Hemodializa w 2014r. Tomasz Gołębiowski. Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej

Transkrypt

1 Hemodializa w 2014r Tomasz Gołębiowski Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej

2

3 United States Renal Data System Średnia długość życia chorego dializowanego w wieku 40-44l wynosi 8lat. Średnia długość życia chorego dializowanego w wieku 60-64l wynosi 4,5lat.(nieco dłużej niż chorych na raka płuca w porównywalnym wieku) W związku z nowymi technikami dializy w ostatnich latach obserwuje się nieznaczny wzrost przeżycia.

4 Przyczyny zgonu Choroby sercowo naczyniowe 50% (mimo zmniejszenia śmiertelności w populacji ogólnej nie uzyskano poprawy u chorych dializowanych) Infekcje najczęściej wywołane przez Staphylococcus aureus związane z dostępem naczyniowym Rezygnacja z dializy u 15-25%

5 Czynniki ryzyka niezależne od dializy Cukrzyca 10-letnie przeżycie wynosi 4% w porównaniu z 14% chorych bez cukrzycy. Choroba niedokrwienna serca w badaniu HEMO u 80% chorych występuje jakaś patologia serca a u 40% ma udowodnioną chorobę niedokrwieną, tylko 27% chorych ma prawidłowe EKG, 19% ma zaawansowany przerost lewej komory serca. Nadciśnienie tętnicze występuje u 80% chorych Zaburzenia metaboliczne hiperfosfatemia, wysoki wskaźnik wapniowo fosforanowy, wysokie wartości PTH. Wiek im wyższy tym gorsze rokowanie. Kraj gorsze wyniki w USA, lepsze w Europie i Japonii (częściej cukrzyca w USA a w Japonii IgA nefropatia) Rasa starsi, czarni afroamerykanie żyją dłużej na HD (ale częściej umierają w okresie przeddializacyjnym co powoduje że zdrowsi trafiają na dializę) Spożycie Na analiza post-hoc badania HEMO wykazała iż im większa spożycie Na lub większy stosunek Na/kalorie tym większe ryzyko sercowo naczyniowe i większe UF.

6 Inne czynniki ryzyka niezależne od dializy Stan infekcji Wysoka Troponina T u bezobjawowych chorych zmniejszone przeżycie Zaburzenia snu Opieka przeddializacyjna późna opieka nefrologa Hemoglobina Złamania szczególnie szyjki kości udowej Osłabienie (zmniejszenie wagi, siły mięśniowej, mała aktywność fizyczna, powolny chód). Noncompliance opuszczanie dializ, duże przybory wagi międzydializami.

7 Adekwatność dializy-definicja def. pierwotna - ustąpienie objawów mocznicy i rehabilitacja chorego. Palma et al r pełna rehabilitacja, satysfakcjonujące odżywienie, odpowiednia produkcja krwinek czerwonych, prawidłowe ciśnienie, prewencje zaburzeń neurologicznych. Współczesna oparta na modelu klirensu mocznika.

8

9 Historia dotycząca dawki dializy (KT/v) 1826r Quinan i w 1829r Christison I doniesienie dotyczące podwyższonego stężenia mocznika u chorego z uszkodzonymi nerkami początek lat 1970 National Institutes of Health (USA) NCDS- Czas HD (2,5-3,5h v. 4,5-5h) TACurea (100 v. 50mg/dl) Analiza badania NCDS przez Frank Gotch and John Sargent Kt/Vurea <0,8 i > 1.0 Kolejna analiza Keshaviah w 1993r wykazała, iż Kt/Vurea>1.2 związana jest z dłuższym przeżyciem w 1993r Owen et. Al.. URR < 60% i albumina < 4g/dl gorsze rokowanie Collins et al r single-pool Kt/v jest niezależnie związany z przeżyciem. RR 0,65 dla i 0,67 dla >1,4 w porównaniu z single-pool Kt/v>1.8 w Japońskim Rejestrze Chorych był związany ze zmniejszeniem ryzyka

10 Inne badania Zwiększenie średniego Kt/V z 0.82 (pre-1988) do 1.33 zmniejszyła śmierteność z 22.8 do 9.1 na rok. Było to związane z lepszym wskaźnikiem kataboizmu białek z 0.83 do 1.0 i wzrostem stężenia albumin z 3.5 do 3.9 g/dl (35 to 39 g/l). Hakim RM, Breyer J, Ismail N, Schulman G. Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality. Am J Kidney Dis 1994; 23:661. U niektórych chorych wysokie wartości Kt/V > 1.6 są czynnikiem ryzyka z powodu niedożywienia białkowokalorycznego tych chorych. Port FK, Ashby VB, Dhingra RK, et al. Dialysis dose and body mass index are strongly associated with survival in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1061.

