzbrzusznym obraz kliniczny może być niemożliwy do odróżnienia od niedrożności mechanicznej. TK jest szczególnie przydatna w diagnostyce przyczyny niedrożności w tej grupie chorych; a przezskórny drenaż ropnia może być wystarczającym działaniem do usunięcia niedrożności. Poradiacyjne zapalenie jelit, będące powikłaniem radioterapii nowotworów złośliwych miednicy, może prowadzić do wystąpienia niedrożności mechanicznej. W większości przypadków wystarcza leczenie zachowawcze, obejmujące odsysanie treści żołądkowej zgłębnikiem i ewentualne podawanie kortykosterydów, zwłaszcza w przypadkach ostrych. W stanach przewlekłych leczenie nieoperacyjne rzadko skutkuje i może być konieczne postępowanie chirurgiczne z resekcją jelita ze zmianami popromiennymi lub zespoleniem omijającym zmieniony chorobowo odcinek przewodu pokarmowego. Podczas zabiegu operacyjnego trudno niekiedy ocenić żywotność jelita po uwolnieniu zadzierzgnięcia. Jeżeli żywotność jelita budzi wątpliwości, należy podejrzany odcinek całkowicie uwolnić i obłożyć gąbką z ciepłym roztworem soli fizjologicznej na okres minut, a następnie dokonać ponownej jego oceny. Jeżeli powraca prawidłowe zabarwienie i widoczna staje się perystaltyka, można jelito bezpiecznie pozostawić. Prospektywne badania z grupą kontrolną, obejmujące zastosowanie badania dopplerowskiego lub podawanie fluoresceiny w celu śródoperacyjnej oceny żywotności jelita, wykazały, że badanie dopplerowskie niewiele wnosi do klasycznej oceny klinicznej dokonywanej przez chirurga. W wątpliwych przypadkach badanie fluorescencyjne wspomagało ocenę kliniczną. Innym sposobem oceny żywotności jelita jest tzw. second look laparotomy (planowa powtórna laparotomia) wykonywana godzin po pierwszej operacji. Decyzję co do powtórnej laparotomii należy podjąć już podczas pierwszej operacji. Powtórna laparotomia jest z oczywistych powodów wskazana u chorych, których stan uległ pogorszeniu po pierwszej operacji. Kilka grup badawczych oceniało skuteczność zabiegów laparoskopowych w leczeniu ostrej niedrożności jelita cienkiego. Leczenie laparoskopowe w tych przypadkach wydaje się skuteczne i wiąże się z krótszym czasem hospitalizacji w wybranych grupach pacjentów. Kryteria kwalifikacji do operacji laparoskopowej spełniają chorzy z następującymi objawami: 1. nieznaczne wzdęcie brzucha umożliwiające właściwą wizualizację, 2. niedrożność w odcinku proksymalnym, 3. niedrożność niepełna, 4. podejrzenie niedrożności spowodowanej pojedynczym zrostem.

