Nr sprawy: 4036/MI/./C2/2016

Transkrypt

1 Wniosek złożono w PCPR w Kraśniku w dniu... Nr sprawy: 4036/MI/./C2/2016 Wypełnia PCPR program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) MODUŁ I Obszar A Zadanie nr 1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu Obszar B Zadanie nr 1 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania Obszar B Zadanie nr 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania Obszar C Zadanie nr 2 Obszar C Zadanie nr 1 pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym 1. Informacje o Wnioskodawcy i dziecku/podopiecznym (prawnie) należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY rodzic dziecka opiekun prawny dziecka/podopiecznego Imię.Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu..r. ważny do: przez... PESEL Płeć: kobieta mężczyzna Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... ulica... Nr domu... Nr lok.... Powiat... Województwo... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... ulica... Nr domu... Nr lok.... Województwo... Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):... Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania) Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu firma handlowa media PCPR PFRON inne, jakie: Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: oraz Strona 1

2 DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO, zwanego dalej podopiecznym DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia:... r. PESEL Pełnoletni: tak nie Płeć: kobieta mężczyzna MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) (jeśli inny niż Wnioskodawcy pobyt stały) Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica. Nr domu.. Nr lok.... Powiat... Województwo... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osób do 16 roku życia Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym Podopieczny nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego (ręcznego) : Podopieczny porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego (ręcznego) samodzielnie : Podopieczny porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego ręcznego) - niesamodzielnie : NARZĄD WZROKU 04-O osoba niewidoma osoba głuchoniewidoma Lewe oko: Ostrość wzoru (w korekcji):... Zwężenie pola widzenia:... stopni Prawe oko: Ostrość wzoru (w korekcji):... Zwężenie pola widzenia:... stopni INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie umysłowe 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu - OSOBA GŁUCHA 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 09-M choroby układu moczowo - płciowego 11-I inne 02-P choroby psychiczne 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe Strona 2

3 OBECNIE PODOPIECZNY JEST WYCHOWANKIEM/UCZNIEM PLACÓWKI ŻŁOBEK PRZEDSZKOLE SZKOŁA PODSTAWOWA GIMNAZJUM TRZYLETNIA SZKOŁA PRZYSPOSABIAJĄCA DO PRACY ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM STUDIA INNA, jaka nie dotyczy NAZWA I ADRES PLACÓWKI Nazwa placówki.. klasa/rok... Kod pocztowy... Miejscowość... ulica... Nr domu... Telefon kontaktowy do placówki, wymagany do potwierdzenia informacji:... Średnia ocen za ostatni rok nauki (świadectwo):..., w skali: (od 1 do 6) innej, jakiej:... Osiągnięcia w nauce i wychowaniu (np. olimpiady, konkursy, wyróżnienia, wolontariat): AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA PODOPIECZNEGO (o ile dotyczy) niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Nazwa pracodawcy: Adres miejsca pracy: Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:.. działalność gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr.., dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności: INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął Strona 3

4 Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR /MOPR /oddz. PFRON? tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku, umieszczonego w tabeli nr 7 wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (poniższy pkt 1) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Pytanie/zagadnienie 1) UZASADNIENIE WNIOSKU (w tym jeśli dotyczy należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do sprzętu posiadanego) Informacje Wnioskodawcy... 2) Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowana (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w PCPR)? tak nie 3) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? 4) Czy Wnioskodawca zamierza zakupić wózek typu skuter? (dotyczy wyłącznie Wnioskodawców ubiegających się o wsparcie w ramach Obszaru C Zadanie nr 1 programu) tak (1 osoba) tak (więcej niż jedna osoba) nie Jeśli Wnioskodawca zamierza zakupić wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym typu skuter, merytoryczna ocena wniosku zostanie obniżona o 20 pkt. tak nie 5) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)? np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. (powyższe informacje powinny być w miarę możliwości udokumentowane) tak nie... Strona 4

5 4. SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA (OBSZAR C ZADANIE 2) Proponowane do dofinansowania koszty utrzymania sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Zakup części zamiennych, jakich: ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł) Zakup akumulatora Zakup dodatkowego wyposażenia, jakiego: Koszty naprawy/remontu Koszty przeglądu technicznego Koszty konserwacji/renowacji RAZEM 5. WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA Koszty utrzymania sprawności technicznej wózka: Razem 6. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE Orientacyjny koszt (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Czy Wnioskodawca/podopieczny* uzyskał pomoc ze środków PFRON w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym? NIE TAK - w ramach (np. programu).. w...r. Wnioskodawca/podopieczny* użytkuje wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym NIE TAK (model, rok produkcji): Okres gwarancyjny w związku z zakupem wózka upłynął: NIE TAK, w dniu:... r. Posiadany wózek był naprawiany w roku:..., gwarancja na naprawę upłynęła: NIE TAK, w dniu:... r. Jakie problemy techniczne występują z użytkowanym wózkiem (jakie są istotne przesłanki udzielenia wsparcia ze środków PFRON): Czy w odniesieniu do przedmiotu/ów proponowanych do dofinansowania okres gwarancyjny upłynął: NIE TAK, w dniu:... r. *- należy zaznaczyć właściwe DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) numer rachunku bankowego... nazwa banku... Strona 5

6 Oświadczam, że 1. nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegać się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON - za pośrednictwem innego Realizatora tak nie 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: a także: 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak nie, 7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy sprzedawcy/usługodawcy, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.... dnia... r.... podpis Wnioskodawcy 7. ZAŁĄCZNIKI: WYMAGANE DO WNIOSKU ORAZ DODATKOWE Nazwa załącznika Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego) albo orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia) Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku) wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zastały przekazane do PCPR Kserokopia aktu urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny Inne załączniki (należy wymienić): WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE PCPR (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do Data uzupełnienia Uzupełniono wniosku /uwagi Strona 6

7 CZĘŚĆ B WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr:... WYPEŁNIA PCPR DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI Oświadczam, że: 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku Data, pieczątki i podpisy pracownika/ów oceniających wniosek merytorycznie Data i czytelne podpisy eksperta/ów (o ile dotyczy) Data, pieczątki i podpisy pracownika przygotowującego umowę, i/lub pracowników obecnych przy podpisywaniu umowy Lp. 1 Warunki weryfikacji formalnej: WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe): Wnioskodawca i podopieczny spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania tak nie 2 Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku tak nie Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny 3 z zasadami wskazanymi w programie tak nie 4 Wnioskodawca posiada środki na wniesienie udziału własnego (dotyczy zadań, które przewidują wniesienie udziału własnego) tak nie Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone 5 wg właściwych wzorów tak nie Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony 6 poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosek i załączniki) tak nie 7 Wniosek zawiera wszystkie wymagane podpisy (osób do tego uprawnionych) tak nie UWAGI Data weryfikacji formalnej wniosku:.../.../ r. Weryfikacja formalna wniosku: pozytywna negatywna Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie w zakresie pkt: tak nie Wniosek kompletny w dniu przyjęcia tak nie pieczątka imienna pracownika PCPR dokonującego weryfikacji formalnej wniosku data, podpis: data, podpis: pieczątka imienna dyrektora PCPR Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej... r. Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej... r. (o ile dotyczy) Numer / imię i nazwisko lekarza wystawiającego zaświadczenie lekarskie.. Strona 7

