Department of Clinical Rehabilitation, Physiotherapy Division, 2 nd Medical Faculty of Warsaw Medical University, Warsaw, Poland

Transkrypt

1 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2008; 4(1): 5-11 Arthroscopy and Joint Surgery, 2008; 4(1): Received: Accepted: Published: Medial patellofemoral ligament reconstruction with quadriceps muscle tendon graft by own modifi cation of Steensen method: description of the technique and own observations Rekonstrukcja więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego z wykorzystaniem ścięgna mięśnia czworogłowego uda metodą Steensena w modyfi kacji własnej: opis techniki i obserwacje własne Marcin Ziółkowski 1, Radosław Król 1, Artur Stolarczyk 2, Jarosław Deszczyński 1 1 Department of Orthopedic Surgery and Rehabilitation, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland 2 Department of Clinical Rehabilitation, Physiotherapy Division, 2 nd Medical Faculty of Warsaw Medical University, Warsaw, Poland Summary The medial patellofemoral ligament (MPFL) is the primary passive stabilizer preventing lateral displacement of the patella. Acute patellar luxation is always accompanied by MPFL injury. The frequency of repeated luxations after conservative treatment reaches 44%. The paper presents a method of surgical reconstruction of the ligament. Out of numerous reported methods of MPFL reconstruction, the one involving the use of the medial portion of quadriceps muscle ligament was selected. The paper discusses the surgical technique as well as the early postoperative results of MPFL reconstruction. key words: słowa kluczowe: medial patellofemoral ligament reconstruction patella więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe rekonstrukcja rzepka Full-text PDF: Word count: 1600/2020 Tables: Figures: 6 References: 14 Author s address: Adres autora: Marcin Ziółkowski, Department of Orthopedic Surgery and Rehabilitation, Medical University of Warsaw, Kondratowicza 8, Warsaw, Poland, drziolkowski@wp.pl 5

2 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2008; 4(1): 5-11 Ziółkowski M i wsp. Rekonstrukcja więzadła rzepkowo-udowego WSTĘP Więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe (MPFL, WRZUP) jest głównym biernym stabilizatorem zapobiegającym bocznemu zwichnięciu rzepki. Ostremu zwichnięciu rzepki zawsze towarzyszy uszkodzenie MPFL [1,2]. Wielokrotne zwichnięcia prowadzą do jego niewydolności, stąd podkreślane znaczenie rekonstrukcji MPFL w leczeniu pacjentów z nawracającym i nawykowym bocznym zwichnięciem rzepki. EPIDEMIOLOGIA Zwichnięcie rzepki jest urazem, któremu zawsze towarzyszy uszkodzenie MPFL. Częstość ponownych zwichnięć po leczeniu zachowawczym nawracającego bocznego zwichnięcia rzepki sięga 44% [3 5]. Do czynników ryzyka ponownego zwichnięcia rzepki należą: płeć żeńska, wcześniejsze urazy MPFL, wiotkość więzadłowa, wysokie położenie rzepki, zwiększony kąt Q, dysplastyczny kłykieć boczny kości udowej, pierwsze zwichnięcie pomiędzy 15 a 20 rokiem życia. ANATOMIA MPFL jest cienkim pasmem więzadłowym, jego długość i szerokość wahają się odpowiednio od 37 do 70 mm [1,6 9] i od 5 do 30 mm [1,9 11]. Stanowi ono składnik warstwy drugiej części przyśrodkowej kolana opisanych przez Warrena i Marshalla [12] i leży pod mięśniem obszernym przyśrodkowym [7]. Przyczep rzepkowy o szerokości około 17 mm [11] znajduje się na brzegu przyśrodkowym rzepki i rozciąga się od wysokości jej podstawy do ² ³ obwodowych brzegu przyśrodkowego [1,6,7,10,11]. Część włókien stanowi kontynuację mięśnia obszernego przyśrodkowego oraz ścięgna mięśnia czworogłowego uda [1,7,9,10]. Kontrowersje budzi lokalizacja przyczepu udowego, szerokości około 15 mm [6] (poszczególni badacze wskazują następujące miejsca tego przyczepu): guzek przywodzicieli [1,6,9,10], nadkłykieć przyśrodkowy około 1 cm dystalnie od guzka przywodzicieli [7] oraz miejsca do przodu od nadkłykcia