ZABURZENIA CZYNNOŚCI UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO U CHORYCH Z ZESPOŁEM OBTURACYJNEGO BEZDECHU SENNEGO

Transkrypt

1 78 WIADOMOŚCI LEKARSKIE 2005, LVIII, 1 2 Nr 1 2 Wojciech Myśliński, Andrzej Dybała, Jerzy Mosiewicz, Andrzej Prystupa, Janusz Hanzlik ZABURZENIA CZYNNOŚCI UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO U CHORYCH Z ZESPOŁEM OBTURACYJNEGO BEZDECHU SENNEGO Z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Lublinie Zaburzenia indukowane zespołem obturacyjnego bezdechu sennego (OBS) obejmują nie tylko pogorszenie jakości snu, lecz w istotny sposób wpływają także na stan czynnościowy układu krążenia. Oddziaływanie zespołu OBS na układ sercowo-naczyniowy odbywa się na drodze aktywacji układu współczulnego, układu renina angiotensyna aldosteron (RAA) oraz szeregu innych czynników neurohumoralnych. W niniejszej pracy omówione są zależności między zespołem OBS a nadciśnieniem tętniczym i płucnym, chorobą niedokrwienną serca, udarami mózgu, zaburzeniami rytmu serca oraz zmianami strukturalnymi w zakresie mięśnia serca. Dyskutowane jest także znaczenie wczesnej farmakoterapii w zapobieganiu rozwoju przerostu oraz dysfunkcji rozkurczowej komór serca u chorych z zespołem bezdechu sennego. [Wiad Lek 2005; 58(1 2): 78 83] Słowa kluczowe: zespół obturacyjnego bezdechu sennego, układ sercowo-naczyniowy, farmakoterapia. Zespół obturacyjnego bezdechu sennego (OBS) jest schorzeniem o istotnym znaczeniu klinicznym, co wiąże się zarówno z rosnącą wiedzą na temat choroby, jak i z rozwojem ubogiej dotąd sieci pracowni diagnostycznych zajmujących się badaniami zaburzeń oddychania w czasie snu. Istotą schorzenia są powtarzające się epizody niedrożności górnych dróg oddechowych, prowadzące do bezdechów i/lub spłyceń oddychania, przy zachowanym wysiłku oddechowym, co odróżnia bezdechy obturacyjne od centralnych. Nasilenie OBS wyraża się powszechnie wskaźnikiem bezdechów/spłyceń oddychania AHI (apnoea/hypopnoea index). W opublikowanym w 1999 r. raporcie American Association of Sleep Medicine zaleca się rozpoznawanie OBS przy wskaźniku AHI > 5/godz. i obecności objawów klinicznych [1]. Powtarzające się epizody bezdechów i spłyceń oddychania wpływają w istotny sposób na pogorszenie jakości nie tylko snu, lecz także okresu czuwania. Manifestuje się to nadmierną sennością dzienną, upośledzeniem koncentracji, zaburzeniami pamięci oraz zasypianiem podczas wykonywania monotonnych czynności, co jest szczególnie niebezpieczne u osób prowadzących pojazdy mechaniczne [2]. W ostatnich latach obserwuje się wzrost zainteresowania OBS jako schorzeniem wielokierunkowo wpływającym na stan czynnościowy układu sercowo-naczyniowego. Poznanie zakresu oddziaływania OBS na układ krążenia ma szczególne znaczenie w farmakoterapii schorzeń, których przebieg modyfikują współistniejące zaburzenia oddychania w czasie snu. Zaburzenia regulacji układu krążenia u chorych z bezdechem sennym U chorych z zaburzeniami oddychania w czasie snu dochodzi do zakłócenia fizjologicznej regulacji czynności układu krążenia. Częstość akcji serca oraz wysokość ciśnienia tętniczego krwi są determinowane głównie Ryc. 1. Zaburzenia patofizjologiczne indukowane epizodami bezdechów.