11 W jaki sposób poprawić KT/v? klirens dyfuzyjny dializatora objętość krwi całkowicie oczyszczona w procesie dyfuzji danej substancji w jednostce czasu, jest wypadkową powierzchni błony dializacyjnej, jej zdolności dyfuzyjnej, szybkości przepływu krwi i dializatu oraz UF czasu dializy. Typy dializatorów: 1-zdolność dyfuzyjna dla mocznika Niskoefektywne-low efficiency-koa mocznika <300ml/min Średnioefektywne-mid efficiency-koa mocznika : ml/min Wysokoefektywne-high efficiency-koa mocznika >600ml/min 2-przepuszczalność dla wody Niskofiltrujące-low flux Kuf<20ml/h/mmHg Średniofiltrujące-mid flux Kuf 20-30ml/h/mmHg Wysokofiltrujące-high flux Kuf 30-50ml/h/mmHg (uwaga wsteczna dyfuzja)

12 HEMO study 1846 patients - standard dose v. high dose The standard dose group received an equilibrated Kt/V of 1.16, a single-pool Kt/V of 1.32, and a urea reduction ratio of 66.3 percent, while the high dose group had values of 1.53, 1.71, and 75.2 percent, respectively. The risk of death from any cause, the primary outcome, was the same in the high and standard dose groups (RR of 0.96 for high versus standard dose, CI of ). The risk of the main secondary outcomes (as previously delineated) was also the same for both dialysis doses. Subgroup analysis revealed a significant survival benefit for women receiving a high dialysis dose (19 percent lower risk of death than women in the standard dose group). However, men receiving high dose dialysis had a 16 percent higher risk of death than those receiving standard dose dialysis.

13

14 K/DOQI guidelines These levels are consistent with the following 2006 K/DOQI guidelines for hemodialysis patients with minimal residual renal function (less than 2 ml/min per 1.73 m2) [4]: Minimally adequate dose should be a singlepool Kt/V of 1.2 (or a urea reduction rate of 65 percent) Target recommended dose should be a singlepool Kt/V of 1.4 (or a urea reduction rate of 70 percent).

15 Czas dializy (t) a śmiertelność Złe wyniki leczenia dializami w USA są między innymi związane z ich krótkim czasem godzin w latach godzin w latach godzin w latach 1990 Chorzy dializowani 3.5h mają 2krotnie większe ryzyko zgonu od chorych dializoanych 4 i więcej godzin. Held PJ, Levin NW, Bovbjerg RR, et al. Mortality and duration of hemodialysis treatment. JAMA 1991; 265:871. Woods JD, Port FK, Stannard D, et al. Comparison of mortality with home hemodialysis and center hemodialysis: a national study. Kidney Int 1996; 49:1464. Najlepsze wyniki uzyskano u chorych leczonych w Tassin (Francja) w latach letnie przeżycie wyniosło 65%, chorzy uzyskali stan pełnej rehabilitacji i normotensji, nie wymagali leków nadciśnieniowych, Kt/V > Charra B, Calemard E, Ruffet M, et al. Survival as an index of adequacy of dialysis. Kidney Int 1992; 41:1286.

16 Korzyści długiej dializy Usuwanie substancji średniocząsteczkowych UF/h epizodów hypotensji czasu HD o 30min zmniejsza ryzyko śmierci o 7% Normalizacja RR LVH Min. Czas HD 270min (4,5h) UF < 10ml/h/kg

17 Bariery Problemy logistyczne Brak personelu pielęgniarskiego Przesłanki ekonomiczne Żądania chorych Praktyka skracania dializ

18 HEMO MPO DOPPS Techniki konwekcyjnyjne High-flux, HDF

19

20

21

22 Membrane Permeability Outcome (MPO) Study Group

23

24

25 Korzyści dializy high flux Zwiększone usuwanie beta 2-microglobuliny i zredukowane odkładanie amyloidu. (Zmniejszone ryzyko zespołu cieśni nadgarstka, gdy długość leczenia dializami > 3,6r) Poprawa profilu lipidowego, wyrównania niedokrwistości i parametrów gospodarki wapniowo fosforanowej. Lepsza biozgodność membran przyczynia się do mniejszej aktywacji neutrofilów i układu dopełniacza (hipotonia, nudności, wymioty, skurcze) Ultraczysty płyn dializacyjny i substytucyjny mniejsze nasilenie zespołu niedożywienia i infekcji. Zmniejszony wskaźnik melaninowy. Lepsza stabilność hemodynamiczna. Poprawa funkcji endotelium. Poprawa przeżycia?