przyśrodkowego [11]. Z powodu znacznej rozpiętości pola przyczepów MPFL duże znaczenie dla prawidłowej rekonstrukcji tego więzadła ma ustalenie punktów jego izometrii, w szczególności miejsca izometrycznego dla przyczepu udowego Smirk i Morris [7] mierzyli wydłużanie się więzadła podczas zgięcia kolana w zakresie w zależności od położenia jego przyczepów. Miejscami najlepiej spełniającymi warunki izometrii były część górna i środkowa brzegu przyśrodkowego rzepki oraz miejsce na nadkłykciu przyśrodkowym kości udowej 1 cm dystalnie i 1 cm do tyłu od guzka przywodzicieli. Miejsce to zapewniało jednakowe napięcie więzadła w całym zakresie badanego ruchu. BIOMECHANIKA Więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe jest powszechnie uznane za podstawowy bierny stabilizator zapobiegającym bocznemu zwichnięciu rzepki [1,8,10] jego udział w wytrzymałości na boczne zwichnięcie rzepki przy wyprostowanym kolanie określany jest na 53% [10]. Wytrzymałość na zerwanie wynosi 208N [2,6]. Drugą bardzo istotną strukturą anatomiczną zapobiegającą bocznemu zwichnięciu rzep- 6 BACKGROUND The medial patellofemoral ligament (MPFL) is the primary passive stabilizer preventing lateral displacement of the patella. Acute patellar luxation is always accompanied by MPFL injury [1,2]. Multiple luxations lead to impairment of its function, therefore the importance of MPFL reconstruction in the treatment of patients with recurrent and habitual lateral patellar luxation is emphasized. EPIDEMIOLOGY Patellar luxation is a trauma which is always accompanied by damage to MPFL. The frequency of repeated luxations after conservative treatment of recurrent luxation reaches 44% [3 5]. The risk factors for recurrence include: female gender, previous MPFL injuries, ligament flaccidity, high positioning of the patella, increased Q angle, dysplastic lateral condyle of the femur, first occurrence of the luxation between 15 nd 20 years of age. ANATOMY MPFL is a narrow ligamentous band, with length and width ranging from 37 to 70 mm [1,6 9] and from 5 to 30 mm [1,9 11], respectively. It is an element of the second lamina of the medial part of the knee described by Warren and Marshall [12] and is situated under the medial vastus muscle [7]. The patellar attachment of ca. 17 mm width [11] is located on the medial margin of the patella and extends from the level of its base to ² ³ of the medial margin circumference [1,6,7,10,11]. Some of its fibers are continuous with the medial vastus muscle and the quadriceps muscle tendon [1,7,9,10]. The location of the femoral attachment, ca. 15 mm in width, is controversial [6] (various authors indicate different attachment sites): the adductor tuberculum [1,6,9,10], the medial epicondylus ca. 1 cm distally from the adductor tuberculum [7] as well as sites located anteriorly to the medial epicondylus [11]. Because of the considerable extent of the area of MPFL sites of attachment, determination of its isometric points, and in particular the isometric site for the femoral attachment, is very important for correct reconstruction of the ligament. Smirk and Morris [7] measured elongation of the ligament during flexion of the knee joint within the range according to the location of its attachment. The sites which met best the conditions of isometry included the upper and middle portion of the medial patellar margin and a point on the medial epicondylus of the femur 1 cm distal and 1 cm posterior to the adductor tuberculum. This site ensured the same ligament tension within the whole range of the investigated movement. BIOMECHANICS The medial patellofemoral ligament (MPFL) is commonly regarded as the primary passive stabilizer preventing lateral displacement of the patella [1,8,10] its share in the resistance to lateral patellar luxation when the joint is in extension is estimated at 53% [10]. Its resistance tear is 208N [2,6]. Another very important anatomic structure preventing lateral patellar luxation is the medial patellomeniscal

