OKULISTYKA. Wydanie specjalne październik 2013 ISSN KWARTALNIK MEDYCZNY

Transkrypt

1 OKULISTYKA KWARTALNIK MEDYCZNY Wydanie specjalne październik 2013 ISSN

2

3 KOMITET HONOROWY/ HONORARY COMMITTEE: PROFESSOR KAŁUŻNY JÓZEF, MD, PHD (POLAND) PROFESSOR KANSKI JACEK J., MD, MS, FRCS, FRCOPHTH (UK) PROFESSOR KĘCIK TADEUSZ, MD, PHD (POLAND) PROFESSOR PALACZ OLGIERD, MD, PH D (POLAND) PROFESSOR STANKIEWICZ ANDRZEJ, MD, PHD (POLAND) RADA NAUKOWA/ SCIENTIFIC BOARD: PROFESSOR ASOKLIS S RIMVYDAS, MD, PhD (LITHUANIA) PROFESSOR BALASHEVICH LEONID I., MD, PHD (RUSSIA) PROFESSOR CZAJKOWSKI JANUSZ, MD, PHD (POLAND) PROFESSOR GRUPCHEVA CHRISTINA, MD, PHD (BULGARIA) PROFESSOR KĘCIK DARIUSZ, MD, PHD (POLAND) PROFESSOR MODIS LASZLO, MD, PHD (HUNGARY) PROFESSOR SZAFLIK JERZY, MD, PHD (POLAND) OKULISTYKA KWARTALNIK MEDYCZNY Wydanie specjalne październik 2013 REDAKCJA/ EDITORIAL BOARD: PROFESSOR SZAFLIK JERZY, MD, PHD REDAKTOR NACZELNY/ EDITOR-IN-CHIEF ZASTĘPCY REDAKTORA NACZELNEGO/ V-CE EDITOR-IN-DEPUTY-CHIEF: PROFESSOR KĘCIK DARIUSZ, MD, PHD AMBROZIAK ANNA M., MD, PHD LANGWIŃSKA-WOŚKO EWA, MD, PHD Dyrektor Wydawnictwa/ Publishing House Director: ELŻBIETA BIELECKA Wydawca/ Editor: OFTAL Sp. z o. o. ul. Lindleya Warszawa Adres redakcji/ Editorial Office: ul. Sierakowskiego 13 (budynek Samodzielnego Publicznego Klinicznego Szpitala Okulistycznego) Warszawa tel./ fax: c: w ored@okulistyka.com.pl Prenumerata/ Subscription, duties: Jacek Lipowski tel./ fax: (22) środy/ Wednesday godz piątki/ Friday godz solkjl@wp.pl Dystrybucja i promocja: Oftal Sp. z o.o. Distribution and promotion by Oftal Sp. z o.o. Skład/ Computer composing: ARW QLCO. Druk/ Printing: REGIS Wersja pierwotna (referencyjna) czasopisma to wersja papierowa/ Primary version (reference one) of the journal is a paper issue Punktacja czasopism/ Journals punctation OKULISTYKA 4 pkt MNiSW Punktacja czasopism/ Journals punctation OKULISTYKA 3,54 pkt Index Copernicus ISSN Warunki prenumeraty w 2013 roku/ Subscription terms in 2013: nr 1, 2, 3, 4 oraz wydania dodatkowe 100 PLN No. 1, 2, 3, 4 and supplements 100 PLN Pismo dostępne wyłącznie w prenumeracie Journal is available only in subscription Nakład: do 2000 egz./ Edition: up to 2000 copies Konto Wydawcy/ Publisher bank account No.: BPH PBK S.A. Oddział w Warszawie, Świętokrzyska 12 Nr: Oftal Sp. z o.o. by Oftal Sp. z o.o. WSZYSTKIE PRAWA ZASTRZEŻONE/ ALL RIGHTS RESERVED Redakcja i wydawca zastrzegają sobie prawo do adiustacji tekstów polskich i angielskich. Editor and publisher reserve the right to the Polish and English texts adjustments. Redakcja i wydawca nie ponoszą odpowiedzialności za materiał ilustracyjny w publikacjach autorów. Editor and publisher are not responsible for pictorial material in authors publications. Forma graficzna i treść niniejszej publikacji stanowią utwór chroniony przepisami prawa autorskiego; jakiekolwiek wykorzystanie bez zgody Wydawcy całości lub elementów tej formy stanowi naruszenie praw autorskich ścigane na drodze karnej i cywilnej (art. 78, 79 i n. oraz art. 115 i n. ustawy z dn. 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych), niezależnie od ochrony wynikającej z przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Możliwy jest przedruk streszczeń. Editor reserves the right to the Polish and English texts adjustment. Graphic form and content of the present publication are copyright work; any use without Editor permission of the complete or part of that form is a copyright violation pursued on the penal or civil way (Art. 78, 79 and amendment and Art. 115 and amendment from the February 4 th 1994 on copyright and related laws), irrespective of the protection resulting from the laws on dishonest competition control. Abstracts reprint is possible. Redakcja nie odpowiada za treść reklam. / Editor is not responsible for advertisement content. ISSN KWARTALNIK MEDYCZNY OKULISTYKA WYDANIE SPECJALNE PAŹDZIERNIK 2013 (ROK XVI) 1

4 Spis treści Spis treści Contents Nużeniec jako czynnik etiologiczny demodekozy charakterystyka ogólna Aleksandra Sędzikowska, Barbara Grytner-Zięcina Rola nużeńców w etiopatogenezie przewlekłych stanów zapalnych brzegów powiek i powierzchni oka Jolanta Rusiecka-Ziółkowska Ocena skuteczności i bezpieczeństwa preparatów Demoxoft Lipożel i Demoxoft stosowanych u chorych na nużeńcowe zapalenie brzegów powiek wyniki wstępne Małgorzata Krajewska, Jaromir Wasyluk, Aleksandra Sędzikowska, Beata Roman, Emilia Jaremko, Maciej Osęka Demodex Mites as an Etiological Factor of Demodicosis General Characteristic Aleksandra Sędzikowska, Barbara Grytner-Zięcina The Role of Demodex Mites in Chronic Blepharitis and Ocular Surface Inflammation Etiopathogenesis Jolanta Rusiecka-Ziółkowska Evaluation of Demoxoft Lipogel and Demoxoft Solution Efficacy and Safety in Patients with Demodex Blepharitis Preliminary Results Małgorzata Krajewska, Jaromir Wasyluk, Aleksandra Sędzikowska, Beata Roman, Emilia Jaremko, Maciej Osęka Zapraszamy na naszą stronę internetową 2 KWARTALNIK MEDYCZNY OKULISTYKA WYDANIE SPECJALNE PAŹDZIERNIK 2013 (ROK XVI) ISSN