26

27

28

29 Dializa domowa

30 Dlaczego dializa domowa lepsza? bo chorzy najmniej obciążeni bo mają możliwość wykonania dodatkowej lub dłuższej dializy np. nocnej dializy bo mają lepsze warunki socjoekonomiczne.

31

32 Możliwe interwencje terapeutyczne Zmniejszenie podaży białek (siarczan indoksylu i p-kresolu mniejszy u wegetarian) Włóknik w diecie przyspiesza perystaltykę Sorbent AST 120 (węglowy) zmniejsza indoksyl i p-kresol Leki zwiększające motorykę Antybiotyki Probiotyki Kolektomia?

33

34

35 Dobra dializa a raczej optymalna dializa ma zapewniać: Długie życie chorego Zapobiegać powikłaniom Dobra jakość życia Tania Nie angażująca personelu medycznego

36 Dobra dializa w 2014r to dializa na początku dostosowana do potrzeb chorego, zachowująca resztkową funkcję nerek długa min. 270min z minimalnym godzinowym wskaźnikiem UF gdy brak resztkowej funkcji nerek najlepiej z odpowiednią komponentą konwekcji Dobra ocena suchej masy ciała Wyrównanie niedokrwistości, niedożywienia, likwidowanie stanu zapalnego Przetoka z naczyń własnych

37 OL-HDF dializa przyszłości W Szwajcarii 60% chorych W Europie 24% Dobre wyrównanie niedokrwistości, duża stabilność hemodynamiczna, P, poprawa dyslipidemii, stanu zapalnego, zaburzeń funkcji śródbłonka. Ważna wielkość substytucji >25l Negatywne badania Turkish HDF, Dutch Contrast study (substytucja 17-20l)

38

39 mocznik Rozpuszczony w całej wodzie organizmu Dobrze dyfunduje przez błony półprzepuszczalne (kanały dla mocznika) Jego usuwanie jest głównie zależne od przepływu krwi (podobnie jak O2 i CO2)

40 Metabolity pochodzące z metabolizmu aminokwasów kreatynina, kreatyna, guanidyna, metylogłanidyna Objętość dystrybucji jest podobna do mocznika Transport przezbłonowy między przestrzenią wew. i zewnątrzkomórkową utrudniony (5000razy mniejszy niż mocznika)

41 fosforany Stężenie fosforanów w miarę trwania dializ spada do określonego poziomu (podobnie jak mocznik i kreatynina) potem może nawet wzrastać co związane jest z mobilizacją z kości Jego kinetyka tłumaczona jest obecnością dodatkowego kompartmentu

42 Β-2 mikroglobuina Molekuła średniej wielkości Opóźnienie w międzykompartmentowy transporcie K12 jak i transporcie przez błony dializatora Objętość dystrybucji mniejsza niż mocznika

43 Substancje związane z białkami (bilirubina) Tylko wolna forma substancji może ulec dyfuzji Aby oczyścić należy usunąć również białko dializa albuminowa

44 Ostre powikłania HD Hipotonia dializacyjna 20-30% Skurcze 5-20% Nudności i wymioty 5-15% Rzadkie ale potencjalnie groźne dla życia Hemoliza Zespół I-go użycia Zator powietrzny Odczyny gorączkowe Hipoglikemia

45 Hipotonia dializacyjna Względna lub bezwzględna hipowolemia, zbyt duża UF Profilaktyka Urządzenie kontrolujące UF Unikanie dużych przyrostów masy ciała <1kg/d, spożycia Na (paradoksalnie dłużej żyją chorzy w większymi przyrostami wagi) UF<10ml/kg/h Odpowiedni poziom Na/dializat (individual sodium set points) Płyn dializacyjny octanowy (obecnie wodorowęglanowe) Wysoka temperatura płynu zamiast 37stC. Unikanie spożywania posiłków Midodrin (8msc) Steżenie Ca/płyn dializacyjny 1,75 zamiast 1,25mmol/l Leczenie pozycja Trendelenburga, 100ml 0,9%NaCl lub 10%NaCl, lub 40%Glukoza, wyłączenie lub UF, tlen

