WNIOSEK O KREDYT Z DOTACJĄ PRZEZNACZONY NA ZAKUP I MONTAŻ KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH

Transkrypt

1 1 Wniosek przyjęto dnia Nr rejestru Podpis pracownika banku WNOSEK O KREDYT Z DOTACJĄ PRZEZNACZONY NA ZAKUP MONTAŻ KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:.. PLN Słownie:.. złotych Okres kredytowania: miesięcy Zapłata prowizji za udzielenie kredytu w formie: Spłata kredytu poprzez: Cel kredytowania wpłaty gotówką / przelewem przed uruchomieniem kredytu pobrania w dniu wypłaty kredytu przez Bank ze środków zgromadzonych na rachunku w Banku wpłaty należnych kwot przez Kredytobiorcę na rachunek Banku przeznaczony do spłat kredytu potrącanie przez Bank należnych kwot z rachunku Kredytobiorcy prowadzonego w Banku koszt projektu budowlano wykonawczego rozwiązania technologicznego, dotyczącego montażu instalacji kolektorów słonecznych do ogrzewania wody użytkowej albo do ogrzewania wody użytkowej i wspomagania zasilania w energię innych odbiorników ciepła, o ile przepisy stanowią o konieczności jego przygotowania wraz z kosztorysem przedsięwzięcia, zgodnego z wymogami/zaleceniami stawianymi przez producenta lub dostawcę kolektorów słonecznych, sporządzonego lub zatwierdzonego przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności, wskazanej w art. 14 ust. 1 pkt. 4 ustawy prawo budowlane; koszt projektu, instalacji kolektorów słonecznych do ogrzewania wody użytkowej albo do ogrzewania wody użytkowej i wspomagania zasilania w energię innych odbiorników ciepła, zawierającego, w szczególności, schemat przedmiotowej instalacji i opis techniczny, parametry techniczne, w tym dane dotyczące sprawności i skuteczności (uzysku) tej instalacji wraz z kosztorysem przedsięwzięcia, sporządzonym przez osobę wskazaną w części X niniejszego wniosku, zgodnym z wymogami/zaleceniami stawianymi przez producenta lub dostawcę kolektorów słonecznych, za wyjątkiem kosztu projektu/oferty, sporządzonego przez podmiot określony w lit. b) części X niniejszego wniosku; koszt nabycia nowych instalacji kolektorów słonecznych, w tym: kolektor słoneczny, zasobnik na wodę, przewody instalacyjne, aparatura kontrolno-pomiarowa i automatyka, inne materiały i urządzenia (wskazać jakie). koszt zakupu ciepłomierza spełniającego normy PN EN 1434; koszt montażu instalacji kolektorów słonecznych; koszt innych materiałów i urządzeń, o ile projektant sporządzający projekt instalacji kolektorów słonecznych uzna je za wskazane do prawidłowej pracy całej instalacji. kwota (PLN)... Koszt przedsięwzięcia:. PLN Słownie:..... złotych Adres przedsięwzięcia.... Typ nieruchomości: budynek mieszkalny budynek mieszkalny w budowie Deklarowany udział własny w finansowaniu przedsięwzięcia:... PLN słownie: złotych 1

2 Tytuł prawny do nieruchomości Przewidywane terminy wykorzystania kredytu i wysokość poszczególnych transz: Własność / odrębna własność Spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu Dzierżawa nny:... termin kwota kwota słownie 1) ) ) Wyrażam zgodę na zmianę warunków kredytowania (kwota kredytu, okres spłaty) w przypadku braku zdolności kredytowej Jestem zainteresowany przedmiotowym kredytem w przypadku nie uzyskania dotacji z NFOŚiGW Prawne zabezpieczenie spłaty kredytu: poręczenie cywilne/wekslowe. osób weksel własny in blanco z deklaracją wekslową pełnomocnictwo do rachunku zastaw rejestrowy oświadczenie o poddaniu się egzekucji kaucja przystąpienie do długu blokada środków na rachunku ubezpieczenie inne zabezpieczenia:.. NFORMACJE O WNOSKODAWCY/ACH* mię i nazwisko miona rodziców Nazwisko rodowe Nazwisko rodowe matki Adres zameldowania Adres do korespondencji Cechy dokumentu tożsamości PESEL Nazwa. Seria. Nr dokumentu.. Wydany przez:. Nazwa.. Seria.. Nr dokumentu... Wydany przez:. NP Nr telefonu Adres mailowy Stan cywilny Dane Współmałżonka/ki (imię i nazwisko, PESEL) zamężna/żonaty panna/kawaler separacja wdowa/wdowiec rozwiedziona/y rozdzielność majątkowa zamężna/żonaty panna/kawaler separacja wdowa/wdowiec rozwiedziona/y rozdzielność majątkowa Wykształcenie 2

3 . NFORMACJE O DOCHODACH WYDATKACH WNOSKODAWCY/ÓW* Miejsce zatrudnienia Źródła dochodów umowa o pracę umowa o pracę na czas określony do. renta zasiłek przedemerytalny wolne zawody działalność gospodarcza działalność rolnicza umowa cywilno-prawna umowa najmu emerytura odsetki z aktywów finansowych:. inne:.. umowa o pracę umowa o pracę na czas określony do. renta zasiłek przedemerytalny wolne zawody działalność gospodarcza działalność rolnicza umowa cywilno-prawna umowa najmu emerytura odsetki z aktywów finansowych:. inne:.. Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy/czas prowadzenia obecnej działalności gospodarczej w pełnych latach Miesięczny dochód netto Miesięczny dochód netto współmałżonka/ki* i należą do tego samego gospodarstwa domowego TAK NE TAK NE Wydatki stałe gospodarstwa domowego** lość osób w rodzinie w tym dzieci V. NFORMACJE O ZOBOWĄZANACH KREDYTOWYCH WNOSKODAWCY/ÓW* Kwota Kwota pozostała Rata Bank Zobowiązania Wnioskodawca zobowiązań do spłaty miesięczna limit ROR limit ROR limit karty kredytowej limit karty kredytowej kredyt.. kredyt.. kredyt.. kredyt.. Poręczenie/przystąpienie do długu* Poręczenie/przystąpienie do długu* nne (np. alimenty, obciążenia komornicze) nne (np. alimenty, obciążenia komornicze) 3