5 Nużeniec jako czynnik etiologiczny demodekozy charakterystyka ogólna Demodex Mites as an Etiological Factor of Demodicosis General Characteristic Aleksandra Sędzikowska, Barbara Grytner-Zięcina Katedra Biologii Ogólnej i Parazytologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. biol. Barbara Grytner-Zięcina Summary: Demodex is a genus of tiny parasitic mites that are common in many species of animals and humans. Two species known to infest humans are Demodex folliculorum and Demodex brevis. These parasites are found in the follicular infundibulum (D. folliculorum), and sebaceous or meibomian glands (D. brevis). Demodex species are normally found in greater number around the nose, eyes, forehead, chin and the nasolabial groove. In one hair follicle can exist up to 25 D. folliculorum individuals, burrowed head down near the root of the eyelash. D. folliculorum males measure 280 ± 52 m and females 294 ± 58 m. D. brevis is shorter than D. folliculorum males measure 166 ± 19 m and females 208 ± 27 m. Infestation by Demodex sp. is known as demodicosis. Demodex mites can cause blepharitis and may play a role in pathogenesis of rosacea. Key words: Demodex folliculorum, Demodex brevis, demodicosis. Słowa kluczowe: Demodex folliculorum, Demodex brevis, demodekoza. Charakterystyka nużeńców Nużeńce, które reprezentują roztocze (Acari), są niewielkimi stawonogami zalicza się je do gromady pajęczaków. Do tej pory opisano ponad gatunków roztoczy, ale przypuszcza się, że liczba ta może sięgać setek tysięcy. Niektóre roztocze wydzielają silne alergeny do środowiska lub pełnią rolę wektorów i roznoszą groźne patogeny (1). Demodex (gr. demos tłuszcz, dex robak), czyli nużeniec, to kosmopolityczny roztocz występujący u wielu gatunków ssaków, w tym u człowieka (2). Do rodziny nużeńcowatych (Demodecidae) należy ponad 100 gatunków, jak dotąd spośród nich w Polsce odnotowano 25 (3). U zwierząt występują m.in.: Demodex canis (u psów), D. cati (u kotów), D. equi (u koni), D. bovis (u bydła) czy D. cuniculi (u królików). Nużeńce wykazują wysoką specyficzność gatunkową. Dlatego każdy gatunek zwierzęcia, u którego bytują te pasożytnicze roztocze, ma typowy dla siebie gatunek nużeńca. Nużeńce to jedne z najmniejszych roztoczy, których formy dorosłe osiągają przeciętnie 250 μm długości (3). Zarówno niewielki rozmiar, jak i charakterystyczny cygarowaty kształt ciała nużeńców są przejawem ich przystosowania do miejsc, w których pasożytują (4). Do rodziny Demodecidae zaliczamy silnie wyspecjalizowane formy pasożytnicze, które bytują w skórze, mieszkach włosowych czy zewnętrznych warstwach naskórka. Opisano gatunki nużeńcowatych, które występują w przewodzie pokarmowym i układzie limfatycznym żywicieli. Może to wskazywać na tendencję do przechodzenia do pasożytnictwa wewnętrznego (1). Nużeńce występujące u ludzi stwarzają istotny i narastający problem medyczny, zwłaszcza w przypadku starzejących się populacji. Dotychczas opisano dwa gatunki nużeńców, które są specyficzne dla człowieka, opisali je: Demodex folliculorum Simon w 1843 r., i Demodex brevis Akbulatova w 1963 r. Pasożyty te odżywiają się lipidami i łojem skórnym (5). Najliczniej umiejscawiają się w okolicy nosa, dookoła oczu, na czole, brodzie oraz w bruździe nosowo-wargowej. Mogą również pasożytować na innych partiach ciała, m.in. na dłoniach, stopach (6) lub sutkach (7). W jednym mieszku włosowym może bytować nawet do 25 osobników D. folliculorum, skierowanych przodem w kierunku wnętrza mieszka włosowego (8). Demodex sp. charakteryzuje się robakowatym kształtem ciała oraz silnie zredukowanymi odnóżami, te cechy anatomiczne wykształciły się wskutek procesu adaptacji pasożyta do miejsca jego bytowania u żywiciela. Ciało osobników dorosłych oraz nimf podzielone jest na trzy wyraźne segmenty: gnatosomę, podosomę i charakterystycznie prążkowaną opistosomę (9). Trapezoidalna gnatosoma jest morfologicznie dostosowana do pokarmu, jakim żywi się ten pasożyt. Podosoma natomiast zaopatrzona jest w osiem krótkich, wałeczkowatych odnóży zakończonych pazurkami. Opistosoma jest silnie wydłużona i może stanowić nawet 80% długości ciała pasożyta (3). Nużeńce poruszają się z prędkością 8 16 mm na godzinę (głównie w ciemności), ale wędrują tylko samce, samice zaś nie opuszczają mieszka włosowego czy gruczołu łojowego (2). Według Zhao i wsp. (10) optymalna temperatura, która służy rozwojowi D. folliculorum i D. brevis, mieści się w przedziale od 16 C do 20 C, temperatura poniżej 0 C i powyżej 37 C natomiast jest dla nich szkodliwa. Wilgotność środowiska jest dodatkowym czynnikiem, który wpływa na rozwój nużeńców i ich żywotność. Prokopowicz (11) opisuje, że zwiększoną żywotność wykazują one w środowisku wilgotnym. ISSN KWARTALNIK MEDYCZNY OKULISTYKA WYDANIE SPECJALNE PAŹDZIERNIK 2013 (ROK XVI) 3

6 ALEKSANDRA SĘDZIKOWSKA, BARBARA GRYTNER-ZIĘCINA Zarażenie roztoczami z rodzaju Demodex jest dobrze poznanym problemem weterynaryjnym, natomiast wciąż niewiele jest danych nt. częstości występowania nużeńców w populacji ludzkiej. Zarażenie Droga zarażenia nużeńcem nie jest do końca poznana. Według Liu i wsp. (12) do zarażenia dochodzi drogą bezpośrednią, ze względu na ograniczone możliwości życia pasożytów poza organizmem gospodarza. Czepita i wsp. (13) opisują jeszcze jedną możliwą drogę zarażenia jajami nużeńca, które unoszą się wraz z kurzem. Ryzyko zarażenia nużeńcem zwiększają częste kontakty z osobami starszymi, potwierdziły to badania przeprowadzone z udziałem personelu Domu Kombatanta w Szczecinie (14). Pracownicy tej placówki, u których wynik badania był pozytywny, stanowili większy odsetek zarażonych niż inni mieszkańcy Szczecina (wiek badanych mieścił się w takim samym przedziale). Z epidemiologicznego punktu widzenia ważne mogą być obserwacje sezonowych zmian w aktywności nużeńców. Okazuje się, że jest ona największa wiosną, zimą natomiast ulega wyraźnemu zmniejszeniu (9). Demodex folliculorum Po raz pierwszy Demodex folliculorum został opisany w 1842 r. przez Bergera, który zidentyfikował nużeńce w woskowinie z ucha człowieka. Rok później Simon przeprowadzając sekcję zwłok, wykrył te roztocze w torebkach włosowych z okolic nosa. W kolejnych badaniach nużeńce wykryto na brzegach powiek oraz we wnętrzu gradówki (11). D. folliculorum to stały pasożyt skóry, który bytuje głównie w mieszkach włosowych. Samiec osiąga długość ok. 280 ± 52 μm, samica zaś 294 ± 58 μm, natomiast proporcja ciała u samca i samicy jest taka sama. Wulwa samicy D. folliculorum jest umiejscowiona po stronie brzusznej, narząd kopulacyjny samca zaś na stronie grzbietowej na wysokości pierwszej i drugiej pary odnóży. Coston (8) sugeruje, że taki układ narządów kopulacyjnych jest związany z niewielką ilością miejsca w mieszku włosowym, w którym nie byłoby miejsca na obrót. Jaja o długości 105 μm mają charakterystyczny kształt grotu. Larwa z trzema parami odnóży ma długość 283 ± 45 μm. Ryc. 2. Jaja Demodex folliculorum. Fig. 2. Demodex folliculorum eggs. Protonimfa jest większa od larwy (365 ± 36 μm), nimfa zaś osiąga rozmiary 392 ± 47 μm. Zazwyczaj w jednym mieszku włosowym stwierdza się obecność trzech osobników albo ich większej liczby (5) (ryc. 1. i 2.). Cykl rozwojowy Demodex folliculorum Cykl życiowy D. folliculorum, na podstawie hodowli prowadzonej in vitro, opisał w 1961 r. Spickett, a szczegóły jego obserwacji cytuje w swojej pracy Coston (8). Według Spicketta kopulacja tych roztoczy odbywa się u wejścia gruczołu łojowego, po czym samica wędruje do wnętrza gruczołu, aby po 12 godzinach złożyć jaja. Po 60 godzinach z jaja wykluwa się larwa, która zaczyna się odżywiać, aby po kolejnych 40 godzinach dać początek następnemu stadium. Protonimfa w ciągu 72 godzin przekształca się w nimfę, z której po 60 godzinach rozwija się osobnik dorosły. Według Costona (na podstawie Spicketta) cykl trwa ok. 14,5 dnia, jednak autor zaznacza, że są to obserwacje prowadzone w hodowli in vitro. Według Czepity i wsp. (13) cały cykl rozwojowy trwa ok. 3 4 tygodni. Demodex brevis Demodex brevis bytuje zazwyczaj w gruczołach łojowych i jest krótszy niż D. folliculorum. Cykl życiowy tego gatunku jest bardzo podobny do cyklu D. folliculorum. Samiec D. brevis osiąga długość 166 ± 19 μm, samica 208 ± 27 μm, jajo 60 μm, larwa 105 ± 12 μm, protonimfa 148 ± 14 μm, nimfa 165 ± 26 μm. W odróżnieniu od D. folliculorum w jednym gruczole Demodex brevis znajdują się zazwyczaj pojedyncze osobniki (5). Ryc. 1. Fig. 1. Dorosłe osobniki Demodex folliculorum. Adult forms of Demodex folliculorum. Demodekoza Demodekozę powiek po raz pierwszy zaobserwował Becker w 1875 r., trzy lata później Majocchi jako pierwszy zdiagnozował przewlekłe zapalenie brzegów powiek spowodowane infekcją D. folliculorum (za 13). Od lat 60. ubiegłego wieku w piśmiennictwie zaczęło się pojawiać coraz więcej informacji nt. występowania nużeńców na twarzy człowieka (8, 15). Bytowanie nużeńców często jest bezobjawowe, a choroba się rozwija wskutek obniżenia sprawności układu odpornościo- 4 KWARTALNIK MEDYCZNY OKULISTYKA WYDANIE SPECJALNE PAŹDZIERNIK 2013 (ROK XVI) ISSN