19 Rozdział 48 Jelito cienkie 183 Największą korzyść z zabiegów laparoskopowych odnoszą przede wszystkim chorzy, którzy mają za sobą nie więcej niż trzy operacje brzuszne, u których rozpoznanie postawiono wkrótce po wystąpieniu objawów i jako przyczynę niedrożności podejrzewano zrosty. Obecnie nie kwalifikuje się do tego rodzaju leczenia pacjentów z masywną, całkowitą niedrożnością oraz niedrożnością obejmującą dalszy odcinek jelita cienkiego. Niestety, w tej grupie pozostaje większość chorych z niedrożnością mechaniczną. Podobnie chorzy z masywnymi zrostami lub zrakowaceniem otrzewnej oraz pacjenci, u których po wprowadzeniu zgłębnika żołądkowego utrzymuje się wzdęcie brzucha, powinni być kwalifikowani do konwencjonalnej laparotomii. Z tego względu przyszłość laparoskopii w leczeniu omawianej grupy chorych pozostaje otwarta. Postępowanie w szczególnych przypadkach Nawracająca niedrożność jelit Każdy chirurg może z łatwością (i najczęściej z bólem) przypomnieć sobie powikłania u pacjenta po licznych zabiegach operacyjnych w jamie brzusznej i z zarośniętym brzuchem, który zjawił się po raz kolejny z objawami niedrożności jelit. Początkowe postępowanie nieoperacyjne jest zwykle pożądane i często bezpieczne. Zabieg operacyjny jest konieczny u chorych nieodpowiadających na leczenie zachowawcze. Operacja bywa często długa i żmudna, wymagająca ogromnej uwagi, by uniknąć otwarcia światła jelita. U tych trudnych chorych zwykle próbowano różnych technik chirurgicznych i środków farmakologicznych, aby zapobiec powstawaniu zrostów i nawracającej niedrożności. Zabiegi fałdowania (plikacji zewnętrznej) jelita polegają na zszyciu blaszek krezki lub ścian pętli jelitowych i ułożeniu w ten sposób jelita w formie dużych, łagodnie zagiętych pętli [15]. Wśród typowych powikłań wymienia się powstawanie przetok, obfity przeciek treści jelitowej, zapalenie otrzewnej i zgon. Z powyższych powodów, jak również z uwagi na niski ogólny wskaźnik dobrych wyników, metody te zostały niemal całkowicie zarzucone. W kilku badaniach opisano umiarkowanie dobre wyniki po zastosowaniu fiksacji wewnętrznej lub stentowaniu na długim zgłębniku jelitowym, wprowadzonym przez nos, gastrostomię lub nawet jejunostomię, i pozostawionym na okres 2 lub więcej tygodni. Powikłania związane z zastosowaniem zgłębnika obejmują przedłużony wypływ treści jelitowej w miejscu wprowadzenia zgłębnika, wgłobienie jelita oraz trudności z usunięciem zgłębnika, wymagające niekiedy powtórnej interwencji chirurgicznej. Wykazano ograniczoną skuteczność środków farmakologicznych, wśród nich kortykosteroidów i innych leków przeciwzapalnych, leków cytotoksycznych i przeciwhistaminowych. Leki przeciwkrzepliwe, takie jak heparyna, roztwory dekstranu, dikumarol, cytrynian sodowy, wpływały na rozległość powstających zrostów, ale ich działania uboczne przewyższyły znacznie ich skuteczność. Wewnątrzotrzewnowe podawanie różnych proteinaz (np. trypsyny, papainy i pepsyny), powodujących enzymatyczne trawienie pozakomórkowej macierzy białkowej, okazało się nieskuteczne. Przydatność hialuronidazy okazała się dyskusyjna, a sprzeczne wyniki uzyskano po zastosowaniu czynników fibrynolitycznych, takich jak streptokinaza, urokinaza oraz jady węży o działaniu fibrynolitycznym. W prospektywnym, wieloośrodkowym badaniu Becker i wsp. [17] stwierdzili, że zastosowanie opartej na hialuronidazie wchłanialnej błony zmniejszyło częstość powstawania i rozległość zrostów. W innym badaniu Vrijlanda i wsp. [18] zastosowanie opisywanej błony zmniejszyło jedynie rozległość, ale nie częstość powstawania zrostów pooperacyjnych u chorych po operacji Hartmana. Do pełnej oceny tego biomateriału w zapobieganiu zrostom i ostatecznie niedrożności konieczne będą dłuższe badania randomizowane. Gdyby wykazano długotrwałe zmniejszenie częstości występowania niedrożności, oznaczałoby to istotny postęp w tej dziedzinie. Na razie