8 KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU nr: 4036/MI/.. /./2016 KRYTERIA OCENY WNIOSKU - punktacja stała L i c z b a p u n k t ó w M a k s y m a l n a l i c z b a p u n k t ó w P u n k t a c j a n r 1 P u n k t a c j a n r 2 1 STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI LUB ORZECZENIE R ÓWNOWAŻNE, ZAKRES NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI : a ) b) c) s t o p i e ń n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i ( j e d e n s t o p i e ń d o w y b o r u ) z n a c z n y ( I g r u p a i n w a l i d z k a ) l u b o s o b a n i e p e ł n o s p r a w n a w w i e k u d o 1 6 r o k u ż y c i a 10 u m i a r k o w a n y ( I I g r u p a i n w a l i d z k a ) 5 o s o b y z d y s f u n k c j ą 4 k o ń c z y n l u b z b r a k i e m o b u k o ń c z y n g ó r n y c h l u b n i e w i d o m e 10 o s o b y z d y s f u n k c j ą o b u n ó g i j e d n e j r ę k i l u b d y s f u n k c j ą o b u r ą k i j e d n e j n o g i l u b z e z n a c z n y m n i e d o w ł a d e m o b u k o ń c z y n 5 g ó r n y c h, o s o b y n i e d o w i d z ą c e o s o b y p o r u s z a j ą c e s i ę n a w ó z k u i n w a l i d z k i m, o s o b y g ł u c h o n i e w i d o m e 5 2 AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA : a) o s o b a z a t r u d n i o n a ( b e z w z g l ę d u n a o k r e s i f o r m ę z a t r u d n i e n i a ) AKTUALNIE REALIZOWANY ETAP KSZTAŁCENIA: a) O s o b y s t u d i u j ą c e ( e d u k a c j a n a p o z i o m i e w y ż s z y m ) 50 b) o s o b y u c z ą c e s i ę w s z k o l e p o d s t a w o w e j / g i m n a z j a l n e j / p o n a d g i m n a z j a l n e j 10 4 MIEJSCE ZAMIESZKANIA: a) w i e ś / m i a s t o d o 5 t y s. m i e s z k a ń c ó w INNE KRYTERIA: a) b) W n i o s k o d a w c a n i e o t r z y m a ł d o t ą d d o f i n a n s o w a n i a z e ś r o d k ó w P F R O N n a z a k u p p r z e d m i o t u d o f i n a n s o w a n i a o b j ę t e g o w n i o s k i e m d o d a t k o w e o s o b y n i e p e ł n o s p r a w n e w g o s p o d a r s t w i e d o m o w y m W n i o s k o d a w c y ( j e d e n p r z y p a d e k d o w y b o r u ) 10 w p r z y p a d k u j e d n e j o s o b y 5 w p r z y p a d k u w i ę c e j n i ż j e d n a o s o b a 10 c) s z c z e g ó l n e u t r u d n i e n i a W n i o s k o d a w c y 0-5 d) U z a s a d n i e n i e w y b o r u d a n e g o p r z e d m i o t u d o f i n a n s o w a n i a w o d n i e s i e n i u d o p o s i a d a n y c h z a s o b ó w. U z a s a d n i e n i e w n i o s k u w s k a z u j ą c e, ż e w n i o s k o w a n y p r z e d m i o t d o f i n a n s o w a n i a p o d n i e s i e j a k o ś ć / p o z i o m w y k s z t a ł c e n i a l u b j a k o ś ć w y k o n y w a n e j p r a c y e) d o t y c z y w y ł ą c z n i e O b s z a r u C Z a d a n i e n r 1 - W n i o s k o d a w c a z a m i e r z a z a k u p i ć w ó z e k t y p u s k u t e r f) w n i o s e k b y ł k o m p l e t n y w d n i u p r z y j ę c i a g) w n i o s e k z ł o ż o n y w r a m a c h O b s z a r C z a d a n i e RAZEM OCENA WNIOSKU (PKT 1-5) maksymalnie 200 pkt.. Minimalna liczba punktów, uprawniająca do uzyskania dofinansowania wynosi: 70 Data przekazania wniosku do opinii eksperta... (o ile dotyczy) OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU Liczba punktów ogółem Proponowana kwota dofinansowania (w złotych) Pieczątka imienna, data, podpis pracownika dokonującego oceny merytorycznej wniosku Opinia eksperta (o ile dotyczy) wraz z merytorycznym, krótkim uzasadnieniem w zakresie najistotniejszych zastrzeżeń pozytywna: negatywna: data i czytelny podpis eksperta Data przekazania wniosku do decyzji w sprawie dofinansowania ze środków PFRON:... Strona 8

9 DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON pozytywna: w ramach Modułu/Obszaru/Zadania:.. negatywna: w ramach Modułu/Obszaru/Zadania:. DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI Oświadczam, że: 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł): Obszar A Zadanie nr 1 Obszar B Zadanie nr 1 Obszar B Zadanie nr 2. zł. zł. zł Obszar C Zadanie nr 1 Obszar C Zadanie nr 2. zł. zł UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ: r.... data podpis osoby podejmującej decyzję Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania pieczątka imienna pracownika PCPR przygotowującego umowę data, podpis: data, podpis: pieczątka imienna dyrektora PCPR Strona 9