7 Nużeniec jako czynnik etiologiczny demodekozy charakterystyka ogólna wego. Według Prokopowicz (11) najczęstsze objawy demodekozy to stany zapalne spojówek i brzegów powiek, często są one traktowane jako reakcje alergiczne. Według Onofrey a (16) objawy demodekozy to przede wszystkim pieczenie i swędzenie brzegów powiek, mogą się one nasilać w cieplejsze dni. Wesołowska i wsp. (6) opisują kliniczny przypadek 25-letniej pacjentki dotkniętej zmianami skórnymi, które pojawiły się u niej 5 lat wcześniej. Początkowo były one rozsiane na tułowiu, później tylko na dłoniach i stopach. Stosowanie leków przeciwhistaminowych i steroidowych nie przyniosło rezultatów. Dopiero po zdiagnozowaniu demodekozy i leczeniu krotamitonem nastąpiła poprawa. Na przykładzie powyżej przytoczonego przypadku autorzy wskazują na konieczność uwzględniania badań parazytologicznych w diagnostyce dermatologicznej. Według Akilova i wsp. (17) demodekozę można podzielić na pierwotną i wtórną. Opisują oni D. folliculorum jako czynnik etiologiczny demodekozy pierwotnej, która zaczyna pojawiać się w postaci wysypki na skórze początkowo niezmienionej, zajmując do ok. 8 15% powierzchni twarzy. Za demodekozę wtórną odpowiada D. brevis rozwijający się na chorej skórze, tam zmiany obejmują 30 40% twarzy. Związek Demodex sp. z patogenezą zmian skórnych nie jest jednoznacznie potwierdzony, według Forton i Seysa (18) nużeńce wykazują działanie patogenne dopiero wtedy, kiedy na skórze pacjentów dotkniętych trądzikiem różowatym jest ich więcej niż 5 na cm 2. Na skórze pacjentów dotkniętych rosacea bytowanie nużeńców stwierdza się znacznie częściej niż u osób zdrowych (19). Skutki bytowania nużeńców na skórze człowieka nie są do końca poznane, a niejednoznaczne informacje nt. tego zagadnienia, pochodzące z piśmiennictwa, niewątpliwie uzasadniają potrzebę prowadzenie dalszych i bardziej szczegółowych badań. Problem nużycy u zwierząt jest lepiej poznany, prawdopodobnie jest to spowodowane tym, że gatunki pasożytujące u zwierząt (szczególnie u psów) mogą powodować ciężkie choroby skóry i śmierć żywiciela. W USA koszty zwalczania tych roztoczy u psów i kotów sięgają rocznie ponad 282 miliony dolarów (1). Nużeńce charakteryzują się jednak wysoką swoistością żywicielską, kontakt człowieka z zarażonymi zwierzętami zatem nie stwarza zagrożenia ta teza wymaga jednak potwierdzenia i kolejnych badań (20). Piśmiennictwo: 1. Boczek J., Błaszak C.: Roztocze (Acari): Znaczenie w życiu i gospodarce człowieka. Wydawnictwo SGGW 2005, Warszawa. 2. Gerkowicz M., Baltyziak L. i Puacz E.: Przewlekłe zapalenie brzegów powiek wywołane przez nużeńca Demodex folliculorum. Klin. Oczna 2005; 107(4 6): Izdebska J.N.: Nużeńcowate [w]: Bogadowicz W., Chudzicka E., Filipiuk I. i Skibińska E. (red.) Fauna Polski, Muzeum i Instytut Zoologii PAN 2008; tom 3: Izdebska J.N.: Adaptation to parasitism in skin mites from the Demodecidae family (Acari, Prostigmata). [w]: Arthropods. Epidemiological importance. A. Buczek, C. Błaszak (red.). Wydawnictwo Koliber 2006, Lublin, str Desch C., Nutting W.B.: Demodex folliculorum (Simons) and D. brevis Akbulatova of man: redescription and reevaluation. J. Parasitol 1972; 58: Wesołowska M., Baran W., Szepietowski J., Hirschberg L. i Jankowski S.: Demodekoza u ludzi jako aktualny problem w dermatologii. Wiad. Parazytol. 2005; 51(3): Jansen T., Bechara F.G., Stücker M., Altmeyer P.: Demodicidosis of the nipple. Acta Derm. Venereol. 2005; 85(2): Coston T.O.: Demodex fo lliculorum blepharitis. Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1967; 65: Buczek A.: Atlas pasożytów człowieka. Wydawnictwo Koliber 2005; Lublin, str Zhao Y.E., Guo N., Wu L.P.: The effect of temperature on the viability of Demodex folliculorum and Demodex brevis. Parasitol. Res. 2009; 105(6): Prokopowicz D.: Choroby przenoszone przez kleszcze: nużyca. Wydawnictwo Fundacji Buchnera 1995, Warszawa, str Liu J., Sheha H., Tseng S.C.: Pathogenic role of Demodex mites in blepharitis. Curr. Opin. Allergy and Clin. Immunol. 2010; 10(5): Czepita D., Kuźna-Grygiel W., Czepita M., Grobelny A.: Demodex folliculorum i Demodex brevis jako przyczyna przewlekłego zapalenia brzegów powiek. Roczniki Polskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2007; 53(1): Kuźna-Grygiel W., Kosik-Bogacka D., Czepita D.: Demodex folliculorum i Demodex brevis w etiologii zapalenia brzegów powiek. Materiały zjazdowe XVI Zjazdu Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych 2003, str English F.P.: Variant of Demodex folliculorum infesting the eyelids. Br. J. Ophthalmol. 1971; 55(11): Onofrey B.E., Skorin L. Jr., Holdeman N.R.: Ocular therapeutics handbook: a clinical manual. Druga edycja. Wydawnictwo Lippincott Wiliams and Wilkins 2005; str Akilov O.E., Butov Y.S., Mumcuoglu K.Y.: A clinico-pathological approach to the classification of human demodicosis. J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2005; 3(8): Forton F., Seys B.: Density of Demodex folliculorum in rosacea: a case-control study using standardized skin-surface biopsy. Br. J. Dermatol. 1993; 128(6): Rios-Yuil J.M., Mercadillo-Perez P.: Evaluation of Demodex folliculorum as a Risk Factor for the Diagnosis of Rosacea In Skin Biopsies. Mexico s General Hospital ( ). Indian J. Dermatol. 2013; 58(2): Siuda K.: Podgromada Roztocze [w]: Deryło A. (red.) Parazytologia i akaroentomologia medyczna. Wydawnictwo Naukowe PWN 2002, str Adres do korespondencji/ Reprint requests to: dr n. med. Aleksandra Sędzikowska Katedra Biologii Ogólnej i Parazytologii WUM ul. Chałubińskiego 5, Warszawa asedzikowska@wum.edu.pl) ISSN KWARTALNIK MEDYCZNY OKULISTYKA WYDANIE SPECJALNE PAŹDZIERNIK 2013 (ROK XVI) 5