najskuteczniejszym środkiem ograniczającym powstawanie zrostów jest dobra technika chirurgiczna, obejmująca delikatne obchodzenie się z jelitem, unikanie traumatyzacji surowicówki, unikanie niepotrzebnego preparowania, niepozostawianie ciał obcych w jamie otrzewnej (używanie w miarę możliwości materiałów wchłanialnych, ograniczenie nadmiernego używania gazików, usuwanie talku z rękawiczek), staranne płukanie i usuwanie resztek niedokrwionych i zakażonych tkanek oraz zachowywanie i używanie sieci większej w okolicy operowanej i po usunięciu otrzewnej miednicy. Ostra niedrożność pooperacyjna Niedrożność jelita cienkiego, pojawiająca się w bezpośrednim okresie pooperacyjnym stanowi wyzwanie zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne [19]. Rozpoznanie bywa często trudne, ponieważ początkowo bóle brzucha, nudności i wymioty są przypisywane pooperacyjnej niedrożności porażennej. Przyczyną niedrożności porażennej mogą być zaburzenia elektrolitowe, zwłaszcza hipokaliemia, powinny więc zostać wyrównane. Przeglądowy radiogram jamy brzusznej nie pozwala zwykle na odróżnienie niedrożności mechanicznej od porażennej. W tych przypadkach przydatna jest TK, a zwłaszcza enterokliza może być użyteczna podczas oceny, czy istnieje przeszkoda i jeśli jest to na jakim poziomie. W przypadku niedrożności niepełnej należy podjąć próbę leczenia zachowawczego. Pełnoobjawowa niedrożność wymaga leczenia operacyjnego i usunięcia jej przyczyny. Niedrożność porażenna Niedrożnością porażenną określa się rozdęcie jelita ze zwolnieniem lub zatrzymaniem pasażu treści jelitowej bez ewidentnej przyczyny mechanicznej. Niedrożność porażenna może mieć różne przyczyny: polekowe, metaboliczne, neurogenne i infekcyjne (ramka 48-2). Środki farmakologiczne mogące powodować niedrożność porażenną to: leki antycholinergiczne, blokery układu autonomicznego, leki antyhistaminowe oraz różne leki psychotropowe, takie jak haloperydol i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Jedną z najczęstszych przyczyn polekowej niedrożności porażennej u chorych operowanych jest stosowanie opioidów, np. morfiny i petydyny. Metaboliczne przyczyny nie-

20 184 Część X Brzuch Ramka 48-2 Przyczyny niedrożności porażennej Stan po laparotomii Zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe (np. hipokaliemia, hiponatremia, hipomagnezemia, mocznica, śpiączka cukrzycowa) Leki (np. opiaty, leki psychotropowe, leki antycholinergiczne) Stan zapalny w jamie brzusznej Krwiak lub stan zapalny przestrzeni zaotrzewnowej Niedokrwienie jelit Uogólniony stan septyczny Za: Turnage RH, Bergen PC: Intestinal obstruction and ileus. In Feldman M, Scharschmidt FG, Sleisenger MH (eds): Gastrointestinal and Liver Diseases. Pathophysiology/Diagnosis/ Management. Philadelphia, WBSaunders, 1998, pp drożności porażennej są częste, a wśród nich hipokaliemia, hiponatremia i hipomagnezemia. Inne przyczyny metaboliczne to mocznica, śpiączka cukrzycowa oraz niedoczynność przytarczyc. Neurogenny charakter ma niedrożność porażenna pooperacyjna, pojawiająca się po zabiegach w jamie brzusznej. Uraz rdzenia kręgowego, podrażnienie przestrzeni zaotrzewnowej, operacje ortopedyczne w obrębie kręgosłupa i miednicy również mogą być powodem porażennej niedrożności. Wreszcie do porażennej niedrożności mogą doprowadzić różne infekcje, do najczęstszych zalicza się zapalenie płuc, zapalenie otrzewnej oraz uogólnioną sepsę wychodzącą spoza jamy brzusznej. Chorzy często prezentują obraz kliniczny podobny jak u pacjentów z niedrożnością mechaniczną. Typowym i najczęściej stwierdzanym objawem jest wzdęcie brzucha, zwykle bez bólu kolkowego. Nudności i wymioty mogą się pojawiać, lecz może ich także nie być. Chorzy z niedrożnością porażenną mogą oddawać gazy i biegunkowy stolec, co pozwala odróżnić przyczynę porażenną od mechanicznej. Badania radiologiczne mogą być pomocne w odróżnianiu niedrożności porażennej od mechanicznej niedrożności jelita cienkiego. Na przeglądowym radiogramie brzucha można uwidocznić rozdęte jelito cienkie, jak również pętle jelita grubego. W przypadku, gdy trudno jest zróżnicować niedrożność porażenną i mechaniczną, korzystne może być wykonanie badania kontrastowego z barytem. W leczeniu niedrożności porażennej w zupełności wystarcza odbarczenie przewodu pokarmowego zgłębnikiem nosowo-żołądkowym i dożylne podawanie płynów. Najskuteczniejszym postępowaniem w celu usunięcia przyczyny, będącej podłożem niedrożności porażennej, może być intensywne leczenie sepsy, wyrównanie wszelkich zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych oraz odstawienie leków, mogących wywoływać niedrożność porażenną. Stosowane leczenie farmakologiczne jak dotąd wykazuje się ograniczoną skutecznością. Próbowano wykorzystać leki blokujące pobudzenie współczulne (np. guanetydynę) lub stymulujące układ przywspółczulny (np. betanechol lub neostygminę). Oceniano także skuteczność stosowania enterohormonów, takich jak cholecystokinina lub motylina, jednak wyniki tego postępowania są niejednoznaczne. Nieskuteczna okazała się dożylnie podawana erytromycyna, a cizapryd, chociaż skuteczny w pobudzaniu motoryki żołądka, nie wpływał na niedrożność porażenną jelit. CHOROBY ZAPALNE Choroba Leśniowskiego-Crohna Choroba Leśniowskiego-Crohna jest przewlekłym procesem zapalnym o nieznanej etiologii, obejmującym pełną grubość ściany przewodu pokarmowego. Choroba może zajmować dowolny odcinek przewodu pokarmowego od jamy ustnej do odbytu, ale najczęściej umiejscawia się w jelicie cienkim i okrężnicy. W obrazie klinicznym dominują bóle brzucha, biegunka i utrata masy ciała. Powikłaniem choroby Leśniowskiego-Crohna może być niedrożność mechaniczna lub ograniczona perforacja przewodu pokarmowego, prowadząca do powstania przetoki. Zarówno leczenie zachowawcze, jak i chirurgiczne ma charakter paliatywny; jednak postępowanie chirurgiczne u chorych z powikłaniami choroby Leśniowskiego-Crohna może być skuteczne w uzyskaniu remisji objawów klinicznych i przynieść długotrwałą poprawę. Rys historyczny Pierwszy udokumentowany opis przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna sporządził Morgagni w 1761 roku. W 1913 roku szkocki chirurg Dalziel opisał 9 przypadków choroby zapalnej jelita. Jednakże kamieniem milowym w poznaniu choroby była publikacja Leśniowskiego-Crohna, Ginzburga i Oppenheimera z 1932, w której autorzy opisali, z drobnymi szczegółami, obraz patologiczny i kliniczny choroby zapalnej jelit u młodych dorosłych. [Zapalna choroba jelita o niewyjaśnionej etioligii została opisana po raz pierwszy przez polskiego lekarza chirurga prof. Antoniego Leśniowskiego w 1903 r., a bardziej szczegółowo została opisana przez prof. B.B. Crohna i jego zespół znacznie później, bo dopiero w roku A. Leśniowski: Przyczynek do chirurgii kiszek. Medycyna, Warszawa 1903, 31, , , Ta klasyczna praca pozwoliła na skrystalizowanie opisu tego zapalnego schorzenia. Chociaż do określenia choroby używano różnych, często mylących terminów, to nazwa choroba Leśniowskiego-Crohna zyskała sobie powszechną akceptację przyp. red.]. Występowanie i epidemiologia Choroba Leśniowskiego-Crohna jest najczęstszym schorzeniem chirurgicznym jelita cienkiego, rocznie stwierdza się od 3 do 7 przypadków na mieszkańców; częstość występowania jest najwyższa w Ameryce Północnej i północnej części Europy. Choroba dotyczy w większości młodych dorosłych w drugiej i trzeciej dekadzie życia. Obserwuje się jeszcze jeden niższy szczyt zachorowań w szóstej dekadzie życia. Choroba Leśniowskiego-Crohna jest częstsza u mieszkańców miast i choć wcześniejsze doniesienia sugerowały wyższą zapadalność u kobiet, to jednak obie płci chorują z tą samą częstością. Ryzyko rozwoju choroby Leśniowskiego- Crohna jest około dwukrotnie wyższe u palących w porównaniu z niepalącymi. W kilku pracach donoszono