2 Nr 1 2 Bezdech senny 79 przez epizody bezdechu, a nie jak u osób zdrowych przez fazę snu [3]. Zaburzenia neurohumoralne indukowane bezdechami, obejmujące wzrost aktywności współczulnej oraz aktywności układu renina angiotensyna aldosteron (RAA), zdają się odgrywać zasadniczą rolę w rozwoju powikłań ze strony układu krążenia, w tym głównie nadciśnienia tętniczego i płucnego, niedokrwienia mięśnia serca, udarów mózgu oraz niewydolności serca [4]. Podstawowe zjawiska patofizjologiczne towarzyszące OBS ilustruje rycina 1. Zaburzenia rytmu serca w zespole bezdechu sennego Powtarzające się wielokrotnie w trakcie snu epizody bezdechów i spłyceń oddechu, przebiegające z hipoksją i hiperkapnią, stanowią bardzo silny bodziec stymulujący odpowiedź neurohumoralną organizmu, w istotny sposób modulującą funkcję układu krążenia. U osób zdrowych podczas snu dominuje aktywność układu przywspółczulnego, odpowiedzialna za fizjologiczne zwolnienie czynności serca i zmniejszenie zużycia tlenu przez myocardium [4]. Epizodowi bezdechu towarzyszy zazwyczaj zwolnienie podstawowej czynności serca, poprzedzające okres jej przyspieszenia. Elementem wstępnej diagnostyki OBS może być stwierdzenie w badaniu holterowskim powtarzającej się sekwencji zmian w częstości akcji serca. Guilleminault i wsp. w grupie 400 chorych z OBS stwierdzili epizody bradykardii zatokowej z czynnością serca poniżej 30 uderzeń/min u 7% badanych chorych [5]. Wydaje się, że epizody bradykardii indukowanej bezdechami stanowią czynnik chroniący mięsień sercowy przed deficytem tlenowym poprzez spadek zużycia tlenu przez mięsień sercowy oraz wydłużenie okresu rozkurczu poprawiające perfuzję myocardium. Epizody bezdechów mogą być wikłane także zaburzeniami rytmu i przewodzenia. W cytowanej już pracy Guilleminault i wsp. stwierdzili u 7% badanych okresy zahamowania zatokowego trwającego ponad 2,5 s, natomiast u 8% chorych z zespołem bezdechu sennego zarejestrowano blok przedsionkowo-komorowy II o typu Mobitz II. Przyczyny zaburzeń przewodzenia u pacjentów z OBS pozostają niewyjaśnione. Nasilenie OBS wyrażone wskaźnikiem AHI nie determinuje ryzyka rozwoju zaburzeń przewodzenia. Zastosowanie aparatów do wytwarzania stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych CPAP (continuous positive airway pressure) zapobiega wystąpieniu zaburzeń przewodzenia u ponad 90% chorych, co wskazuje na ścisły związek między OBS a zaburzeniami rytmu serca [5]. W badaniach Hoffsteina obecność przedwczesnych komorowych pobudzeń dodatkowych stwierdzono u 58% chorych z OBS [6]. Zależna od epizodów bezdechu hipoksja wydaje się odgrywać kluczową rolę w indukowaniu pobudzeń dodatkowych. U chorych ze średnim wysyceniem tlenowym poniżej 90% zaburzenia te wykazano aż u 82% badanych, w porównaniu z 40% pacjentów ze średnim wysyceniem przekraczającym 90%. W grupie chorych ze wskaźnikiem AHI > 40/godz. przedwczesne pobudzenia dodatkowe komorowe wykazano u 70% badanych, natomiast w grupie z AHI < 10/godz. jedynie u 42%, co sugeruje istotną rolę nocnej desaturacji w indukowaniu zaburzeń rytmu serca. Nadciśnienie tętnicze indukowane zespołem bezdechu sennego Według niektórych badaczy, u około 40 60% osób z OBS stwierdza się nadciśnienie tętnicze, niezależne od współistniejącej u nich często otyłości [7]. Publikowane w ostatnich latach wyniki dużych badań epidemiologicznych również wskazują na sięgającą 50% częstość występowania OBS w populacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, co sugeruje istnienie ścisłej współzależności między obiema chorobami [8,9,10]. Mechanizmy prowadzące do wzrostu ciśnienia tętniczego krwi w OBS są złożone. Najczęściej wymienia się zwiększenie aktywacji chemoreceptorów w odpowiedzi na powtarzające się okresy hipoksji i hiperkapni, przestrojenie baroreceptorów, wzrost aktywności układu współczulnego, adaptację układu sercowo-naczyniowego do fluktuacji ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, epizody przebudzeń oraz działanie licznych czynników humoralnych [11]. Podstawową rolę wśród czynników humoralnych wydają się mieć katecholaminy oraz układ RAA. Trudno jednoznacznie określić charakter nadciśnienia tętniczego przy współistnieniu OBS. Davies i wsp. posługując się 24-godzinnym monitorowaniem ciśnienia tętniczego stwierdzili u chorych z OBS, w porównaniu z osobami bez takich zaburzeń, wyższe wartości ciśnienia rozkurczowego w ciągu całej doby. Autorzy wykazali także wzrost wartości ciśnienia skurczowego oraz mały spadek ciśnienia rozkurczowego w nocy w stosunku do wartości zmierzonych w ciągu dnia [12]. W badaniach Grote i wsp. najczęstszym typem nadciśnienia u pacjentów z zaburzeniami oddychania w czasie snu było nadciśnienie skurczowo-rozkurczowe, rzadziej stwierdzano izolowane nadciśnienie rozkurczowe, najrzadziej zaś izolowane nadciśnienie skurczowe. Wysokość średniego ciśnienia tętniczego korelowała z ciężkością zaburzeń oddychania związanych ze snem [13]. U wielu chorych z OBS całodobowe monitorowanie wykazało brak fizjologicznego spadku ciśnienia tętniczego w godzinach nocnych, co jak wiadomo sprzyja rozwojowi powikłań sercowo-naczyniowych [12]. Brak nocnego spadku ciśnienia może wiązać się ze stymulowanym hipoksją wzrostem stężenia endoteliny w czasie snu [14]. Obserwowane u chorych z OBS normalizowanie się hematokrytu krwi, stężeń aldosteronu oraz stężeń przedsionkowych peptydów natriuretycznych pod wpływem leczenia CPAP może wskazywać na istotną rolę zaburzeń regulacji objętości przestrzeni wewnątrznaczyniowej w indukowaniu nadciśnienia tętniczego [15,16,17].

