Analiza opłacalności programów ochrony zdrowia na podstawie wyceny statystycznego życia i wyceny dodatkowego roku przeżycia w Polsce

Transkrypt

1 Analiza opłacalności programów ochrony zdrowia na podstawie wyceny statystycznego życia i wyceny dodatkowego roku przeżycia w Polsce Olimpia Markiewicz Autoreferat pracy doktorskiej Warszawa, 28 kwietnia 2009 Wydział Nauk Ekonomicznych Uniwersytet Warszawski Praca napisana pod kierunkiem prof. dr hab. Tomasza Żylicza Zainteresowanie oceną ekonomiczną programów zdrowotnych wiąże się przede wszystkim ze wzrostem wydatków na opiekę zdrowotną, jaki dokonał się w ostatnich dziesięcioleciach. Postęp w rozwoju medycyny doprowadził do wydłużenia przeciętnego życia o blisko 20 lat przy jednoczesnym nasilaniu się schorzeń wieku starszego. Pojawiły się także nowe problemy zdrowotne i nasiliły już istniejące. Niektóre z nich określane są mianem chorób cywilizacyjnych, ze względu na szeroką skalę występowania. Wybór optymalnych strategii i programów zdrowotnych, spełniających kryteria efektywności i dostępności w ramach określonego budżetu, stał się w tych warunkach koniecznością. Głównym celem pracy była analiza poprawności i celowości przyjęcia w Polsce progowej, ujednoliconej wielkości pieniężnej wskaźnika weryfikującego opłacalność programów zdrowotnych na poziomie 60 tys. PLN rocznie. Kwota ta odpowiada kosztowi rocznej dializoterapii. Przegląd koncepcji badawczych służących ocenie opłacalności różnych procedur zarówno w kraju jak i na świecie nie pozwala jednak na wskazanie powszechnej i optymalnej metody szacowania progowych wartości. W szczególności nie potwierdza, że koszt rocznej dializoterapii jest najwłaściwszym miernikiem. Przyjęte w innych krajach różnorodne progi wyznaczają dość płynne i zróżnicowane granice opłacalności. Na tym tle pojawiło się pytanie, w jaki sposób dowieść, że przyjęta w Polsce progowa kwota jest dobrym bądź złym wskaźnikiem? W poszukiwaniu odpowiedzi zastosowano metodologię wyceny pieniężnej statystycznego życia ludzkiego, znajdując alternatywne wskaźniki oparte na preferencjach i subiektywnej ocenie badanych populacji. 1

2 Wiarygodne metody wyceny pozwalają nadać statystycznemu zdrowiu i życiu wartość pieniężną, respektując jednocześnie najwyższą i niepodważalną wartość oraz godność indywidualnego ludzkiego istnienia. Praca nie stanowi polemiki na temat wartości życia poszczególnych jednostek czy grup ludzi. Autorka pokazuje, że w świetle rzeczowych, popartych teorią ekonomiczną argumentów, wiarygodna wycena statystycznego życia ludzkiego ma przede wszystkim służyć jego jak najlepszej ochronie. Pełna ocena ekonomiczna przedsięwzięć, w których efekty zdrowotne w postaci wzrostu oczekiwanej długości życia są kluczowe, pozwala na wybór najbardziej opłacalnych rozwiązań, wymaga jednak wyrażenia wszystkich efektów w tych samych jednostkach, najczęściej pieniężnych. Hipotezą główną postawioną w pracy było stwierdzenie, że przyjęta progowa wartość opłacalności leczenia w Polsce, ustalona na poziomie około 60 tys. PLN za przedłużenie statystycznego życia o rok, jest zawyżona w stosunku do wartości opartej o preferencje społeczne. Pierwszą hipotezę uzupełniającą stanowiło stwierdzenie, że za pomocą metod wyceny statystycznego życia i dodatkowego roku przeżycia można w sposób spójny obliczyć progowy wskaźnik (wskaźniki) opłacalności programów zdrowotnych, oparty