OBRAZ SIEBIE KOBIET PO REKONSTRUKCJI PIERSI THE SELF-IMAGE OF WOMEN AFTER BREAST RECONSTRUCTION

Transkrypt

1 Nowiny Lekarskie 2012, 81, 3, EMILIA MAZUREK OBRAZ SIEBIE KOBIET PO REKONSTRUKCJI PIERSI THE SELF-IMAGE OF WOMEN AFTER BREAST RECONSTRUCTION Studium Nauk Humanistycznych Politechnika Wrocławska Dyrektor: ks. dr hab. Jerzy Machnacz, prof. PWr Streszczenie Wstęp. Doświadczenie raka piersi wywiera znaczący wpływ na życie kobiety i konstruowany obraz siebie. Zabieg rekonstrukcji piersi zakłada pomoc chorej w zaakceptowaniu wyglądu swojego ciała oraz lepszą adaptację do życia w sytuacji choroby. Cel. Celem pracy jest przegląd badań dotyczących obrazu siebie kobiet po rekonstrukcji piersi. Metodyka. Z uwagi na brak polskich opracowań dotyczących psychologicznych i społecznych konsekwencji odtworzenia odjętej piersi, odwołano się do badań opisanych w literaturze anglojęzycznej. Wyniki. Zabiegi chirurgiczne stosowane w leczeniu raka piersi prowadzą do okaleczenia ciała kobiety, a tym samym godzą w jej poczucie kobiecości i atrakcyjności. Kobiety po mastektomii często określają siebie jako niekompletne, wybrakowane, okaleczone, nienaturalne. Rekonstrukcja piersi dla niektórych pacjentek stanowi szansę na zachowanie poczucia atrakcyjności oraz na powrót do normalnego życia. Niektórzy autorzy analizowanych badań przeprowadzonych wśród kobiet po rekonstrukcji piersi wykazali pozytywny wpływ odtworzenia odjętej piersi na obraz siebie (wyższa jakość życia, większa akceptacja ciała, większe zadowolenia z życia w sferze fizycznej, emocjonalnej i społecznej kobiet po rekonstrukcji w porównaniu z kobietami, które nie zdecydowały się na ten zabieg). Inni z kolei dowiedli, że nie ma znaczących różnic w obrazie siebie pomiędzy kobietami, które zrekonstruowały pierś a tymi, które nie poddały się zabiegowi. W rozważaniach niektórych autorów odnaleźć można stwierdzenie, iż odtworzenie piersi ważne jest nie tylko dla samej pacjentki, ale również dla jej otoczenia. W tym kontekście ujmowane jest ono jako ochrona kobiety i osób z jej otoczenia przed przypominaniem o śmiertelności człowieka. Pomaga również ustrzec innych przed zakłopotaniem spowodowanym ujawnieniem braku piersi. Wnioski. Przeprowadzone dotychczas badania dotyczące psychologicznych aspektów rekonstrukcji piersi są niewystarczające do określenia psychologicznych i społecznych skutków rekonstrukcji oraz do zbudowania odpowiedniego modelu wsparcia pacjentkom. Istnieje potrzeba podjęcia dalszych interdyscyplinarnych studiów w tym obszarze. SŁOWA KLUCZOWE: obraz siebie, rak piersi, rekonstrukcja piersi. Summary Introduction. Breast cancer and the effects of its treatment introduce deep changes in the woman s life and her self-image. Breast reconstruction is intended to offer psychological benefits such as help in accepting the body image and a better adaptation to life with the disease. Aim. This paper provides a review of research on self-image of women after reconstructive surgery. Methods. The paper is based on research on self-image of women after breast reconstruction described in English-language literature. Results. Surgical procedures used in breast cancer treatment lead to mutilate the woman s body, thus affecting the sense of femininity and attractiveness. Women after mastectomy often define themselves as incomplete, defective, mutilated and unnatural. Breast reconstruction for some patients is an opportunity to preserve a sense of attractiveness and to return to normal life. Some authors of analyzed research conducted among women after breast reconstruction have demonstrated a positive impact of reconstructive surgery on the self image (higher quality of life, greater acceptance of the body, greater satisfaction with life in the physical, emotional and social sphere in the opinion of women after reconstructive surgery compared with women who did not opt for this treatment). Others have demonstrated that there was no significant difference in this area between women who underwent breast reconstruction surgery and those who did not undergo the surgery. In consideration of some authors the breast reconstruction is important not only for the patient, but also for her environment. In this context, it is recognized as the protection of women and people from their environment against the reminder of human mortality. It also helps to protect others from embarrassment caused by disclosure of the breasts absence. Conclusions. Existing research into the psychological aspects of breast reconstruction is limited and not sufficiently conclusive to inform about psychological and social results of reconstructive surgery and to build an appropriate model of support for patients. Suggestions are given for further research in this area. KEY WORDS: self-image, breast cancer, breast reconstruction.

2 282 Wstęp Zanim rak piersi przestał być tematem tabu, kobiety dotknięte chorobą często przeżywały ją w milczeniu z obawy przed stygmatyzacją, a nawet wykluczeniem społecznym. Obecnie można zauważyć, że temat raka piersi został w pewnym zakresie oswojony, a tym samym zmieniła się sytuacja chorych, które coraz rzadziej obawiają się mówić o swoich dolegliwościach w najbliższym otoczeniu, a niektóre z nich publicznie pokazują swoje okaleczone ciała. Jednakże wydaje się, że oswojone tabu przerodziło się w kult pozytywnego myślenia w kontekście raka piersi [1]. Od chorych oczekuje się, że będą postrzegać chorobę jako taką, która niesie ze sobą pozytywne konsekwencje, a więc uczy, rozwija, zachęca do zdefiniowania na nowo sensu życia i zmiany cenionych wartości, wreszcie przyczynia się do zmiany nastawienia wobec życia i innych ludzi. Chore zachęca się do odkrywania pozytywnych znaczeń i konsekwencji choroby, budowania społeczności tych, które przeżyły (wygrały z rakiem), a także do poddawania się zabiegom mającym na celu podkreślanie kobiecości [2]. Dodatkowo w dyskursie medialnym dokonuje się estetyzacji i erotyzacji choroby, podkreślając, że zagraża ona pięknu, poczuciu atrakcyjności i kobiecości. Przekazowi temu towarzyszy eksponowanie fotografii kobiet zdrowych, pięknych, posiadających dwie kompletne, jędrne piersi [3]. Jak zauważają L.R. Rubin i M. Tanenbaum [4], społeczne konstruowanie znaczeń raka piersi rodzi ryzyko utożsamiania choroby przede wszystkim z kryzysem estetycznym a nie egzystencjalnym. Zgodnie z tym dyskursem kobieta znajduje się w trudnej sytuacji nie z powodu doświadczania choroby, konieczności zmagania się z bólem, cierpieniem, niepewnością i ryzykiem śmierci, ale z powodu konsekwencji estetycznych choroby. Rak piersi przecież ingeruje w poczucie atrakcyjności, odbiera atrybuty stereotypowo postrzeganej kobiecości, wreszcie prowadzi do deseksualizacji ciała, a nawet rodzi pytanie o tożsamość płciową. Zgodnie z kultem pozytywnego myślenia w dyskursie społecznym przedstawia się przede wszystkim historie kobiet, którym udało się powrócić do życia we względnym zdrowiu. Prowadzi to do ambiwalentnej sytuacji Amazonek, które z jednej strony zachęcane są do informowania o chorobie, budowania świadomości społecznej w zakresie raka piersi, a z drugiej oczekuje się od nich ukrywania stresu związanego z chorobą oraz złego samopoczucia. Niektórzy wyrażają swoje oburzenie oglądając fotografie Amazonek przedstawiające pooperacyjne blizny w miejscu zdrowych piersi. Ludzie nie są przygotowani do oglądania zdeformowanego, okaleczonego ciała, bowiem w dobie kultu piękna ciało nieodpowiadające obowiązującym kanonom, a więc niepełnosprawne, zdeformowane bądź okaleczone zostaje zepchnięte poza to, co widoczne, publiczne. Jest to zabieg konieczny, by uchronić tych, którzy posiadają ciała zdrowe i pełnosprawne przed tym, o czym nieustannie próbują zapomnieć, czego starają się unikać bądź ignorować. Stąd w kulturze zachodniej, przedstawiającej kobiece ciało jako obiekt służący przyjemności heteroseksualnego mężczyzny, kobiety są zachęcane do ukrywania tego, co przypomina o nowotworze [4]. A. Lorde [5], mająca własne doświadczenia z rakiem piersi, przekonywała, że społeczności medyczne oraz organizacje wspierające Amazonki zachęcają pacjentki po mastektomii do maskowania braku piersi poprzez noszenie protezy bądź poddanie się zabiegowi rekonstrukcji. Ukrywanie skutków choroby i jej leczenia zdaniem autorki wzmacnia izolację kobiet po mastektomii oraz ich polityczną niewidzialność. Na tym tle toczą się dyskusje pomiędzy chorymi, które w rekonstrukcji piersi upatrują szansę na akceptację okaleczonego ciała i powrót do dotychczasowego życia a tymi, które wyrażają swój głęboki sprzeciw wobec zabiegowi odtwórczemu. Cel Celem opracowania jest przegląd dotychczasowych badań dotyczących obrazu siebie kobiet po rekonstrukcji piersi. Metodyka Analizie poddano przede wszystkim wyniki badań opisanych w literaturze anglojęzycznej. Celem wszystkich przywoływanych badań było ukazanie społecznych i psychologicznych konsekwencji zabiegu rekonstrukcji piersi przeprowadzonego u pacjentek leczonych onkologicznie. Wyniki Jednym z komponentów w strukturze osobowości jest obraz siebie definiowany jako zorganizowany zespół cech, które jednostka nauczyła się na podstawie wcześniejszych i aktualnych doświadczeń uznawać za własne, specyficzne dla siebie. Obraz siebie jest elementem struktury osobowości pełniącym funkcje integracji i stabilizacji osobowości, zapewnia trwałość i powtarzalność naszych zachowań i działań [6]. Proces formowania obrazu siebie rozpoczyna się już we wczesnym dzieciństwie od odczuwania własnego ciała. Doświadczanie ciała może wiązać się z przyjemnością bądź przykrością w zależności od zdrowia dziecka, odbieranych przez nie bodźców z otoczenia oraz regularności i sposobu zaspokajania jego potrzeb. Na kolejnych etapach rozwoju człowiek tworzy obraz siebie na podstawie otrzymywanych informacji o sobie od innych ludzi (przede wszystkim pochodzących od osób znaczących), spostrzegania siebie w różnorodnych sytuacjach społecznych i porównywania siebie z innymi [6].

3 Obraz siebie kobiet po rekonstrukcji piersi 283 Podobnie jak osobowość obraz siebie jest organizacją względnie stałą, aczkolwiek podlega zmianom w ciągu życia pod wpływem rozmaitych wydarzeń życiowych. Pewne zadania rozwojowe bądź wydarzenia krytyczne mogą spowodować natychmiastową, radykalną zmianę obrazu siebie. Do wydarzeń krytycznych należy diagnoza raka piersi i proces jego leczenia, w wyniku którego następuje uszkodzenie ciała. Wywiera to znaczący wpływ na obraz własnej osoby. Nowa sytuacja życiowa zachęca do zdefiniowania i oceny posiadanych cech, jednocześnie prowadząc do stworzenia ideału siebie. Niezgodność między wyobrażeniem siebie a rzeczywistością może wiązać się z brakiem akceptacji siebie oraz rodzić konflikty wewnętrzne. Brak możliwości zlikwidowania tej rozbieżności może prowadzić do cierpienia [7]. Jaki zatem obraz siebie konstruują kobiety tuż po zabiegu mastektomii? Na ile zmienia się on pod wpływem konsekwencji leczenia uzupełniającego? Jakie motywy kierują pacjentką, rozważającą decyzję o poddaniu się zabiegowi odtworzenia piersi? Jak zabieg ten wpływa na samoocenę i akceptację okaleczonego, niedomagającego ciała? Te i podobne pytania stawiają sobie reprezentanci nauk medycznych i społecznych, podejmujący badania dotyczące obrazu siebie kobiet, u których zdiagnozowano raka piersi. Na gruncie polskim można odnaleźć prace badawcze, których przedmiotem badań był obraz siebie i samoocena kobiet po mastektomii [8 13]. Natomiast problem kobiet, które poddały się zabiegowi odtworzenia odjętej piersi, nie jest rozpoznany na gruncie polskim. Badania w tym obszarze można odnaleźć w literaturze anglojęzycznej. Niemniej jednak D. Harcourt i N. Rumsey [14], dokonując przeglądu piśmiennictwa dotyczącego problematyki rekonstrukcji piersi, stwierdzają, iż dotychczasowe prace nie są wystarczające do określenia psychologicznych i społecznych skutków rekonstrukcji oraz do zapewnienia odpowiedniego wsparcia pacjentkom. Dlatego też zachęcają do podejmowania dalszych studiów w tym obszarze. Problem ten wydaje się być niezwykle ważny biorąc pod uwagę rosnącą liczbę kobiet po mastektomii, które decydują się na zabieg rekonstrukcji. Obecnie szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych zabiegowi temu poddaje się około 30% kobiet, którym wykonano mastektomię. W Wielkiej Brytanii z kolei około 5 10% kobiet decyduje się na odtworzenie piersi [14]. Podobne statystyki (10%) podawane są odnośnie do sytuacji pacjentek leczonych w Australii [17]. Jakiś czas temu rekomendowano opóźnioną rekonstrukcję piersi nie tylko ze względów medycznych, ale również psychologicznych. Uznawano bowiem, że pacjentka powinna otrzymać czas na żałobę po stracie piersi oraz możliwość doświadczenia zdeformowanego ciała, aby tym samym mogła szybciej zaakceptować zrekonstruowaną pierś jako integralną część swojego ciała [15]. Czas ten był również postrzegany jako niezbędny do adaptacji pacjentki do życia ze świadomością chorowania na nowotwór. W przeciwieństwie do dawnej teorii żałoby obecnie jednoczasowa rekonstrukcja postrzegana jest jako czynnik umożliwiający pozytywne dostosowanie do diagnozy oraz szansa na obniżenie poziomu stresu pooperacyjnego i niewygody pacjentki [14]. Wiąże się ona również z jednorazową hospitalizacją, poprzez co mniej ingeruje w życie zawodowe i społeczne pacjentki oraz optymalizuje koszty leczenia [16]. Jedne z pierwszych badań dotyczących skutków jednoczasowej rekonstrukcji pokazały, że kobiety nie potrzebują osobistego doświadczenia zniekształcenia ciała z powodu mastektomii, aby móc docenić korzyści wynikające z operacji odtwórczej i zaakceptować swój zmieniony wygląd [14]. Oglądanie fotografii innych kobiet i spotkania z innymi Amazonkami uznano za wystarczające substytuty własnego doświadczenia braku piersi. Na tej podstawie rozpoczęto dalsze badania dotyczące wpływu jednoczasowej rekonstrukcji piersi na proces adaptacji pacjentki do nowej sytuacji życiowej i osiągania równowagi psychofizycznej. Obecnie rekomenduje się ten rodzaj zabiegu oraz postuluje się konieczność informowania pacjentki o możliwości odtworzenia odjętej piersi. Z przeprowadzonych dotychczas badań wynika, że motywację poddania się zabiegowi rekonstrukcji wyznacza przede wszystkim potrzeba zachowania bądź przywrócenia poczucia kobiecości (poczucie bycia kompletną kobietą), chęć uniknięcia zniekształcenia ciała oraz podwyższenia pewności siebie w codziennej aktywności (np. możliwość noszenia dotychczasowych ubrań, swobodne korzystanie z basenu). Istotne są również względy praktyczne wynikające z niechęci do noszenia protezy, która często jest uznawana przez pacjentki jako obca, niewygodna, wprawiająca w zakłopotanie, wymuszająca nieustanną kontrolę ciała. Motywacja wynikająca z troski o satysfakcję z życia seksualnego występuje rzadziej [14, 15, 17]. W badaniach jakościowych przeprowadzonych wśród trzynastu lesbijek i kobiet biseksualnych w wieku od 29 do 56 lat, które przeszły mastektomię (11 zdecydowało się na rekonstrukcję piersi), wykazano, że nie ma znaczących różnic w motywacji poddania się zabiegowi odtwórczemu pomiędzy pacjentkami heteroseksualnymi a homoseksualnymi [4]. Na uwagę zasługuje jednak poruszony przez narratorki wątek dotyczący wpływu innych osób na ich decyzję. Choć zaznaczają, że same podjęły decyzję o rekonstrukcji, to jednak dostrzegają presję otoczenia skłaniającą je do poddania się zabiegowi. Nacisk był wywierany przede wszystkim przez grupy wsparcia stworzone dla Amazonek oraz przez środowisko medyczne. Lekarze ujmowali rekonstrukcję jako kolejny, naturalny krok w leczeniu po mastektomii. Sugestia ta w przekonaniu pacjentek mogła prowadzić do bagatelizowania potencjalnych zagrożeń związanych z komplikacjami pooperacyjnymi oraz ryzyka dalszego okaleczenia ciała. Ponadto badane czuły się zobowiązane do uargumentowania lekarzom swojego sprzeciwu wobec zabiegu. Jedna z nich wspomina, że kiedy powie-

4 284 działa swojemu psychiatrze o diagnozie raka piersi, ten odpowiedział, że obecnie chirurdzy robią bardzo ładne rekonstrukcje. Zatem nawet terapeuci mogą priorytetem w rozmowie z pacjentką uznać troskę o wygląd (rak piersi jako kryzys estetyczny) zamiast troskę o zdrowie i życie (rak piersi jako kryzys egzystencjalny). Pomimo przedstawianych pacjentkom korzyści wynikających z odtworzenia odjętej piersi stosunkowo niewielka ich liczba decyduje się na zabieg. Do głównych powodów zalicza się lęk pacjentek przed kolejną (niepotrzebną) ingerencją chirurgiczną i hospitalizacją. Wśród innych przyczyn rezygnacji z rekonstrukcji wymienia się: lęk przed nawrotem choroby, lęk przed komplikacjami pooperacyjnymi, brak rzetelnej informacji o przebiegu i konsekwencjach zabiegu, względy ekonomiczne [4, 14], ale również obawę przed reakcją innych ludzi, którzy mogą uznać zgodę na zabieg jako przejaw próżności [14]. Niektóre Amazonki uznają, że ze względu na swój podeszły wiek mogą zrezygnować z zabiegu [17]. Dość powszechnie uważa się, że odtworzenie odjętej piersi ogranicza negatywne emocje związane z doświadczaniem raka piersi i wspiera proces akceptacji choroby. Tymczasem analiza dotychczasowych badań przeprowadzonych w tym obszarze nasuwa wniosek, iż nie ma wystarczających dowodów, by uznać to założenie za w pełni uzasadnione. Niektórzy autorzy [18, 14] pokazują, że nie ma znaczących różnic pomiędzy kobietami, które zrekonstruowały pierś a tymi, które były przeciwne zabiegowi odtwórczemu. Nie obserwują oni zasadniczych rozbieżności w poczuciu własnej wartości, obrazie ciała, adaptacji społecznej, częstości występowania depresji, poziomie złości i innych emocjach pacjentek z obu grup. Co więcej, w badaniach przeprowadzonych na próbie 1957 respondentek w okresie od roku do pięciu lat po diagnozie [18] wykazano, że kobiety po rekonstrukcji piersi (45,4%) częściej niż kobiety wyłącznie po mastektomii (41,3%) opisywały negatywny wpływ choroby na ich życie seksualne. Dodatkowo wykazano, iż pacjentki, które nie mogły wybrać zabiegu oszczędzającego były narażone na większe ryzyko braku akceptacji ciała niż te, które świadomie zdecydowały się na mastektomię (bez względu na to, czy zrekonstruowały pierś). Przywoływane badania pokazują, iż zabieg lumpektomii jest najkorzystniejszy dla zaakceptowania zmian w swoim wyglądzie. Natomiast rekonstrukcja nie jest czynnikiem wyraźnie determinującym obraz siebie Amazonek. Zbliżone wyniki uzyskała V. Mock [19], która przeprowadziła badania wśród 257 kobiet zmagających się z rakiem piersi (62 respondentki wyłącznie mastektomia, 58 mastektomia i jednoczasowa rekonstrukcja, 47 mastektomia i opóźniona rekonstrukcja, 90 operacja oszczędzająca). Znacząco bardziej pozytywny obraz ciała skonstruowały kobiety z grupy pacjentek po operacji oszczędzającej w porównaniu z kobietami po mastektomii, bez względu na to czy odtworzono im pierś. Nie wykazano natomiast znaczących różnic w poziomie samooceny pomiędzy czterema grupami badanych. Stwierdzono jednak, iż czynnikiem wpływającym na kształtowanie obrazu ciała był wiek. Zaobserwowano, że im niższy wiek pacjentki, tym niższe zadowolenie z własnego ciała. Zdecydowanie odmienne wyniki w tym względzie uzyskano w badaniach jakości życia kobiet po mastektomii, które poddały się jednoczasowej rekonstrukcji piersi oraz tych, które zrezygnowały z odtworzenia piersi [15]. Badania miały charakter długofalowy, ponieważ respondentki wypełniały kwestionariusz oceny jakości życia przed operacją, 3 miesiące po operacji oraz 6 miesięcy później. W badaniach wzięło udział 45 kobiet po mastektomii mieszkających w Indiach, z czego 25 poddało się zabiegowi rekonstrukcji. Wszystkie pacjentki miały wykonaną rekonstrukcję z własnych tkanek. Głównym motywem zdecydowania się na zabieg rekonstrukcji nie były względy kosmetyczne, o czym świadczy brak zainteresowania pacjentek odtworzeniem sutka i aureoli, ale potrzeba zachowania poczucia kobiecości. Ważne było samo posiadanie piersi, a nie ich wygląd. Wśród kobiet, którym odtworzono pierś obserwowano wzrost zadowolenia z życia w sferze fizycznej, społecznej i emocjonalnej. 76% kobiet ze zrekonstruowaną piersią deklarowało wysoką jakość życia w sferze fizycznej, natomiast tylko 20% z grupy kobiet wyłącznie po mastektomii deklarowało zadowolenie w tym zakresie. Zauważono, że pacjentki z odtworzoną piersią były bardziej ekstrawertyczne, bardziej aktywne społecznie i seksualnie, częściej wykazywały się inicjatywą. W innych badaniach wykazano z kolei, że obraz ciała wpływa na zdrowie psychiczne kobiet niezależnie od ich wieku i rekonstrukcja piersi wykonana w okresie późnej dorosłości pomaga stworzyć pozytywny obraz siebie. Badania przeprowadzone wśród 563 kobiet w wieku od 67 lat (średnia wieku 74 lata) wykazały, iż kobietom starszym wbrew stereotypowym opiniom zależy na wyglądzie i z tego względu preferują zabieg oszczędzający niż mastektomię [19]. Podobnie jak w przypadku młodszych pacjentek pomaga on zaakceptować zmienioną cielesność. Jeśli jednak nie jest możliwe oszczędzenie piersi, niektóre z nich decydują się na rekonstrukcję piersi z uwagi na chęć czucia się kobiecą i atrakcyjną. Zabieg ten minimalizuje negatywne konsekwencje natury psychologicznej. W niniejszym opracowaniu warto przywołać również badania N. Hallowell przeprowadzone wśród kobiet należących do grupy ryzyka z powodu genetycznie uwarunkowanego raka piersi w rodzinie [21]. Celem badań było zweryfikowanie, jak kobiety mające predyspozycje genetyczne do zachorowania na raka piersi rozumieją ryzyko choroby oraz jaki jest ich stosunek do profilaktycznej mastektomii obustronnej. Sformułowane przez autorkę wnioski były wynikiem wywiadów z sześcioma narratorkami, z czego dwie poddały się zabiegowi profilaktycznej mastektomii obustronnej i jednoczasowej

5 Obraz siebie kobiet po rekonstrukcji piersi 285 rekonstrukcji. Pozostałe rozważały, czy poddać się profilaktycznej ingerencji chirurgicznej. W wyniku analizy narracji autorka wyróżniła dwa dyskursy konstruowania znaczeń ciała w kontekście ryzyka doświadczenia choroby: dyskurs niebezpiecznego ciała i dyskurs kobiecego ciała [21]. N. Hallowell zauważa, że w toku konsultacji dotyczących genetycznych uwarunkowań raka piersi ciało jest ujmowane jako zbiór genów i części, które stanowić mogą ryzyko zachorowania. Ciało zatem musi być poddawane kontroli medycznej w ramach badań przesiewowych lub zmienione na skutek ingerencji chirurgicznej. Okazało się, że kobiety obciążone genetycznie nie traktowały ryzyka raka piersi jako prawdopodobieństwa wystąpienia choroby, ale jako stale obecne zagrożenie życia. Rak był definiowany jako cicha i śmiertelna choroba, a ciało w tym kontekście określane jako niebezpieczne. Narratorki, którym profilaktycznie odjęto piersi, postrzegały poddanie się zabiegowi mastektomii jako nieuniknioną konieczność. Wyrażały przekonanie, że udało im się przechytrzyć raka i ostatecznie wygrać z nim walkę. Z kolei kobiety, które były przed podjęciem decyzji o poddaniu się profilaktycznej mastektomii zgłaszały więcej obiekcji w tym względzie. Niektóre z nich były skłonne wierzyć, że odjęcie piersi umożliwia kontrolę organizmu. Inne z kolei wyrażały swój sceptycyzm twierdząc, że profilaktyczna mastektomia nie daje gwarancji zdrowia, ponieważ komórki rakowe mogą rozwinąć się w innych częściach organizmu. Jednak pomimo wątpliwości deklarowały gotowość do poddania się zabiegowi ze względu na rodzinę. Troska o bliskich (a może przekonanie, że są coś winne rodzinie) zachęcała je do podjęcia wszelkich kroków, które redukują ryzyko choroby. Społecznie konstruowany ideał kobiecego ciała powoduje, iż nieustannie jest ono poddawane rozmaitym praktykom dyscyplinowania (np. depilacja, diety odchudzające, makijaż, opalanie w solarium). Powszechnie promowany ideał kobiecości podkreśla znaczenie wyglądu piersi. Dlatego też dla kobiet biorących udział w przywoływanych badaniach kobiecość była tożsama z posiadaniem piersi. Ciało po mastektomii zdaniem badanych wygląda inaczej, nienaturalnie, niekobieco, a tym samym stanowi zagrożenie dla poczucia kobiecości i wywiera wpływ na tożsamość. Większość z nich mówiła, że warunkiem poddania się profilaktycznej mastektomii byłoby połączenie jej z jednoczesnym odtworzeniem amputowanych piersi. Dla większości głównym powodem uzasadniającym poddanie się zabiegowi rekonstrukcji była potrzeba odzwierciedlania wyglądu prawdziwej ( naturalnej ) kobiety, a więc kobiety posiadającej obie piersi. Niespodziewanie, dla niektórych badanych zabieg odtwórczy był postrzegany jako szansa na ulepszenie swojego ciała możliwość uzyskania piersi w większym rozmiarze, a więc zbliżenia się do ideału kobiety, o którym dawniej marzyły. Oprócz jednej spośród badanych wszystkie uznały, że ryzyko związane z rekonstrukcją jest mniej ważne niż korzyści z niej płynące. Jednoczasowy zabieg odtwórczy przeszły dwie narratorki, które doceniały wygląd odtworzonych piersi, a nawet określały je jako jędrniejsze i bardziej estetyczne niż naturalne. Satysfakcja z efektów rekonstrukcji nie przekładała się jednak na jednoznacznie pozytywny obraz siebie badanych. Opisywały one siebie jako niekompletne i nienaturalne [21]. Skarżyły się na brak wrażliwości piersi a nawet na brak czucia w piersiach, doskwierający przede wszystkim w trakcie pożycia seksualnego. Jedna z nich przyznała, że lekarze ostrzegali ją przed mniejszą wrażliwością piersi na dotyk, ale nie uprzedzili, że pierś może być martwa. Problem ten powoduje trudność w zaakceptowaniu odtworzonych piersi, które opisywane są jako obce. Pomimo dużego dyskomfortu w tym zakresie oraz problemu z adaptacją do życia w nowym ciele narratorki nie żałowały podjętej decyzji o rekonstrukcji. W dyskursie kobiecego ciała podkreśla się znaczenie odzwierciedlania społecznie konstruowanego i aprobowanego ideału kobiecego piękna. Posiadanie zatem atrybutów stereotypowo postrzeganej kobiecości jest znamienne dla czucia się prawdziwą kobietą. Jednakże badania pokazują, że dla konstruowania obrazu siebie nie jest ważny tylko wygląd ciała, ale również jego doświadczanie. Fakt, że rekonstrukcja zbliżyła narratorki do ideału kobiecości był mniej ważny dla ich tożsamości kobiecej niż utrata wrażliwości i czucia w piersiach. Odczuwały swoje ciało jak inne, niekompletne, nienaturalne, odmienne od poprzedniego i to wywierało wpływ na poczucie tożsamości. Tożsamość płciowa zatem to nie tylko posiadanie (zdyscyplinowanego) ciała, ale również bycie ciałem, czyli jego doświadczanie, odczuwanie. Wnioski Obraz siebie zajmuje ważne miejsce w strukturze osobowości, a tym samym wywiera wpływ na zachowanie się człowieka oraz jego przystosowanie do warunków środowiska, w którym żyje. Rak piersi prowadzi do głębokich zmian w sferze fizycznej i psychicznej kobiety oraz w pełnionych przez nią rolach społecznych, a tym samym narusza skonstruowany obraz własnej osoby. Dla procesu zdrowienia pacjentki niezwykle ważne jest osiągnięcie równowagi psychicznej oraz powrót do aktywności fizycznej. Znaczącą rolę w tym względzie odgrywa wsparcie emocjonalne udzielane przez najbliższych członków rodziny oraz przyjaciół. W przezwyciężeniu negatywnych emocji związanych z doświadczaniem choroby pomocny jest również rozwój chirurgii plastycznej umożliwiający odtworzenie odjętej piersi.

6 286 W przywołanych badaniach dotyczących psychologicznych konsekwencji rekonstrukcji piersi wykazano, iż ma ona pozytywny wpływ na akceptację siebie i swojego okaleczonego ciała. Przede wszystkim zapewnia większy komfort psychiczny w kontaktach społecznych, pomaga skonstruować pozytywny obraz ciała, czuć się kobiecą i pewną siebie. Ponadto minimalizuje ograniczenia w aktywności fizycznej, pomaga zachować symetrię ciała oraz umożliwia noszenie dotychczasowych ubrań. Jednakże w analizowanym piśmiennictwie przedstawione są również wyniki badań, z których wynika, że nie ma znaczących różnic w tej kwestii pomiędzy kobietami, którym odtworzono pierś a tymi, które poddano wyłącznie mastektomii. Bezdyskusyjnie wykazano natomiast, iż operacja oszczędzająca wiąże się z najniższymi kosztami psychologicznymi pacjentki. Mając na uwadze niejednorodność uzyskanych wyników w badaniach dotyczących wpływu rekonstrukcji piersi na obraz siebie chorej, istnieje pilna potrzeba podjęcia badań w tym zakresie, uwzględniających również specyfikę różnic kulturowych. Problem ten jest szczególnie ważny, biorąc pod uwagę stanowisko psychologów, którzy twierdzą, że obraz własnych cech fizycznych i psychicznych warunkuje postępowanie człowieka [6]. Obraz siebie w sytuacji utraty zdrowia wpływa na nastawienie wobec leczenia oraz na wypracowywane strategie radzenia sobie w trudnym momencie życiowym. Może zatem stanowić on istotny czynnik warunkujący stopień akceptacji choroby (akceptcja versus brak akceptacji), sposób pełnienia roli pacjentki (kompetentna, zaradna pacjentka versus podporządkowana pacjentka) oraz sposób pełnienia pozostałych (dotychczasowych i nowych) ról społecznych (aktywność wbrew ograniczeniom versus bierność, wycofanie). Wyniki zreferowanych badań odnoszą się również do opisu społecznego postrzegania choroby nowotworowej piersi i kobiet nią dotkniętych. W świetle przywołanych rozważań rak wywołuje niepokój wśród zdrowej (niezdiagnozowanej) części społeczeństwa. Rekonstrukcja piersi w tym kontekście może być strategią symbolicznej obrony siebie i innych przed egzystencjalnymi niepokojami związanymi z lękiem przed utratą zdrowia stosowaną przez kobiety i popieraną (a nawet promowaną) przez lekarzy. Odtworzenie piersi może pomóc zapomnieć o chorobie i powrócić do normalności, a tym samym może ustrzec osoby ze środowiska, w którym żyje pacjentka, przed nieustannym przypominaniem o śmiertelności człowieka bądź przed wprawieniem kogoś w zakłopotanie z powodu widocznej blizny po mastektomii [4]. Rekonstrukcja staje się zatem czynnikiem umożliwiającym chorej kontrolę własnego ciała oraz dającym wybór, kiedy i z kim będzie dzieliła swoją historię raka, a więc kiedy i komu ujawni stygmat w myśl koncepcji E. Goffmana [22]. Piśmiennictwo 1. Ehrenreich B.: Pathologies of Hope. Harper s Magazine, 2007, Ehrenreich B.: Welcome to Cancerland. A mammogram leads to a cult of pink kitsch. Harper s Magazine, 2001, Zierkiewicz E.: Rozmowy o raku piersi. Trzy poziomy konstruowania znaczeń choroby. Oficyna Wydawnicza ATUT, Wrocław, Rubin L. R., Tanenbaum M.: Does that make me a woman? : breast cancer, mastectomy, and breast reconstruction decisions among sexual minority women. Psychology of Women Quarterly, 2011, 35 (3), Lorde, A.: The cancer journals: Special edition, CA: Aunt Lute Books, San Francisco, 1997, Siek S.: Rozwój potrzeb psychicznych, mechanizmów obronnych i obrazu siebie. Krajowa Agencja Wydawnicza, Warszawa, Sęk H.: Społeczna psychologia kliniczna. PWN, Warszawa, Adamczak M.: Wybrane procesy poznawcze i emocjonalne u kobiet po mastektomii. Wydawnictwo Naukowe UAM, Poznań, Rostowska T., Walęcka-Matyja K.: Obraz siebie i poziom samooceny u kobiet po amputacji piersi oraz u kobiet ze schorzeniami skóry analiza porównawcza. Psychoonkologia, 2003, 7(1), Walęcka K.: Sytuacja społeczno-psychologiczna kobiet po operacji raka piersi. [W:] Psychologia w służbie rodziny. Janicka I., Rostowska T. (red.), Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź, 2003, Gajda M.: Zmiana obrazu siebie u kobiet po mastektomii. [W:] Trzeci wiek drugiej płci. Starsze kobiety jako podmiot aktywności społecznej i kulturowej. Zierkiewicz E., Łysak A. (red.), MarMar, Wrocław, 2006, Nowicki A.: Ostrowska Ż., Akceptacja choroby przez chore po operacji raka piersi w trakcie leczenia uzupełniającego. Pol. Merk. Lek., 2008, XXIV, 143, Nowicki A., Kwasińska E., Rzepka K. i wsp.: Wpływ choroby na życie emocjonalne kobiet po operacji raka piersi zrzeszonych w klubach Amazonka. Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie, 2009, 55, 3, Harcourt D., Rumsey N.: Psychological aspects of breast reconstruction: a review of the literature, Journal of Advanced Nursing, 2001, 35(4), Agarwal P., Patel A.K., Saxena A. i wsp.: Assessment of quality of life after breast reconstructive surgery following mastectomy for carcinoma breast. Journal of Surgery Pakistan (International), 2011, 16(2), DeBono R., Thompson A., Stevenson J.H.: Immediate versus delayed free TRAM breast reconstruction: an analysis of perioperative factors and complications. British Journal of Plastic Surgery, 2002, 55, Reaby, L. L.: Reasons why women who have mastectomy decide to have or not to have breast reconstruction. Plastic & Reconstructive Surgery, 1998, 101(7), Rowland J. H., Desmond K. A., Meyerowitz B. E. i wsp.: Role of breast reconstructive surgery in physical and emotional outcomes among breast cancer survivors. Journal of the National Cancer Institute, 2000, 92(17),

7 Obraz siebie kobiet po rekonstrukcji piersi Mock V.: Body image in women treated for breast cancer. Nursing Research, 1993, 42, Figueiredo M.I., Cullen J., Hwang J-T. i wsp.: Breast cancer treatment in older women: does getting what you want improve your long-term body image and mental health? Journal of Clinical Oncology, 2004, 22 (19), Hallowell N.: Reconstructing the body or reconstructing the woman? Perceptions of prophylactic mastectomy for hereditary breast cancer risk. [W:] Ideologies of breast cancer. Feminist perspectives. Laura K. Potts L. K. (red.), MacMillan Press Ltd., London, 2000, Goffman E.: Piętno. Rozważania o zranionej tożsamości. przekł. A. Dzierżyńska, J. Tokarska-Bakir, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk, Adres do korespondencji: Politechnika Wrocławska Studium Nauk Humanistycznych Pl. Grunwaldzki Wrocław Emilia.Mazurek@interia.pl