WNIOSEK 0 USTALENIE PRAWA DO ZASllKU RODZINNEGO ORAZ DODATKOW DO ZASllKU RODZINNEGO

Transkrypt

1 Nazwa organu wfasciwego prowadzqcego post~powanie w sprawie swiadczen rodzinnych: Zafqcznik nr 1 WNIOSEK 0 USTALENIE PRAWA DO ZASllKU RODZINNEGO ORAZ DODATKOW DO ZASllKU RODZINNEGO 1. DANE OSOBY UBIEGAJ.l\CEJ SII; 0 USTALENIE PRAWA DO ZASllKU RODZINNEGO ORAZ DODATKOW DO ZASllKU RODZINNEGO, zwanej dalej "osobc! ubiegajc!cc! si~" ImiEil Nazwisko Numer PESEL*) Stan cywilny Data urodzenia Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Miejscowosc Kod pocztowy LLJ-I I I I Ulica Numer domu Numer mieszkania Telefon Lp. Imi~ i nazwisko Numer PESEL*) Rodzaj szko+y, do kt6rej dziecko uczeilszcza Siedziba szkofy Data urodzenia Stan cywilny 1 I I I I I I I I I i I I 2 3 I I I I I I I I I I I I I LU-LU-[ I I I I 7 LU-LU-l I I I I

2 ~raz dodatkow do zashku rodzinnego z tytutu: (zakresli6 odpowiedni kwadrat i wpisa6 dane dzieci) D opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (nalezy wypetni6 CZ~S(; II) D samotnego wychowywania dziecka (dodatek przystuguje na dwoje dzieci); (nalezy wypetni6 CZ~S(; III) na: 2 :: c :.. : :. D wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przystuguje na trzecie i kazde kolejne dziecko uprawnione do zasitku rodzinnego) przez: o podj~cia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na cz~sciowe pokrycie wydatk6w zwiqzanych z zamieszkaniem w miejscowosci, w kt6rej znajduje si~ siedziba szkoty) oraz rok szkolny**) na: 2. oraz rok szkolny**) na: 3. oraz rok szkolny**) / *) Wpisac biezqcy rok szkolny. **) Wypelnic w przypadku ubiegania sieil 0 dodatek takze na kolejny rok szkolny; w pustym miejscu wpisac kolejny rok szkolny. Uwaga: wypelnic oswiadczenie w CZ~SCI VI.

3 oraz dodatk6w do zashku rodzinnego z tytulu: (zakreslic odpowiedni kwadrat i wpisac dane dzieci) o podj~cia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatk6w zwiqzanych z zapewnieniemdziecku moiliwosci dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowosci, w kt6rej znajduje sif;) siedziba szkoty} (imi~ i nazwisko dziecka) oraz rok szkolny**) /.. (imi~ i nazwisko dziecka) oraz rok szkolny**}.. (imi~ i nazwisko dziecka) oraz rok szkolny**) (imi~ i nazwisko dziecka) oraz rok szkolny**).. *) Wpisac biezqcy rok szkolny. **) Wypelnic w przypadku ubiegania si~ 0 dodatek takze na kolejny rok szkolny; w pustym miejscu wpisac kolejny rok szkolny. Uwaga: wypetnic oswiadczenie w CZ~SCI VI. 3. Dane czfonkow rodziny (w tym dziecka do ukonczenia 25 lat, a takze dziecka, ktore ukonczyfo 25 rok zycia, legitymujetcego si~ orzeczeniem 0 znacznym stopniu niepefnosprawnosci, jezeti w zwietzku z t'l niepelnosprawnosciet przysfuguje swiadczenie piel~gnacyjne tub specjalny zashek opiekunczy). Do czfonkow rodziny nie zalicza si~ dziecka pozostajetcego pod opieket opiekuna prawnego, dziecka pozostajetcego w zwietzku mafzenskim, a takze pefnoletniego dziecka posiadajetcego wfasne dziecko. I W sktad rodziny wchodzq: Lp. Imif;) i nazwisko Stopien pokrewienstwa PESEL*) Urzqd Skarbowy 1 I

