Zdrowie Mieszkańców - Ankieta 2012 Ocena Potrzeb Zdrowotnych Cook County Commissioner Bridget Gainer - 10th District

Transkrypt

1 1. Pana/Pani kod pocztowy? Pana/Pani stan zdrowia? znakomity dobry w miarę dobry zły 3. Czy i jakie ma Pan/Pani ubezpieczenie zdrowotne? Ubezpieczenie przez pracę Ubezpieczenie przez pracę ale dopłacam nie mam ubezpieczenia Medicaid Medicare Veteran's Health Administration Indian Health Service inne (jakie, proszę sprecyzować) 4. Jeżeli jest Pan/Pani ubezpieczony, jakie to są świadczenia? (zaznacz wszystkie jakie masz) zdrowotne dentystyczne pomoc psychiczna lekarstwa (312) , 118 N Clark St #567, Chicago IL str. 1

2 5. Kiedy Pan/Pani była ostatni raz u lekarza? w okresie od: _ 0 to 1 roku _ 2 to 5 lat _ 1 to 2 lat _ dłużej niż 5 lat 6. Z jakim problemem był Pan/Pani u lekarza? _ badania na raka _ w celu uzyskania pomocy przy przy nadużywaniu alkoholu lub narkotyków _ szczepienie przeciw grypie _ zwykłe badania okresowe _ okresowe badania ginekologiczne _ badanie ciśnienia krwi _ test na Glaucoma _ test na cukier _ szczepienie przeciw grypie _ zwykła wizyta u lekarza _ zwykły zabieg chirurgiczny _ badania psychiatryczne _ badanie wzroku _ badania na serce Cardiovascular/CardiaclHeart Care _ problemy z nadwagą lub uregulowaniem wagi _ uzyskaniem porad dietetycznych _ Uzyskaniem pomocy dentystycznej _ Uzyskaniem nagłej pomocy dentystycznej _ Uzyskaniem wskazówek co do założenia rodziny uzyskaniem tabletek antykoncepcyjnych albo kondomów _ badań ginekologicznych _ badań kiszki grubej lub odbytu _ doraźnej pomocy na pogotowiu _ leczenia HIV/AIDS _ leczenia chorób wenerycznych (STD) _ leczenia gruźlicy(tb) _ uzyskania szczepień (włączając grypę) _ długoterminowego leczenia dla osób starszych _ innych (wymień) (312) , 118 N Clark St #567, Chicago IL str. 2

3 7. Gdzie Pan/Pani zwykle chodzi szukając pomocy zdrowotnej? _ miejskiej kliniki City Health Clinic (on Wilson Ave & Hazel St, Chicago IL) _ społecznej kliniki lokalnej _ na pogotowie _ centrum pomocy nagłej _ nie szukam pomocy medycznej _ jeżeli gdzies to gdzie? (napisz gdzie) 8. Jak łatwo jest Panu/ Pani pójść do lekarza? _ łatwo _ średnio łatwo _ trudno 9. Jeżeli na poprzednie pytanie odpowiedział Pan/Pani średnio łatwo albo trudno to dlaczego? _ nie odpowiedziałam/łęm średnio łatwo albo trudno _ nie miałem/łam jak dojechać _ nie mam ubezpieczenia _ jest bardzo trudno mi zamówić wizytę na termin kiedy mogę pójść. _ inne powody (proszę określ) (312) , 118 N Clark St #567, Chicago IL str. 3

4 10. Jaki dowód tożsamości Pan/Pani pokazuje u lekarza (zaznacz które używasz) - Social Security Kartę - Prawo Jazdy - stanowe I.D. - Inne I.D. wydane przez rząd (wyjaśnij jaki to jest dokument) - Nie pokazuję żadnego 11. Czy Pan/Pani rozumiała opis Pana/Pani stanu zdrowia dany przez lekarza? 12. Jeżeli Pan/Pani potrzeboawała następną wizytę ile czasu musiała Pan/ Pan czekać od momentu próby umówienia się do czasu wyznaczonej wizyty? _ natychmiast _ od 1-7 dni _ od 1-4 tygodni _ od 1-3 miesięcy _ ponad 3 miesiące (312) , 118 N Clark St #567, Chicago IL str. 4

