Innowacje w nadzorze nad grypą w Polsce

Transkrypt

1 Bednarska Artykuły K i poglądowe wsp. Innowacje / w review nadzorze papers nad grypą w Polsce 101 Innowacje w nadzorze nad grypą w Polsce Novelties in influenza surveillance in Poland Karolina Bednarska 1/, Ewelina Hallmann-Szelińska 1/, Katarzyna Kondratiuk 1/, Daniel Rabczenko 2/, Lidia Brydak 1/ 1/ Zakład Badania Wirusów Grypy, Krajowy Ośrodek ds. Grypy NIZP-PZH w Warszawie 2/ Zakład Centrum Monitorowania i Analiz Stanu Zdrowia Ludności, NIZP-PZH w Warszawie Grypa była i jest jednym z podstawowych priorytetów zdrowia publicznego. Efektywna kontrola związanych z nią zagrożeń uzależniona jest od prowadzenia sprawnego nadzoru, który musi obejmować gromadzenie danych o zachorowaniach nadzór epidemiologiczny oraz o laboratoryjnych potwierdzeniach zakażeń nadzór wirusologiczny. W sezonie epidemicznym 2013/2014 opracowano nowy system internetowy, do zbierania i analizy danych epidemiologicznych oraz wirusologicznych, dotyczących wirusów wywołujących zachorowania na grypę oraz zachorowania grypopodobne w Polsce. Kluczową modyfikacją jest szczegółowa klasyfikacja przypadków zachorowań do nowych, poszerzonych grup wiekowych. Grupa wiekowa w przedziale 5-14 lat została rozdzielona na dwie nowe grupy: 5-9 lat oraz lat, natomiast grupa wiekowa lata na trzy grupy: lat, lata oraz lata. Zmiana ta pozwoliła na zbieranie bardziej precyzyjnych danych, a co za tym idzie większą transparentność uzyskanych wyników. Wprowadzenie takiego systemu znacznie ułatwiło aktualizację danych, zarówno epidemiologicznych, jak i wirusologicznych. System ten będzie obejmował 16 Wojewódzkich Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych, natomiast będzie koordynowany przez Zakład Badania Wirusów Grypy, Krajowy Ośrodek ds. Grypy, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny. Nowy podział na siedem grup wiekowych przedstawia się obecnie następująco: 0-4, 5-9, 10-14, 15-25, 26-44, oraz 65 lat. Dane te będą obejmowały zarówno dane pochodzące z SENTINELu, jak i z NON-SENTINELu. Słowa kluczowe: infekcje dróg oddechowych, nadzór SENTINEL, Światowa Organizacja Zdrowia Probl Hig Epidemiol 2016, 97(2): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Influenza has been one of the basic priorities of public health. Effective control of the influenza-related hazards depends on its efficient surveillance, which must include collecting the incidence data epidemiological surveillance and laboratory-confirmed cases virological surveillance. In the epidemic season of 2013/2014 a new, web-based system was established for collecting, reporting and the analysis of epidemiological and virological data, pertaining to viruses causing influenza and influenzalike infections. The key modification is a detailed classification of the incidence cases into new, expanded age groups. The age group of 5-14 years has been divided into two new groups: 5-9 years and years, whereas the age group of years has been divided into three groups: years, years and years. This change will allow to collect more precise data, and thus a higher transparency of achieved results. The implementation of this kind of system will also substantially facilitate the update of epidemiological as well as virological data. The system covers 16 Voivodship Sanitary Epidemiological Stations but is coordinated by the Department of Influenza Research, the