4 4.1 tqczna kwota alimentow swiadczonyc~ na rzecz innych osob wyniosta w roku *) zt gr. 4.2 W roku kalendarzowym poprzedzajqcym okres zasitkowy lub po tym roku nastqpita / nie nastqpita **1 utrata dochodu *** W roku kalendarzowym poprzedzajqcym okres zasitkowy lub po tym roku nastqpito / nie nastqpito **1 uzyskanie dochodu ****1. *) Wpisa6 rok, z kt6rego doch6d stanowi podstaw~ ustalenia dochodu rodziny. **) Niepotrzebne skresli6. ***) Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. 0 swiadczeniach rodzinnych (Oz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z p6in. zm.), zwanej dalej "ustaw,j", oznacza utrat~ dochodu spowodowanq: - uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, - utratq prawa do zashku lub stypendium dla bezrobotnych, - utratq zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wytqczeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy 0 dzieto, - utratq zasitku przedemerytalnego lub swiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego swiadczenia kompensacyjnego, a takie emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjqtkiem rent przyznanych rolnikom w zwiqzku z przekazaniem lub dzieriawq gospodarstwa rolnego, - wyrejestrowaniem pozarolniczej dziatalnosci gospodarczej, - utratq zashku chorobowego, swiadczenia rehabilitacyjnego lub zasitku macierzynskiego, przystugujqcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - utratq zasqdzonych swiadczen alimentacyjnych w zwiqzku ze smierciq osoby zobowiqzanej do tych swiadczen. ****) Uzyskanie dochodu zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: - zakonczeniem urlopu wychowawczego, - uzyskaniem prawa do zasitku lub stypendium dla bezrobotnych, - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wylqczeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy 0 dzielo, - uzyskaniem zashku przedemerytalnego lub swiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego swiadczenia kompensacyjnego, a takie emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjqtkiem rent przyznanych rolnikom w zwiqzku z przekazaniem lub dzieriawq gospodarstwa rolnego, - rozpocz~ciem pozarolniczej dzialalnosci gospodarczej, uzyskaniem zasitku chorobowego, swiadczenia rehabilitacyjnego lub zasilku macierzynskiego, przyslugujqcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, CZi;SC II Oswiadczenie dotyczqce ustalenia prawa do dodatku do zasitku rodzinnego z tytufu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego - zapoznatam/zapoznatem si~ z warunkami uprawniajqcymi do dodatku do zasitku rodzinnego z tytutu opieki nad dzieckiem w okresie korzystani'a z urlopu wychowawczego, - na.. dodatek do zasitku rodzinnego z tytutu opieki (Imi,! i nazwisko dziecka) nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie byt pobierany / byt pobierany*l - z dodatku do zasitku rodzinnego z tytutu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodzicow ani opiekun prawny, - nie otrzymuj~ zasitku macierzynskiego, nie podj~tam/nie podjqtem ani nie kontynuuj~ zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, ktora uniemoiliwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, - dziecko nie zostato umieszczone w placowce zapewniajqcej catodobowq opiek~, w tym w specjalnym osrodku szkolno-wychowawczym, z wyjqtkiem podmiotu wykonujqcego dziatalnosc leczniczq, lub nie korzysta w niej z catodobowej opieki przez wi~cej nii 5 dni w tygodniu, ani nie zachodzq inne przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.