46 Kurcze mięśniowe Przyczyna nieznana: RR, stan odwodnienia, niskie Na/płyn dializacyjny- gwałtowne Na we krwi prowadzi do skurczu naczyń mięśniowych 20% dializowanych zwłaszcza starszych Postępowanie: 10-20ml 10% NaCl, 20ml 20% glukozy, do 250ml 0,9%NaCl, 5-10mg diazepamu Zapobieganie: unikanie dużej UF/h, wysokie NaCl ale obciążenie Na, chinina (zespół toczniopodobny), 5-10mg oxazepam 1h przed HD.

47 Zespół niewyrównania Ostra mocznica, ciężka kwasica, przewodnienie, dializator o wysokich klirensach, wysoka UF Przyczyna: Obrzęk mózgu Niepokój, bóle głowy, wymioty, nieostre widzenie, dezorientacja, drżenie mięśniowe, utrata przytomności Postępowanie: przerwać HD, leki p/drgawkowe (diazepam, clonazepam), dexametazon, u rozpoczynających dializować często, krótko, mały przepływ Różnicuj z krwawieniem do CUN

48 Hemoliza Przyczyna zawsze techniczna (praca pompy krwi), niska osmolarność płynu dializacyjnego, wysoka temperatura, podchloryn sodu, formaldehyd, chloramina, azotany, zagięcie linii krwi. Objawy: bóle okolicy lędźwiowej, duszność, bóle wieńcowe, krew w kolorze czerwonego wina. Postępowanie: przerwać HD, nie zwracać krwi z układu (dużo K), tlen do oddychania, ocena Na w płynie dializacyjnym i krwi, potas, wolna hemoglobina, st. substancji używanej do dezynfekcji. Przy hipotonii płynu podać 10-30ml 10% NaCl. W skrajnych przypadkach z uszkodzeniami narzadowymi wymiana osocza i krwi. Leczenie hiperpotasemii

49 Zespół I-go użycia first use dialyser syndrome Nadwrażliwość na materiał dializatora, IgE przeciwko białkom zmienionym przez tlenek etylenu reakcja typu A Objawy: bezpośrednio lub kilkadziesiąt minut po rozpoczęciu HD, niepokój, bóle brzucha, bóle zamostkowe, świąd skóry, pokrzywka, skurcz oskrzeli. Postępowanie: zakończyć HD, nie przetaczać krwi, GKS, tlen, leki przeciwhistaminowe, objawy mogą powrócić kilka godzin po incydencie - obserwacja. Zapobieganie zmiana dializatora na sterylizowany parą lub promieniami gama, zdwojona czujność. Błony syntetyczne AN 69, PAN, PMMA predysponują do zespołu I- go uzycia u chorych pobierających iace Reakcja typu B bóle w klatce piersiowej i pleców, aktywacja dopełniacza w kontakcie krwi i błon-można kontynuować HD

50 Zator powietrzny Zła podaż z AVF zasysanie, źle nadzorowany wlew kroplowy, zwracanie krwi przy użyciu powietrza. Pozycja siedząca powietrze w żyłach CUN obrzęk mózgu, utrata przytomności, drgawki, pozycja leżąca objawy niewydolności prawokomorowej, zatory tętnicze. Postępowanie: zamknąć linę krwi, pozycja Trendelenburga na lewym boku, tlen, oddessanie powietrza przez cewnik centralny, heparyna. Zapobieganie: nie wyłączać czujnika powietrza, chory z cewnikiem powinien leżeć, nie kończyć HD powietrzem.

51 Odczyny gorączkowe Endotoksyny w płynie dializacyjnym, zakażenie dializatora (powtórne użycie) lub linii Zakażenie dostępu naczyniowego Zapalenie wsierdzia i inne infekcje Postępowanie: posiewy płynu dializacyjnego, krwi, z ujścia cewnika lub miejsca infekcji w obrębie dostępu. Gronkowiec koagulozo ujemny, ale lekiem I- rzutu vancomycyna, po uzyskaniu wyniku posiewu deeskalacja antybiotykoterapii.

52 Hipoglikemia dializacyjna Chorzy głodujący, wyniszczeni, żywienie pozajelitowo, z cukrzyca (insulina), uszkodzenie watroby Postępowanie: podanie roztworu glukozy Zapobieganie: płyn dializacyjny mg/dl.