3 80 W. Myśliński i wsp. Nr 1 2 Zaburzenia oddychania w czasie snu coraz częściej uznawane są za jedną z ważniejszych przyczyn wtórnego nadciśnienia. Współistnienie OBS należy podejrzewać u osób charakteryzujących się opornością nadciśnienia tętniczego na leczenie hipotensyjne oraz brakiem nocnego spadku ciśnienia krwi stwierdzanego podczas monitorowania ciśnienia metodą Holtera. Zmiany strukturalne mięśnia serca u chorych z zespołem bezdechu sennego Dane dotyczące charakteru zmian w zakresie budowy oraz czynności lewej komory serca u chorych z OBS są niejednoznaczne. Hedner i wsp. wykazali u chorych z OBS znamienny statystycznie w porównaniu z chorymi bez takich zaburzeń wzrost indeksu masy lewej komory serca [18]. Noda i wsp. stwierdzili natomiast, że nadciśnienie tętnicze jest najsilniejszym czynnikiem determinującym przerost lewej komory serca u chorych z OBS [19]. Wzmożona aktywność układu współczulnego oraz układu RAA u chorych z OBS mogą prowadzić do rozwoju przerostu serca poprzez wzrost obciążenia następczego (afterload) lewej komory serca oraz bezpośrednie działanie proliferacyjne angiotensyny, aldosteronu oraz amin katecholowych na myocardium [20]. Konsekwencją takich zaburzeń hemodynamicznych może być rozwój koncentrycznego remodelingu lub koncentrycznego przerostu lewej komory serca. W badaniach własnych wykazaliśmy w grupie chorych z leczonym nadciśnieniem tętniczym i nowo rozpoznanym OBS tendencję do rozwoju przerostu głównie o charakterze ekscentrycznym [21]. Wydaje się, że w OBS bardzo istotną rolę odgrywają zmiany objętości przestrzeni wewnątrznaczyniowej, zależne od nadmiernej aktywacji układów adrenergicznego i RAA oraz zwiększonej syntezy erytropoetyny, prowadzące do retencji sodu i wody, a także do wzrostu ilości elementów morfotycznych krwi [17]. Spadek stężeń przedsionkowych peptydów natriuretycznych pod wpływem skutecznej terapii CPAP dodatkowo przemawia za podstawową rolą wzrostu objętości wewnątrznaczyniowej u chorych z OBS. Zmiany objętości wewnątrznaczyniowej, zwiększające obciążenie wstępne lewej komory serca, w kombinacji z podwyższonym afterload komory stanowią główny czynnik prowadzący do zwiększania się objętości rozkurczowej lewej komory i stymulacji przerostu ekscentrycznego, niezależnego od współistniejących zwykle u chorych z OBS nadwagi i otyłości. Z naszych obserwacji wynika, że efektywna terapia CPAP prowadzi do zmniejszenia się masy lewej komory serca, mimo braku znaczącego wpływu na regresję grubości ścian lewej komory serca. Redukcja masy lewej komory serca jest więc zależna głównie od zmniejszania się objętości lewej komory serca. W opublikowanej ostatnio pracy oceniającej wpływ leczenia CPAP na układ sercowo-naczyniowy wykazano zmniejszenie zarówno wymiaru końcowo-rozkurczowego, jak i końcowo-skurczowego lewej komory serca, obserwowane już po miesięcznej, a więc bardzo krótkiej, terapii metodą CPAP [22]. W pewnym uproszczeniu można przyjąć, że w nieleczonym OBS aktywność proliferacyjna myocardium prowadzi głównie do szeregowego przyrostu białek kurczliwych i wydłużania się miocytów serca, natomiast procesy równoległego przyrostu białek kurczliwych są zależne przede wszystkim od współistniejącego nadciśnienia tętniczego [23]. W zakresie prawej komory serca, lepiej przystosowanej do zmian objętości wewnątrznaczyniowej, obserwuje się głównie przyrost grubości ściany prawej komory, przy braku znaczących zmian jej wymiaru wewnętrznego [21]. Bezdech senny a choroba niedokrwienna serca Hung i wsp. już w 1990 r. sugerowali, iż OBS jest niezależnym czynnikiem ryzyka zawału serca, porównywalnym np. z paleniem papierosów czy otyłością [24]. Schafer i wsp. wykazali OBS u około 30% pacjentów z potwierdzoną angiograficznie chorobą niedokrwienną serca [25]. Badacze szwedzcy porównując dobrane pod względem płci, wieku i wskaźnika BMI (body mass