5 Oswiadczenie dotycz~ce ustalenia prawa do dodatku do zashku rodzinnego z tytutu samotnego wychowywania dziecka Oswiadczam, ie: - zapoznafam/zapoznafem si~ z warunkami uprawniajcjcymi do dodatku do zasifku rodzinnego z tytufu samotnego wychowywania dziecka, - jestem panncj / kawalerem / osobcj pozostajcjccj w separacji / osobcj rozwiedzioncj /wdowcj /wdowcem*l, HI, - nie wychowuj~ wspolnie z drugim rodzicem CO najmniej jednego dziecka*l **), - powodztwo 0 ustalenie swiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodzicow zostafo oddalone *1, HI. *) Niepotrzebne skresli6. **) Dotyczy osoby ubiegajqcej si~, samotnie wychowujqcej dziecko. CZ/:iSCIV Oswiadczenie dotycz~ce ustalenia prawa do zasitku rodzinnego *) Oswiadczam, ie: - w kolejnym roku szkolnym b~dzie/b~dcj uczyc si~ w szkole lub w szkole wyiszej, - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowicjzuj~ realizujcjcy swiadczenia rodzinne. *) Wypefni6 wyfqcznie w przypadku ubiegania si~ 0 zasitek rodzinny na kolejny rok szkolny, a w przypadku dziecka legitymujqcego si~ orzeczeniem 0 umiarkowanym albo znacznym stopniu niepefnosprawnosci oraz osoby uczqcej si~ (tj. osoby pefnoletniej uczqcej si~, niepozostajqcej na utrzymaniu rodzic6w w zwiqzku z ich smierciq lub w zwiqzku z ustaleniem orzeczeniem sqdowym lub ugodq sqdowq prawa do aliment6w z ich strony) - takie w przypadku kontynuowania nauki w szkole wyiszej. CZ/:iSC V Oswiadczenie dotycz~ce ustalenia prawa do dodatku do zasitku rodzinnego z tytutu rozpocz~cia roku szkolnego *) Oswiadczam, ie: - w kolejnym roku szkolnym b~dzie/b~dq. uczyc si~ w szkole, - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiqzuj~ si~ niezwfocznie poinformowac 0 tym fakcie podmiot realizujqcy swiadczenia rodzinne. Oswiadczenie dotycz~ce ustalenia prawa do dodatku do zasitku rodzinnego z tytutu podj~cia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania *) Oswiadczam, ie: -w kolejnym roku szkolnym. b~dzie/b~dq uczyc si~ w szkole, poza miejscem zamieszkania, - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowicjzuj~ si~ realizujqcy swiadczenia rodzinne.

6 1) Oswiadczenie dotyczclce ustalenia prawa do zasilku rodzinnego na dziecko Oswiadczam, ze:.- powyzsze dane Sq prawdziwe, - zapoznalam!zapoznalem si~ z warunkami uprawniajqcymi do zasilku rodzinnego, - na dziecko!dzieci, na kt6re ubiegam si~ 0 zasilek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasilek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny, - dziecko!dzieci, na kt6re ubiegam si~ 0 zasilek rodzinny, nie jest/nie Sq uprawnione do zasilku rodzinnego na wlasne dziecko, nie pozostaje!nie pozostajq w zwiqzku malzeriskim ani nie zostalo!nie zostaly umieszczone w pieczy zast~pczej, instytucji zapewniajqcej calodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spolecznej, plac6wce opiekuriczo-wychowawczej, mlodziezowym osrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakladzie poprawczym, areszcie sledczym, zakladzie karnym, zakladzie opiekuriczo-ieczniczym, zakladzie piel~gnacyjno-opiekuriczym, a takze szkole wojskowej lub innej szkole, jezeli instytucje te zapewniajq nieodplatne peine utrzymanie, - czlonkowi rodziny nie przysluguje na dziecko zasilek rodzinny za granicq, lub przepisy 0 koordynacji system6w zabezpieczenia spolecznego lub dwustronne umowy 0 zabezpieczeniu spolecznym stanowiq, ze przyslugujqcy za granicq zasilek rodzinny nie wylqcza prawa do takiego swiadczenia na podstawie ustawy. W przypadku zmian majqcych wplyw na prawo do swiadczen rodzinnych, w szczeg61nosci zaistnienia okolicznosci wymienionych powyzej lub uzyskania dochodu, osoba ubiegajqca si~ jest zobowiqzana niezwlocznie powiadomic 0 tych zmianach podmiot realizujqcy swiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu wlasciwego prowadzqcego post~powanie w sprawie swiadczen rodzinnych 0 zmianach, o kt6rych mowa powyzej, moze skutkowac powstaniem nienaleznie pobranych swiadczen rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznosciq ich zwrotu 2) Oswiadczenie dotyczclce ustalenia prawa do zasilku rodzinnego dla osoby uczclcej si~ Oswiadczam, ze: - powyzsze dane Sq prawdziwe, - zapoznalam!zapoznalem si~ z warunkami uprawniajqcymi do zasilku rodzinnego, - nie pobieram zasilku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego, - nie jestem uprawniona!uprawniony do zasilku rodzinnego na wlasne dziecko, nie pozostaj~ w zwiqzku malzeriskim ani nie zostalam!nie zostalem umieszczona!umieszczony w instytucji zapewniajqcej calodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spolecznej, plac6wce opiekuriczo-wychowawczej, mlodziezowym osrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakladzie poprawczym, areszcie sledczym, zakladzie karnym, zakladzie opiekuriczo-ieczniczym, zakladzie piel~gnacyjno-opiekuriczym, a takze szkole wojskowej lub innej szkole, jezeli instytucje te zapewniajq nieodplatnie peine utrzymanie, - nie jestem uprawniona!uprawniony do zasilku rodzinnego za granicq, lub przepisy 0 koordynacji system6w zabezpieczenia spolecznego lub dwustronne umowy 0 zabezpieczeniu spolecznym stanowiq, ze przyslugujqcy za granicq zasilek rodzinny nie wylqcza prawa do takiego swiadczenia na podstawie ustawy. W przypadku zmian majqcych wplyw na prawo do swiadczen rodzinnych, w szczeg61nosci zaistnienia okolicznosci wymienionych powyzej lub uzyskania dochodu, osoba ubiegajqca si~ jest zobowiqzana niezwlocznie powiadomic 0 tych zmianach podmiot realizujqcy swiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu wlasciwego prowadz'tcego post~powanie w sprawie swiadczen rodzinnych 0 zmianach, o kt6rych mowa powyzej, moze skutkowac powstaniem nienaleznie pobranych swiadczen rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznosciq ich zwrotu Na podstawie art. 4 us!. 2 ustawy zasilek rodzinny przysluguje: 1) rodzicom, jednemu z rodzic6w albo opiekunowi prawnemu dziecka; 2) opiekunowi faktycznemu dziecka; 3) osobie uczqcej si~, tj. osobie pe!noletniej uczqcej si~, niepozostajqcej na utrzymaniu rodzic6w w zwiqzku z ich smierciq lub w zwiqzku z ustaleniem orzeczeniem sqdowym lub ugodq sqdowq prawa do aliment6w z ich strony. Zasilek rodzinny przysluguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do kt6rych stosuje si~ przepisy 0 koordynacji system6w zabezpieczenia spolecznego, b) jezeli wynika to z wiqzqcych Rzeczpospolitq Polskq um6w dwustronnych 0 zabezpieczeniu spolecznym,