3 Arthroscopy and Joint Surgery, 2008; 4(1): 5-11 Ziółkowski M et al Medial patellofemoral ligament reconstruction ki jest więzadło rzepkowo-łąkotkowe przyśrodkowe (MPML) któremu przypada 22% wytrzymałości. Rola troczków przyśrodkowych i więzadła rzepkowo-piszczelowego jest zdecydowanie mniejsza [10]. Różnica w sile potrzebnej do bocznego zwichnięcie rzepki pomiędzy stawem kolanem z nieuszkodzonym MPFL, a stawem z przeciętym MPFL jest największa w wyproście i maleje wraz z kątem zgięcia kolana od 0 do 90 [6]. Dlatego też MPFL odgrywa najistotniejszą rolę w początkowym zakresie zgięcia stawu kolanowego, gdy rzepka nie jest jeszcze stabilizowana przez naturalne, geometryczne ukształtowanie powierzchni rzepkowej kości udowej i jest wówczas najbardziej podatna na zwichnięcie boczne. TECHNIKA OPERACYJNA Przed rozpoczęciem operacji pacjent jest badany w znieczuleniu w celu potwierdzenia niestabilności rzepki oraz oceny napięcie troczków bocznych rzepki. Operacja jest przeprowadzana w niedokrwieniu kończyny co ułatwia dobrą wizualizację wszystkich struktur anatomicznych. Przed rekonstrukcją więzadła (MPFL) wykonywana jest artroskopia stawu kolanowego w celu dokładnej oceny stawu rzepkowo-udowego (uszkodzeń chrząstki stawowej, ewentualnych ciał wolnych). W przypadku uszkodzeń powierzchni chrząstki stawowej wykonywana jest chondroplastyka abrazyjna (II i III wg Outerbridge a) przy użyciu shavera lub koblacji, a w razie stwierdzenia ubytków pełnej grubości mikrozłamania. Rutynowo wykonywane jest artroskopowe uwolnienie troczków bocznych rzepki za pomocą koblacji. Podłużne cięcie od połowy szerokości podstawy rzepki 5 cm w kierunku bliższym pozwala na ekspozycję ścięgna mięśnia czworogłowego uda. Zgięcie kolana umożliwia wizualizację części bliższej ścięgna przy wykorzystaniu mniejszego cięcia skórnego. Po identyfikacji warstwy powierzchownej ścięgna, która najłatwiejsza jest około 2 cm proksymalnie od podstawy rzepki, pobierane jest pasmo szerokości około 10 mm. Do wykonania rekonstrukcji pobieramy warstwę powierzchowną ścięgna, mającą swój początek w obrębie mięśnia prostego uda, stanowi ona około ¹ ³ grubości ścięgna. Ścięgno preparowane jest na ostro wzdłuż przebiegu jego włókien (Rycina 1). Długość przeszczepu niezbędna do rekonstrukcji odpowiada odległości od podstawy rzepki do nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej. Cięcie wzdłuż przebiegu ścięgna powinno sięgać po stronie przyśrodkowej dalej w kierunku rzepki niż po stronie bocznej. Umożliwia to lepsze ułożenie przeszczepu po jego zagięciu i przeciągnięciu w kierunku miejsca przyczepu udowego. Podłużne cięcie skórne długości około 2 cm nad wyczuwalnym palpacyjnie nadkłykciem przyśrodkowym kości udowej pozwala na wypreparowanie i uwidocznienie powierzchni nadkłykcia. W nadkłykieć, prostopadle do jego powierzchni wprowadzany jest drut K zakończony oczkiem (Rycina 2). 2 cm bliższej części pobranego przeszczepu są obszywane szwem baseballowym (Rycina 3), następnie za pomocą tępego narzędzia tworzony jest kanał podskórny przez który przeciągane jest pobrane wcześniej ścięgno mięśnia czworogłowego. Przeszczep powinien zostać zagięty pod kątem prostym w kierunku przyśrodkowym i zrotowany o 180 tak aby jego część powierzchowna znajdowała się od strony kości ligament (MPML) accounting for 22% of strength. The role of the medial retinaculum and the patellotibial ligament is considerably less significant [10]. The difference in force needed to cause lateral displacement of the patella between the knee joint with intact MPFL, and the knee joint with damaged MPFL is the most significant in extension and decreases with the flexion angle from 0 to 90 [6]. Therefore, the role of MPFL is the most significant at the initial stage of knee flexion, when the patella is not stabilized yet by the natural