8 Rola nużeńców w etiopatogenezie przewlekłych stanów zapalnych brzegów powiek i powierzchni oka The Role of Demodex Mites in Chronic Blepharitis and Ocular Surface Inflammation Etiopathogenesis Jolanta Rusiecka-Ziółkowska Katedra i Zakład Mikrobiologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu Kierownik: dr hab. n. med. Grażyna Gościniak, prof. nadzw. UM we Wrocławiu Summary: The role of Demodex mites in ophthalmic lesions development as well as in ocular surface disturbances has not been fully recognized yet. These mites occur as commensales in skin glands, however, in favourable conditions, they may induce ophthalmic diseases or skin lesions. They are considered to take part in the development of chronic blepharitis, conjunctivitis as well as in corneal lesions of varied clinical status. There are many reports concerning ophthalmic demodecosis in adults, whereas in children these disturbances are mostly observed in the form of immunological system abnormalities. Many substances have been administered in the disease treatment, however, the healing process was long, arduous and most often non satisfactory. Hence, there are many investigations aiming at efficient preparations which might be successfully used in Demodex evoked diseases. Key words: Demodex, etiopathogenesis, blepharitis. Słowa kluczowe: nużeniec, etiopatogeneza, zapalenie brzegów powiek. Wstęp Przez dziesiątki lat nużeńce, roztocza z rodzaju Demodex spp., nie wzbudzały większego zainteresowania badaczy i klinicystów. Nie łączono ich z występowaniem różnych schorzeń oraz zmian w organizmie człowieka. Pod koniec XIX w. wykazano obecność nużeńców w materiale uzyskanym po usunięciu gradówki oraz w mieszkach włosowych (1, 2). Pierwsze doniesienia na temat roztoczy jako czynnika etiologicznego dotyczyły chorób skóry i pojawiły się w latach 60. XX w. Wykazano jego związek z rozwojem trądzika różowatego, a zmiany określono terminem demodekozy, czyli nużycy (3, 4). Epidemiologia Demodekoza może występować u ludzi i zwierząt. U człowieka wykazano obecność dwóch gatunków nużeńców Demodex folliculorum i Demodex brevis. Intestacja roztoczami pojawia się w niewielkiej liczbie w dzieciństwie i okresie młodzieńczym, a następnie stopniowo wzrasta wraz z wiekiem. U osób starszych występuje w przedziale od 70% do 100% po 70. roku życia u 70%, a po 90. roku życia nawet u 100% (5, 6). Nie są one spotykane w skórze noworodków i niemowląt (7). Częściej wykrywane są u kobiet niż u mężczyzn (8). Nużeńce są pasożytami kosmopolitycznymi, ich występowanie wykazano na różnych kontynentach oraz w zróżnicowanych środowiskach (w zróżnicowanych populacjach ludzi), łącznie z pierwszymi mieszkańcami Australii Aborygenami. Zarażenie może nastąpić przez kontakt bezpośredni lub pośredni poprzez pościel i kurz, które zawierają jaja nużeńca. Może także nastąpić za pośrednictwem mikroskopów, dlatego osoby, które ich używają, należą do grupy narażonych na intestację nużeńcem (6). Patogeneza Udział nużeńców w rozwoju zmian ocznych i zaburzeń powierzchni oka nie jest do końca poznany. Ze względu na to, że nużeniec jest komensalem występującym w gruczołach skóry, niektórzy badacze nie przypisują mu znaczącej roli w rozwoju zmian chorobowych. Jednak w sprzyjających warunkach może wywołać choroby skóry i oczu. Do czynników ryzyka rozwoju zakażenia należą zaburzenia miejscowych i ogólnych mechanizmów odporności osób poddanych długotrwałemu leczeniu preparatami steroidowymi lub z powodu supresji układu immunologicznego wywołanego białaczką czy zakażeniem HIV (9). Damian i wsp. opisali obustronne zapalenie brzegów powiek i dwóch gradówek u 6-letniego chłopca poddanego chemioterapii z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej z towarzyszącymi zmianami rumieniowymi na twarzy (9). Biopsja wykazała dużą liczbę nużeńców w mieszkach włosowych. Niektóre czynniki wpływające na stan skóry, takie jak stres, palenie papierosów czy światło słoneczne, mogą po- 6 KWARTALNIK MEDYCZNY OKULISTYKA WYDANIE SPECJALNE PAŹDZIERNIK 2013 (ROK XVI) ISSN

9 Rola nużeńców w etiopatogenezie przewlekłych stanów zapalnych brzegów powiek i powierzchni oka wodować w niej zmiany i stwarzać bardziej sprzyjające warunki dla rozwoju roztoczy. Zwiększoną liczbę nużeńców stwierdzono u chorych na trądzik różowaty, grudkowy i grudkowo-krostkowy oraz zapalenie mieszków włosowych (10). Demodex spp. jest także brany pod uwagę jako czynnik etiologiczny zapalenia brzegów powiek, często o charakterze przewlekłym, oraz struktur powierzchni oka. Opisywano także zapalenie spojówek oraz zmiany rogówkowe (11, 12). Przeprowadzono wiele badań, w których wykazano różnice między liczbą roztoczy u osób zdrowych oraz u osób z objawami przewlekłego zapalenia brzegów powiek (13). Demodex folliculorum bytuje w mieszkach włosowych, Demodex brevis natomiast w głębiej usytuowanych gruczołach łojowych i gruczołach Meiboma, może to być przyczyną tego, że w badaniu mikroskopowym wykrywany jest rzadziej niż D. folliculorum. Poza tym występuje często pojedynczo. Obecność nużeńców w gruczołach powoduje odpowiedź tkanek w postaci uruchomienia odpowiedzi immunologicznej. Wiodącą rolę przypisuje się odporności komórkowej z udziałem limfocytów T. Dochodzi do wydzielania cytokin prozapalnych i wzrostu ich produkcji. Kim i wsp. porównali poziom interleukiny 17 (IL-17) we łzach u chorych na zapalenie brzegów powiek i u osób zdrowych, wykazali, że jej poziom był statystycznie znamiennie podwyższony u pacjentów, u których rozwijał się proces zapalny. Odnotowano także wzrost poziomu interleukin 7 i 12 (IL-7 i 12), ale były one także podwyższone u chorych na zapalenie brzegów powiek wywołane innym czynnikiem etiologicznym. IL-17 bierze udział w stymulacji odpowiedzi alergicznej i autoimmunologicznej (14). Pobudza także wydzielanie czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (vascular endothelial growth factor VEGF-A), który jest odpowiedzialny za teleangiektazje pojawiające się na brzegach powiek (15). Uważa się również, że antygeny pasożyta oraz produkty przemiany materii mogą działać alergizująco, powodując uruchomienie opóźnionej reakcji nadwrażliwości (11). W przypadku infestacji nużeńcem w rozwoju stanu zapalnego nie wyklucza się jednoczesnego udziału drobnoustrojów. Istnieje hipoteza, że mogą one służyć jako wektor przenoszący bakterie. Udało się wyizolować bakterię Bacillus oleronius z przewodu pokarmowego nużeńca. Antygeny białkowe drobnoustroju o ciężarze 62-kD i 83-kD stymulowały proliferację komórek jednojądrzastych krwi obwodowej u 16 spośród 22 (73%) pacjentów z rozpoznanym trądzikiem (16). Natomiast Li i wsp. wykazali, że w surowicy chorych na trądzik różowaty i różne schorzenia powierzchni oka obecne są przeciwciała reagujące z antygenami bakterii Bacillus oleronius. Dane te sugerują, że być może inne drobnoustroje obecne w skórze powiek oraz wytwarzane przez nie toksyny mogą dodatkowo nasilać stan zapalny. W efekcie na rozwój choroby wpływa jednocześnie kilka czynników: obecność antygenów nużeńców, bakterie i ich toksyny oraz podatność na nie tkanek gospodarza (17). Objawy związane z zarażeniem nużeńcem, wymieniane przez pacjentów, nie są charakterystyczne. Podają oni, że są to: łzawienie, pieczenie, uczucie ciała obcego, swędzenie, zaczerwienienie oczu i widzenie za mgłą (11). W przebiegu przedniego zapalenia brzegów powiek wywołanego przez nużeńca często obserwuje się charakterystyczne zmiany w postaci mankietów keratynowo-tłuszczowych u podstawy rzęs. Stwierdzono, że u pacjentów z takimi zmianami liczba nużeńców jest statystycznie wyższa niż u osób, u których nie zaobserwowano keratynowych mankietów (18). Obecność roztoczy w mieszkach włosowych może powodować zaburzenie kierunku wzrostu rzęs oraz ich wypadanie. Spowodowane jest to ich działaniem drażniącym na nabłonek, jego hiperplazją oraz reakcją alergiczną na chitynowy pancerz. Wyzwala się wówczas stan zapalny spowodowany uruchomieniem odpowiedzi immunologicznej i produkcją cytokin. Obserwuje się także teleangiektazje na brzegach powiek. W przebiegu zakażeń przewlekłych może to doprowadzać do uszkodzenia nabłonka rogówki i owrzodzenia (11). Nużeniec brany jest także pod uwagę jako czynnik powodujący dysfunkcję gruczołów Meiboma. Przede wszystkim jest to Demodex brevis, który tam bytuje. Jest on rzadziej wykrywany niż Demodex folliculorum, ponieważ trudniej jest pozyskać pasożyty w materiale pobranym z rzęs. Dochodzi do zaczopowania ujść gruczołów, doprowadza to do nieprawidłowości w warstwie lipidowej filmu łzowego i nasilania się objawów zespołu suchego oka (ZSO). U osób chorujących na ZSO warstwa lipidowa jest cieńsza (11, 19). Uruchomienie odpowiedzi w postaci produkcji komórek tworzących ziarninę może powodować występowanie nawracających gradówek (11). U chorych na zapalenie brzegów powiek może dojść także do zmian rogówkowych, których obraz jest różnorodny. Zmiany są następstwem zarówno nieprawidłowego wzrostu rzęs, jak również długo trwającej dysfunkcji gruczołów Meiboma. W piśmiennictwie opisywano neowaskularyzację rogówki, ubytki nabłonka, obwodowe zmętnienia oraz guzkowate blizny. U tych pacjentów stwierdzano równocześnie nieprawidłowy wzrost rzęs, dysfunkcję gruczołów Meiboma, niestabilność filmu łzowego oraz zapalenie spojówek. Zmiany obejmujące rogówkę częściej są spotykane u chorych na trądzik różowaty. W przebiegu zarażenia nużeńcem proces zapalny obejmuje nie tylko zapalenie brzegów powiek, może rozszerzyć się na spojówki, powodując przekrwienie i reakcję grudkowo-brodawkową (12). W piśmiennictwie nużyca oczna u dorosłych jest dobrze udokumentowana, u dzieci zaś przeciwnie można znaleźć jedynie pojedyncze opisy. Uważa się, że u dzieci występuje ona rzadko z powodu niewielkiego wydzielania łoju przez gruczoły i braku odpowiednich warunków do rozwoju nużeńca, trudniej też pobrać materiał od małych dzieci. Liang i wsp. opisali zmiany oczne u 12 dzieci w wieku od 2,5 roku do 11 lat, które obejmowały zapalenie brzegów powiek i spojówek, a także nawracające gradówki. Dodatkowo stwierdzono przymglenia rogówki, wrzód rogówki, pryszczykowe zapalenie rogówki oraz powierzchowne ubytki nabłonka. U wszystkich dzieci potwierdzono zarażenie nużeńcem. Dzieci były wcześniej leczone miejscowo antybiotykami, preparatami antyhistaminowymi, steroidowymi, jak również ogólnie erytromycyną i tetracykliną (20). Zarażenie nużeńcem u dzieci i u dorosłych należy brać pod uwagę w sytuacji, kiedy stwierdzi się brak poprawy po konwencjonalnym leczeniu przewlekłego zapalenia spojó- ISSN KWARTALNIK MEDYCZNY OKULISTYKA WYDANIE SPECJALNE PAŹDZIERNIK 2013 (ROK XVI) 7