7 c) przebywajqcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si~, zezwolenia na pobyt rezydenta dlugoterminowego Wsp61not Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwiqzku z okolicznosciq, o kt6rej mowa wart. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. 0 cudzoziemcach (Oz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573, oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w zwiqzku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodzcy lub ochrony uzupelniajqcej. jezeli zamieszkujq z czlonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jezeli zamieszkujq na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasilkowy, w kt6rym otrzymujq swiadczenia rodzinne, chyba ze przepisy 0 koordynacji system6w zabezpieczenia spolecznego lub dwustronne umowy mi~dzynarodowe 0 zabezpieczeniu spolecznym stanowiq inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy). Zasilek rodzinny przysluguje do ukoriczenia przez dziecko: 1)18 roku zycia lub 2) nauki w szkole, jednak nie dluzej niz do ukoriczenia 21 roku zycia, albo 3) 24 roku zycia, jezeli kontynuuje nauk~ w szkole lub szkole wyzszej i legitymuje si~ orzeczeniem 0 umiarkowanym albo znacznym stopniu niepelnosprawnosci (art. 6 ust. 1 ustawy). Zasilek rodzinny przysluguje osobie uczqcej si~, tj. osobie pelnoletniej uczqcej si~, niepozostajqcej na utrzymaniu rodzic6w w zwiqzku z ich smierciq lub w zwiqzku z ustaleniem orzeczeniem sqdowym lub ugodq sqdowq prawa do aliment6w z ich strony, jezeli uczy si~ w szkole lub w szkole wyzszej. jednak nie dluzej niz do ukoriczenia 24 roku zycia (art. 6 ust. 1a ustawy). Przez szkol~ nalezy rozumiec szkol~ podstawowq, gimnazjum, szkol~ ponadpodstawowq i ponadgimnazjalnq oraz szkol~ artystycznq, w kt6rej realizowany jest obowiqzek szkolny i obowiqzek nauki, a takze specjalny osrodek szkolno-wychowawczy, specjalny osrodek wychowawczy dla dzieci i mlodziezy wymagajqcych stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz osrodek umozliwiajqcy dzieciom i mlodziezy uposledzonym umyslowo w stopniu gl~bokim realizacj~ obowiqzku szkolnego i obowiqzku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa osrodka, w kt6rym dzieci realizujq obowiqzek szkolny i obowiqzek nauki). Przez szkol~ wyzszq nalezy rozumiec uczelni~, w rozumieniu przepis6w ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo 0 szkolnictwie wyzszym (Oz. U. z 2012 r. poz. 572, 742 i 1544), a takze kolegium nauczycielskie, nauczycielskie kolegium j~zyk6w obcych oraz kolegium pracownik6w sluzb spolecznych. Zasifek rodzinny nie przystuguje, jezeli: 1) dziecko lub osoba uczqca si~ pozostajq w zwiqzku malzeriskim (art. 7 pkt 1 ustawy); 2) dziecko zostalo umieszczone w instytucji zapewniajqcej calodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spolecznej. plac6wce opiekuriczo-wychowawczej. schronisku dla nieletnich, mlodziezowym osrodku wychowawczym, zakladzie poprawczym, areszcie sledczym, zakladzie karnym, zakladzie opiekuriczo-ieczniczym, zakladzie piel~gnacyjno-opiekuriczym, a takze szkole wojskowej lub innej szkole, jezeli instytucje te zapewniajq nieodplatnie peine utrzymanie, albo w pieczy zast~pczej (art. 7 pkt 2 ustawy); 3) osoba uczqca si~ zostala umieszczona w instytucji zapewniajqcej calodobowe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy); 4) pelnoletnie dziecko lub osoba uczqca si~ jest uprawniona do zasilku rodzinnego na wlasne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy). Zasilek rodzinny nie przysluguje osobie samotnie wychowujqcej dziecko, jezeli nie zostaly zasqdzone alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodzic6w dziecka, chyba ze (art. 7 pkt 5 ustawy): 1) rodzice lub jedno z rodzic6w dziecka nie zyje; 2) ojciec dziecka jest nieznany; 3) pow6dztwo 0 ustalenie swiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodzic6w zostalo oddalone; 4) sqd zobowiqzal jednego z rodzic6w do ponoszenia calkowitych koszt6w utrzymania dziecka i nie zobowiqzal drugiego z rodzic6w do swiadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka. Zasilek rodzinny nie przysluguje czlonkowi rodziny, jezeli na dziecko przysluguje zasilek rodzinny za granicq, chyba ze przepisy 0 koordynacji system6w zabezpieczenia spolecznego lub dwustronne umowy 0 zabezpieczeniu spolecznym stanowiq inaczej (art. 7 pkt 6 ustawy). W przypadku zbiegu prawa do zasilku rodzinnego z prawem do walutowego dodatku rodzinnego przyslugujqcego pracownikom pol skich plac6wek dyplomatycznych i urz~d6w konsularnych przysluguje prawo do jednego wybranego swiadczenia (art. 27 ust. 3 ustawy). Jezeli doch6d rodziny w przeliczeniu na osob~ w rodzinie lub doch6d osoby uczqcej si~ przekracza kwot~ uprawniajqcq danq rodzin~ lub osob~ UCZqCq si~ do zasilku rodzinnego 0 kwot~ nizszq lub r6wnq kwocie odpowiadajqcej najnizszemu zasilkowi rodzinnemu przyslugujqcemu w okresie, na kt6ry jest ustalany, zasilek rodzinny przysluguje, jezeli przyslugiwal w poprzednim okresie zasilkowym. W przypadku przekroczenia dochodu w kolejnym roku kalendarzowym zasilek rodzinny nie przysluguje (art. 5 ust. 3 ustawy). Dodatek z tytufu urodzenia dziecka przysluguje, jezeli kobieta pozostawala pod opiekq medycznq nie p6zniej niz od 10 tygodnia ciqzy do porodu (art. 9 ust. 6 ustawy). Dodatek z tytutu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (art. 10 ust. 1 ustawy) przysluguje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jezeli dziecko pozostaje pod jego faktycznq opiekq, uprawnionemu do urlopu wychowawczego nie dluzej jednak niz przez okres: 1) 24 miesi~cy kalendarzowych; 2) 36 miesi~cy kalendarzowych, jezeli sprawuje opiek~ nad wi~cej niz jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu; 3) 72 miesi~cy kalendarzowych, jezeli sprawuje opiek~ nad dzieckiem legitymujqcym si~ orzeczeniem 0 niepelnosprawnosci albo o znacznym stopniu niepelnosprawnosci. Oodatek z tytulu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysluguje, jezeli: 1) osoba ubiegajqca si~ bezposrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawala w stosunku pracy przez okres kr6tszy niz 6 miesi~cy; 2) osoba ubiegajqca si~ podj~la lub kontynuuje zatrudnienie lub innq prac~ zarobkowq, kt6ra uniemozliwia sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego; 3) dziecko zostalo umieszczone w plac6wce zapewniajqcej calodobowq opiek~, w tym w specjalnym osrodku szkolno-wychowawczym, z wyjqtkiem podmiotu wykonujqcego dzialalnosc leczniczq, i korzysta w niej z calodobowej opieki przez wi~cej niz 5 dni w tygodniu, oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem; 4) osoba ubiegajqca si~ w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasilku macierzyriskiego (art. 10 ust. 5 ustawy). Dodatek z tytutu samotnego wychowywania dziecka (art. 11a ust 1 ustawy) przysluguje samotnie wychowujqcym dziecko matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, jezeli nie zostaly zasqdzone alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodzic6w dziecka, poniewaz: 1) drugi z rodzic6w dziecka nie zyje; 2) ojciec dziecka jest nieznany; 3) pow6dztwo 0 ustalenie swiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodzic6w zqstalo oddalone (art. 11a us( 1 ustawy). Oodatek z tytulu samotnego wychowywania dziecka przysluguje r6wniez osobie uczqcej si~ (art. 11a ust. 2 ustawy).

8 Dodatek z tytulu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przysluguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka na trzecie i na naste;!pne dziecko w rodzinie uprawnione do zasilku rodzinnego (art. 12a ustawy). Dodatek z tytulu ksztalcenia i rehabilitacji dziecka niepelnosprawnego (art. 13 ustawy) przysluguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a takze osobie uczqcej sie;!na pokrycie zwie;!kszonych wydatk6w zwiqzanych z rehabilitacjq lub ksztalceniem dziecka w wieku: 1) do ukonczenia 16 roku zycia, jezeli legitymuje sie;!orzeczeniem 0 niepelnosprawnosci; 2) powyzej 16 roku zycia do ukonczenia 24 roku zycia, jezeli legitymuje sie;!orzeczeniem 0 umiarkowanym albo 0 znacznym stopniu niepelnosprawnosci. Dodatek z tytulu rozpocz~cia roku szkolnego przysluguje raz w roku matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a takze osobie uczqcej si~ na cz~sciowe pokrycie wydatk6w zwiqzanych z rozpocz~ciem w szkole nowego roku szkolnego. Dodatek przysluguje r6wniez na dziecko rozpoczynajqce roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek 0 wyplate;! dodatku sklada si~ do dnia zakonczenia okresu zasilkowego, w kt6rym rozpocz~to rok szkolny albo roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek zlozony po terminie organ wlasciwy pozostawia bez rozpoznania (art. 14 ustawy). Dodatek z tytulu podj~cia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (art. 15 ustawy) przysluguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a takze osobie uczqcej sie;!: 1) w zwiqzku z zamieszkiwaniem w miejscowosci, w kt6rej znajduje sie;!siedziba szkoly ponadgimnazjalnej lub szkoly artystycznej, w kt6rej realizowany jest obowiqzek szkolny i obowiqzek nauki, a takze szkoly podstawowej lub gimnazjum w przypadku dziecka lub osoby uczqcej si~, legitymujqcej si~ orzeczeniem 0 niepelnosprawnosci lub 0 stopniu niepelnosprawnosci albo 2) w zwiqzku z dojazdem z miejsca zamieszkania do miejscowosci, w kt6rej znajduje si~ siedziba szkoly, w przypadku dojazdu do szkoly ponadgimnazjalnej, a takze szkoly artystycznej, w kt6rej realizowany jest obowiqzek szkolny i obowiqzek nauki w zakresie odpowiadajqcym nauce w szkole ponadgimnazjalnej. Dodatek przysluguje przez 10 miesie;!cy w roku w okresie pobierania nauki (od wrzesnia do czerwca naste;!pnego rqku kalendarzowego). W przypadku: 1) wystqpienia zmian w liczbie czlonk6w rodziny, 2) uzyskania dochodu (art. 3 pkt 24 ustawy) zwiqzanego z: a) zakonczeniem urlopu wychowawczego, b) uzyskaniem prawa do zasilku lub stypendium dla bezrobotnych, c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wylqczeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy 0 dzielo, d) uzyskaniem zasilku przedemerytalnego lub swiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego swiadczenia kompensacyjnego, a takze emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjqtkiem rent przyznanych rolnikom w zwiqzku z przekazaniem lub dzierzawq gospodarstwa rolnego, e) rozpocz~ciem pozarolniczej dzialalnosci gospodarczej, f) uzyskaniem zasilku chorobowego, swiadczenia rehabilitacyjnego lub zasilku macierzynskiego, przyslugujqcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, 3) wyjazdu czlonka rodziny poza gran.ic~ Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjqtkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwiqzanego z podj~ciem przez dziecko ksztalcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, 4) wystqpienia innych niz wymienione w pkt 1 i 2 zmian majqcych wplyw na prawo do swiadczen rodzinnych - osoba jest obowiqzana do niezwlocznego powiadomienia 0 tym organu wyplacajqcego swiadczenia rodzinne (art. 25 ust. 1 ustawy). Niepoinformowanie organu wlasciwego prowadzqcego post~powanie w sprawie swiadczen rodzinnych 0 zmianach, 0 kt6rych mowa powyzej, moze skutkowac powstaniem nienaleznie pobranych swiadczen rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznosciq ich zwrotu: OSWIADCZENIE DOTYCZJ\CE FORMY WYPlACANIA SWIADCZEN Naleiy zaznaczyc tylko jednil formg przekazywania swiadczen!!! (nieza/einie od rodzaju, swiadczenia mogi[ bye przekazywane za pomoci[ ty/ko jednej formy platnosci) Adres o Prosz~ 0 przekazywanie przyznanego swiadczenia na rachunek bankowy: OJ ITIJJ ITIJJ ITIJJ ITIJJ ITIJJ ITIJJ