geometric shape of the patellar surface of the femur and is the most susceptible to lateral luxation. SURGICAL TECHNIQUE Before starting the surgical procedure, the patient is examined under anesthesia to confirm patellar instability as well as to evaluate the tone of the lateral patellar retinacula. The surgery is performed under ischemic conditions which facilitates good visualization of all anatomic structures. Prior to MPFL reconstruction, knee joint arthroscopy is performed in order to assess precisely the patellofemoral joint (damage to articular cartilage, presence of free bodies). In case of damage to the articular cartilage, surface abrasion chondroplasty (II and III according to Outerbridge) is performed using a shaver or coblation, and in case of full thickness tissue loss, microfractures. Routine arthroscopic liberation of the lateral patellar retinacula by coblation is performed. A longitudinal incision starting from ½ patellar base width 5 cm in the proximal direction allows to expose the quadriceps muscle of the thigh. Flexion of the knee joint makes it possible to visualize the proximal part of the tendon with smaller cutaneous incision. After identification of the superficial tendon layer, which is the easiest at ca. 2 cm distance proximally from the patellar base, a band of ca. 10 mm width is collected. For MPFL reconstruction, the superficial layer of the tendon originating from the rectus thigh muscle, constituting ca ¹ ³ of the tendon width, is collected. The tendon is dissected longitudinally, along the direction of its fibers (Figure 1). The length of the graft necessary for reconstruction corresponds to the distance from the patellar base to the medial epicondylus of the femur. The longitudinal incision of the tendon should reach further towards the patella on the medial side than on the patellar one. This makes it possible to obtain better positioning of the graft after bending and pulling towards the point of attachment to the femur. A longitudinal cutaneous incision of ca. 2 cm length over the medial epicondylus of the femur identified by palpation allows to dissect and expose the epicondylar surface. A K pin ending with an eye (Figure 2) is inserted into the epicondylus. The proximal end of the collected graft is sewn on the length of 2 cm with baseball suture (Figure 3), then a blunt instrument is used to form a subcutaneous canal, through which the previously collected quadriceps tendon graft is drawn. The graft should be bent at straight angle and rotated by 180 to position its superficial part so that it faces the femur. The graft is stretched during manual reposition of the patella to the intercondylar groove, and then 7

4 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2008; 4(1): 5-11 Ziółkowski M i wsp. Rekonstrukcja więzadła rzepkowo-udowego Rycina 1. Pobranie przeszczepu. Figure 1. The graft harvesting. Rycina 4. Osiowe pozycjowanie implantu przy pomocy druta Kirschnera. Figure 4. The implant axial positioning with K-wire. Rycina 2. Pozycjonowanie mocującego implantu. Figure 2. The implant positioning. Rycina 5. Mocowanie przeszczepu przy pomocy implantu. Figure 5. The graft fixating with the implant. Rycina 3. Szycie skóry. Figure 3. The skin closing. 8 Rycina 6. Stan po operacji. Figure 6. Postoperative status. udowej. Przeszczep napinamy w trakcie manualnej repozycji rzepki do bruzdy międzykłykciowej a następnie sprawdzamy jego zachowanie względem drutu K w trakcie ruchów zgięcia i wyprostu kolana. Jeśli ruchomość jest znaczna korygowane jest miejsce wprowadzenia drutu K do momentu znalezienia punktu izometrycznego. Po jego wyznaczeniu drut K przeprowadzany jest na wylot przez oba nadkłykcie koits relation to the K pin in flexion and extension movements of the knee is checked. In case of too much mobility, the site of the K pin insertion is corrected until the isometric point is found. After its determination, the K pin is inserted right through both femoral epicondyles (Figure 4). A bone canal is formed with a reamer. The graft, pulled in with a guidewire, is fixed with a bioresorbable interference

5 Arthroscopy and Joint Surgery, 2008; 4(1): 5-11 Ziółkowski M et al Medial patellofemoral ligament reconstruction ści udowej(rycina 4). Za pomocą rozwiertaka tworzony jest kanał. Przeszczep przeciągany za pomocą drutu kierunkowego mocowany jest bioresorbowalną śrubą interferencyjną (Rycina 5). Rany pooperacyjne zamykane są w sposób typowy (Rycina 6). Ścięgno mięśnia czworogłowego nie wymaga szycia, ponieważ przeszczep pobierany jest tylko z jego warstwy powierzchownej co nie upośledza znacząco wytrzymałości aparatu wyprostnego. POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE Od razu na stole operacyjnym zakładana jest orteza wyprostna kolana. W pierwszej dobie pooperacyjnej rozpoczynane są ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego oraz ciągły ruch bierny na szynie CPM, obciążanie dozwolone jest do granicy bólu. W dalszym etapie pacjent prowadzony jest w ortezie udowo-goleniowej z zakresem ruchu 0 90 aby uniknąć rozciągnięcia przeszczepu w okresie jego wgajania. OBSERWACJE KLINICZNE Opisywana procedurę operacyjną przeprowadziliśmy u 7 pacjentów z nawracającym (6 pacjentów) i nawykowym (1 pacjentka) zwichnięciem bocznym rzepki. Przedział wiekowy pacjentów od 19 do 38 lat, 6 kobiet, 1 mężczyzna, minimalna liczba zwichnięć bocznych rzepki 3, u jednej pacjentki zwichanie nawykowe. U wszystkich pacjentów artroskopowe zaopatrzenie stawu rzepkowo-udowego i uwolnienie boczne rzepki jednoczasowo z rekonstrukcją MPFL. Mocowanie rekonstruowanego więzadła bezpośrednie w kanale kostnym za pomocą bioresorbowalne śruby interferencyjnej, zunifikowane zaopatrzenie pooperacyjne i program usprawniania. Okres obserwacji pacjentów od 3 do 15 miesięcy. U wszystkich operowanych pacjentów ocenianych po upływie minimum 6 miesięcy od operacji uzyskano stabilizację rzepki i poprawę funkcji stawu kolanowego, nie stwierdzono dysfunkcji mięśnia czworogłowego uda. W opinii pacjentów na uwagę zasługuje ich wysoka ocena subiektywna operowanego stawu kolanowego zwłaszcza zwiększona aktywność fizyczna w porównaniu do aktywności przedoperacyjnej. W projekcjach osiowych rzepek wg Merschanta, wykonywanych w kilka miesięcy po operacji obserwowano zdecydowaną poprawę kongruencji stawu rzepkowo-udowego. Klinicznie i radiologicznie nie stwierdzono we wczesnym okresie nasilenia zmian zwyrodnieniowych stawu rzepkowo-udowego. DYSKUSJA Więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe jest główny biernym stabilizatorem zapobiegającym bocznemu zwichnięciu rzepki [1,8,10] i odpowiada za około 53% [10] odporności na boczne jej zwichnięcie przy wyprostowanym kolanie. Zwichnięciu bocznemu rzepki zawsze towarzyszy jego uszkodzenie [1,2]. Ponieważ wyniki leczenia zachowawczego nawracającego i nawykowego bocznego zwichnięcia rzepki są niezadowalające powszechnie podejmowane są próby leczenia operacyjnego. screw (Figure 5). The surgical wounds are closed using a routine technique (Figure 6). The quadriceps muscle tendon needs no suturing, because the graft is collected from its superficial layer only, which does not deteriorate significantly the extensor system strength. POSTOPERATIVE MANAGEMENT The extensory orthesis is applied onto the knee joint immediately after the surgery. On the first postoperative day, isometric exercises of the quadriceps muscle are started, as well as continuous passive movement on a CPM splint, with loads up to the pain threshold. At a later stage, the patient is managed in a femorocrural orthesis with 0 90 mobility range to avoid stretching of the graft during the period of healing. CLINICAL OBSERVATIONS The surgical procedure described above was performed in a group of 7 patients with recurrent (6) and habitual (1) lateral luxations of the patella. The patients age ranged from 19 to 38 years, the study group consisted of 6 females and 1 male, minimum number of lateral patellar luxations in anamnesis 3, in one female patient habitual luxation. All the patients underwent arhroscopic treatment of the patellofemoral joint and lateral liberation of the patella with simultaneous MPFL reconstruction. The reconstructed ligament was fixed directly in a bone canal with a bioresorbable interference screw, with unified postoperative management and rehabilitation program. The patients were followed up for 3 to 15 months. In all the patients assessed after minimum 6 months postoperatively, stabilization of the patella and improvement of knee joint function was obtained without any signs of dysfunction of the quadriceps muscle. High subjective assessment of the treated joint function by the patients is remarkable, especially in the aspect of increased physical activity in comparison with the preoperative levels. In axial patellar projections according to Merschant, obtained a few months after the surgery, significant improvement of patellofemoral joint congruence was observed. No progression of degenerative changes of the patellofemoral joint was observed, either on clinical or on radiological assessment, in the early postoperative period. DISCUSSION The medial patellofemoral ligament (MPFL) is the primary passive stabilizer preventing lateral displacement of the patella [1,8,10] and accounts for ca. 53% [10] of resistance to its lateral luxations in extension of the knee joint. Lateral patellar luxation is always associated with a damage to MPFL [1,2]. As the results of conservative treatment of recurrent and habitual lateral luxations of the patella are unsatisfactory, attempts of surgical treatment are commonly undertaken. 9

6 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2008; 4(1): 5-11 Ziółkowski M i wsp. Rekonstrukcja więzadła rzepkowo-udowego Spośród wielu opisywanych metod rekonstrukcji więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego (MPFL) [13,14] wybraliśmy metodę z użyciem części centralnej ścięgna mięśnia czworogłowego. O wyborze tej metody zdecydowała jej stosunkowo prostota technika chirurgiczna i brak ingerencji w struktury anatomiczne kolana nie związane bezpośrednio z istniejąca patologią (ścięgno mięśni półścięgnistego lub smukłego). Wykorzystanie przyczepu dystalnego ścięgna mięśnia czworogłowego jako przyczep rzepkowy rekonstruowanego więzadła pozwala na zachowanie unaczynienia przeszczepu w jego części proksymalnej, oraz ograniczyć mocowanie przeszczepu tylko do jednego punktu. Wykorzystanie oryginalnego miejsca przyczepu ścięgna do rzepki niweluje konieczność mocowania w tym miejscu (wytwarzania kanałów kostnych), które obarczone jest ryzykiem złamania rzepki lub uszkodzenia jej powierzchni stawowej. Z wstępnych obserwacji opisywanej metody operacyjnej rekonstrukcji MPFL wynika kilka, jak wydaje się, istotnych uwag: przy pobieraniu przeszczepu należy zwrócić szczególną uwagę na pobranie tylko powierzchownej warstwy ścięgna biegnącej od mięśnia prostego, w tym celu preparowanie najlepiej rozpocząć około 2 cm proksymalnie od podstawy rzepki gdzie warstwowa budowa ścięgna mięśnia czworogłowego jest najwyraźniej zaznaczona. W trakcie preparowania w kierunku rzepki należy uważać aby nie odciąć pobieranego fragmentu ścięgna, bardzo dokładnie prześledzić miejsce wytworzenie kanału w kości udowej (izometrii rekonstruowanego MPFL), wykonać odpowiednie napięcie rekonstruowanego MPFL brak wystarczającego napięcia może prowadzić do ponownych zwichnięć lub podwichnięć, a jego nadmierne napięcie obarczone jest ryzykiem rozwoju przedwczesnych zmian zwyrodnieniowych stawu rzepkowo-udowego, w jednym przypadku ścięgno mięśnia czworogłowego okazało się za krótkie aby możliwe było jego izometryczne zamocowanie w części centralnej