index) grupy pacjentów z chorobą wieńcową i bez jej klinicznych oznak również wykazali znacznie częstsze występowanie OBS u osób z chorobą niedokrwienną serca [26]. Hipoksja, przyspieszenie czynności serca, wzrosty ciśnienia tętniczego towarzyszące OBS mogą wywoływać epizody ostrego niedotlenienia myocardium. Do upośledzenia przepływu wieńcowego przyczyniają się także ogromne wahania ciśnienia w klatce piersiowej podczas snu. Wielu badaczy obserwowało w 24-godzinnym zapisie EKG epizody obniżenia odcinka ST w godzinach nocnych, natomiast badania Mooe i wsp. obejmujące dużą grupę chorych ze stabilną dławicą piersiową (w II lub III klasie CCS) wykazały u 31% pacjentów trwające ponad minutę obniżenia odcinka ST w czasie snu, jednak tylko u 12% obniżenie ST wystąpiło w ciągu 2 minut od zarejestrowanego epizodu bezdechu lub spłycenia oddychania [27]. Sanner i wsp. wykazali u chorych z OBS zaburzenia agregacji płytek krwi oceniane in vitro. Indukowana noradrenaliną agregacja płytek krwi wzrastała w następstwie epizodów bezdechów, natomiast podczas leczenia CPAP ulegała normalizacji [28]. Świadczy to o złożonej naturze związku między niedokrwieniem mięśnia serca a zaburzeniami oddychania w czasie snu. Niewątpliwie współistnienie OBS i choroby wieńcowej wiąże się ze znacznie zwiększonym ryzykiem ciężkich powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu z przyczyn kardiologicznych [29]. Ostre epizody neurologiczne w zespole bezdechu sennego Systematycznie rośnie liczba prac wskazujących na istnienie ścisłego związku między bezdechem sennym a incydentami neurologicznymi, takimi jak niedo-

4 Nr 1 2 Bezdech senny 81 krwienny i krwotoczny udar mózgu lub przemijające niedokrwienie mózgu (TIA) [30]. Niekiedy trudno jednoznacznie ustalić, czy zaburzenia oddychania w czasie snu u danego pacjenta są przyczyną, czy też następstwem udaru mózgu. Niektórzy autorzy sugerują, że obturacyjne zaburzenia oddychania w czasie snu stanowią jedną z przyczyn udaru mózgu, podczas gdy zaburzenia oddychania o charakterze centralnym są w istotnej mierze następstwem przebytego udaru [31]. Obturacyjny bezdech senny jest coraz częściej uznawany za niezależny czynnik ryzyka udaru mózgu. W 1996 r. Dyken i wsp. stwierdzili OBS u 77% mężczyzn i 64% kobiet hospitalizowanych z powodu świeżego udaru mózgu [32]. Wyniki najnowszych badań potwierdzają wysoki, przekraczający 60%, odsetek obturacyjnych zaburzeń oddychania w czasie snu u chorych z udarem mózgu [33,34]. Patogeneza udaru mózgu u chorych na OBS jest złożona. Wśród głównych czynników prowadzących do ostrych epizodów mózgowych wymienia się wahania ciśnienia tętniczego krwi, dysfunkcję mechanizmów ośrodkowej autoregulacji przepływu mózgowego, spadki saturacji krwi towarzyszące epizodom bezdechu oraz zaburzenia rytmu serca. Istotną rolę wydają się odgrywać także zaburzenia hemostazy organizmu, będące następstwem zwiększonego poziomu fibrynogenu oraz wspomnianej uprzednio zaburzonej agregacji płytek krwi [27,35,36]. Zaburzenia hemodynamiki krążenia płucnego w zespole bezdechu sennego Zaburzenia oddychania w czasie snu, szczególnie przebiegające z istotnymi spadkami saturacji krwi, wydają się stanowić naturalną przyczynę rozwoju nadciśnienia płucnego. Opublikowany raport WHO wymienia zaburzenia oddychania w czasie snu jako jedną z głównych przyczyn nadciśnienia płucnego zależnego od schorzeń układu oddechowego i/lub hipoksemii [37]. Okresy bezdechów i spłyceń oddychania powodują oscylacje ciśnień w tętnicy płucnej, brak jednak w pełni przekonujących dowodów na to, że epizody te wiodą do utrwalenia się nadciśnienia płucnego, zwłaszcza przy nieobecności hipoksemii w okresie czuwania. Sajkov i wsp. stwierdzili nadciśnienie płucne u 41% badanych z OBS bez współistniejących schorzeń układu oddechowego lub układu krążenia [38]. Również Laks i wsp. obserwowali