5 13. Które z poniższych świadczeń medycznych potrzebował Pan/Pani w przeciągu ostatnich 12 miesięcy ale ich nie otrzymał? (proszę zaznaczyć) _ badania na raka _ w celu leczenia uzależnień od alkoholu lub narkotyków _ zwykłe badania okresowe _ okresowe badania ginekologiczne _ badanie ciśnienia krwi _ test na Glaucoma _ test na cukier _ zwykła wizyta u lekarza _ zwykły zabieg chirurgiczny _ badania psychatryczne _ leczenia chorób wenerycznych (STD) _ leczenia gruźlicy (TB) _ innych (wymień) _ badanie wzroku _ badania na serce Cardiovascular/CardiaclHeart Care _ problemy z nadwagą lub uregulowaniem wagi _ uzyskaniem wskazówek co do diety _ Uzyskaniem pomocy dentystycznej _ Uzyskaniem nagłej pomocy dentystycznej _ Uzyskaniem wskazówek co do założenia rodziny uzyskaniem tabletek antykoncepcyjnych albo kondomów _ badań ginekologicznych _ badań kiszki grubej lub odbytu _ doraźnej pomocy na pogotowiu _ leczenia HIV/AIDS _ uzyskania szczepień (włączając grypę) _ długoterminowego leczenia dla osób starszych (312) , 118 N Clark St #567, Chicago IL str. 5

6 14. Które z poniższych świadczeń medycznych wymienionych w poprzednim pytaniu Pan/Pani otrzymał (proszę zaznaczyć) _ badania na raka _ w celu leczenia uzależnień od alkoholu lub narkotyków _ zwykłe badania okresowe _ okresowe badania ginekologiczne _ badanie ciśnienia krwi _ test na Glaucoma _ test na cukier _ zwykła wizyta u lekarza _ zwykły zabieg chirurgiczny _ badania psychatryczne _ badanie wzroku _ badania na serce Cardiovascular/CardiaclHeart Care _ problemy z nadwagą lub uregulowaniem wagi _ uzyskaniem wskazówek co do diety _ Uzyskaniem pomocy dentystycznej _ Uzyskaniem nagłej pomocy dentystycznej _ Uzyskaniem wskazówek co do założenia rodziny uzyskaniem tabletek antykoncepcyjnych albo kondomów _ badań ginekologicznych _ badań kiszki grubej lub odbytu _ doraźnej pomocy na pogotowiu _ leczenia HIV/AIDS _ leczenia chorób wenerycznych (STD) _ leczenia gruźlicy (TB) _ uzyskania szczepień (włączając grypę) _ długoterminowego leczenia dla osób starszych _ innych (wymień) (312) , 118 N Clark St #567, Chicago IL str. 6

7 15. Czy choruje Pan/Pani na któreś z wymienionych chorób? (zaznacz wszystkie na które cierpisz?) _ Artretyzm _ Cukrzycę _ masz wysoki poziom Cholesterolu _ choroby płuc _ Astmę _ Glaucoma _ HIV/AIDS _ choroby psychiczne _ raka _ chorby serca _ Problemy neurologiczne _ depresja _ problemy z zębami _ wysokie ciśnienie _ choroby wątroby _ otyłość _ chorby weneryczne (STD) _ chorby wywołane przez kontakt z azbestem _ bole pleców I kręgosłupa _ inne (wymień) _ choroby nerek 16. Czy w ostanim roku ze względu na kosz nie mógł sobie Pan/Pani pozwolić na lekarstwa? 17. Czy kiedykolwiek Pan/Pani korzstała ze szpitala albo klinik powiatu Cook? (Cook County Health and Hospital System)? (312) , 118 N Clark St #567, Chicago IL str. 7

8 18. Jeżeli tak to jak Pan/Pani ocenia to doświadczenie? dobre w miarę dobre złe inne (proszę określić) 19. Jezeli nigdy Pan/Pani nie korzstała ze szpitala albo klinik powiatu Cook? (Cook County Health and Hospital System) to dlaczego nie? _ brak środków transportu _ niemożliwość umówienia wizyty _ złe osobiste doświadczenia _ bariera językowa _ Czy Pan/Pani wiedzieliście o możliwościach skorzystania z usług szpitala i klinik powiatu Cook? (Cook County Health and Hospital System) _ inne powody (proszę określić) 20. Jeżeli szpital powiatu Cook byłby bliżej czy korzystał by Pan/Pani z jego usług?, 21. Czy wszystkie usługi medyczne możesz uzyskać w swojej okolicy czy musisz jeździć dalej?, 22. Jezeli tak dokąd Pan/Pani jeździ? _ Wszystkie usługi medyczne uzyskuję w mojej okolicy _ Jadę do (proszę podać nazwę ośrodka i adres) (312) , 118 N Clark St #567, Chicago IL str. 8

9 23. Z niżej wymienionych proszę podać pięć (5) które sprawiaję Panu/Pani największą trudność w otrzymaniu pomocy medycznej (zaznacz 5) _ brak transportu _ miejsce usług medycznych nie rozumie różnic kulturowych Pana/Pani jako klienta _ koszty usług i lekarstw przekraczają Pana/Pani możliwości zapłacenia _ nie mam swojego miejsca usług medzycznych _ miejsce moich usług medycznych nie przyjmuje pacjentów z ubezpieczeniem Medicaid _ nie ubiegałem się o ubezpieczenie Medicaid _ miejsce moich usług medycznych nie przyjmuje pacjentów w godzinach wieczornych i w weekendy _ brak przekonania, że leczenie mi pomoże _ długi czas oczekiwania na wizytę lub leczenie _ bariera językowa, brak tłumacza _strach, co inni sobie pomyślą _ czuję się niezręcznie rozmawiając z lekarzem lub pielęgniarką o swoich problemach medycznych _ nie mam uregulowanego statusu imigracyjnego/ stałego pobytu _ trudności ze znalezieniem opieki do dziecka _ nie wiem jak ubiegać sie o pomoc rządową _ nie lubię korzystać z pomocy rządowej _ nie znam żadnych ośrodków medycznych ani usług jakie świadczą _ strach przed poznaniem prawdy o moim stanie zdrowia _ nie jestem pewien jakiego rodzaju opiekę medyczną potrzebuję 24. kiedy była Pana/Pani ostatnia wizyta u dentysty? _ O - 1 roku _ 1-2 lat _ 2-5 lat _ więcej niż 5 lat _ nie pamiętam (312) , 118 N Clark St #567, Chicago IL str. 9

10 25. W nawiązaniu do poprzedniego pytania (23)czy Pan/Pani otrzymał właściwą pomoc dentystyczną? 26. czy uwazasz, że Pan/Pani lub bliski czlonek rodziny potrzebował pomoc psychiatryczna w ostatnich 2 latach? 27.Jezeli tak, czy pan/pani otrzymala tą pomoc? 28. Czy Pan/pani aktualnie pracuje? 29. Jezeli tak to: _ sam sie Pan/Pani zatrudnia (Self-employed) _ Pracuje Pan/Pani na część etatu (part-time) _ Pracuje Pan/Pani na pełny etat (full-time) 30. Czy w ostatnich 30 dniach ze względu na stan zdrowia nie mógł Pan/Pani pracowac lub wykonywać codziennych czynności? (312) , 118 N Clark St #567, Chicago IL str. 10

11 31. Czy Pan/Pani aktualnie nie pracuje z powodu inwalidztwa lub nie leczonej chorob 32. Z jaką płcią się identyfikujesz? _ meską _ żeńską _ transgender _ inną (określ) 33. W jakim Pan/Pani jest przedziale wiekowym: _ lat _ lat _ lat _ lat _ lat _ 81 lat lub więcej 34. Z jaką rasą i grupą etniczną się Pan/Pani identyfikuje: _ czarną African/African-American _ hiszpańską/latynowską/pochodzenia hiszpańskiego _ białą _ azjatycką _ z wysp pacyfiku _ Indian Amerykańskich _ inną (Polish) (312) , 118 N Clark St #567, Chicago IL str. 11

12 35. Jakie sa Pana/Pani dochody roczne przed podatkami: _ mniej niż $10,000 _ $10,001 $20,000 _ $20,001 $39,999 _ $40,000 $79,999 _ ponad $ 80, Jaki jest poziom Pana/Pani wykształcenia: _ mam nie ukończoną szkołę średnią _ mam maturę/ lub dyplom ukończenia szkoły średniej _ ukończyłem szkołę zawodową _ kilka lat szkoły wyższej _ wyższe studia z dyplomem, tytuł Magistra, Doktorat itp. (312) , 118 N Clark St #567, Chicago IL str. 12