PEŁNOMOCNIKA ZAMAWIAJĄCEGO

Transkrypt

1 ZAMAWIAJĄCY: 1. Pełna nazwa: Zespół Elektrociepłowni Wrocławskich "KOGENERACJA" S.A. 2. Adres: Wrocław, ul. Łowiecka Numer KRS: NIP: Regon: Telefon: Fax: Strona internetowa: działająca w imieniu własnym oraz, zgodnie z art. 16 ust.1 Ustawy PZP, w imieniu i na rzecz: 1. Pełna nazwa: RENEVIS Inżynieria Środowiska Sp. z o. o. 2. Adres: Wrocław, Pl. Staszica Numer KRS: NIP: Regon: Telefon: Fax: Strona internetowa: Zgodnie z udzielonym pełnomocnictwem na podstawie art. 15 ust. 2 i 3 Ustawy PZP czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem postępowania wykonywane są przez: PEŁNOMOCNIKA ZAMAWIAJĄCEGO ( zwany dalej Pełnomocnikiem) 1. Pełna nazwa: EDF Polska Sp. z o.o. 2. Adres: Warszawa, ul. Nowy Świat Numer KRS: NIP: Regon: Telefon: Fax: strona internetowa: 1

2 WYMAGANIA DOTYCZĄCE PRZYGOTOWANIA WNIOSKU O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 1. Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu w trybie negocjacji z ogłoszeniem należy złożyć na formularzu zgodnym ze wzorem zamieszczonym poniżej oraz na stronie internetowej Pełnomocnika ("Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu"), nazywanym w dalszej treści Wniosek. 2. Do Wniosku należy dołączyć wszystkie dokumenty i oświadczenia wymienione w ogłoszeniu o niniejszym postępowaniu opublikowanym w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej Nr.2010/S a powtórzone w pkt 5 7 niniejszych wymagań. 3. Formularz Wniosku oraz pozostałe załączniki, dla których zostały określone wzory, muszą być podpisane przez upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy. Pełnomocnictwo do podpisania Wniosku należy załączyć do Wniosku, jeżeli nie wynika ono z innych dokumentów złożonych wraz z Wnioskiem. Treść pełnomocnictwa musi jednoznacznie określać czynności, do wykonywania których pełnomocnik jest upoważniony. Do wniosku należy również załączyć, jeżeli nie wynika ono z innych dokumentów złożonych wraz z Wnioskiem, pełnomocnictwo do reprezentowania wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, ewentualnie umowę o współdziałaniu, z której będzie wynikać przedmiotowe pełnomocnictwo. Pełnomocnik może być ustanowiony do reprezentowania Wykonawców w postępowaniu albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy. 4. Formularz Wniosku oraz pozostałe załączniki, dla których zostały określone wzory, powinny zostać wypełnione według niniejszych wymagań, bez dokonywania zmian w treści tych dokumentów. Pełnomocnik dopuszcza złożenie oferty i załączników do oferty na formularzach sporządzonych przez Wykonawcę, pod warunkiem, że ich treść, a także opis kolumn i wierszy odpowiadać będą formularzom określonym przez Pełnomocnika, a w szczególności opis poszczególnych wierszy i kolumn nie zostanie zmieniony. Jeżeli w załącznikach zabraknie miejsca należy załączyć dodatkowe strony. Każdą stronę należy ponumerować. 5. Pełnomocnik przypomina, że w ogłoszeniu o niniejszym postępowaniu wymagał, aby Wykonawca wraz z Wnioskiem przedłożył następujące dokumenty: a) Oświadczenie o spełnianiu warunków określonych w art. 22 ust. 1 i art.44 ustawy PZP wzór oświadczenia stanowi Załącznik Nr 1; b) Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postepowania o udzielenie zamówienia publicznego z powodu okoliczności określonych w art. 24 ust. 1 ustawy PZP wzór oświadczenia stanowi Załącznik Nr 2 c) Aktualny odpis z właściwego rejestru albo aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenia do ewidencji działalności gospodarczej, wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania Wniosków; d) Aktualne informacje z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt od 4 do 8 ustawy PZP, wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania Wniosków; e) Aktualną informację z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 9 ustawy PZP, wystawioną nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania Wniosków; f) Aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika Urzędu Skarbowego oraz właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające odpowiednio, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, opłat oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub zaświadczenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub 2

3 rozłożenie na raty zaległych płatności, lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. Powyższe zaświadczenia muszą być wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania Wniosków; g) Część sprawozdania finansowego, tj. Rachunku zysków i strat, a jeżeli podlega ono badaniu przez biegłego rewidenta zgodnie z przepisami o rachunkowości również z opinią o badanej części (Rachunek zysków i strat) sprawozdania, a w przypadku wykonawców niezobowiązanych do sporządzania sprawozdania finansowego, innych dokumentów określających obroty oraz zobowiązania i należności - za okres nie dłuższy niż ostatnie trzy lata obrotowe, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy za ten okres. Dokumenty, o których mowa potwierdzą roczny obrót w ostatnich trzech latach obrotowych nie niższy niż PLN /rok h) Informację o doświadczeniu Wykonawcy ( Doświadczenie zawodowe) - wzór informacji stanowi Załącznik Nr 3 wykaz wykonanych w okresie ostatnich 3 lat przed dniem wszczęcia postępowania (od dnia ukazania się ogłoszenia o wszczęciu postępowania w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej) co najmniej 2 usług odpowiadających swoim rodzajem (kompleksowa obsługa, utrzymanie ruchu, usługi konserwacyjne, naprawcze lub instalacyjne) przedmiotowi zamówienia o wartości rocznej brutto nie mniejszej niż PLN. Do wykazu, winny zostać dołączone dokumenty potwierdzające, że wykonane prace zostały wykonane należycie. Dokumenty te powinny zawierać, co najmniej następujące informacje: nazwa przedmiotu zamówienia z podaniem zakresu prac oraz ich wartości, termin realizacji zamówienia, miejsce realizacji przedmiotu zamówienia z pełną nazwą Zamawiającego ocena jakości zrealizowanego projektu. i) Informację o dysponowaniu odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonywania zamówienia (wzór informacji - Załącznik nr 4), jak: Osoby zajmujące się eksploatacją rozdzielni 6 kv, rozdzielni 0,4 kv, transformatorów 6/0,4 kv, szynoprzewodów i linii kablowych 6 i 0,4 kv, instalacji oświetleniowych i gniazd wtykowych oraz silników 6 i 0,4 kv winny posiadać odpowiednie zaświadczenie E lub D grupy 1 w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu i kontrolno-pomiarowym pkt.: 2,3,4,5,7,9,10. Osoby zajmujące się konserwacją i remontami urządzeń dźwigowych winny posiadać odpowiednie zaświadczenie kategorii E II i M II w zakresie obsługi i konserwacji urządzeń dźwigowych oraz zaświadczenie kategorii II w zakresie obsługi i konserwacji wind osobowo-towarowych. Osoby zajmujące się eksploatacją układów AKPiA oraz systemów komputerowych sterowania urządzeniami technologicznymi oraz systemem telewizji przemysłowej w Porcie winny posiadać odpowiednie zaświadczenie E lub D grupy 1 w zakresie: obsługi, montażu, konserwacji i kontrolnopomiarowym pkt.: 2 oraz grupy 2 w zakresie: obsługi, konserwacji, montażu i kontrolno-pomiarowym pkt.: 10 j) Wykonawca może polegać na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić Pełnomocnikowi iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówieni k) wykazanie, że jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej na kwotę co najmniej PLN a w przypadku nie posiadania takiej polisy lub krótszego okresu ważności posiadanej polisy: 3

4 zobowiązanie do zawarcia umowy ubezpieczeniowej w terminie do 7 dni licząc od daty udzielenia zamówienia tj. podpisania umowy lub zobowiązanie do przedłużenia ważności posiadanej polisy w terminie do 14 dni przed upływem jej ważności na czas obejmujący co najmniej okres wykonania zamówienia oraz okres gwarancyjny, w przypadku udzielenia zamówienia tj. podpisania umowy 6. Jeżeli Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zamiast dokumentów wymienionych w pkt 5.c, e i f składa odpowiedni dokument lub dokumenty, wystawione zgodnie z prawem kraju, w którym ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, potwierdzające odpowiednio, że: - nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości, (wystawiony/e nie wcześniej niż 6 miesiące przed upływem terminu składania ofert), - nie zalega z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lubi zdrowotne albo, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu (wystawiony/e nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert), - nie orzeczono wobec niego zakazu ubiegania się o zamówienie (wystawiony/e nie wcześniej niż 6 miesiące przed upływem terminu składania ofert), Jeżeli Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zamiast dokumentów wymienionych w pkt 5.d składa zaświadczenie właściwego organu sądowego lub administracyjnego kraju pochodzenia albo zamieszkania osoby, której dokumenty dotyczą, w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 4-8 ustawy PZP (wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert). Jeżeli w kraju pochodzenia osoby lub w kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, nie wydaje się dokumentów, o których mowa wyżej (w pkt 6), zastępuje się je dokumentem zawierającym oświadczenie złożone przed notariuszem, właściwym organem sądowym, administracyjnym albo organem samorządu zawodowego lub gospodarczego odpowiednio kraju pochodzenia osoby lub kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania. 7. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, w celu potwierdzenia spełnienia powyższych warunków, dokumenty i oświadczenia wymienione w pkt 5.d. 5.g. i w pkt 6 winny być przedłożone przez każdego Wykonawcę. Dokumenty wymienione w pkt 5.a. i w pkt 5.h 5.k winien przedłożyć w imieniu wszystkich Wykonawców ten, lub ci spośród Wykonawców, w stosunku do których Pełnomocnik wymaga potwierdzenia spełnienia warunku. Dodatkowo, Wykonawcy wspólnie ubiegający się o zamówienie winni ustanowić pełnomocnika do reprezentowania ich w postępowaniu albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie niniejszego zamówienia oraz załączyć pełnomocnictwo do Wniosku. 8. Dokumenty i oświadczenia, inne niż pełnomocnictwo, o których mowa w niniejszych wymaganiach, Wykonawca winien złożyć w formie oryginału lub kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę. Poświadczenie za zgodność z oryginałem winno być sporządzone w sposób umożliwiający identyfikacje podpisu (np. wraz z imienną pieczątką osoby poświadczającej kopie dokumentu za zgodność z oryginałem). W przypadku przedstawienia dokumentu w języku obcym, Wykonawca winien dołączyć tłumaczenie na język polski poświadczone przez Wykonawcę za zgodność z oryginałem. 9. Wniosek wraz z załącznikami winien być czytelny, sporządzony z zachowaniem formy pisemnej, w języku polskim. Wszystkie strony wniosku i dokumentów składanych wraz z 4

5 wnioskiem winny być kolejno ponumerowane, a w treści wniosku winna być umieszczona informacja z ilu kolejno ponumerowanych stron składa się wniosek wraz z załącznikami. 10. Wniosek należy złożyć w 2 egzemplarzach w wersji papierowej zaznaczając, który z egzemplarzy jest oryginałem oraz jeden egzemplarz w wersji elektronicznej ( na płycie CD). W razie rozbieżności pomiędzy kopią a oryginałem, wiążącą będzie wersja oferty sporządzona w oryginale. 11. Oryginał i kopie Wniosku należy umieścić w zamkniętym opakowaniu uniemożliwiającym odczytanie jego zawartości bez uszkodzenia tego opakowania. Opakowanie winno być oznaczone nazwą (firmą) i adresem Wykonawcy, zaadresowane do Pełnomocnika oraz opisane: EDF Polska Sp. z o.o. Dział Strategii Zakupów Dyrekcja Zakupów i Logistyki Centrum Usług Wspólnych Budynek A, pokój 309 ul. Ciepłownicza Kraków Pan Zbigniew Maślana Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu w trybie negocjacji z ogłoszeniem dla zadania: Obsługa, utrzymanie ruchu, konserwacje i remonty bieżące urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych, systemów komputerowych sterowania urządzeniami technologicznymi, systemu telewizji przemysłowej i układów AKPIA znajdujących się na terenie składowiska paliw i odpadów paleniskowych w porcie Elektrociepłowni Wrocław. 12. Wniosek należy złożyć na adres jak w pkt Termin składania wniosków upływa dnia r. o godz.11:50 Pełnomocnik uzna, że Wniosek został złożony w terminie, jeżeli przed upływem terminu składania Wniosków, o którym mowa w zdaniu poprzednim, został on wysłany w formie pisemnej do Pełnomocnika. Wykonawca może przekazać Pełnomocnikowi telefonicznie informację o złożeniu Wniosku. 13. Wszelkie ryzyka (a w szczególności ryzyko przedwczesnego otwarcia wniosku) związane ze złym oznaczeniem wniosku ponosi Wykonawca. 14. Wykonawca może wycofać lub zmodyfikować swój wniosek po jego złożeniu pod warunkiem, że pisemne zawiadomienie o wycofaniu wniosku lub zmieniony wniosek zostaną dostarczone Pełnomocnikowi przed upływem terminu wyznaczonego na składanie wniosków. 15. Wnioski otrzymane przez Pełnomocnika po terminie składania wniosków zostaną zwrócone Wykonawcom bez otwierania Informacji na temat niniejszego postępowania udzielają: - w sprawach technicznych - Ryszard Frącz - Specjalista ds. technicznych TP-W-K, tel , tel. kom.: , ryszard.fracz@kogeneracja.com.pl adres miejsca pracy: Zespół Elektrociepłowni Wrocławskich KOGENERACJA S.A., Wrocław, ul. Łowiecka 24, budynek T2, kl. schod. C, I piętro, pok.nr 6 - w sprawach organizacyjno prawnych Zbigniew Maślana Główny Specjalista ds. Strategii Zakupów, tel , fax: , zbigniew.maslana@edf.pl, adres miejsca pracy: Centrum Usług Wspólnych EDF Polska, Kraków ul. Ciepłownicza 1, Budynek A III piętro, pokój 307 5

6 (pieczęć Wykonawcy) WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU W TRYBIE NEGOCJACJI Z OGŁOSZENIEM Do EDF Polska Sp. z o.o. ul. Ciepłownicza Kraków numer KRS: Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu sektorowym zamieszczonego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nr... z dnia... dotyczącego postępowania prowadzonego w trybie negocjacji z ogłoszeniem na realizację zamówienia publicznego Obsługa, utrzymanie ruchu, konserwacje i remonty bieżące urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych, systemów komputerowych sterowania urządzeniami technologicznymi, systemu telewizji przemysłowej i układów AKPIA znajdujących się na terenie składowiska paliw i odpadów paleniskowych w porcie Elektrociepłowni Wrocław : MY NIŻEJ PODPISANI działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) (w przypadku składania Wniosku przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich tych Wykonawców) 1. SKŁADAMY WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU w przedmiotowym postępowaniu. 2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o zamówieniu i formularzem Wniosku o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu i uznajemy się za związanych określonymi w nim postanowieniami i zasadami postępowania. 3. OŚWIADCZAMY, iż za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych na stronach od do niniejszy Wniosek oraz wszelkie załączniki do niego są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 6

7 4. OŚWIADCZAMY, iż załączony przez nas odpis z rejestru*/zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej* jest aktualny, tj. zawiera informacje odpowiadające stanowi faktycznemu na dzień złożenia Wniosku. Jednocześnie zobowiązujemy się dostarczyć Pełnomocnikowi informacje o zmianach danych ujawnionych w tym dokumencie. 5. PEŁNOMOCNIKIEM WYKONAWCÓW**, uprawnionym do reprezentowania wszystkich Wykonawców ubiegających się wspólnie o przedmiotowe zamówienie oraz do zawarcia umowy* jest: 6. WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres: Tel. Fax 7. WNIOSEK niniejszy wraz z załącznikami składamy na kolejno ponumerowanych stronach. 8. ZAŁĄCZNIKAMI do niniejszego Wniosku są: Uwaga: ** dotyczy Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia; * niepotrzebne skreślić. dnia 2010 roku (podpis Wykonawcy/Wykonawców) 7

8 ZAŁĄCZNIK Nr 1 (pieczęć Wykonawcy lub Lidera Konsorcjum) Oświadczenie Wykonawcy o możliwości ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego zgodnie z art. 22 ust. 1 i art. 44 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj. Dz.U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759) Składając Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych na Obsługę, utrzymanie ruchu, konserwację i remonty bieżące urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych, systemów komputerowych sterowania urządzeniami technologicznymi, systemu telewizji przemysłowej i układów AKPIA znajdujących się na terenie składowiska paliw i odpadów paleniskowych w porcie Elektrociepłowni Wrocław oświadczamy, że: 1. Posiadamy uprawnienia, wymagane ustawami, do wykonywania działalności i czynności w zakresie przedmiotu zamówienia. 2. Posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie 3. Dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, w tym posiadającymi uprawnienia zgodnie z wymogami prawa budowlanego. 4. Znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.... dn.... miejscowość (podpis zgodnie z reprezentacją podmiotu) 8

9 ZAŁĄCZNIK Nr 2 (pieczęć Wykonawcy lub Lidera Konsorcjum) OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z ART. 24 USTAWY PZP Wykonawcy* Składając Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych na Obsługę, utrzymanie ruchu, konserwację i remonty bieżące urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych, systemów komputerowych sterowania urządzeniami technologicznymi, systemu telewizji przemysłowej i układów AKPIA znajdujących się na terenie składowiska paliw i odpadów paleniskowych w porcie Elektrociepłowni Wrocław, oświadczamy jako Wykonawca*, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 Ustawy PZP, ponieważ: 1) nie wyrządziliśmy szkody nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 2) nie otwarto naszej likwidacji ani nie ogłoszono naszej upadłości (z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego); 3) nie zalegamy z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, (z wyjątkiem przypadków gdy uzyskano przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymano w całości wykonanie decyzji właściwego organu); 4) jako osoby fizyczne, wspólnicy spółki jawnej, partnerzy lub członkowie zarządu spółki partnerskiej, komplementariusze spółek komandytowych lub komandytowo-akcyjnych, członkowie organu zarządzającego osób prawnych** nie zostaliśmy skazani prawomocnie za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5)*** sąd nie orzekł względem nas zakazu ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 6) nie wykonywaliśmy bezpośrednio czynności związanych z przygotowaniem prowadzonego postępowania i nie posługiwaliśmy się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności w rozumieniu art. 24 ust. 2 pkt dn.... miejscowość podpis zgodnie z reprezentacją podmiotu * - wypełnia każdy z członków konsorcjum ** - niepotrzebne skreślić ***- dotyczy podmiotów zbiorowych 9

10 ZAŁĄCZNIK Nr 3 (pieczęć Wykonawcy lub Lidera Konsorcjum) Wykaz wykonanych usług związanych z obsługą, utrzymaniem ruchu, konserwacją i remontami bieżącymi urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych, systemów komputerowych sterowania urządzeniami technologicznymi, systemu telewizji przemysłowej i układów AKPIA w ciągu ostatnich 3 lat od dnia ukazania się ogłoszenia o wszczęciu postępowania (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej) o wartości brutto nie mniejszej niż zł Składając Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem na realizację zamówienia publicznego jw. oświadczamy, że nasza/e firma/konsorcjum zrealizowała/o w okresie ostatnich 3 lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia następujące zadania potwierdzające spełnianie wymagań Zamawiającego określone w pkt. 5 h ogłoszenia: Lp. 1 Przedmiot zamówienia Okres realizacji od.. do.. Zamawiający (osoba do kontaktu, nazwa adres, telefon) Uwagi 2 3 Załączam dokumenty potwierdzające należyte wykonanie wyszczególnionych w tabeli zamówień (referencje) Spis załączników: 1. referencje referencje dn.... miejscowość (podpis osoby upoważnionej) 10

11 ZAŁĄCZNIK Nr 4 (pieczęć Wykonawcy lub Lidera Konsorcjum) Wykaz osób planowanych do realizacji zamówienia posiadających odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia do pracy przy urządzeniach energetycznych oraz przy urządzeniach dźwigowych Składając Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych na Obsługę, utrzymanie ruchu, konserwację i remonty bieżące urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych, systemów komputerowych sterowania urządzeniami technologicznymi, systemu telewizji przemysłowej i układów AKPIA znajdujących się na terenie składowiska paliw i odpadów paleniskowych w porcie Elektrociepłowni Wrocław, oświadczamy że do realizacji przedmiotu zamówienia planujemy zatrudnić następujące osoby posiadające kwalifikacje określone w pkt. 5 i: 1 Lp. Imię i Nazwisko Informacja o zaświadczeniu kwalifikacyjnym (E, D), grupa, punkty (E II i MII) Zakres wykonywanych prac Firma i adres podmiotu udostępniającego* Oświadczamy, że powyższe informacje są prawdziwe. Jesteśmy świadomi, że na podstawie art. 24 ust. 2 pkt. 3 ustawy - Prawo zamówień publicznych z dnia r., za składanie nieprawdziwych informacji możemy zostać wykluczeni z postępowania.... dn.... miejscowość (podpis osoby upoważnionej) * - proszę wypełnić w przypadku, gdy wykonawca będzie dysponował osobami udostępnionymi przez inne podmioty. W takim wypadku należy dołączyć również oświadczenie podmiotu udostępniającego, że udostępni swoich pracowników w celu realizacji przedmiotu niniejszego zamówienia. 11

12 12