zbliżoną częstość występowania nadciśnienia płucnego w grupie 100 chorych z OBS, jednakże 26% z nich charakteryzowało się istotnego stopnia upośledzeniem przepływów w drogach oddechowych [39]. Wyniki wielu badań klinicznych nie potwierdzają wszakże istnienia ścisłej zależności między stopniem nasilenia zaburzeń oddychania w czasie snu a poziomem ciśnienia w tętnicy płucnej, natomiast głównym czynnikiem determinującym wysokość tegoż ciśnienia u osób z OBS wydaje się hipoksemia w czasie czuwania [40]. Chaouat i wsp. w grupie 220 chorych z OBS stwierdzili cechy nadciśnienia płucnego u 37 chorych, którzy cechowali się niższą saturacją krwi w ciągu dnia oraz wyższym wskaźnikiem AHI w stosunku do chorych bez nadciśnienia płucnego [41]. Interesujące są obserwacje Hawryłkiewicz i wsp., w których wykazano obecność spoczynkowego nadciśnienia płucnego u znacznie mniejszej części chorych z OBS niż w badaniach Sajkova i Laksa [42]. W badaniach tych nie stwierdzono także znaczących różnic hemodynamiki krążenia płucnego między chorymi z OBS i z zespołem nakładania, czyli OBS współistniejącym z chorobą obturacyjną płuc. Rezultaty badań polskich dotyczących nadciśnienia płucnego w OBS wydają się znacznie bardziej wiarygodne ze względu na inwazyjny charakter pomiarów ciśnienia w tętnicy płucnej. Wydaje się obecnie, że częstość nadciśnienia płucnego w OBS, bez współistniejących innych schorzeń wpływających na krążenie płucne, jest niższa niż stwierdzano to wcześniej. Obserwacje Hawryłkiewicz i wsp. oparte na inwazyjnej ocenie hemodynamiki krążenia płucnego wskazują na brak istotnego wpływu leczenia CPAP na wartości ciśnień w jamach prawego serca oraz średniego ciśnienia w tętnicy płucnej [43]. Wydaje się, że w większości przypadków zespołu OBS, szczególnie współistniejącego z nadciśnieniem tętniczym, zmiany w zakresie krążenia płucnego oraz komory prawej mają najprawdopodobniej charakter wtórny w stosunku do pierwotnych zaburzeń budowy i czynności lewej komory serca, będących konsekwencją podwyższonego afterload lewej komory. Należy także pamiętać, że krążenie płucne i systemowe u chorych z nadciśnieniem tętniczym zdają się podlegać zbliżonym mechanizmom dysregulacji. Alpert i wsp. u ponad połowy z 30 badanych chorych z nadciśnieniem tętniczym stwierdzili wzrost naczyniowego oporu płucnego przy zachowanych prawidłowych wartościach ciśnienia zaklinowania, natomiast u 5 chorych wykazali podwyższenie zarówno oporu naczyniowego, jak i ciśnienia zaklinowania [44]. Powstaje zatem pytanie, czy zaburzenia oddychania w czasie snu stanowią, per se, dostatecznie silny bodziec stymulujący wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym? Współczesny stan wiedzy nie pozwala na jednoznaczną odpowiedź. Prawdopodobnie w populacji chorych z zaburzeniami oddychania w czasie snu znajdują się osoby reagujące na epizody hipoksemii nocnej zależnej od bezdechów/spłyceń oddychania rozwojem nadciśnienia płucnego. U chorych tych hipoksemia może powodować kurcz oraz remodeling naczyń, co może być reakcją na działanie substancji wazokonstrykcyjnych uwalnianych wskutek zaburzeń wentylacji podczas snu. Podsumowanie Złożony wpływ bezdechu sennego na układ krążenia rodzi pytania zarówno o możliwości wstępnej diagnostyki ambulatoryjnej schorzenia, poprzedzają-

