(osoba prowadząca niepubliczne przedszkole lub inną niepubliczną formę wychowania przedszkolnego, oznaczenie osoby osoba prawna lub osoba fizyczna)

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 (pieczęć podmiotu) Wniosek o udzielenie dotacji z budżetu Gminy Leszno na prowadzenie niepublicznego przedszkola lub niepublicznej innej formy wychowania przedszkolnego na rok 1... (osoba prowadząca niepubliczne przedszkole lub inną niepubliczną formę wychowania przedszkolnego, oznaczenie osoby osoba prawna lub osoba fizyczna) 2. (pełna nazwa i adres niepublicznego przedszkola lub niepublicznej innej formy wychowania przedszkolnego) 3.. (data wydania i numer zaświadczenia o wpisie do ewidencji niepublicznych szkół i placówek) 4.. (planowana liczba uczniów w roku którego dotyczy wniosek o dotację) 5. (informacja o liczbie uczniów niepełnosprawnych oraz objętych wczesnym wspomaganiem rozwoju) 6. (nazwa banku, nazwa i numer rachunku bankowego, na który ma być przekazana dotacja). 7. Dane o osobie właściwej do składania comiesięcznych informacji. 8. Oświadczenia wnioskodawcy: publicznych, o których mowa w ustawie z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych ( Dz. U. z 2013 r. poz.168) Oświadczam, że w przedszkolu / innej formie wychowania przedszkolnego zostały zapewnione bezpieczne i higieniczne warunki nauki, wychowania i opieki, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty i przepisach wykonawczych do tej ustawy... Czytelny podpis wnioskodawcy

2 Załącznik Nr 2 (nazwa i adres placówki oświatowej) Informacja o faktycznej liczbie uczniów uczęszczających do placówki oświatowej w miesiącu. l.p. Imię i nazwisko ucznia Data urodzenia Adres zameldowania Adres zamieszkania publicznych, o których mowa w ustawie z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz.168) podpis osoby (osób) właściwej(-ych) do składania comiesięcznych informacji o liczbie uczniów:

3 Załącznik Nr 3 Dane o organie prowadzącym 2. siedziba: Rozliczenie dotacji przekazanej z budżetu Gminy Leszno za kwartał. r... Dane o placówce (niepublicznym przedszkolu/niepublicznej innej formie wychowania przedszkolnego) 2. adres placówki: 3. data wpisu do ewidencji: Nr wpisu: Liczba dzieci uczęszczających do przedszkola/innej formy wychowania przedszkolnego w poszczególnych miesiącach: Liczba uczęszczających dzieci Miesiąc w tym zamieszkujących w Uwagi Ogółem Gminie Leszno Razem Informacja o wykorzystaniu dotacji Kwota otrzymanej dotacji: Wykorzystanie dotacji na rodzaje wydatków finansowanych w ramach dotacji Wynagrodzenia pracowników Pochodne od wynagrodzeń (skł. na ubezp. społ. i FP) Zakup środków dydaktycznych i wyposażenia 6. Pozostałe wydatki nie stanowiące wydatków inwestycyjnych, przeznaczone na realizację zadań z zakresu kształcenia, wychowania i opieki, w tym profilaktyki społecznej 7. Ogółem: Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z rzeczywistością. Oświadczam, że znane są mi przepisy o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych, o których mowa w ustawie z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz.168). Czytelny podpis i pieczęć osoby właściwej do reprezentowania organu prowadzącego

4 Lista dzieci uczęszczających do. w. kwartale 201 roku Lp. Imię i nazwisko ucznia Adres zameldowania Adres zamieszkania ( w przypadku gdy różni się od adresu zameldowania) Miesiące, w których uczeń uczęszczał do przedszkola i była na niego przekazywana dotacja właściwe oznaczone symbolem X publicznych, o których mowa w ustawie z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz.168) (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentowania organu prowadzącego)

5 ROZLICZENIE ROCZNE DOTACJI PRZEKAZANEJ PRZEZ GMINĘ LESZNO ZA ROK. Załącznik Nr 4 Dane o organie prowadzącym 2. Siedziba: Dane o placówce (niepublicznym przedszkolu/niepublicznej innej formie wychowania przedszkolnego) 1. Nazwa: 2. Adres placówki: 3. Data wpisu do ewidencji: Nr wpisu: Informacja o wykorzystaniu dotacji 1. Kwota otrzymanej dotacji ogółem: 2. Wykorzystanie dotacji na rodzaje wydatków finansowanych w ramach dotacji 3. Wynagrodzenia pracowników 4. Pochodne od wynagrodzeń (skł. na ubezp. społ. i FP) 5. Zakup środków dydaktycznych i wyposażenia 6. Pozostałe wydatki nie stanowiące wydatków inwestycyjnych, przeznaczone na realizację zadań z zakresu kształcenia, wychowania i opieki, w tym profilaktyki społecznej 7. Ogółem: 8. Kwota niewykorzystanej dotacji: Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z rzeczywistością. Oświadczam, że znane są mi przepisy o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych, o których mowa w ustawie z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz.168) 9. Adnotacje UG Leszno Czytelny podpis i pieczęć osoby właściwej do reprezentowania organu prowadzącego