10 JOLANTA RUSIECKA-ZIÓŁKOWSKA wek i brzegów powiek, oraz w przypadku występowania nawracających gradówek. Erbagci i wsp. prowadzili także badania dotyczące udziału nużeńca w rozwoju raka podstawnokomórkowego powiek. Sugerują oni, że nużyca może być jednym z czynników sprzyjających rozwojowi zmian nowotworowych (21). Terapia chorób wywoływanych przez nużeńca, a szczególnie zapalenia brzegów powiek, stwarza poważny problem, ponieważ jest długotrwała i często nie przynosi oczekiwanych rezultatów. Podejmowano próby zastosowania różnych substancji, preparatów steroidowych, antybiotyków podawanych miejscowo i ogólnie, maści z metronodazolem i rtęcią oraz ogólnie podawanych leków przeciwpasożytniczych i iwermektyny (9, 22). Stosowano także miejscowo olejek z drzewa herbacianego ta metoda przyniosła zadawalające wyniki, poprawiły się objawy subiektywne i obiektywne oraz uzyskano eradykację roztoczy (18). Otworzyło to nowy kierunek badań, w celu poszukiwania bardziej skutecznych sposobów leczenia nużycy ocznej. Wniosek W przypadku przewlekłego zapalenia brzegów powiek oraz tkanek powierzchni oka, niepoddających się konwencjonalnemu leczeniu, należy rozważyć udział nużeńców jako czynnika etiologicznego. Piśmiennictwo: 1. Gerkowicz M., Baltaziak L., Puacz E.: Przewlekłe zapalenie brzegów powiek. Klin. Oczna 2005; 107: Schaller M., Sander Ch., Plewig G.: Demodex abscesses: Clinica and therapeutic challenges. J. Am. Acad. Dermatol. 2003; 49: Borowska K., Antiszko M., Zabielski S.: Etiopatogeneza tradzika różowatego ze szczególnym uwzględnieniem roztoczy z rodzaju Demodex. Lek Woj. 2003; 79: Bonnar E., Eustace P., Powell F.C.: The Demodex mite population in rosacea. J. Am. Acad. Dermatol. 1993; 28: Galvis-Ramírez V., Tello-Hernandez A., Álvarez-Osorio L., Rey-Serrano J.J.: The prevelance of Demodex folliculorum infection in patients attending a general ophthalmological consultation. Rev. Salud. Publica. 2011; 13, 6: Czepita D., Wanda Kuźna-Grygiel W., Kosik-Bogacka D.: Badania nad występowaniem oraz rola Demodex folliculorum i Demodex brevis w patogenezie przewlekłego zapalenia brzegów powiek. Klin. Oczna 2005; 107: Lacey N., Raghallaigh S., Powell F.V.: Demodex mites commensals, parasites or mutualistic organisms? Dermatology 2011; 222: Bohdanowicz D., Raszeja-Kotelba B.: Demodex w etiopatogenezie niektórych chorób skóry. Post. Dermatol. Alergol. 2001; XVIII, 1: Damian D., Rogers M.: Demodex infestation in a child with leukaemia: treatment with ivermectin and permethrin. Int. J. Dermatol Sep; 42, 9: Forton F., Seys B.: Density of Demodex folliculorum in rosacea: a case control study using standardized skin- -surface biopsy. Br. J. Dermatol. 1992; 128: Liu J., Sheha H., Tseng S.C.G.: Pathogenic role of Demodex mites in blepharitis. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2010; 10: Kheirkhah A., Casas V., Li W., Raju V.K., Tseng S.C.G.: Corneal manifestations of ocular Demodex infestation. Am. J. Ophthalmol. 2007; 143 (5): Inceboz T., Yaman A., Over L., Ozturk A., Akisu C.: Diagnosis and treatment of Demodectic blepharitis. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2009; 33: Kim J.T., Lee S.H., Chun Y.S., Kim J.C.: Tear cytokines and chemokines in patients with Demodex blephariti. Cytokine 2011; 53: Starnes T., Robertson M.J., Siedge G., Kelich S., Nakshatri H., Broxmeyer H.E. i wsp.: IL-17 F, a novel cytokine selectivelyexpressed In activated T cells and monocytes, regulates angiogenesis and endothelial cell cytokine production. J. Immunol. 2001; 167: Lacey N., Delaney S., Kavanagh K., Powell F.C.: Mite- -related bacterial antigens stimulate inflammatory cells in rosacea. Br. J. Dermatol. 2007; 157: Li J., O Reilly N., Sheha H., Katz R., Raju V.K., Kavanagh K. i wsp.: Correlation between ocular Demodex infestation and serum immunoreactivity to bacillus proteins in patients with facial rosacea. Ophthalmology 2010; 117 (5): Gao Y.Y., Pascuale M.A., Li W., Liu D.T.S., Baradaran- -Rafii A., Elicondo A. i wsp.: High prevalence of Demodex in eyelashes with cylindrical dandruff. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2005; 46: Czepita D.: Demodekoza powiek. Lekarz 2008; 1 2: Liang L., Safran S., Gao Y., Sheha H., Raju V.K., Tseng S.C.G.: Ocular demodecosis as a potential cause of pediatric blepharoconjunctivitis. Cornea 2012; 29: Erbagci Z., Erbagci I., Erkilic S.: High incidence of demodicidosis in eyelid basal cell carcinomas. Int. J. Dermatol. 2003; 42: Holzchuh F.G., Hida R.Y., Moscovici B.K., Albers M.B.V., Santo R.M. Kara-Jose N. i wsp.: Clinical treatment of ocular Demodex folliculorum by systemic ivermectin. Am. J. Ophthalmol. 2011; 151: Adres do korespondencji/ Reprint requests to: dr n. med. Jolanta Rusiecka-Ziółkowska Katedra i Zakład Mikrobiologii UM we Wrocławiu ul. Chałubińskiego 4, Wrocław jolanta.rusiecka-ziolkowska@umed.wroc.pl 8 KWARTALNIK MEDYCZNY OKULISTYKA WYDANIE SPECJALNE PAŹDZIERNIK 2013 (ROK XVI) ISSN