5 82 W. Myśliński i wsp. Nr 1 2 cej specjalistyczne badanie polisomnograficzne, jak i o ewentualne zalecenia terapeutyczne dla chorych, u których podejrzewa się OBS. Indukowane epizodami bezdechów i spłyceń oddychania zmiany w zakresie układu sercowo-naczyniowego, zależne od wzmożonej aktywności współczulnej, obejmują nie tylko okres snu, lecz także czuwania [20,45]. Dlatego w ocenie zależnych od OBS zmian w układzie krążenia, istotną rolę odgrywają metody 24-godzinnej diagnostyki kardiologicznej. Zespół bezdechu sennego można podejrzewać u osób chrapiących, ze stwierdzanymi przez osoby bliskie epizodami braku czynności oddechowej w czasie snu, u których w badaniach dodatkowych stwierdza się: brak fizjologicznego obniżania się wartości ciśnienia tętniczego krwi w nocy oraz wzrost dobowej zmienności ciśnienia krwi, stwierdzany w 24-godzinnym monitorowaniu ciśnienia krwi metodą Holtera, wykazane w badaniu holterowskim EKG zmniejszenie dobowej zmienności częstości akcji serca oraz powtarzające się w okresie snu sekwencje bradykardii, poprzedzającej znaczne przyspieszenie czynności serca, cechy przerostu obu komór serca i/lub dysfunkcji rozkurczowej serca wykazane w badaniu echokardiograficznym, szczególnie u osób bez współistniejącego nadciśnienia tętniczego krwi Zalecenia terapeutyczne u osób z rozpoznanym OBS obejmują kwalifikację do stosowania aparatów ortodontycznych, kardioprotekcyjnego leczenia zabiegowego lub terapii metodą dodatnich ciśnień oddechowych CPAP. Nie wykazano natomiast wpływu farmakoterapii na redukcję nasilenia OBS wyrażanego jako AHI. W związku z niewielką dostępnością badania polisomnograficznego, a tym samym długim czasem oczekiwania na badanie, zasadne wydaje się stosowanie kardioprotekcyjnego leczenia farmakologicznego u osób z wymienionymi nieprawidłowościami w wynikach badań ambulatoryjnych, u których podejrzewamy obecność OBS. Do leczenia farmakologicznego należałoby też kwalifikować chorych z rozpoznanym OBS, z różnych przyczyn niestosujących leczenia CPAP. Należy ponadto zwrócić uwagę, że u chorych stosujących leczenie CPAP rzadko udaje się uzyskać pełną redukcję bezdechów lub spłyceń oddychania [4]. Ideą wczesnej farmakoterapii byłoby zapobieganie niekorzystnym powikłaniom OBS w zakresie układu krążenia, głównie przerostowi oraz dysfunkcji rozkurczowej lewej i prawej komory serca [18,19,21]. Stwierdzane w OBS zaburzenia czynności układu sercowo-naczyniowego zależne od nadmiernego pobudzenia układu współczulnego oraz układu RAA mogłyby być, przynajmniej częściowo, korygowane lekami z grupy -blokerów oraz inhibitorów enzymu konwertującego lub antagonistów receptora angiotensyny II. Także leki o działaniu moczopędnym, oddziałując na gospodarkę wodno-elektrolitową, mogłyby zapobiegać rozwojowi przerostu ekscentrycznego lewej komory serca. Szczególna rola przypada tu spironolactonowi, obdarzonemu działaniem antagonistycznym w stosunku do aldosteronu, stanowiącego końcowe ogniwo aktywacji układu RAA. Stosowanie tych leków jest w pełni uzasadnione u osób ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym. Rozważając aspekty patofizjologiczne bezdechu sennego, można jednak stwierdzić, że z zastosowania tych leków mogliby osiągnąć korzyści także chorzy normotensyjni, stanowiący niemal połowę populacji chorych z OBS. Leczenie to powinno odbywać się przy ścisłej kontroli wartości ciśnienia tętniczego krwi, z zachowaniem takich zasad farmakoterapii, jakie obowiązują przy leczeniu normotensyjnych chorych z niedokrwiennym remodelingiem lewej komory serca lub z zastoinową niewydolnością krążenia. Piśmiennictwo [1] American Association of Sleep Medicine Task Force. Sleep related breathing disorders in adults. Sleep 1999; 22(5): [2] Wright J, Johns R, Watt I, Melville A, Sheldon T. Health effects of obstructive sleep apnoea and the effectiveness of continuous positive airways pressure: a systematic review of the research evidence. Br Med J 1997; 314(7084): [3] Somers VK, Dyken ME, Clary MP, Abboud FM. Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea. J Clin Invest 1995; 96: [4] Rasche K, Sanner B, Schäfer T, Schläfke ME, Sturm A, Zidek W, Schultze-Werninghaus G. Schlafbezogene Atmungsstörungen in Klinik und Praxis. Blackwell Wissenschafts-Verlag Berlin-Wien [5] Guilleminault C, Connolly SJ, Winkle RA. Cardiac arrhythmia and conduction disturbances during sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome. Am J Cardiol 1983; 52: [6] Hoffstein V, Mateika S. Cardiac arrhythmia, snoring, and sleep apnea. Chest 1994; 106: [7] Carlson JT, Hedner JA, Ejnell H. High prevalence of hypertension in sleep apnea patients independent of obesity. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: [8] Nieto FJ, Young TB, Lindt BK, Shar E, Samet JM, Redline S. Association of sleep disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community based study. JAMA 2000; 283 (58): [9] Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000; 342(58): [10] Lavie P, Herer P, Hoffstein V. Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension; population study. BMJ 2000; 320: [11] Fletcher EC. Hypertension in patients with sleep apnoea, a combined effect? Thorax 2000; 55(9): [12] Davies CWH, Crosby JH, Mullins RL, Barbour C, Davies RJO, Stradling JR. Case-control study of 24 hour ambulatory blood pressure in patients with obstructive sleep apnoea and normal control subjects. Thorax 2000; 55: [13] Grote L, Hedner J, Peter JH. Mean blood pressure, pulse pressure and grade of hypertension in untreated hypertensive patients with sleep-related breathing disorder. J Hypertens 2001; 19: [14] Philips BG, Narkiewicz K, Pesek CA, Haynes WG, Dyken ME, Somers VK. Effects of obstructive sleep apnea on endothelin-1 and blood pressure. J Hypertens 1999; 17; [15] McGuire M, Bradford A. Chronic intermittent hypoxia increases haematocrit and causes right ventricular hypertrophy in the rats. Respir Physiol 1999; 117(1): [16] Krieger J, Laks L, Wilcox I, Grunstein RR, Costas LJ, McDougall JG, Sullivan CE. Atrial natriuretic peptide release during sleep in patients with obstructive sleep apnoea before and during treatment with nasal continuous positive airway pressure. Clin Sci 1989; 77 (4): [17] Saarelainen S, Hasan J, Siitonen S, Seppala E. Effect of nasal CPAP treatment on plasma volume, aldosterone and 24-h blood pressure in obstructive sleep apnoea. J Sleep Res 1996; 5 (3): [18] Hedner J, Ejnell H, Caidahl K. Left ventricular hypertrophy independent of hypertension in patients with obstructive sleep apnoea. J Hypertens 1990; 8 (10): [19] Noda A, Okada T, Yasuma F, Nakashima N, Yokota M. Cardiac hypertrophy in obstructive sleep apnea syndrome. Chest 1995; 107: [20] Narkiewicz K, Montano N, Cogliati C, van de Borne P, Dyken ME, Somers VK. Altered cardiovascular variability in obstructive sleep apnea. Circulation 1998; 98:

6 Nr 1 2 Bezdech senny 83 [21] Myśliński W. Wpływ zespołu obturacyjnego bezdechu sennego na budowę i stan czynnościowy komór serca u chorych z leczonym nadciśnieniem tętniczym. Praca habilitacyjna. Lublin [22] Kaneko Y, Floras JS, Phil D, Usui K, Plante J, Tkacova R et all. Cardiovascular effects of continuous positive airway pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2003; 348 (13): [23] Guazzi M, Fiorentini C, Olivari MT, Polese A. Cardiac load and function in hypertension. Am J Cardiol 1979; 44: [24] Hung J, Whitford EG, Parsons RW, Hilman D. Association of sleep apnea with myocardial infarction. Lancet 1990; 336: [25] Schafer H, Koehler U, Ewig S, Hasper E, Tasci S, Luderitz B. Obstructive sleep apnea as a risk marker in coronary artery disease. Cardiology 1999; 92: [26] Peker Y, Kraiczi, Hedner J, Loth S, Johansson A, Bende M. An independent association between obstructive sleep apnoea and coronary artery disease. Eur Respir J 1999; 14: [27] Mooe T, Franklin KA, Wilklund U, Rabben T, Holmström K. Sleep-disordered breathing and myocardial ischaemia in patients with coronary artery disease. Chest 2000; 117: [28] Sanner BM, Konermann M, Tepel M, Groetz J, Mummenhoff C, Zidek W. Platelet function in patients with obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir J 2000; 16(4): [29] Mooe T, Franklin KA, Holmström K, Rabben T, Wilklund U. Sleep-disordered breathing and coronary artery disease: long-term prognosis. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: [30] Mohsenin V. Sleep-related breathing disorders and risk of stroke. Stroke 2001; 32(6): [31] Parra O, Arboix A, Bechich S, Garcia-Eroles L, Montserrat JM, Ballester E et all. Time course of sleep-related breathing disorders in first-ever stroke or transient ischemic attack. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161(2): [32] Dyken ME, Somers VK, Yamada T, Ren ZY, Zimmerman MB. Investigating the relationship between stroke and obstructive sleep apnea. Stroke 1996; 27(3): [33] Turkington PM, Bamford J, Wanklyn P, Elliott MW. Stroke 2002; 33(8): [34] Hui DSC, Choy DKL, Wong LKS, Ko FWS, Li TST, Woo J, Kay R. Prevalence of sleep-disordered breathing and continuous positive airway pressure compliance. Results in Chinese patients with firstever ischemic stroke. Chest 2002; 122: [35] Neau JP, Paquereau J, Meurice JC, Chavagnat JJ, Gil R. Stroke and sleep apnoea: cause or consequence? Sleep Med Rev 2002; 6(6): [36] Wessendorf TE, Thilmann AF, Wang YM, Schreiber A, Konietzko N, Teschler H. Fibrinogen levels and obstructive sleep apnea in ischemic stroke. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162(6): [37] Rich S. Primary pulmonary hypertension: executive summary from the World Symposium Primary Pulmonary Hypertension World Health Organization. [38] Sajkov D, Wang T, Saunders NA, Bune AJ, McEvoy RD. Continuous positive airway pressure treatment improves pulmonary hemodynamics in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165 (2): [39] Laks L, Lehrhaft B, Grunstein RR, Sullivan CE. Pulmonary hypertension in obstructive sleeep apnoea. Eur Respir J 1995; 8(4): [40] Weitzenblum E, Chaouat A, Charpentier C, Erhart M, Kessler R, Schinkewitch P, Krieger J. Sleep-related hypoxaemia in chronic obstructive pulmonary disease: causes, consequences and treatment. Respiration 1997; 64: [41] Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, Oswald M, Kessler R. Pulmonary hemodynamics in the obstructive sleep apnoea syndrome: results in 220 consecutive patients. Chest 1996; 109: [42] Hawryłkiewicz I, Cieślicki JK, Koziej M, Pałasiewicz G, Zieliński J. Krążenie płucne u chorych na obturacyjny bezdech senny i u chorych z zespołem nakładania. Pol Arch Med Wewn 1994; 92(6): [43] Hawryłkiewicz I, Cieślicki JK, Pałasiewicz G, Koziej M, Mańkowski M, Zieliński J. Krążenie płucne w spoczynku i podczas wysiłku u chorych na obturacyjny bezdech senny przed i po rocznym leczeniu za pomocą CPAP. Pneumonol Alergol Pol 1996; 64(9 10): [44] Alpert MA, Bauer JH, Parker BM, Sanfelippo JF, Brooks CS. Pulmonary hemodynamics in systemic hypertension. Southern Med J 1985; 78(7): [45] Houwelingen KG, Uffelen R, Vliet ACM. The sleep apnoea syndromes. Eur Heart J 1999; 20(12): Adres autorów: Wojciech Myśliński, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych AM, ul. Staszica 16, Lublin, tel. (0-81) , fax (0-81) , misl@poczta.wprost.pl W. Myśliński, A. Dybała, J. Mosiewicz, A. Prystupa, J. Hanzlik CARDIOVASCULAR ABNORMALITIES IN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNOEA SYNDROME Summary The activation of adrenergic and renin angiotensine aldosterone (RAA) systems observed in patients with obstructive sleep apnoea syndrome (OSA) strongly affects functional status of the cardiovascular system. In this paper we discuss the link between obstructive sleep apnoea syndrome and common cardiovascular diseases such as systemic and pulmonary hypertension, ischaemic heart disease, stroke, arrhythmia and ventricular hypertrophy. We also present the importance of early pharmacologic treatment in preventing cardiac hypertrophy and ventricular dysfunction in patients with obstructive sleep apnoea syndrome. Key words: obstructive sleep apnoea, cardiovascular system, pharmacotherapy.