nadkłykcia, co wymusiło przesunięcie miejsca mocowania przyśrodkowo lecz nie wpłynęło na we wczesnym okresie na funkcję stawu kolanowego zapewniając stabilność rzepki i zachowanie pełnego zakresu ruchu stawu kolanowego, bardzo istotne jest wczesne rozpoczęcie ćwiczeń izometrycznych i elektrostymulacji głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda. Więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe pełni bardzo istotna rolę w stabilizacji rzepki w płaszczyźnie czołowej zapobiegając jej nadmiernemu bocznemu przemieszczaniu. Pragniemy jednak podkreślić niezwykle ważną rolę pozostałych składowych anatomicznych wpływających na tor ruchu rzepki, takich jak: kąt koślawości stawu kolanowego, rotacja wewnętrzna kłykci kości udowej (kąt antetorsji szyjki kości udowej) i rotacja zewnętrzna goleni, kąt Q, ukształtowanie powierzchni rzepkowej kości udowej, wysokość położenia rzepki i jej stosunek do długości więzadła rzepki (Insall-Salvati Index), typ budowy anatomicznej rzepki, stabilizacja mięśniowa stawu rzepkowoudowego, a zwłaszcza zaburzenia bilansu mięśniowego. W przygotowaniu pacjenta i planowaniu leczenia operacyjnego nawracających i nawykowych bocznych zwichnięć rzepki najistotniejsza role odgrywa kompleksowa ocena wszystkich składowych wpływających na nieprawidłowość położenia i toru ruchu rzepki, a rekonstrukcja MPFL nie może być trak- 10 Out of numerous reported methods of MPFL reconstruction, [13,14] the one involving the use of the medial portion of quadriceps muscle ligament was selected, because of relative simplicity of the surgical technique and no interference with the anatomic structure of the knee not involved directly in the existing pathology (semitendinous or gracilis muscle tendons). Using the distal attachment of the quadriceps muscle tendon as the patellar attachment allows to preserve the vascularization of the graft in its proximal part and to limit the necessity of graft fixation to one point only. Taking advantage of the original patellar tendon attachment site eliminates the necessity of fixation at that point (bone canal formation) which carries the risk of patellar fracture or damage to the articular surfaces of the patella. The preliminary observations of the described method of surgical MPFL reconstruction have resulted in several comments which seem to be important: on graft collection, particular attention should be paid to collect only the superficial layer of the tendon arising from the rectus muscle. To achieve this, dissection should be started ca. 2 cm proximally from the patellar base, where the laminar structure of the quadriceps muscle tendon is the most visible. Preparation of the graft towards the patella should be cautious so as not to cut off the collected tendon fragment, determine very precisely the bone canal formation site in the femur (isometry of the reconstructed MPFL), the reconstructed MPFL should be appropriately stretched the lack of sufficient tension may lead to repeated luxations or subluxations, and excessive tension carries the risk of premature development of degenerative changes in the patellofemoral joint, in one case, the quadriceps muscle tendon graft turned out to be too short to be fixed isometrically in the central part of the epicondylus, which forced us to shift the fixation site medially, but did not affect knee joint function in the early postoperative period, ensuring patellar stability and full mobility range, early commencement of isometric exercises and electric stimulation of the medial head of the quadriceps muscle is very important. The medial patellofemoral ligament plays a very important role in stabilization of the patella in the frontal plane, preventing its excessive lateral displacement. However, we would like to emphasize a very important role of the other anatomic factors affecting patellar movement, such as: knee joint valgity angle, internal