4 Ubiegam się o kredyt/pożyczkę* w innym banku TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):... NE TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):.... NE V. NFORMACJE O POSADANYCH RACHUNKACH WNOSKODAWCY/ÓW* Nazwa Banku Nr rachunku V. NFORMACJE O POSADANYM MAJĄTKU WNOSKODAWCY/ÓW* Status mieszkaniowy Status własności samochodu Oszczędności (kwota, waluta, okres lokaty) Papiery wartościowe (ilość, wartość) nne: właściciel /współwłaściciel domu / mieszkania* posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego* najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny: właściciel /współwłaściciel domu /mieszkania* posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego* najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny: V. NFORMACJE POZOSTAŁE 1. Oświadczam, że zalegam/nie zalegam* ze spłatą zobowiązań wobec Banku Spółdzielczego w Zgierzu i innych banków/instytucji finansowych. 2. Oświadczam, że jestem/nie jestem* udziałowcem Banku Spółdzielczego w Zgierzu. 3. Następujące podmioty lub osoby powiązane ze mną kapitałowo/majątkowo/organizacyjnie* są/nie są* udziałowcami Banku Spółdzielczego w Zgierzu. 4. Toczy/nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych powyżej informacji. V. OŚWADCZENA 4

5 1. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Zgierzu, że: 1) Bank Spółdzielczy w Zgierzu z siedzibą w Zgierzu, przy ul. Długiej 62A będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.); 2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 3) Bank Spółdzielczy w Zgierzu nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura nformacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe. 4) przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzania danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu zgodnie z art Ustawy o ochronie danych osobowych. 2. Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu niezbędnych do reklamy produktów i usług Banku. 3. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. z 2010 r. Nr 81, poz. 530 z późn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Zgierzu do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura nformacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta w budynku Adgar Plaza przy ul. Postępu 17A, Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. (podpis Wnioskodawcy ). (podpis Wnioskodawcy ) 4. Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura nformacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku. 5. Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie. /podpis Wnioskodawcy /. /podpis Wnioskodawcy / X. OBJAŚNENA Montażu instalacji kolektorów słonecznych może dokonać wykonawca spełniający, co najmniej jedno z wymagań: 1. może sprawować samodzielne funkcje techniczne w budownictwie, tj. ma uprawnienia do kierowania budową w branży instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń: wodociągowych i kanalizacyjnych, cieplnych, wentylacyjnych i gazowych, o czym jest mowa w Rozdziale 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 Prawo budowlane (Dz.U. Nr 89, poz. 414 z późniejszymi zmianami) i jednocześnie posiada certyfikat/świadectwo w zakresie doboru i montażu instalacji kolektorów słonecznych, wydane przez producenta montowanych kolektorów słonecznych lub jego autoryzowanego przedstawiciela; 2. jest przedstawicielem producenta kolektorów słonecznych lub podmiotu posiadającego certyfikat/świadectwo autoryzacji w zakresie doboru i montażu instalacji kolektorów słonecznych, wydany przez producenta montowanych kolektorów słonecznych lub jego autoryzowanego przedstawiciela; 3. posiada świadectwo kwalifikacyjne, uprawniające do zajmowania się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku dozoru lub eksploatacji, wydawane na podstawie rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828 z późniejszymi zmianami) w zakresie niezbędnym dla instalacji i jednocześnie posiada certyfikat/świadectwo w zakresie doboru i montażu instalacji kolektorów słonecznych, wydane przez producenta montowanych kolektorów słonecznych lub jego autoryzowanego przedstawiciela. X. ZAŁĄCZNK Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty: Wniosek o dotacje NFOŚiGW 5

6 Dokument potwierdzający prawo do dysponowania budynkiem mieszkalnym albo prawo do dysponowania budynkiem mieszkalnym w budowie, w którym realizowane jest przedsięwzięcie (wyciąg z księgi wieczystej itp.) Umowa z wykonawcą/dostawcą zawierająca zapis Wartość kosztów kwalifikowanych, które mogą być sfinansowane z dotacji NFOŚiGW, pomniejsza się o wartość udzielonych beneficjentowi w ramach realizacji przedsięwzięcia upustów, rabatów, zwrotów, bonifikat lub innych podobnych form pomniejszania należności, także przyrzeczonych po wykonaniu przedsięwzięcia ; nne... /miejscowość i data/ /podpis Wnioskodawcy /. /podpis Wnioskodawcy / OŚWADCZENE MAŁŻONKA WNOSKODAWCY Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) wyrażam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez Współmałżonka/ę... (imię i nazwisko) Jednocześnie wyrażam zgodę na poddanie się egzekucji przez Współmałżonka/ę z majątku wspólnego.. (miejscowość, data). (podpis Współmałżonka/i wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić ** kwotę wspólnych wydatków dla gospodarstwa domowego podaje 6