National Influenza Centre in the National Institute of Public Health the National Institute of Hygiene. The new classification into seven age groups presents as follows: 0-4 years, 5-9 years, years, years, years, years and 65 years. The data will cover both the SENTINEL and NON-SENTINEL data. Key words: respiratory tract infections, SENTINEL surveillance, World Health Organization Adres do korespondencji / Address for correspondence mgr inż. Katarzyna Kondratiuk Zakład Badania Wirusów Grypy, Krajowy Ośrodek ds. Grypy NIZP-PZH ul. Chocimska 24, Warszawa tel , ktomczuk@pzh.gov.pl Udział Polski w nadzorze nad grypą Globalna Sieć Nadzoru nad Grypą (obecna nazwa: WHO Global Influenza System Surveillance and Response GISRS) powstała w 1947 r., funkcje koordynatora objęło WHO [1]. Obecnie funkcjonuje 6 międzynarodowych centrów referencyjnych WHO Collaborating Centre for Reference and Research on Influenza, mieszczących się w: Londynie, Atlancie, Tokio, Pekinie, Melbourne oraz Memphis. Ponadto istnieją 142 Krajowe Ośrodki ds. Grypy (National Influenza Centre NIC), w tym jeden w Polsce w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH) w Zakładzie Badania Wirusów Grypy. Światowa Organizacja Zdrowia założyła nadzór nad grypą w celu określania zmian antygenowych zachodzących w krążących wirusach, jak również do ostrzegania o pojawianiu się nowych subtypów [2]. Nadzór ten opiera się na analizowaniu struktury antygenów nowych szczepów, a w następstwie prowadzi

2 102 Probl Hig Epidemiol 2016, 97(2): Epidemiologia grypy Z powodu podobieństwa obrazu klinicznego grypy i przebiegu infekcji wirusami grypopodobnymi, diagnostyka na podstawie obrazu klinicznego możliwa jest jedynie w trakcie sezonu epidemicznego. W przypadku wirusowej infekcji układu oddechowego, jeden wirus może wywołać różne objawy kliniczne, a ten sam zestaw objawów może być wywołany przez różne wirusy. Dlatego też wymaz z górnych dróg oddechowych może być przebadany wielokierunkowo, zwłaszcza u pacjentów z grup podwyższonego ryzyka. Pomimo, że objawy grypy są dość charakterystyczne, wciąż nie mogą stanowić podstaw do pełnej diagnozy. Nadzór nad grypą jest bardzo istotny, zwłaszcza obecnie podczas zwiększonego ruchu turystycznego. Diagnostyka laboratoryjna jest niezbędna, zarówno wirusologiczna, jak i serologiczna. Jest to szczególnie ważne w przypadku pacjentów z nie w pełni rozwiniętym (np. u dzieci), bądź defektywnym układem immunologicznym. Przebieg infekcji wirusowych może być o wiele poważniejszy w przypadku tych ludzi, niż u potencjalnie zdrowych. To bardzo ważne, aby szybko zdiagnozować czynnik etiologiczny z jakim mamy do czynienia i jak powinno się z nim postępować. Grypa nie jest patognomoniczną chorobą, w następstwie objawy grypopodobne mogą być spowodowane przez ponad 200 wirusów krążących w tym samym czasie, co wirus grypy tj.: wirusy paragrypy typu 1-3, Adenowirus, Rhinowirus, RSV (respiratory syncytial virus), Metapneumowirus, Koronawirus lub Coxackie. Stąd też potwierdzenia laboratoryjne zakażeń grypowych mają kluczowe znaczenie w kontrolowaniu liczby przypadków zachorowań. Jest to również ważny element oceny skuteczności szczepionek, jak również aplikacji przeciwgrypowych leków nowej generacji inhibitorów neuraminidazy, co przyczynia się do eliminacji bezpodstawnego przepisywania antybiotyków [10]. Grypa ze wszystkich chorób zakaźnych wywołuje najwyższą