WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU)

Transkrypt

1 Nr sprawy:... Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU) Moduł I Obszar A Zadanie 1 Termin składania wniosków: do 30 sierpnia 2016 r. pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. Informacje o Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany dnia... przez... Termin ważności dowodu osobistego:... Płeć Wnioskodawcy: Kobieta - Mężczyzna PESEL: Stan cywilny: wolna/y - zamężna/żonaty Wnioskodawca prowadzi gospodarstwo domowe: samodzielne (osoba samotna) - wspólne z innymi osobami MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość Ulica... Nr domu... nr lokalu. ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość Ulica... Nr domu... nr lokalu Kontakt telefoniczny: Rachunek bankowy Wnioskodawcy: STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo Strona 1

2 RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU 05-R: obu kończyn dolnych, obu kończyn górnych, jednej kończyny dolnej, jednej kończyny górnej, inna (wymienić):.. NARZĄD WZROKU 04-O: osoba niewidoma, osoba głuchoniewidoma inna: INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol): 01-U upośledzenie 03-L zaburzenia głosu, 07-S choroby układu umysłowe mowy i choroby słuchu oddechowego i krążenia 02-P choroby 06-E epilepsja 08-T choroby układu psychiczne pokarmowego 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON 09-M choroby układu moczowo - płciowego 11-I inne 10-N choroby neurologiczne AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA (należy udokumentować odpowiednim zaświadczeniem) Jestem zarejestrowana/y w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba poszukująca pracy lub jako osoba bezrobotna. Pozostaję w stosunku pracy na podstawie umowy o pracę, zawartej na czas nieokreślony lub określony, jednakże nie krótszy niż 3 miesiące. Pozostaję w stosunku pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, jeżeli na podstawie przepisów szczególnych pracownik został powołany na czas określony; okres ten nie może być krótszy niż 3 miesiące Prowadzę działalność rolniczą w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 1403, ze zm.) Prowadzę działalność rolniczą w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 1403, ze zm.) Jestem zatrudniona/y na podstawie umowy cywilnoprawnej, zawartej na okres nie krótszy niż 6 miesięcy (okresy obowiązywania umów następujących po sobie, sumują się) Odbywam staż zawodowy w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r., poz. 149, ze zm.) 12-C całościowe zaburz. rozwojowe NIE - TAK, od dnia. NIE - TAK, od dnia. NIE - TAK, od dnia. NIE - TAK, od dnia. NIE - TAK, od dnia. NIE - TAK, od dnia. NIE - TAK, od dnia. AKTUALNIE REALIZOWANY ETAP KSZTAŁCENIA: Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat Cel dofinansowania (nazwa programu lub zadania) (licząc od dnia złożenia wniosku)? TAK NIE Przedmiot dofinansowania Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez udzielającego pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie (w zł): Czy Wnioskodawca posiada Kartę Dużej Rodziny: TAK NIE Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: TAK NIE Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: TAK NIE Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość wymagalnego zobowiązania:... zł. (UWAGA! Za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął) Strona 2

3 3. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Specyfikacja zakupu (rodzaj planowanego oprzyrządowania samochodu) Orientacyjna cena brutto (w zł) dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik sprzęgła elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia specjalne siedzenia elektroniczna obręcz przyspieszenia ręczny gaz hamulec przedłużenie pedałów sterowanie elektroniczne podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników system wspomagania parkowania inne (wymienić): inne (wymienić): RAZEM: 4. Wnioskowana kwota dofinansowania Orientacyjna cena brutto (razem z pkt 4 w zł) Kwota wnioskowana (w zł) 5. Informacje uzupełniające Jestem właścicielem lub współwłaścicielem samochodu marki:... rok produkcji... nr rejestracyjny Nie posiadam samochodu, ale użytkuję samochód marki:... rok produkcji... nr rejestracyjny... na podstawie umowy (np. najmu, użyczenia, dzierżawy itd.) Nie posiadam samochodu, ale pozostający ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym (pokrewieństwo:......) jest właścicielem lub współwłaścicielem samochodu, albo użytkuje samochód na podstawie umowy: marka:... rok produkcji... nr rejestracyjny... Nie posiadam oprzyrządowania samochodu Posiadam następujące oprzyrządowanie samochodu: Uzasadnienie wniosku Uzasadnienie wniosku powinno wskazywać na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu Aktywny Samorząd : Strona 3

4 Oświadczam, że: 1. posiadam środki finansowe na pokrycie wymaganego udziału własnego przy zakupie przedmiotu dofinansowania, 2. o dofinansowanie ze środków PFRON, objęte niniejszym wnioskiem, nie ubiegam się, i nie będę ubiegał/a się w tym roku, za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego): tak - nie, 3. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 4. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny na stronie: 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 6. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 7. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON, która została rozwiązana z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie, 8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy sprzedawcy/usługodawcy, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT, 9. zobowiązuję się zgłosić bezzwłocznie do Realizatora programu informację o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.... dnia... /... /2016 r. (miejscowość i data) (czytelny podpis Wnioskodawcy) Uwaga!: do wniosku należy dołączyć załączniki wymienione poniżej. CZĘŚĆ B WNIOSKU WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU. Nr:... Załączniki WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU Dołączono do wniosku Uzupełniono 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego). 2. Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym składany jest wniosek (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku). Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające 3. zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu. 4. Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę - (sporządzone wg wzoru określonego w zał. nr 3 do wniosku), wypełnione czytelnie w języku polskim i wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku. 5. Kosztorys lub faktura pro-forma dot. wnioskowanego przedmiotu W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni odpowiednie zaświadczenie wystawione przez pracodawcę; w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej lub rolniczej dokument potwierdzający, że osoba aktualnie prowadzi działalność. W przypadku Wnioskodawców, którzy są zarejestrowani w Powiatowym Urzędzie Pracy (PUP) jako osoby bezrobotne lub osoby poszukujące pracy wystawione przez PUP odpowiednie zaświadczenie. W przypadku Wnioskodawców studiujących (studia I i II stopnia, jednolite studia magisterskie, studia podyplomowe lub studia doktoranckie) zaświadczenie z uczelni o kontynuowaniu nauki. Inne załączniki, np. Kopia Karty Dużej Rodziny (należy wymienić): Inne załączniki, (należy wymienić): Data uzupeł. /uwagi/ Strona 4

5 Oświadczam, że: Deklaracja bezstronności 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. Oleśnica,.../.../2016 r.... data złożenia deklaracji podpisy i pieczątki osób dokonujących oceny formalnej i merytorycznej Oleśnica,.../.../2016 r. data złożenia deklaracji... podpisy i pieczątki osób podejmujących decyzję o dofinansowaniu Oleśnica,.../.../2016 r.. data złożenia deklaracji podpis i pieczątka osoby przygotowującej umowę z wnioskodawcą WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU Lp. Warunki weryfikacji formalnej: Spełnia warunki: UWAGI 1 Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania - tak - nie 2 Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku - tak - nie 3 Wnioskowany przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie - tak - nie Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone wg właściwych wzorów, 4 zgodnie z wymaganiami Realizatora - tak - nie 5 Dane we wniosku i załącznikach są kompletne i poprawne - tak - nie 6 Wszystkie wymagalne rubryki we wniosku i załącznikach są wypełnione - tak - nie 7 Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy, zgodne z reprezentacją wnioskodawcy lub jego podopiecznego - tak - nie Data weryfikacji formalnej wniosku:.../.../2016 r. Weryfikacja formalna wniosku: pozytywna negatywna Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie w zakresie pkt:... Wniosek kompletny w dniu przyjęcia - tak - nie - tak - nie pieczątka imienna pracownika Realizatora dokonująca weryfikacji formalnej Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej.../.../ 2016 r. (o ile dotyczy) Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej.../.../ 2016 r. Strona 5

6 KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU PUNKTY L.p. Kryteria oceny merytorycznej wniosku - punktacja stała ILOŚĆ PRZYZNANE 1. Stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne: a) znaczny stopień niepełnosprawności lub orzeczenie o niepełnosprawności ze wskazaniem dot. pkt. 7 i 8 45 b) umiarkowany stopień niepełnosprawności lub orzeczenie o niepełnosprawności ze wskazaniem dot. pkt. 8 (bez pkt. 7) 30 c) lekki stopień niepełnosprawności Zakres niepełnosprawności: a) osoby poruszające się na wózku inwalidzkim, lub osoby głuchoniewidome Aktywność zawodowa: a) osoba aktualnie zatrudniona, prowadząca działalność rolniczą lub gospodarczą 25 b) osoba zarejestrowana w urzędzie pracy jako bezrobotna lub poszukująca pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu Aktualnie realizowany etap kształcenia: a) osoba studiująca (studia I lub II stopnia, jednolite magisterskie, podyplomowe, doktoranckie, przewód doktorski) Pozostałe kryteria: a) Wnioskodawca ubiega się o zakup protezy wykonanej z wykorzystaniem nowych technologii 20 b) Wnioskodawca samotnie wychowuje Podopiecznego i ma go na swoim utrzymaniu (dotyczy wniosków Podopiecznych) 10 c) Wnioskodawca / Podopieczny nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup wnioskowanego przedmiotu 10 d) Występuje niepełnosprawność sprzężona - więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności wynikająca z posiadanego orzeczenia 5 RAZEM OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU: Maksymalna ilość punktów: 180. Maksymalna ilość punktów preferencyjnych: 90. Minimalna liczba punktów: 40. pieczątka imienna pracownika Realizatora dokonująca weryfikacji merytorycznej Data przekazania wniosku do decyzji w sprawie dofinansowania ze środków PFRON:.../.../2016 r. DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON pozytywna: negatywna: PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA: zł UWAGI: UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ:.../.../2016 r.... data podpisy i pieczątki imienne osób podejmujących decyzję Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania pieczątka imienna pracownika Realizatora przygotowującego umowę pieczątka imienna kierownika jednostki organizacyjnej Realizatora Strona 6