11 Ocena skuteczności i bezpieczeństwa preparatów Demoxoft Lipożel i Demoxoft stosowanych u chorych na nużeńcowe zapalenie brzegów powiek wyniki wstępne Evaluation of Demoxoft Lipogel and Demoxoft Solution Efficacy and Safety in Patients with Demodex Blepharitis Preliminary Results Małgorzata Krajewska 1, Jaromir Wasyluk 1,2, Aleksandra Sędzikowska 3, Beata Roman 4, Emilia Jaremko 4, Maciej Osęka 5 1 Centrum Okulistyczne OPTIMUM w Warszawie 2 Klinika Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Marek Prost 3 Katedra Biologii Ogólnej i Parazytologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. biol. Barbara Grytner-Zięcina 4 Verco Sp. z o.o. w Warszawie 5 Ofta Sp. z o.o. w Warszawie Summary: Demodex blepharitis is a significant problem in the daily ophthalmologists practice. Patients with ocular demodecosis have an increased risk of ocular bacterial infections and their complications. Demodex spp. is highly resistant against antibacterial, anti-inflammatory or combined ophthalmic medicines. It is a frequent cause of treatment failure, long-term treatment and the higher risk of side effects. The aim of this study was to evaluate the efficacy and safety of combined products Demoxoft Lipogel and Demoxoft Solution in 21 patients with Demodex blepharitis. Efficacy of the formulations was evaluated on the basis of questionnaire and slit lamp examination before and after 2 and 6 weeks of Demoxoft Lipogel and Demoxoft Solution use. Demoxoft Lipogel and Demoxoft Solution led to significant improvement in subjective and objective symptoms of demodex blepharitis, which was accompanied by a reduction in the number of eggs, larval and adult specimens examined under a microscope. During the survey, there were no side effects. Demoxoft Lipogel and Demoxoft Solution are effective and safe for patients with Demodex blepharitis Key words: Demodex, blepharitis, diagnosis, treatment. Słowa kluczowe: nużeniec, brzeg powiek, zapalenie, diagnostyka, leczenie. Wprowadzenie Zakażenie nużeńcami i towarzyszące mu schorzenia oczu stanowią znaczny problem w codziennej praktyce lekarzy okulistów (1). Na brzegach powiek nużeńce występują powszechnie. Liczba osób zakażonych nużeńcami wzrasta wraz z wiekiem dotyczy to blisko 100% populacji w wieku powyżej 70 lat (2). Nużeńcowe zapalenie brzegów powiek występuje najczęściej u osób powyżej 45. roku życia. Objawia się ono głównie zaczerwienieniem brzegów powiek i ich obrzękiem. Zapalenie brzegów powiek, wywołane przez nużeńce, charakteryzuje się różnym stopniem nasilenia objawów oraz przewlekłym przebiegiem z okresami zaostrzeń. U chorych na demodekozę oczną zwiększone jest ryzyko zakażeń bakteryjnych, które prowadzą do nawracających jęczmieni i gradówek (3). Nużeńce charakteryzują się dużą opornością na stosowane w okulistyce preparaty przeciwbakteryjne, przeciwzapalne oraz łączone. Jest to powód częstych niepowodzeń terapeutycznych, długo trwającego leczenia oraz pojawiania się ubocznych skutków przewlekłego stosowania leków (4, 5). Demoxoft Lipożel i Demoxoft Płyn to opracowane w Polsce formuły preparatów złożonych, które zawierają substancje o udowodnionym bójczym działaniu na nużeńce (olejek z szałwii hiszpańskiej i wyciąg z aloesu) oraz substancje o działaniu przeciwzapalnym, przeciwalergicznym oraz pobudzającym procesy regeneracyjne skóry. Cel Celem badania była ocena skuteczności i bezpieczeństwa preparatów Demoxoft Lipożel oraz Demoxoft Płyn ISSN KWARTALNIK MEDYCZNY OKULISTYKA WYDANIE SPECJALNE PAŹDZIERNIK 2013 (ROK XVI) 9

12 MAŁGORZATA KRAJEWSKA, JAROMIR WASYLUK, ALEKSANDRA SĘDZIKOWSKA, BEATA ROMAN, EMILIA JAREMKO, MACIEJ OSĘKA stosowanych w leczeniu chorych na nużeńcowe zapalenie brzegów powiek. Materiał i metody W badaniu uczestniczyli pacjenci, którzy zgłosili się do Centrum Okulistycznego OPTIMUM z podejrzeniem nużeńcowego zapalenia brzegów powiek. Do badania kwalifikowano te osoby, u których występowanie nużeńców stwierdzono w badaniu mikroskopowym (wg kryteriów: minimum 1 osobnik dorosły, larwa lub jajo). Materiałem do badania mikroskopowego były rzęsy pobrane za pomocą pęsety trzy rzęsy z trzech okolic powiek górnej i dolnej (z okolic kąta przyśrodkowego oka, centralnej części powieki i kąta zewnętrznego oka). Do badania pobierano rzęsy, które miały złogi u podstawy, rosły w nieprawidłowym kierunku lub znajdowały się bezpośrednio na obszarze zapalenia, czyli te, które cechowały się dużym prawdopodobieństwem występowania nużeńców. Zgodnie z procedurą pacjenci podpisywali zgodę na udział w badaniu oraz zgodę na przetwarzanie danych osobowych, następnie przeprowadzano z nimi wywiad, który polegał na odpowiadaniu na zadawane pytania ankietowe. Wywiad miał na celu określenie stopnia nasilenia objawów subiektywnych zapalenia brzegów powiek takich jak: świąd, uczucie obecności ciała obcego pod powieką, wypadanie rzęs lub nieprawidłowy kierunek ich wzrostu oraz ból. Powyżej wymienione objawy oceniano wg 4-stopniowej skali zerowy stopień oznaczał brak objawu, a 3. stopień jego bardzo duże nasilenie. Po wywiadzie pacjentów poddano badaniu w lampie szczelinowej oceniano stopień zaczerwienienia powiek i ich pogrubienia, potwierdzano, czy są obecne: łupież cylindryczny, przekrwienie spojówek i ich obrzęk oraz wydzielina. Te zmiany także były oceniane w 4-stopniowej skali, wg której zerowy stopień oznaczał brak objawu, a 3. stopień jego bardzo duże nasilenie. Dodatkowo badano stan rogówki (przymglenia i ubytki nabłonka) oraz komory przedniej oka. Na wstępie wszyscy pacjenci uczestniczący w badaniu otrzymali zestaw preparatów Demoxoft (Demoxoft Lipożel 15 ml i Demoxoft Płyn 100 ml) wraz z dokładną instrukcją, jak należy je stosować, oraz informację ogólną o nużeńcach i ich roli w patogenezie przewlekłego zapalania brzegów powiek. Demoxoft Lipożel 15 ml badani stosowali na noc niewielką ilość preparatu nakładali na zamkniętą powiekę. Rano i wieczorem powierzchnię powiek oraz ich brzegi przemywali preparatem Demoxoft Płyn 100 ml. Po dwóch tygodniach ww. terapii pacjenci ponownie zgłosili się na badanie jeszcze raz przeprowadzano wywiad i badanie w lampie szczelinowej oraz ankietę aplikacyjną nt. oceny skuteczności preparatów i ich tolerancji. Przez kolejne 2 tygodnie pacjenci stosowali jedynie preparat Demoxoft Płyn 100 ml, a następnie przez kolejne 2 tygodnie oba preparaty. Na trzecią część badania pacjenci stawili się 6 tygodni po jego rozpoczęciu ponownie przeprowadzano badanie mikroskopowe rzęs, wywiad, badanie w lampie szczelinowej oraz ankietowe badanie aplikacyjne. Badaniu poddano 21 pacjentów (42 oczu), pełen 6-tygodniowy kurs leczenia odbyło 17 pacjentów (34 oczu). Wyniki Średnia wieku pacjentów wyniosła 59 lat najmłodszy pacjent miał 30 lat, a najstarszy 82 lata. Wśród pacjentów przeważały kobiety (77% wszystkich badanych). W pierwszej części badania pacjenci najczęściej zgłaszali objawy subiektywne takie jak: uczucie ciała obcego pod powieką, wypadanie rzęs i zmiana kierunku ich wzrostu oraz świąd. Objawy najbardziej wyrażone w badaniu okulistycznym to: zaczerwienie brzegów powiek, przekrwienie spojówek oraz pogrubienie brzegów powiek, zmiany rzadziej nasilone to: łupież cylindryczny i obrzęk spojówek oraz obecność wydzieliny. U nielicznych pacjentów stwierdzono ubytki w nabłonku rogówki. Nie zaobserwowano żadnych zmian w obrębie komory przedniej oka. Po 2 tygodniach stosowania preparatów Demoxoft Lipożel i Demoxoft Płyn zmalało nasilenie objawów subiektywnych takich jak: uczucie ciała obcego pod powieką, wypadanie rzęs oraz ból. Świąd był podobny jak na początku badania (ryc. 1.). Zaobserwowano także zmniejszenie nasilenia objawów obiektywnych (ryc. 2.). 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Ryc. 1. Fig. 1. 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Ryc. 2. Fig. 2. Świąd Wizyta 0 po 2 tygodniach po 6 tygodniach Wypadanie rzęs / zmiana kierunku Uczucie ciała obcego pod powieką Ból Stopień nasilenia objawów subiektywnych u chorych na nużeńcowe zapalenie brzegów powiek przed zastosowaniem preparatów Demoxoft Lipożel i Demoxoft Płyn oraz 2 i 6 tygodni po ich zastosowaniu. Severity of subjective symptoms of Demodex blepharitis before and after 2 and 6 weeks of Demoxoft Lipogel i Demoxoft Solution treatment Wizyta 0 po 2 tygodniach po 6 tygodniach Zaczerwienienie brzegów powiek Łupież cylindryczny Obrzęk spojówek Ubytki nabłonka rogówki Pogrubienie brzegów powiek Przekrwienie spojówek Wydzielina Stopień nasilenia objawów obiektywnych u chorych na nużeńcowe zapalenie brzegów powiek przed zastosowaniem preparatów Demoxoft Lipożel i Demoxoft Płyn oraz 2 i 6 tygodni po ich zastosowaniu. Severity of objective symptoms of Demodex blepharitis before and after 2 and 6 weeks of Demoxoft Lipogel i Demoxoft Solution treatment. 10 KWARTALNIK MEDYCZNY OKULISTYKA WYDANIE SPECJALNE PAŹDZIERNIK 2013 (ROK XVI) ISSN