liczbę przypadków zachorowań. Towarzydo co sezonowego doboru optymalnego składu szczepionki przeciwko grypie. Rozprzestrzenianie się wirusa grypy jest możliwe przez zwiększoną liczbę lotów międzynarodowych oraz istnieniu rezerwuarów zwierzęcych, co wyjaśnia pojawianie się i znikanie nowych szczepów i wariantów wirusów [2]. Wyniki badań wirusologicznych i epidemiologicznych, które wielokrotnie przeprowadzano w Krajowym Ośrodku ds. Grypy w Hong Kongu, po pojawieniu się patogennego dla ludzi ptasiego wirusa grypy A (H5N1) w maju 1997 r., są przekonującym dowodem na pilną potrzebę i kluczową rolę tego rodzaju nadzoru. Zgodnie z danymi WHO, krążenie tego subtypu zarejestrowano w 16 krajach, gdzie spowodował zachorowania, zgony i wysokie straty ekonomiczne [3]. Na dzień r. zarejestrowano 862 przypadki zakażeń wirusem A(H5N1), przy czym 53,1% zakończonych zgonem. Z powodu jego wysokiej patogenności szczep ten posiada dodatkowe oznaczenie: Wysoce Patogenna Ptasia Grypa HPAI (Highly Pathogenic Avian Influenza). Od 1997 r. wiadomo, że A(H5N1) nie posiada zdolności do transmisji z człowieka na człowieka [2]. Grypa nieustannie ulega mutacjom, co jest udowodnione przez pojawienie się nowych subtypów grypy w roślinożernych nietoperzach [4, 5]. Zgodnie z terminologią wirusów grypy obecnie istnieje 18 typów hemaglutyniny (HA) oraz 11 typów neuraminidazy (NA). Należy podkreślić, że wirusy grypy są izolowane nie tylko od ludzi, ale również ptaków, świni, koni, psów oraz nietoperzy. Największa liczba hemaglutynin oraz neuraminidaz występuje u ptaków [2]. Zakład Badania Wirusów Grypy, Krajowy Ośrodek ds. Grypy w NIZP-PZH ściśle współpracuje z WHO oraz European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) i realizuje nałożone przez nich zadania. Jednym z nich jest prowadzenie wirusologicznego i epidemiologicznego nadzoru nad grypą. Polska rozpoczęła swoją współpracę z Ośrodkami Nadzoru nad Grypą już w 1957 r. Zaangażowanie dyrektora NIC prof. Lidii Brydak w 2001 r. w budowanie SENTINELu w kraju, zaowocowało tym, że Polska, która na początku była członkiem stowarzyszonym, po spełnieniu międzynarodowych wymogów postawionych przez European Influenza Surveillance Scheme (EISS) już od 2004 r. została pełnoprawnym członkiem. Wszelkie zadania wynikające z międzynarodowego nadzoru nad grypą postawione przez GISRS WHO, EISS oraz przez UE mają charakter służb państwowych. Muszą być one realizowane, jednak żadne specjalne fundusze nie są na ten cel przeznaczone. Z całą mocą należy podkreślić, że postawione zadania zarówno przez GISRS, jak i EISS nie ograniczają się do naszego kraju, ale mają charakter międzynarodowy, co sprawia, że tym bardziej nie można ich lekceważyć, lecz należy dołożyć wszelkich starań, aby im sprostać, a tym samym nie dopuścić do kompromitacji naszego kraju na arenie międzynarodowej. Od sezonu epidemicznego 2004/2005 prowadzony jest w Polsce nadzór wirusologiczno-epidemiologiczny nad grypą SENTINEL, który realizowany jest przy współpracy z lekarzami medycyny rodzinnej oraz laboratoriami Wojewódzkich Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych (WSSE) [6]. Dzięki uczestnictwu w European Influenza Surveillance Network (EISN) możliwe jest stałe i dokładniejsze monitorowanie sytuacji wirusologiczno-epidemiologicznej nie tylko w Kraju, ale również porównanie tej sytuacji z panującą w całej Europie, a nawet świecie [7-9].

3 Bednarska K i wsp. Innowacje w nadzorze nad grypą w Polsce szy ludzkości od zarania dziejów. Najbardziej wyróżniającą cechą epidemiologiczną grypy są opanowujące cały świat pandemie. W XX w. były trzy pandemie wywołane przez różne subtypy grypy A: 1. w latach pandemia Hiszpanki była spowodowana przez wirusa A(H1N1), 2. w latach azjatycka pandemia wywołana szczepem A(H3N2) i 3. pandemia ery Hong Kong wywołana również szczepem A(H3N2). Od czasów ery Hong Kong, krążą dwa subtypy grypy typu A: A(H1N1) i A(H3N2) oraz wirus grypy B ze zmienną intensywnością. Najwyższa liczba zgonów z powodu komplikacji pogrypowych została zanotowana w czasie Hiszpanki ( mln). W przypadku innych pandemii liczby te były zdecydowanie niższe 1 do 4 mln podczas każdej z pandemii (azjatyckiej oraz ery Hong Kong). Poza dużą liczbą zgonów Hiszpanka spowodowała również wysokie straty ekonomiczne [11]. Należy mieć świadomość, że epidemie grypy także powinno się rozpatrywać nie tylko w aspekcie zdrowotnym tzn. powikłań pogrypowych, ale również w aspekcie ekonomicznym. Materiały i metody Nadzór nad grypą SENTINEL I NON-SENTINEL W programie SENTINEL bierze udział 1-5% wszystkich lekarzy pierwszego kontaktu z całego kraju, którzy wyrazili chęć udziału w nadzorze i pełnią tę pracę honorowo, 16 WSSE oraz Krajowy Ośrodek ds. Grypy pełniący funkcję koordynatora. System nadzoru epidemiologiczno-wirusologicznego prowadzony jest dla stałej, niezmiennej populacji reprezentatywnej dla całego kraju w kolejnych sezonach epidemicznych. W sezonie epidemicznym grypy 2011/2012 1/ wzięło udział 656 lekarzy pierwszego kontaktu; w kolejnym 625; w sezonie 2013/2014 liczba ta zmalała do 595. Nadzór dotyczy rejestrowania danych liczbowych przypadków podejrzeń grypy i zachorowań grypopodobnych raportowanych przez lekarzy biorących udział w programie [12], w grupach wieku 0-4, 5-14, oraz 65 lat dla każdego z 52 tygodni w roku (wg numeracji kalendarzowej tygodni). Ponadto każdy lekarz biorący udział w nadzorze jest zobowiązany do pobrania materiału od pacjentów z objawami grypy i infekcji grypopodobnych zgodnie z Europejską definicją przypadku (EU ILI), tj. nagłe wystąpienie objawów oraz przynajmniej jeden z następujących czterech symptomów systemowych: gorączka, ból głowy, ból mięśni, rozbicie oraz jeden z trzech objawów ze strony układu oddechowego: kaszel, ból gardła, skrócony oddech [13]. Uzyskane dane wraz z pobranymi materiałami przesyłane są do odpowiedniej terytorialnie WSSE. W danym laboratorium WSSE wykonywane są ba- 1/ Dane za okres od tygodnia 40 danego roku do tygodnia 39 kolejnego roku, zgodnie z kalendarzową numeracją tygodni 103 dania diagnostyczne w kierunku grypy i wirusów grypopodobnych. Następnie wyniki badań wirusologicznych oraz dane epidemiologiczne uzyskane od lekarzy medycyny rodzinnej są przesyłane z WSSE w ustalonym terminie do Zakładu Badania Wirusów Grypy, NIC, gdzie sporządzany jest tygodniowy raport dla całego kraju. Dane wirusologiczne przekazywane są do Zakładu Epidemiologii w NIZP-PZH, gdzie powstają tygodniowe meldunki, z podziałem na województwa i grupy wiekowe. Meldunki te zawierają również dane dotyczące liczby hospitalizacji z powodu infekcji grypowej [14, 15]. Ponadto dane te zostają przekazywane do ECDC (platforma The European Surveillance System TESSy) oraz WHO (platforma FluNet). W Polsce, niezależnie od zbierania danych wirusologicznych w ramach programu SENTINEL, prowadzony był i jest również system NON-SENTINEL. W systemie tym oprócz przesyłania informacji dot. danych wirusologicznych NON-SENTINEL od WSSE włączane są dane z NIC. Diagnostyka wirusologiczna Materiały do badań stanowiły wymazy z gardła i z nosa oraz popłuczyny z drzewa oskrzelowego. Próbki badano za pomocą real-time RT-PCR i real-time PCR w kierunki wirusów grypy A i B, paragrypy typu 1-3, Adenowirusów, Rhinowirusów, RSV, Metapneumowirusów oraz Koronawirusów. Innowacje w nadzorze nad grypą Do sezonu epidemicznego 2013/2014 gromadzenie danych odbywało się poprzez przesyłanie przez WSSE do Zakładu Badania Wirusów Grypy, Krajowy Ośrodek ds. Grypy, specjalnie stworzonych do tego celu formularzy: jeden dla danych wirusologicznych, drugi dla danych epidemiologicznych dla próbek pochodzących z SENTINELU oraz NON-SENTINE- LU. Próbki z NON-SENTINELU oznaczały próbki pobrane w placówkach szpitalnych oraz publicznych lub niepublicznych placówkach opieki zdrowotnej, nie biorących udziału w programie SENTINEL [16]. W sezonie epidemicznym grypy 2011/2012 zebrano ogółem 476 próbek w ramach systemu SENTINEL oraz 1590 próbek spoza systemu SENTINEL (próbki pochodzące z placówek szpitalnych). W kolejnym sezonie epidemicznym grypy ponad 3-krotnie wzrosła liczba wszystkich pobranych próbek (odpowiednio: 1525 i 5424). W sezonie 2013/2014 r. liczba próbek pobranych w ramach systemu SENTINEL była zbliżona do sezonu 2011/2012 (461), a liczba próbek spoza systemu SENTINEL osiągnęła wartość W celu usprawnienia systemu nadzoru nad grypą w Polsce, Zakład Badania Wirusów Grypy, Krajowy Ośrodek ds. Grypy w NIZP-PZH opracował projekt,

4 104 Probl Hig Epidemiol 2016, 97(2): który miał za zadanie stworzenie systemu komputerowego do zbierania i analizy danych. W sezonie epidemicznym 2013/2014 utworzono nowy system komputerowy, który pozwala na umieszczanie danych wirusologiczno-epidemiologicznych przez WSSE bezpośrednio na stworzonej do tego celu platformie, dzięki czemu Krajowy Ośrodek ds. Grypy sprawniej i szybciej może nadzorować raportowanie danych oraz przeprowadzać ich analizę. Raportowanie danych w trakcie budowania platformy prowadzono dwutorowo, starym i nowym sposobem, żeby umożliwić nie tylko pracownikom Krajowego Ośrodka ds. Grypy, ale przede wszystkim pracownikom WSSE maksymalne udoskonalenie systemu i sprawdzenie jego prawidłowego działania. Dopiero od sezonu epidemicznego 2014/2015 nadzór odbywa się tylko i wyłącznie jednotorowo, przy wykorzystaniu nowego systemu. Oprócz zmian związanych ze sposobem raportowania danych, zmieniono również grupy wiekowe, do których przypisywane są przypadki zachorowań i podejrzeń zachorowań w danym tygodniu. Do sezonu epidemicznego 2014/2015 obowiązywały cztery grupy wiekowe: 0-4, 5-14, oraz 65 lat. Przy tak zawężonych grupach wieku, gdzie większość populacji zawarta jest w jednym przedziale wiekowym 15-64, trudno było wyciągać jednoznaczne wnioski. Duże przedziały wiekowe uniemożliwiały określenie rzeczywistych grup wieku, w których zarejestrowano największą liczbę infekcji spowodowanych przez wirusy grypy i grypopodobne. W związku z tym postanowiono podzielić populację na siedem grup wiekowych: 0-4, 5-9, 10-14, 15-25, 26-44, oraz 65 lat. Dzięki temu jesteśmy w stanie