na indywidualnych preferencjach populacji. Drugą hipotezą uzupełniającą było stwierdzenie, że przyjęcie jednolitego wskaźnika opłacalności nie jest uzasadnione. Należy różnicować progi opłacalności np. ze względu na stany zdrowotne. Trzecia hipoteza uzupełniająca głosiła, że koncepcja współczynnika QALY (ang. Quality Adjusted Life Years Lata Życia Skorygowane o Jakość), przypisująca jednakowe wagi atrybutom długości i jakości życia, jest błędna. Na podstawie badań opartych na preferencjach deklarowanych można dowieść, że wagi tych atrybutów są zróżnicowane i zależą od stanu zdrowia pytanych respondentów. W celu weryfikacji postawionych w pracy hipotez badawczych przeprowadzono badania empiryczne. Dokonano wyceny efektów zdrowotnych, w szczególności wyceny dodatkowego roku przeżycia oraz wyceny poprawy stanu zdrowia, w oparciu o metody wyceny bezpośredniej. Część badawcza pracy ma trzy składniki. Pierwsze badanie przeprowadzono w latach , w ramach szóstego projektu ramowego Unii Europejskiej NEEDS, wykorzystując metodę wyceny warunkowej. Dwa kolejne badania 2

3 przeprowadzono w latach , w ramach grantu promotorskiego uzyskanego z MNiSW. Wykorzystano w nich metodę wyboru warunkowego. Dzięki zastosowaniu metody wyceny warunkowej w pierwszym badaniu, oszacowano wskaźniki VOLY (ang. Value of Life Year Wycena Dodatkowego Roku Przeżycia) dla 150 przedstawicieli populacji ogólnej Warszawy, w oparciu o scenariusz, obejmujący kontekst redukcji zanieczyszczeń powietrza. Na podstawie uzyskanych stawek WTP (ang. Willingness To Pay Gotowość Do Zapłacenia), deklarowanych w zamian za wydłużenie oczekiwanej długości życia odpowiednio o 3 i 6 miesięcy, skalkulowano wartości dodatkowego roku przeżycia na poziomie 40 tys.-70 tys. PLN. Były to pierwsze szacowania VOLY w badaniach polskich. Oprócz wyników ilościowych uzyskano cenne, z punktu widzenia planów kolejnych badań, wnioski jakościowe. Objęły one przede wszystkim konkluzję, że znaczna część respondentów podając swoją WTP wyceniała też inne atrybuty, poza wydłużeniem oczekiwanej długości życia, nie objęte badaniem. Na tej podstawie można domniemywać, że wycena samego atrybutu VOLY była niższa niż skalkulowana na bazie deklarowanych WTP. Taki wniosek niósł za sobą kolejne przypuszczenia, że próg opłacalności leczenia nie prowadzącego do poprawy zdrowia w Polsce, oszacowany na poziomie 60 tys. PLN, jest zawyżony w porównaniu z deklarowanymi przez społeczeństwo wartościami gotowości do zapłaty za dodatkowy rok życia. Wyniki ilościowe badania nie były jednak wystarczającym dowodem na potwierdzenie tej hipotezy, bowiem niemożliwe było precyzyjne oszacowanie wartości atrybutów nie objętych badaniem a wycenianych przez respondentów, w szczególności atrybutu poprawy jakości zdrowia. Z punktu widzenia celów badawczych niniejszej rozprawy, na tym etapie przeprowadzonej analizy, najważniejsze były wnioski jakościowe. Wśród innych korzyści płynących z badania przeprowadzonego w ramach projektu NEEDS warto jeszcze wymienić dwa aspekty, ważne z punktu widzenia zdobytych doświadczeń naukowych. Badanie objęło grupę zróżnicowanych krajów europejskich, w których zastosowano jednakowy, wspólnie opracowany kwestionariusz. Umożliwiło to z jednej strony, analizę statystyczną całej wybranej populacji europejskiej, z drugiej zaś, przegląd rezultatów uzyskanych w poszczególnych krajach indywidualnie i dokonanie międzynarodowych porównań. Był to pierwszy udział polskiej grupy naukowców w międzynarodowym projekcie wyceny VOLY 3

4 W badaniu NEEDS wykorzystano ponadto nowatorski format pytania zamkniętego, opartego na formule losowo wybieranych kart z kwotami. Przy estymacji WTP, opartej na tej koncepcji pytania, zastosowano nowe metody statystyczne. Był to kolejny krok w doskonaleniu metody wyceny warunkowej na gruncie badań polskich. Na podstawie wniosków badania NEEDS, z których szczególnie cenne okazały się wyniki jakościowe, opracowano koncepcję kolejnego etapu badań. Dostrzegając potrzebę oddzielnej wyceny dwóch atrybutów: długości życia i jakości zdrowia, zdecydowano się na implementację najnowszej metody badawczej opartej na wyborze warunkowym. Badania przeprowadzono w latach Pierwszą trudnością badawczą, pokonaną dzięki wielokrotnym testowaniom, było opracowanie wiarygodnego kontekstu badawczego. Zdecydowano się na scenariusz oparty na hipotetycznych programach przeciwdziałania i leczenia głównych schorzeń cywilizacyjnych. Respondenci dokonywali wyboru między alternatywnymi programami, przynoszącymi zróżnicowane korzyści zdrowotne, osiągane przy różnych poziomach kosztów. W maju 2008 roku wdrożono kwestionariusz w grupie 150 dorosłych respondentów z Warszawy. Na podstawie uzyskanych wyników oszacowano średnią WTP, osobno za uzyskanie dodatkowego roku przeżycia i za poprawę stanu zdrowia o 1 punkt na dziesięciostopniowej skali stanów zdrowia. Ciekawą i ważną z punktu widzenia celów badawczych rozprawy obserwacją, okazał się fakt, że w populacji ogólnej respondenci wycenili te dwa atrybuty na niemal identycznym poziomie, deklarując średnie WTP równe około 102 PLN miesięcznie. Cenili oni jednakowo dodatkowy rok życia i poprawę stanu zdrowia o 1 punkt, nadając im te same wartości pieniężne. W tym miejscu wart jest przypomnienia fakt, że wskaźnik liczbowy oceny stanów zdrowia QALY, łączący w sobie aspekty wydłużenia życia i poprawy jakości zdrowia, nadaje również te same wagi (liczbowe) atrybutom jakości i długości życia. Z perspektywy przeprowadzonego badania preferencji deklarowanych można zatem stwierdzić, że ogół populacji nadaje podobnie te same wagi (tylko że pieniężne) wspomnianym atrybutom. Na tej podstawie można wnioskować, że konstrukcja współczynnika QALY, wprawdzie oparta na wysoce uproszczonych założeniach, jest zgodna z preferencjami populacji o przeciętnym stanie zdrowia. Przy próbach szacowania indywidualnych WTP we wspomnianej grupie respondentów okazało się, że większość zmiennych socjo-demograficznych (takich jak: 4

5 dochód, wiek, płeć, wielkość gospodarstwa domowego, ilość dzieci i wykształcenie), które mogłyby wpływać na funkcję użyteczności, okazała się nieistotna. Na tej podstawie można było stwierdzić, że respondenci byli w miarę podobni i mieli w przybliżeniu te same parametry w funkcjach użyteczności. Na tym etapie nie można było zatem potwierdzić hipotezy o konieczności różnicowania progu opłacalności leczenia ze względu na badane cechy respondentów. Kolejna jednak faza badań na wybranej, ze względu na szczególny stan zdrowia, grupie populacji zaprzeczyła tym wnioskom. Być może przeprowadzenie badania na większej próbie populacji ogólnej pozwoliłoby na analizę heterogeniczności respondentów. Oszacowanie średnich wartości WTP umożliwiło obliczenie wartości VOLY dla populacji ogólnej. Na podstawie wyodrębnionego atrybutu wydłużenia oczekiwanej długości życia, skalkulowano VOLY na poziomie około 39 tys. PLN rocznie. Z kolei wartość dodatkowego roku przeżycia skorygowana o poprawę stanu zdrowia o 1 punkt, wyniosła około 78 tys. PLN. Odwołując się do celów badawczych rozprawy, stwierdzono, że otrzymane rezultaty prowadzą do dwóch istotnych wniosków. Po pierwsze, wartość dodatkowego roku przeżycia bez poprawy stanu zdrowia dla populacji o przeciętnym stanie zdrowia, uzyskana w badaniu preferencji metodą wyboru warunkowego, osiągnęła wartość poniżej progu opłacalności leczenia skalkulowanego na poziomie około 60 tys. PLN. Z kolei wartość dodatkowego roku przeżycia skorygowana o poprawę jakości o 1 punkt na dziesięciopuntowej skali, przyjmuje wartość powyżej progu opłacalności leczenia. W ostatniej części empirycznej, scenariusz powyższego badania, przeprowadzonego wśród populacji ogólnej, został zastosowany (z drobnym rozszerzeniem) w wąskiej grupie populacji osób dializowanych. Wyniki uzyskane w tej grupie respondentów znacząco różniły się od rezultatów badania przeprowadzonego w populacji ogólnej. Na podstawie średnich wartości WTP zaobserwowano, że osoby z przewlekłą niewydolnością nerek wyżej wyceniają atrybut wydłużenia oczekiwanej długości życia (około 1,4 razy) niż atrybut poprawy jakości stanu zdrowia. W grupie osób dializowanych uzyskano wyniki VOLY na poziomach niższych niż w populacji ogólnej. Na podstawie WTP za przedłużenie życia o rok obliczono VOLY na poziomie około 14,7 tys. PLN, natomiast wyceniając łącznie atrybut wzrostu oczekiwanej długości życia o 1 rok i poprawy jakości zdrowia o 1 punkt, uzyskano wynik na poziomie około 25 tys. PLN. Ten ostatni etap badań doprowadził do trzech najważniejszych wniosków. Po pierwsze, uzyskane wskaźniki VOLY są poniżej progu opłacalności leczenia. Po drugie, osoby dializowane wyżej cenią wydłużenie oczekiwanej długości niż poprawę jakości stanu 5

6 zdrowia, nadając im różne wagi, zatem QALY nie jest dobrym wskaźnikiem ilościowym dla tej wąskiej populacji. Po trzecie, porównanie wyników uzyskanych dla populacji ogólnej i wąskiej populacji osób dotkniętych danym schorzeniem, pozwala sformułować konkluzję, że stosowanie jednolitych wskaźników opłacalności nie jest uzasadnione w świetle zróżnicowanych wartości uzyskanych metodami badań preferencji deklarowanych. W grupie osób dializowanych uzyskano wskaźniki niższe niż w populacji ogólnej. W interpretacji wysokości deklarowanych WTP należy wziąć pod uwagę znaczną różnicę zarówno w dochodach obu grup jak i w ponoszonych wydatkach na zdrowie oraz różnicę wieku badanych populacji. Przy niższych dochodach populacji osób dializowanych, związanych głównie z koniecznością zmiany bądź utraty pracy z powodu choroby, w grupie tej zidentyfikowano ponadto dodatkowe koszty prywatne, związane z wydatkami na leczenie Koszty te (rocznie ponad 13 tys. PLN) dodatkowo obniżyły dochód do dyspozycji osób dializowanych i zapewne zaważyły na deklarowanych kwotach WTP. Mimo że w populacji ogólnej nie zidentyfikowano istotnej zależności pomiędzy wysokością deklarowanych WTP a poziomem dochodów, analiza przypadku odrębnej grupy respondentów o znacząco mniejszych dochodach zdaje się jednak potwierdzać taką zależność. Ponadto fakt, że grupa osób dializowanych jest średnio o 11 lat starsza od populacji ogólnej jeszcze obniżyło VOLY skalkulowane na podstawie