rotation of the femorel condyles (femoral neck antetorsion angle), Q angle, shape of the patellar surface of the femur, level of patellar positioning and its relation to patellar ligament length (Insall-Salvati Index), type of anatomic structure of the patella, muscular stabilization of the patellofemoral joint, and especially disturbances of muscular balance. The most important aspect of preparation of the patient and planning of surgical treatment in case of recurrent and habitual lateral luxations of the patella is complex assessment of all the factors contributing to the abnormal position and movement of the patella. MPFL reconstruction must not be treated as an isolated procedure in case of co-

7 Arthroscopy and Joint Surgery, 2008; 4(1): 5-11 Ziółkowski M et al Medial patellofemoral ligament reconstruction towana jako izolowana procedura operacyjna w przypadku współistnienia opisywanych odchyleń anatomicznych w budowie stawu kolanowego natomiast wydaje się, że powinna być traktowana jako bardzo ważny element kompleksowego leczenia mający za zadanie przywrócenie zborności stawu rzepkowo-udowego. WNIOSKI Krótki okres obserwacji oraz mała grupa pacjentów nie pozwalają na ostateczna ocenę prezentowanej techniki operacyjnej rekonstrukcji MPFL jednakże pozytywne wstępne wyniki leczenia skłaniają do dalszej obserwacji w szerszej grupie pacjentów. PIŚMIENNICTWO: 1. Froelke BM, Elias JJ, Cosgarea AJ: Surgical Options for Treating Injuries to the Medial Patellofemoral Ligament. J Knee Surg, 2006; 19: Mountney J, Senavongse W, Amis AA, Thomas NP: Tensile Strength of the Medial Patellofemoral Ligament before and after repairor reconstruction. J Bone Joint Surg [Br], 2005; 87: Sallay PI, Poggi J,Speer KP, Garret WE: Acute dislocation of the patella. A correlative pathoanatomic study. Am J Sports Med, 2000; 28: Nomura E, Horiuchi Y, Inoue M: Correlation of MR imagining findings and open exploration of medial patellofemoral ligament injuries in acute patellar dislocation. Knee May, 2002; 9(2): Nomura E: Classification of lesions of the medial patellofemoral ligament in patellar dislocation. Int Orthop, 1999; 23: Amis AA, Firer P, Mountey J et al: Anatomy and biomechanics of the patellofemoral ligament. Knee, 2003; 10: Smirk C, Morris H: The anatomy and reconstruction of the medial patellofemoral ligament. Knee, 2003; 10: incidence of the anatomical anomalies of joint structure, but it seems that it should be treated as a very important element of complex treatment intended to restore the correct relations within the patellofemoral joint. CONCLUSIONS A short observation period and small group of patients do not allow a definite assessment of the presented surgical technique of MPFL reconstruction. However, positive preliminary results or treatment encourage further observation in a larger patient population. REFERENCES: 8. Tanner Sm, Garth WP Jr, Soileau R, Lemons JE: A modified test for patellar instability: the biomechanics basis. Clin J Sport Med, 2003; 13: Tuxoe JI, Teir M, Winge S, Nielsen PL: The medial patellofemoral ligament: a dissection study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2002; 10: Conlan T, Garth WP Jr, Lemons JE: Evaluation of the medial soft-tissue restrains of the extensor mechanism of the knee. 11. Steensen RN, Dopirak RM, McDonald WG III: The anatomy and isometry of the medial patellofemoral ligament: implications for reconstruction. Am J Sports Med, 2004; 32(6): Warren LF, Marshall JL: The supporting structures and layers on the medial side of the knee: An anatomic analysis. J Bone Jt Surgery, 1979; 61A: Froelke BM, Elias JJ, Cosgarea AJ: Surgical Otions for Treating Injuries to the Medial Patellofemoral Ligament. J Knee Surg, 2006; 19: Steensen RN, Dopirak RM, Maurus PB: A Simple Technique for Reconstruction of the Medial Patellofemoral Ligament Using a Quadriceps Tendon Graft. Arthroscopy, 2005; 21: