Część A Formularza. Imię/ Imiona. Nazwisko. Płeć. Dane uczestnika. Wiek PESEL. Wykształcenie. Ulica. Nr domu. 10 Nr lokalu.

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE "Klucz do uczenia II edycja - Profesjonalny nauczyciel gwarancją jakości edukacji" Nr projektu: POKL /13 Priorytet: IX, Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach Działanie: 9.4,Wysoko wykwalifikowane kadry systemu oświaty Część A Formularza Tabela 1 Proszę Dane uczestnika o wypełnienie 1 Imię/ Imiona 2 Nazwisko 3 Płeć 4 Wiek 5 PESEL 6 Wykształcenie 7 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 8 Ulica 9 Nr domu þÿkobieta þÿponadgimnazjalne ([rednie) 10 Nr lokalu 11 Miejscowość Dane kontaktowe 12 Obszar þÿmiejski 13 Kod pocztowy 14 Województwo 15 Powiat 16 Telefon stacjonarny 17 Telefon komórkowy 18 Adres poczty elektronicznej ( ) 19 Dane dodatkowe Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 20 Przynależność do mniejszości narodowej lub etnicznej 21 Fakt bycia migrantem 22 Fakt bycia osobą niepełnosprawną

2 Tabela 2 Tabelę 2 wypełnia pracownik Biura Projektu 1 Rodzaj przyznanego wsparcia 2 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 3 Data zakończenia udziału w projekcie 4 Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 5 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Priorytetów Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki / zatwierdzonym do realizacji Planem Działania/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu Tabela 3 Proszę o wypełnienie Miejsce pracy (adres, telefon i adres mailowy szkoły/placówki/organu prowadzącego Typ szkoły/placówki/organu prowadzącego, w której zatrudniona jest osoba aplikująca (jeśli jest to zespół szkół, należy podać dokładnie w jakim typie szkoły ma zajęcia aplikujący, tj.szkoła podstawowa/gimnazjum/liceum ogólnokształcące/liceum profilowane/technikum/zasadnicza szkoła zawodowa/szkoła policealna) Zajmowane stanowisko Nauczany przedmiot (pole wymagane w przypadku pracowników szkół)

3 Tabela 4 Proszę o wypełnienie zgodnie z opisem zawartym w nawiasie Wybór formy wsparcia i potwierdzenie przynależności do grupy docelowej objętej wybraną formą wsparcia (proszę zaznaczyć X w kratce przy wybranej przez Państwa formie). Tylko jedno zaznaczenie. Studia podyplomowe z astronomii i nauk przyrodniczych Nauczyciele zatrudnieni w szkołach mających dostęp do obiektów astro baz z zakresu zarządzania oświatą Nauczyciele, dyrektorzy szkół i placówek oświatowych (ze szczególnym uwzględnieniem gimnazjów), pracownicy administracji publicznej, którzy realizują zadania związane z oświatą w organizacjach prowadzących szkoły i placówki oświatowe z wychowania i edukacji młodzieży gimnazjalnej Nauczyciele gimnazjów Kurs doskonalący Lider zespołów przedmiotowych Nauczyciele, przewodniczący zespołów przedmiotowych Wykorzystanie ICT w dydaktyce przedmiotów matematyczno przyrodniczych Nauczyciele przyrody i matematyki w szkołach podstawowych, nauczyciele matematyki, fizyki, chemii, biologii i geografii w gimnazjach, liceach ogólnokształcących, technikach oraz zasadniczych szkołach zawodowych Wykorzystanie nowoczesnych technologii w dydaktyce przedmiotów zawodowych Nauczyciele przedmiotów zawodowych w szkołach ponadgimnazjalnych Wykorzystanie ICT w metodyce nauczania języków obcych Nauczyciele języka angielskiego, niemieckiego, rosyjskiego oraz francuskiego w szkołach podstawowych, gimnazjach oraz liceach ogólnokształcących, technikach i zasadniczych szkołach zawodowych ze szczególnym uwzględnieniem nauczycieli uczących w szkołach zawodowych Z przedsiębiorczości Nauczyciele wszystkich typów szkół z miejscowości do 25 tysięcy mieszkańców z uwzględnieniem obszarów o niskiej absorpcji środków na rozwój przedsiębiorczości z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko Pomorskiego

4 Kurs instruktora Pływania Nauczyciele szkół podstawowych z uwzględnieniem nauczycieli wychowania fizycznego i nauczania zintegrowanego z miejscowości do 25 tysięcy mieszkańców Unihokeja Nauczyciele szkół i placówek z uwzględnieniem nauczycieli wychowania fizycznego Piłki nożnej Nauczyciele szkół i placówek z uwzględnieniem nauczycieli wychowania fizycznego w szkołach, przy których znajdują się orliki Wyjazd studyjny do: Belgii i Francji Nauczyciele szkół i placówek ze szczególnym uwzględnieniem nauczycieli przedmiotów zawodowych z branży gastronomia i hotelarstwo Niemiec Nauczyciele szkół i placówek ze szczególnym uwzględnieniem nauczycieli przedmiotów zawodowych z branży mechanika w tym mechanika samochodowa Szwecji Nauczyciele szkół i placówek ze szczególnym uwzględnieniem nauczycieli języków obcych Wielkiej Brytanii Nauczyciele szkół i placówek ze szczególnym uwzględnieniem nauczycieli wychowania fizycznego Finlandii Nauczyciele szkół i placówek ze szczególnym uwzględnieniem nauczycieli gimnazjów Kryteria pierwszeństwa przy rekrutacji (proszę zaznaczyć X w kratce przy jednym lub wielu kryteriach, weryfikując i potwierdzając tym samym spełniania przez Państwa danego kryterium/ów) nauczyciel zatrudniony na obszarze wiejskim (tj. terenie położonym poza granicami administracyjnymi miast) nauczyciel przedmiotów zawodowych nauczyciel zatrudniony w szkole lub osoba zatrudniona w jednostce administracji publicznej w organach prowadzących szkoły i placówki oświatowe, w których dyrektorzy zgłaszają potrzeby kadrowe (wymaga pisemnego potwierdzenia przez Dyrektora szkoły/ placówki/ organu prowadzącego w części B Formularza).

5 Oświadczenia Oświadczam, że (proszę zaznaczyć X w kratce przy jednym ze stwierdzeń w punkcie nr 1., zaakceptowanie pozostałych punktów od 2 do 6 jest wymgane przy aplikowaniu do udziału w projekcie): 1. Nie uczestniczyłam/ em lub nie uczestniczę w studiach podyplomowych/ kursie/ wyjeździe studyjnym w Projekcie Klucz do uczenia II edycja Profesjonalny nauczyciel gwarancją jakości edukacji. Uczestniczyłam/ em lub uczestniczę w studiach podyplomowych/ kursie/ wyjeździe studyjnym w Projekcie Klucz do uczenia II edycja Profesjonalny nauczyciel gwarancją jakości edukacji. Proszę o wpisanie nazwy studiów podyplomowych/ kursu lub kraju docelowego wizyty studyjnej: 2. Zapoznałam/łem się z Regulaminem uczestnictwa w Projekcie Klucz do uczenia II edycja Profesjonalny nauczyciel gwarancją jakości edukacji. 3. Zostałam/łem poinformowana/y, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Jestem świadoma/y, że złożenie Formularza zgłoszeniowego do udziału w Projekcie nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów rekrutacji, monitoringu, kontroli i ewaluacji Projektu Klucz do uczenia II edycja Profesjonalny nauczyciel gwarancją jakości edukacji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z poźn. zm.). 6. Pouczona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane przedstawione w Elektronicznym Formularzu aplikacyjny do udziału w Projekcie oraz w niniejszym Formularzu zgłoszeniowy do udziału w projekcie odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą... (miejscowość, data) (podpis)

6 Część B Formularza Wypełnia Dyrektor szkoły/ placówki/ organu prowadzącego Potwierdzam fakt zatrudnienia Pracownika w jednostce: TAK NIE Potwierdzam zbieżność wybranej przez Pracownika formy kształcenia z potrzebami kadrowymi jednostki: TAK... (miejscowość i data) NIE... (podpis i pieczęć dyrektora)