bardziej adekwatnie ocenić sytuację wirusologiczno-epidemiologiczną panującą w kraju. Ryciny 1 i 2 przedstawiają korzyści płynące ze zwiększenia liczby grup wiekowych w nadzorze. Przedstawiają one trendy w starych grupach wiekowych (5-14 i 15-64) i nowych (5-9, oraz 15-25, 26-44, 45-64). Zauważa się dużą różnicę pomiędzy poziomami zachorowalności w grupach wieku 5-9 oraz lat (ryc. 1), jak również pomiędzy trendami w grupach wieku 15-25, oraz lat (ryc. 2). W okresie objętym obserwacją, w grupie wiekowej lat odnotowano trend spadkowy, natomiast w pozostałych dwóch grupach lekko rosnący. Przeprowadzono jedynie analizę danych pochodzących z systemu SENTINEL, gdyż dane epidemiologiczne w systemie NON-SENTINEL nie były zbierane. Podsumowanie Sprawne funkcjonowanie nadzoru nad grypą odgrywa zasadniczą rolę we właściwej ocenie sytuacji wirusologiczno-epidemiologicznej panującej w danym kraju, jak również i w świecie [17, 18]. Izolacja zapadalność /incidence tydzień /week Ryc. 1. Zachorowania na grypę i infekcje grypopodobne w grupie wiekowej 5-14 lat w SENTINELu w sezonie epidemicznym 2013/2014 Fig. 1. Influenza and influenza-like infections in age group of 5-14 years in SENTINEL in 2013/2014 influenza season zapadalność /incidence tydzień /week Ryc. 2. Zachorowania na grypę i infekcje grypopodobne w grupie wiekowej lata w SENTINELu w sezonie epidemicznym 2013/2014 Fig. 2. Influenza and influenza-like infections in age group of years in SENTINEL in 2013/2014 influenza season szczepów wirusa grypy typu A i typu B oraz ich wielokierunkowa analiza pozwala na ustalenie właściwego składu antygenowego szczepionki przeciwko grypie na kolejny sezon epidemiczny [19]. Ponadto, międzynarodowy system nadzoru ostrzega nie tylko przed nadejściem epidemii, ale również o pojawianiu się nowych subtypów wirusa grypy typu A [20, 21]. Dane epidemiologiczne i wirusologiczne wskazują na to, że duża liczba dzieci w wieku 0-4 lat jest szczególnie narażona na infekcje spowodowane wirusem grypy [22, 23]. Fakt ten powinien uzmysłowić pracownikom służby zdrowia, jak bardzo istotne jest zwiększenie odsetka dzieci zaszczepionych przeciwko grypie [24]. Dzięki podziałowi grup wieku można

5 Bednarska K i wsp. Innowacje w nadzorze nad grypą w Polsce zaobserwować, że wyższa zachorowalność dotyczy dzieci w wieku 5-9 lat oraz młodych ludzi w wieku lat. Stworzony system do zbierania i analizy danych wirusologiczno-epidemiologicznych, pozwoli na sprawne funkcjonowanie nadzoru w Polsce. Praca naukowa finansowana ze środków na naukę realizowana w latach jako projekt badawczy nr 2011/01/B/NZ7/ Praca częściowo finansowana w ramach tematu 5/EM.1 NIZP-PZH. Autorzy składają serdeczne podziękowania dla lekarzy oraz pracowników WSSE za udział w programie SENTI- NEL oraz wkład włożony w nadzór nad grypą w Polsce. Autorzy składają serdeczne podziękowania dla pana mgr inż. Tomasza Kurkiewicza oraz zespołu firmy RW-Online za trud włożony w stworzenie systemu informatycznego do gromadzenia i analizy danych z programu SENTINEL. Piśmiennictwo / References 1. Das RR, Panigrahi I, Naik SS. The effect of prophylactic antipyretic administration on post-vaccination adverse reactions and antibody response in children: a systematic review. PLoS One 2014, 9(9): e Brydak LB. Grypa. Pandemia grypy mit czy realne zagrożenie? Rytm, Warszawa ( ). 4. Li Q, Sun X, Li A, et al. Structural and functional characterization of neuraminidase-like molecule N10 derived from bat influenza A virus. Proc Nati Acad Sci USA 2012, 109(46): Tong S, Zhu X, Li Y, et al. New world bats harbor diverse influenza A viruses. PLoS Pathog 2013, 9(10): e EPIMELD. Krajowy Ośrodek ds. Grypy. Zachorowania i podejrzenia zachorowań na grypę w Polsce. wwwold.pzh. gov.pl/oldpage/epimeld/grypa/index.htm ( ). 7. Fleming DM, van der Velden J, Paget WJ. The evolution of influenza surveillance in Europe and prospects for the next 10 years. Vaccine 2003, 21(16): Kissling E, Valenciano M, Buchholz U, et al. Influenza vaccine effectiveness estimates in Europe in a season with three influenza type/subtypes circulating: the I-MOVE multicentre case-control study, influenza season 2012/13. Euro Surveill 2014, 19(6): pii Losos JZ. Routine and sentinel surveillance methods. East Mediterr Health J 1996, 2(1): Babakir-Mina M, Dimonte S, Lo Presti A, et al. Phylogenetic and evolutionary analysis of influenza A H7N9 virus. New Microbiol 2014, 37(3): Beveridge WI. The chronicle of influenza epidemics. Hist Philos Life Sci 1991, 13(2): Machała MK, Brydak LB. Grypa w różnych aspektach. Część II. Epidemiologia i nadzór nad grypą oraz profilaktyka.pol Merkur Lek 2006, 21(123): surveillance/pages/influenza_case_definitions.aspx ( ). 14. Brydak LB, Machała MK. Rola lekarza medycyny rodzinnej w zintegrowanym europejskim systemie nadzoru nad grypą SENTINEL. Fam Med Prim Care Rev 2006, 8(3): Machała MK, Życińska K, Brydak LB. Wirusologiczny i epidemiologiczny nadzór nad grypą SENTINEL w Polsce funkcjonowanie w dwóch pierwszych sezonach epidemicznych grypy 2004/2005 i 2005/2006. Fam Med Prim Care Rev 2006, 8(3): Mereckiene J, Cotter S, Nicoll A, et al. Seasonal influenza immunization in Europe. Overview of recommendations and vaccination coverage for three seasons: pre-pandemic (2008/09), pandemic (2009/10) and post-pandemic (2010/11). Euro Surveill 2014, 19(16): pii Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices United States, ( ). 18. Paget J, Marquet R, Meijer A, van der Velden K. Influenza activity in Europe during eight seasons ( ): an evaluation of the indicators used to measure activity and an assessment of the timing, length and course of peak activity (spread) across Europe. BMC Infect Dis 2007, 7: 141(1-7). 19. Ren L, Yu X, Zhao B, et al. Infection with Possible Precursor of Avian Influenza A(H7N9) Virus in a Child, China, Emerg Infect Dis 2014, 20(8): Romanowska M, Brydak LB. Rola nadzoru w walce z grypą. Fam Med Prim Care Rev 2008, 10(3): Romanowska M, Stefańska I, Brydak LB. Influenza and influenza-like illnesses in Poland in the epidemic season 2010/2011 according to the SENTINEL influenza surveillance system. Pol J Microbiol 2013, 62(1): Shehata MA, Karim NA. Influenza vaccination in cancer patients undergoing systemic therapy. Clin Med Insights Oncol 2014, 8: Valenciano M, Kissling E, I-MOVE Case-Control Study Team. Early estimates of seasonal influenza vaccine effectiveness in Europe: results from the I-MOVE multicentre case-control study, 2012/13. Euro Surveill 2013, 18(7): pii Vincent A, Awada L, Brown I, et al. Review of influenza A virus in swine worldwide: a call for increased surveillance and research. Zoonoses Public Health 2014, 61(1): 4-17.