13 Ocena skuteczności i bezpieczeństwa preparatów Demoxoft Lipożel i Demoxoft stosowanych u chorych na nużeńcowe zapalenie brzegów powiek Po 6 tygodniach stosowania preparatów Demoxoft Lipożel i Demoxoft Płyn zaobserwowano dalsze zmniejszenie objawów subiektywnych, zwłaszcza świądu oraz wypadania rzęs (ryc. 1). W badaniu okulistycznym stwierdzono znaczne obniżenie stopnia nasilenia wszystkich objawów w porównaniu ze stanem obserwowanym w pierwszej i drugiej części badania (ryc. 2.). Po 6 tygodniach w badaniu mikroskopowym w 26% badanych oczu nie stwierdzono obecności nużeńców lub ich innych form, w 53% zaś ich liczba uległa zmniejszeniu. W czasie badania nie odnotowano żadnych działań ubocznych preparatów Demoxoft Lipożel 15 ml i Demoxoft Płyn 100 ml. Według pacjentów był one bardzo dobrze tolerowane miejscowo. Wnioski Preparaty Demoxoft Lipożel i Demoxoft Płyn łagodzą objawy subiektywne i obiektywne nużeńcowego zapalenia brzegów powiek. Stosowanie preparatów Demoxoft Lipożel i Demoxoft Płyn prowadzi do zmniejszenia liczby nużeńców u zakażonych pacjentów. Preparaty Demoxoft Lipożel i Demoxoft Płyn są dobrze tolerowane. Nasze wstępne obserwacje wskazują, że celowe jest kontynuowanie terapii preparatami Demoxoft Lipożel i Demoxoft Płyn u tych pacjentów, u których nie nastąpiło całkowite wyleczenie. Piśmiennictwo: 1. Czepita D., Kuźna-Grygiel W., Czepita M., Grobelny A.: Demodex folliculorum and Demodex brevis as a cause of chronic marginal blepharitis. Ann. Acad. Med. Stet. 2007; 53, 1: Lee S.H., Chun Y.S., Kim J.H., Kim E.S., Kim J.C.: The relationship between Demodex and Ocular Discomfort. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2010; 51, Liu J., Sheha H., Tseng S.C.G.: Pathogenic role of Demodex mites in blepharitis. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2010; 10: Bukowski J.B., del Rosso J.Q.: Demodex dermatitis. A retrospective analysis of clinical diagnosis and successful treatment with topical crotaminon. J. Clin. Aesthetic Derm. 2009; 2: Inceboz T., Yaman A., Over L., Ozturk A.T., Akisu C.: Diagnosis and treatment of demodectic blepharitis. Tur. Parazit. Derg. 2009; 33: Adres do korespondencji/ Reprint requests to: lek. Małgorzata Krajewska Centrum Okulistyczne OPTIMUM ul. Bracka 11/13, Warszawa info@optimumokulistyka.pl Redakcja kwartalnika medycznego OKULISTYKA i czasopisma KONTAKTOLOGIA i OPTYKA OKULISTYCZNA ored@okulistyka.com.pl ISSN KWARTALNIK MEDYCZNY OKULISTYKA WYDANIE SPECJALNE PAŹDZIERNIK 2013 (ROK XVI) 11