dodatkowo przeżytych lat. Przeprowadzenie trzech oddzielnych badań, których rezultaty powyżej podsumowano, pozwoliło na pozytywne zweryfikowanie hipotez badawczych postawionych w pracy. Przeprowadzenie badań w kontekście hipotetycznych programów ochrony zdrowia potwierdziło słuszność przyjętej hipotezy głównej o zawyżeniu progu opłacalności leczenia w porównaniu z preferencjami deklarowanymi przez społeczeństwo. Uzyskane wartości VOLY, skalkulowane na podstawie wyceny jedynie atrybutu wydłużenia oczekiwanej długości życia, zarówno w populacji ogólnej na poziomie 39 tys. PLN, jak i w populacji osób dializowanych na poziomie około 15 tys. PLN, okazały się niższe od analizowanego progu. Samo przedłużenie życia o rok w świetle badań przeprowadzonych w niniejszej pracy, zostało przez respondentów wycenione niżej niż próg opłacalności leczenia stosowany w służbie zdrowia. Inaczej przedstawia się sytuacja, przy uwzględnieniu przez respondentów wyceny łącznie dwóch atrybutów: przedłużenia życia o 1 rok i poprawy stanu zdrowia o 1 punkt. Otrzymane wskaźniki VOLY skorygowanego o jakość dla populacji ogólnej przyjmą wartości na poziomie 78 tys. PLN, czyli powyżej progu opłacalności leczenia. Jednakże jest to w tym przypadku porównanie wyceny dwóch różnych dóbr. Próg opłacalności leczenia obejmuje 6

7 tylko atrybut długości życia, a otrzymany skorygowany wskaźnik VOLY uwzględnia dodatkowo wycenę jakości zdrowia. Wskaźniki te nie są zatem porównywalne. Skorygowany wskaźnik VOLY może być traktowany, w innej interpretacji, jako wycena dla QALY wskaźnika liczbowego obejmującego łącznie dwa atrybuty jakości i długości życia. Przeprowadzone badania pozwoliły też na pozytywną weryfikację hipotez uzupełniających, postawionych w pracy. Zgodnie z pierwszą z nich twierdzono, że za pomocą metody wyceny statystycznego życia i dodatkowego roku przeżycia można obliczyć progowy wskaźnik (wskaźniki) opłacalności programów zdrowotnych, oparty na indywidualnych preferencjach populacji. Wstępne próby konstrukcji takich alternatywnych wskaźników podjęto na podstawie prekursorskiej w Polsce wyceny statystycznego życia, przeprowadzonej przez Marka Giergicznego. Ze względu jednak na niedostateczną wiarygodność otrzymanych w badaniu metodą wyceny warunkowej rezultatów, oszacowane na podstawie VSL wskaźniki VOLY przyjęły bardzo szerokie spektrum wartości między 15,2 tys. PLN a 217 tys. PLN i trudno było na tej podstawie zaproponować alternatywne dla analizowanego progu wskaźniki. Kolejne badanie, przeprowadzone w ramach projektu NEEDS, przyniosło pierwsze bezpośrednie szacunki VOLY w Polsce, oparte na indywidualnych preferencjach ogółu populacji. Mogłyby one stanowić podstawę określenia alternatywnego progu opłacalności leczenia, gdyby nie fakt, że respondenci wyceniali poza wydłużeniem oczekiwanej długości życia również inne atrybuty, w tym jakość życia. Można było domniemywać, że uzyskane wskaźniki VOLY są zawyżone. Dla weryfikacji tej hipotezy konieczne było zatem przeprowadzenie kolejnych badań. Dopiero ostatni etap prac badawczych, objętych wyceną VOLY w populacji ogólnej i w populacji osób dializowanych, przyniósł pozytywną weryfikację postawionej hipotezy. Dzięki uzyskaniu wskaźników VOLY, szacowanych na podstawie jedynie wydłużenia życia o rok, uzyskano alternatywy dla progu opłacalności leczenia, oparte na preferencjach deklarowanych społeczności ogólnej i społeczności osób dializowanych. Ponadto zaobserwowano, że wskaźniki uzyskane w przeprowadzonych badaniach, osiągają (jak wspomniano przy okazji weryfikacji hipotezy głównej) poziomy niższe niż próg opłacalności leczenia równy kosztom rocznej dializoterapii. Porównanie wyników VOLY uzyskane dla populacji ogólnej i dla populacji osób dializowanych pozwoliło również zweryfikować pozytywnie drugą hipotezę uzupełniającą, 7

8 głoszącą że przyjęcie jednolitego wskaźnika opłacalności leczenia nie jest uzasadnione i należy różnicować progi opłacalności, np. ze względu na stany zdrowotne respondentów. Te dwie grupy osób objęte badaniem, różniące się znacznie przeciętnym stanem zdrowia (populacja ogólna określiła swój stan zdrowia średnio na 7,3 punktu, natomiast populacja osób dializowanych na 5,1 punktu), wyceniły dodatkowy rok przeżycia na różnych poziomach. Jest to podstawa dla różnicowania progów opłacalności leczenia w zależności od analizowanego stanu zdrowia badanej populacji lub typu schorzenia. Na podstawie badania preferencji deklarowanych, przeżycie w lepszym stanie zdrowia (populacja ogólna) zostało wycenione wyżej niż przeżycie w gorszym stanie zdrowia (populacja osób dializowanych). Bez przeprowadzenia dodatkowego badania wśród populacji osób dializowanych nie udałoby się zweryfikować pozytywnie trzeciej hipotezy uzupełniającej, głoszącej, że koncepcja współczynnika QALY, przypisująca jednakowe wagi atrybutom długości i jakości życia, jest błędna. Analiza wyników w tej grupie pokazała, że osoby dializowane wyceniły atrybut wydłużenia oczekiwanej długości życia znacząco powyżej wyceny atrybutu jakości zdrowia. Dla osób objętych analizowanym schorzeniem, cenniejsze okazało się dłuższe życie niż poprawa jakości zdrowia, być może ze względu na fakt, że ten drugi atrybut jest o wiele trudniej osiągalny dla tej grupy chorych. Na podstawie przeprowadzonych badań, zweryfikowano pozytywnie wszystkie postawione w pracy hipotezy. Umożliwiło to sformułowanie wniosków badawczych ważnych dla instytucji ochrony zdrowia. Dotychczasowa praktyka w sektorze ochrony zdrowia, oparta przede wszystkim na analizach efektywności kosztowej, bazuje na ocenie programów ochrony zdrowia przez pryzmat kosztów przypadających na wystandaryzowany efekt zdrowotny. O ile strona pomiaru kosztów nie była przedmiotem niniejszej pracy, o tyle pomiar wystandaryzowanego efektu został poddany ocenie. QALY, jako najczęściej stosowany wskaźnik liczbowy, okazał się być dobrym przybliżeniem dla oceny stanu zdrowia populacji ogólnej, ale nie najlepszym miernikiem dla grupy objętej szczególnym schorzeniem. Porównanie programów zdrowotnych, opartych na analizach efektywności kosztowej z efektem zdrowotnym wyrażonym za pomocą QALY, może prowadzić do niepoprawnych wyborów i wniosków, z punktu widzenia preferencji tej części populacji. Na podstawie tego spostrzeżenia sformułowano rekomendację dla uniknięcia błędnych decyzji. Wybór programu dla określonych grup schorzeń należałoby poprzedzać badaniem preferencji tej grupy populacji w zakresie nadania odpowiednich wag atrybutom jakości i 8

9 długości życia. W dalszym etapie, rezultat wymagałby skorygowania o uzyskane, odpowiednie wagi współczynnika QALY, będącego podstawą oceny efektu zdrowotnego w analizach porównawczych programów. Kolejne propozycje i sugestie, sformułowane w niniejszej pracy, dotyczą progu opłacalności leczenia opartego na rocznym koszcie dializoterapii. Próg ten, traktowany jako wycena dodatkowego roku przeżycia, został w pracy porównany z otrzymanymi w części empirycznej wskaźnikami VOLY. Po pierwsze, koszt rocznej dializoterapii na poziomie 60 tys. PLN obejmuje jedynie koszty zabiegów pokrywane przez Państwo. Rzeczywisty roczny koszt procesu dializoterapii jest znacząco wyższy, jeśli doliczymy także koszty prywatne osób dializowanych, takie jak koszty leczenia wspomagającego, koszty transportu oraz koszty utraconych możliwości, w postaci obniżonych z tytułu choroby zarobków. Łącznie koszty prywatne kształtują się na poziomie ponad 13 tys. PLN. Jeśli próg opłacalności objąłby jeszcze te dodatkowe wydatki, jego wysokość byłaby znacząco wyższa niż obecnie szacowane 60 tys. PLN. Przeprowadzone w pracy badania wskazały, że VOLY oszacowana w oparciu o preferencje społeczne, kształtowała się na zróżnicowanym poziomie, przyjmującym w wyznaczonym przedziale wartości poniżej progu opłacalności leczenia. W świetle tego stwierdzenia, wiele programów ochrony zdrowia, które są realizowane na podstawie kryterium kosztu rocznej dializoterapii, okazuje się być nieopłacalnymi. Rekomendacją dla instytucji ochrony zdrowia, opartą na tym wniosku jest stwierdzenie, że w świetle analizy preferencji ogółu populacji a także szczególnych grup leczonych należałoby stworzyć bodźce do poszukiwania rozwiązań bardziej opłacalnych, co pozwoliłoby na jeszcze efektywniejsze wykorzystanie ograniczonych zasobów. Należy w tym miejscu podkreślić przekonanie autorki, że programy, które nie mają bardziej opłacalnych alternatyw, a są szczególnie ważne, np. programy ratowania czy przedłużania życia, powinny być realizowane nawet wtedy, gdy nie spełniają kryterium opłacalności. W procesie decyzyjnym w ochronie zdrowia czynniki ekonomiczne mają często drugorzędne znaczenie, ale nie zwalnia to decydentów od poszukiwania jak najbardziej efektywnych rozwiązań. Kolejnym aspektem związanym z progiem opłacalności leczenia jest jego różnicowanie, zalecane w świetle rezultatów przeprowadzonych badań. Wycena VOLY oparta na preferencjach społecznych przyniosła odmienne wskaźniki dla populacji ogólnej i populacji osób dializowanych. Na tę różnicę złożyło się wiele czynników. Poza aspektami ekonomicznymi, analizowanymi w pracy, o występujących różnicach zadecydował także 9

10 odmienny stan zdrowotny badanych populacji. Dla grupy badanych w gorszym od przeciętnego stanie zdrowia, przeżycie dodatkowego roku życia w tym stanie było wyceniane niżej niż przeżycie dodatkowego roku przez reprezentantów populacji ogólnej z przeciętnym stanem zdrowia. Z kolei aspekt długości życia przy śmiertelnym schorzeniu wyceniany był powyżej aspektu jakości życia. Rekomendacją opartą na tych wnioskach badawczych jest stwierdzenie poparte zweryfikowaną hipotezą, że progi opłacalności leczenia powinny być różnicowane ze względu na stany zdrowotne badanych populacji. Ostatnią kwestią wymagającą wyjaśnienia jest interpretacja VOLY w świetle zróżnicowanej jakości stanów zdrowia. Wprawdzie wskaźnik VOLY obejmuje jedynie atrybut długości życia, jednak na jego wycenę ma znaczny wpływ również jakość zdrowia respondentów, co udowodniły przeprowadzone badania. W niniejszej pracy pokuszono się nawet o wprowadzenie określenia VOLY skorygowana o jakość, co nie jest wskaźnikiem tożsamym z wyceną QALY. Ostatnią sformułowaną rekomendacją jest zatem spojrzenie na próg opłacalności leczenia oraz na VOLY z perspektywy wyceny nie tylko długości życia, ale również jakości zdrowia. Taka interpretacja umożliwiłaby lepsze wyjaśnienie różnic w wielkościach szacowanych VOLY i stosowanych progów. Przeprowadzone badania stanowiły zamknięty etap wyceny VOLY w Polsce, jednakże pewne wnioski skłoniły do nakreślenia dalszych kroków badawczych w omawianym obszarze tematycznym. Przedstawione perspektywy badawcze bazują na wnioskach z przeprowadzonych badań opartych na hipotetycznym scenariuszu realizacji programów ochrony zdrowia. Przede wszystkim warto byłoby rozszerzyć skalę przeprowadzonych badań w dwóch kierunkach. Po pierwsze, cennym dopełnieniem badania przeprowadzonego w populacji ogólnej warszawskiej, w kontekście programów ochrony zdrowia, byłoby rozszerzenie próby na populację ogólnopolską. Taki był pierwotny zamiar badawczy ale ze względu na niedostateczne fundusze, zrealizowano go w ograniczonym zakresie. Większa próba pozwoliłaby na uzyskanie bardziej wiarygodnych wyników i umożliwiłaby pełniejszą analizę statystyczną. Drugi kierunek rozszerzenia badań zmierzałby do implementacji kwestionariusza badania w innych grupach schorzeń, przede wszystkim najczęściej występujących i zróżnicowanych pod względem efektów zdrowotnych. Przeprowadzenie całej serii takich badań pozwoliłoby określić szerokie spektrum zróżnicowanych wag, przypisywanych atrybutom jakości i długość i życia. To pozwoliłoby opracować koncepcję całej grupy 10

11 alternatywnych progów opłacalności leczenia oraz być może pozwoliłoby na zaproponowanie alternatywnego, w miejsce QALY, zróżnicowanego wskaźnika oceny stanów zdrowotnych. Wreszcie kolejne plany badawcze zmierzają w kierunku przeprowadzenia badań wyceny VOLY w oparciu o wybór warunkowy w innych kontekstach hipotetycznych scenariuszy. Warto byłoby powtórzyć kontekst poprawy jakości powietrza wyceniając oddzielnie atrybuty jakości i długości życia co pozwoliłoby zweryfikować przypuszczenie, że VOLY, wyceniony w ramach projektu NEEDS, krył sobie jeszcze atrybuty nie objęte badaniem i przez to był zawyżony. Wyniki pierwszych wycen VOLY w Polsce, przeprowadzone w ramach niniejszej rozprawy, zostały wykorzystane przy weryfikacji metodologii oceny efektywności i opłacalności programów medycznych, gdyż na tym sektorze skoncentrowały się przedstawione plany badawcze. Warto jednak przypomnieć, że uzyskane rezultaty wyceny VOLY mogą znaleźć szersze zastosowanie w innych sektorach gospodarczych, takich jak: ochrona środowiska, transport i ubezpieczenia, czyli wszędzie tam gdzie wycena efektów zdrowotnych jest istotna dla przeprowadzenia pełnych analiz ekonomicznych. Przeprowadzone badania stanowią pierwsze wyceny dodatkowego roku życia w Polsce. Ponadto po raz pierwszy wykorzystano metodę wyboru warunkowego w wycenie atrybutów jakości i długości życia. Zastosowany scenariusz badawczy oparty był na własnej, nie testowanej wcześniej, koncepcji realizacji hipotetycznych programów przeciwdziałania i leczenia głównych chorób cywilizacyjnych. Zdobyto kolejne cenne doświadczenia w zakresie testowania tej stosunkowo młodej i trudnej metody badawczej. Otrzymane rezultaty badań pozwoliły na sformułowanie wniosków ważnych dla doskonalenia procesów decyzyjnych opartych na analizie ekonomicznej programów ochrony zdrowia w Polsce. 11