14 Regulamin ogłaszania prac w kwartalnikach medycznych OKULISTYKA oraz KONTAKTOLOGIA i OPTYKA OKULISTYCZNA 1. Redakcja kwartalników medycznych OKULISTYKA, a także KONTAKTOLOGIA i OPTYKA OKULISTYCZNA przyjmuje do druku doświadczalne i kliniczne prace oryginalne oraz poglądowe i kazuistyczne (napisane w języku polskim). 2. Przesyłając pracę do druku, należy załączyć: 1) oświadczenie, że nie została ona złożona do innego czasopisma; 2) zgodę na publikację wszystkich autorów i kierownika ośrodka, z którego wywodzą się autorzy; 3) oświadczenie, że jest ona oryginalna i tym samym nie narusza praw autorskich innych osób, dotyczy to zarówno tekstu, jak i wykorzystywanych w niej fotografii, szkiców, rycin i innych materiałów ilustracyjnych; 4) oświadczenie ujawniające wkład poszczególnych autorów w powstawanie publikacji z podaniem afiliacji i kontrybucji, tzn. informacji, kto jest autorem koncepcji, założeń, metod, protokołu itp. wykorzystywanych w procesie jej przygotowania odpowiedzialność za tę informację ponosi autor zgłaszający publikację (takie oświadczenie będzie pomocne w przeciwdziałaniu przypadkom ghostwriting i quest authorship, które są przejawem nierzetelności naukowej); 5) informację nt. źródeł finansowania publikacji, wkładu instytucji naukowo-badawczych, stowarzyszeń i innych podmiotów ( financial disclosure ). Prace kliniczne, w których opisywane są badania mogące stwarzać jakiekolwiek zagrożenie dla chorego, muszą zawierać akceptację projektu badań przez właściwe terenowe komisje etyczne. W pracach opisujących doświadczenia na ludziach należy podać, czy postępowanie badawcze było zgodne ze standardami etycznymi ustalonymi przez komitet (ustanowiony w danej instytucji lub regionie) odpowiedzialny za tego rodzaju eksperymenty i z zasadami Deklaracji Helsińskiej. W pracach przedstawiających doświadczenia na zwierzętach należy wskazać, czy przestrzegano zasad obowiązujących w danej jednostce naukowej, wytycznych państwowej instytucji nadzorującej takie badania lub ustaw dotyczących wykorzystywania zwierząt laboratoryjnych do badań. 3. Wydruk komputerowy pracy w dwóch egzemplarzach należy przygotować z podwójnym odstępem (do 30 wierszy na stronie), jednostronnie, z zachowaniem marginesu 3 cm z lewej strony. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślenia i rozspacjowania. Maszynopis musi być wyraźny, kontrastowy i czytelnie przygotowany (czcionka 12 ). 4. Objętość prac poglądowych nie powinna przekraczać 10 stron maszynopisu, doświadczalnych i klinicznych 8 stron, kazuistycznych 5 stron, a pozostałych (sprawozdania, listy itp.) 3 stron, łącznie ze streszczeniem i piśmiennictwem, tabelami i rycinami, nie wlicza się w to strony tytułowej. W wybranych przypadkach za zgodą redakcji dopuszcza się możliwość zwiększenia objętości pracy i liczby piśmiennictwa. 5. Na stronie tytułowej należy zapisać pełne imię i nazwisko autora (autorów), tytuł pracy (w językach polskim i angielskim), pełną nazwę ośrodka, z którego wywodzą się autorzy, imię i nazwisko oraz tytuł naukowy kierownika ośrodka (jeśli pracę napisano w języku angielskim, wszystkie ww. dane także należy zapisać w języku angielskim), adres do korespondencji (również adres poczty elektronicznej ) z uwzględnieniem tytułu naukowego autora, oraz do 5 słów kluczowych (w językach polskim i angielskim). 6. Na stronie 2. należy umieścić streszczenia jedno w języku polskim (ok znaków ze spacjami), drugie w języku angielskim (minimum 1500 znaków ze spacjami), które powinny być opracowane wg następującego schematu: cel pracy/ purpose, materiał i metody/ material and methods, wyniki/ results, omówienie/ discussion, wnioski/ conclusions. Należy używać skrótów tylko standardowych, ale nie w streszczeniu i nie w tytule pracy. Pierwszy raz skracany termin zapisuje się w tekście w postaci rozwiniętej, a przy niej w okrągłym nawiasie podaje się skrót (ten wymóg nie dotyczy jednostek miar). Od strony 3. rozpoczyna się treść pracy. Wszystkie strony, łącznie z wykazem piśmiennictwa, podpisy rycin i tabele powinny być kolejno ponumerowane. 7. Układ prac oryginalnych powinien być standardowy, tzn. powinien zawierać: a. krótki wstęp wprowadzający do zagadnienia, na podstawie aktualnego stanu wiedzy, b. metodę i materiał doświadczalny lub kliniczny, stanowiące przedmiot badań, c. wyniki ujęte w formie tabel, wykresów, dokumentacji fotograficznej, d. omówienie wyników, e. wnioski (nie mogą być one powtórzeniem omówienia wyników). Prace kazuistyczne muszą przedstawiać dobrze udokumentowane przypadki, szczególnie interesujące z klinicznego punktu widzenia. Pacjenci mają nienaruszalne prawo do zachowania prywatności, na ujawnienie danych o sobie muszą wyrazić zgodę. Niedopuszczalne jest publikowanie informacji osobistych (ani w postaci opisów, ani obrazów czy innych elementów identyfikujących), chyba że jest to uzasadnione ze względu na sens podanej w artykule informacji naukowej, a pacjent wyraził jednoznaczną zgodę na piśmie. Warunkiem legalności takiej zgody jest przedstawienie pacjentowi rękopisu pracy. Piśmiennictwo w tekście należy przytaczać według kolejności cytowań (odnośniki ujęte w okrągłe nawiasy). Zaleca się, aby podziękowania były umieszczone na końcu pracy, przed wykazem piśmiennictwa. 8. Tabele i ryciny należy załączyć na oddzielnych stronach, w tekście natomiast trzeba umieścić odnośniki w okrągłych nawiasach (np. ryc. 1, tab. I) oraz zaznaczyć miejsca, w których najlepiej je umieścić, wpisując w środku osobnego wiersza np. Rycina 1 lub Tabela I (ryciny mają numerację arabską, tabele rzymską). Tabele powinny być czytelnie opracowane ich treści i podpisy należy zapisać w obu językach polskim i angielskim (wzór: treść w jęz. polskim, spacja, ukośnik, treść w jęz. angielskim); nie mogą być zbyt obszerne i zbyt liczne oraz nie powinny stanowić zestawienia danych klinicznych dotyczących poszczególnych przypadków. Wykresy wraz z danymi powinny być dostarczone w arkuszu kalkulacyjnym należącym do MS WORD albo w MS EXEL. Do wykresów należy dołączyć wykaz danych. Wydawca zastrzega sobie prawo kreowania wykresów na podstawie załączonych danych. 9. Materiałem ilustracyjnym mogą być fotografie lub przezrocza czarno-białe i kolorowe, rysunki wykonane starannie czarnym tuszem na białym kartonie w maksymalnym formacie A-4 (na odwrotnej stronie rycin i fotografii należy umieścić nazwisko autora, tytuł pracy, numer ryciny oraz oznaczyć jej położenie góra, dół) oraz materiał na nośnikach elektronicznych w rozdzielczości nie mniejszej niż 300 dpi (w postaci oddzielnych plików (wersja PC) z rozszerzeniami: EPS (Encapsulated Post script), TIFF (Tagged Image File Format), CDR (Corel DRAW), AI (Adobe Illustrator). Na oddzielnej stronie należy podać podpisy rycin w wersjach polskiej i angielskiej. Ilustracje osadzone w edytorze tekstu MS WORD nie nadają się do wykorzystania. Materiał ilustracyjny wykorzystany w artykułach musi być własnością autorów, w innym przypadku na rozpowszechnianie niezbędna jest zgoda jego właścicieli oraz wydawców czasopism lub książek, w których został on pierwotnie opublikowany. Postaci na fotografiach nie mogą być rozpoznawalne, chyba że do zdjęcia dołączono zgodę na piśmie wyrażoną przez osobę zainteresowaną. Numeracja rycin powinna być zgodna z kolejnością ich występowania w tekście. Jeżeli rycina była wcześniej publikowana, to w jej opisie należy podać źródło i podziękowanie za udostępnienie, a do artykułu załączyć zgodę na piśmie właściciela praw autorskich do ryciny. Wymagana jest zgoda autora lub wydawcy publikacji źródłowej zgodnie z ich umową w sprawie prawa do rozpowszechniania ryciny. Nie dotyczy to rycin, co do których istnieje pewność, że zostały na zawsze udostępnione do użytku publicznego (tzw. public domain). 10. Na osobnej stronie należy umieścić wykaz piśmiennictwa ułożony wg kolejności cytowań (prace oryginalne 20 pozycji, prace poglądowe 30 pozycji, prace kazuistyczne 10 pozycji). Każda pozycja piśmiennictwa musi zawierać: w przypadku cytowania czasopism nazwisko autora (nazwiska autorów), inicjał imienia (inicjały imion) z kropkami (podaje się sześć nazwisk, a jeśli autorów jest więcej, wprowadza się skrót i wsp. ), tytuł artykułu, tytuł czasopisma w przyjętym skrócie zamkniętym kropkami (zgodnie ze skrótami wymienionymi w wykazie ogłaszanym przez Index Medicus jest on dostępny na stronie internetowej nih.gov, a także na stronie Lekarskiego Poradnika Językowego pl), rok wydania, numer tomu, numery stron od pierwszej do ostatniej (np ); w przypadku cytowania prac oddzielnych (książek): nazwisko autora (nazwiska autorów), inicjał (inicjały) imion, tytuł książki, wydawcę, miejsce i rok wydania, numer wydania (jeśli wydań było więcej niż jedno), numer tomu oraz numery stron. W artykułach publikowanych w czasopiśmie wydawanym po polsku w przypadku prac zbiorowych nazwisko redaktora (nazwiska redaktorów) opatruje się adnotacją red. W piśmiennictwie nie należy powoływać się na strony internetowe. 11. Prace powinny być dobrze opracowane stylistycznie, według zasad pisowni polskiej i angielskiej. Redakcja zastrzega sobie prawo poprawiania usterek stylistycznych i mianownictwa medycznego oraz dokonywania skrótów. Prace przygotowane niezgodnie z regulaminem będą odsyłane autorom do poprawy. 12. Prace prosimy dostarczać na niekodowanych nośnikach komputerowych lub za pośrednictwem systemu internetowego (prosimy, aby w nazwach plików nie używać polskich znaków). Akceptowane są dyski CD-ROM. Opis dysku powinien zawierać imię i nazwisko autora, tytuł pracy, nazwę (nazwy) zbiorów, nazwy i numery wersji użytych programów. Dyski powinny zawierać jedynie ostateczną wersję pracy. Teksty i grafiki powinny tworzyć osobne zbiory. Redakcja zaleca użycie edytorów tekstu Word wszystkie wersje. Akceptowany będzie także format ASCII. Grafiki można wykonywać w większości dostępnych programów zalecane formaty zbiorów: *.EPS, *.BMP, *.PCX, *.TIF, *.GIF, *JPG, *.PNG, CDR z załączonymi fontami lub zamienionymi na krzywe, *.WMF. Do tworzenia wykresów zalecane jest użycie programów Microsoft Excel lub Corel Chart wszystkie wersje. Redakcja nie zwraca nadesłanych elektronicznych nośników danych, diapozytywów, obrazów RTG, DSA, CT, NMR i innych. 13. Autorzy przekazując artykuł do redakcji, tym samym wyrażają zgodę na wszczęcie procesu recenzji. Procedura recenzowania jest zgodna z zaleceniami MNiSW opisanymi w broszurze Dobre praktyki w procedurach recenzyjnych w nauce (Warszawa 2011). W pierwszej kolejności artykuły są oceniane przez zespół redakcyjny, jeśli spełniają wymogi, są wysyłane do niezależnych recenzentów. Recenzenci są wybierani spoza jednostki, w której są afiliowani autorzy, i spoza zespołu redakcyjnego czasopisma. W niektórych przypadkach z uwagi na wąskie grono ekspertów z niektórych dziedzin dopuszcza się odstępstwa od zasady i powierza wykonanie recenzji specjalistom z zespołu redakcyjnego. Każdy artykuł jest oznaczany jedynie numerem według zasady double blind reviev recenzenci i autorzy są dla siebie anonimowi, a procedura poufna. Recenzja musi kończyć się jednoznacznym stwierdzeniem, czy artykuł został dopuszczony do druku, czy został odrzucony. Recenzje są sporządzane nieodpłatnie. 14. Redakcja i wydawca nabywają na zasadzie wyłączności autorskie prawa majątkowe do ogółu wydrukowanych prac (w tym prawo do rozpowszechniania w Polsce i za granicą na polach eksploatacji określonych w art. 50 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 r. Dz. U. nr 24, poz. 83 a także w Internecie. Tytułem powyższego wykorzystania utworów autorom nie są wypłacane honoraria. 15. Artykuły zapisane na nośniku elektronicznym (oryginał + kopia) oraz wydruk można nadsyłać do redaktorów wydań albo bezpośrednio do redakcji na adres: redakcja czasopism okulistycznych, ul. Sierakowskiego 13 (SPKSO), Warszawa. Można je także nadsyłać pocztą elektroniczną na adres: ored@okulistyka.com.pl (w tym przypadku wskazany jest dodatkowy kontakt z redakcją w celu uzyskania potwierdzenia, że praca wpłynęła bez przeszkód). W regulaminie przytoczono fragmenty opracowania pt. Ujednolicone wymagania wobec artykułów przeznaczonych do druku w czasopismach biomedycznych ogłoszonego przez Międzynarodowy Komitet Wydawców Czasopism Medycznych (edycja V, 1997 r.) według oficjalnej publikacji w: The New England Journal of Medicine 23 stycznia 1997 r., tom 336, nr 4, które przełożył i komentarzami opatrzył (c) dr n. med. Piotr Müldner-Nieckowski, Wszystkich Autorów, którzy dbają o prawidłowe przygotowanie pracy do druku, odsyłamy do tego zwięźle i przejrzyście opracowanego źródła: