WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

Transkrypt

1 Data wpływu Wniosku do PCPR: Wypełnia Realizator Numer wniosku: program finansowany ze środków PFRON PCPR WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym Wniosek wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu. We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr..., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola +) Wniosek należy złożyć w: Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie ul. Piłsudskiego 70/5, Łańcut Bądź przesłać listem poleconym na powyższy adres (decyduje data stempla pocztowego). Termin składania wniosku dla wniosków dotyczących: - roku akademickiego 2014/2015 do 30 marca 2015 r. - roku akademickiego 2015/2016 od 1 września 2015 r. do 30 września 2015 r. 1. Dane Wnioskodawcy imię nazwisko PESEL data urodzenia płeć kobieta mężczyzna Dowód tożsamości: seria i numer wydany przez dowód osobisty paszport Stan cywilny: wolna/y data wydania dokumentu zamężna/żonaty data ważności dokumentu Gospodarstwo domowe wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne miejsce zamieszkania (adres) - pobyt stały miejscowość ulica numer domu/lokalu kod pocztowy poczta gmina wielkość miejscowości zamieszkania: miasto do 5 tyś mieszkańców inne miasto wieś adres zameldowania (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) miejscowość ulica numer domu/lokalu kod pocztowy poczta gmina adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania) kontakt: tel. stacjonarny tel. komórkowy (o ile dotyczy) str. 1

2 2. Stan prawny orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub dokumentu równoważnego Stopień niepełnosprawności (lub niezdolność do pracy lub grupa inwalidzka) znaczny stopień całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do I grupa inwalidzka samodzielnej egzystencji umiarkowany stopień całkowita niezdolność do pracy II grupa inwalidzka lekki stopień częściowa niezdolność do pracy III grupa inwalidzka Ważność orzeczenia: do dnia: ważne bezterminowo Rodzaj niepełnosprawności: 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04-O dysfunkcja narządu wzroku osoba niewidoma osoba głuchoniewidoma 05-R dysfunkcja narządu ruchu w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej innym 06-E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe Wnioskodawca porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: nie dotyczy porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej zatrudniona/y: Data rozpoczęcia pracy 3. Aktywność zawodowa Forma zatrudnienia: Czas zatrudnienia: stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Miejsce zatrudnienia Nazwa pracodawcy: na czas nieokreślony na czas określony do dnia: działalność gospodarcza Adres pracodawcy: Telefon kontaktowy Nr NIP: Działalność prowadzona na podstawie: wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr dokonanego w urzędzie inna, jaka i na jakiej podstawie działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności (Proszę podać odpowiednie Nr/ nazwę urzędu/ inną podstawę.) str. 2

3 niezatrudniona/y: Zarejestrowany w PUP jako: bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy Data rejestracji w PUP: 4. Zdobyte wykształcenie podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: 5. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR lub MOPR? Nie Tak (należy uzupełnić poniższe dane) Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: str. 3

4 6. Informacja dotycząca uzyskania pomocy finansowej w ramach programu Student, Student II, Aktywny samorząd Moduł II Lp Forma kształcenia Liczba semestrów z uzyskanego wsparcia ze środków PFRON Rok akademicki którego dotyczyło wsparcie Nazwa uczelni Wsparcie udzielone w ramach programu: a) Student b) Student II c) Aktywny samorząd moduł II Wsparcie udzielone przez: (należy podać nazwę oddziału PFRON lub nazwę samorządu) 1 Łączna liczba semestrów/półrocza uzyskanie wsparcia ze środków PFRON w ramach programów Student, Student II, Aktywny samorząd - Moduł II Czy Wnioskodawca powtarzał semestr/półrocze/rok akademicki/rok szkolny, który był finansowany ze środków PFRON? Nie Tak (należy podać poniższe dane) lp. Forma kształcenia Rok akademicki którego dotyczyło wsparcie Nazwa uczelni Powód powtarzania semestru/półrocza/roku akademickiego/roku szkolnego a- stan zdrowia b- Inny powód, jaki? str. 4

5 7. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: Nie Tak (Jeśli TAK, poniższą Tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie.) Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: nauka w szkole policealnej nauka w kolegium nauczycielskim nauka na uczelni zagranicznej nauka w Nauczycielskim Kolegium Języków Obcych jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. społecznych osób nie będących uczestnikami studiów staż zawodowy za granicą w ramach doktoranckich) programów Unii Europejskiej nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym nie dotyczy okres trwania nauki w szkole/uczelni (ile semestrów): data rozpoczęcia nauki/studiów: wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: tak nie pełna nazwa uczelni / szkoły wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: tak nie wydział kierunek: adres szkoły/uczelni województwo powiat miejscowość ulica nr posesji kod pocztowy telefon adres adres rok nauki semestr nauki Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie: Nie Tak Kierunek zamawiany w ramach rządowego programu kierunków zamawianych (lista Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego) Nie Tak Informacje uzupełniające o wynikach nauki Średnia ocen: Skala ocen: od 1 do 5 innej, jakiej: Przez średnią ocen należy rozumieć średnią wyliczoną z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (jako średnią arytmetyczną), na podstawie wszystkich ocen uzyskanych w roku akademickim (szkolnym) poprzedzającym rok akademicki (szkolny), którego dotyczy wniosek (wszystkie udokumentowane oceny z egzaminów i zaliczeń); w przypadku studentów pobierających naukę na pierwszym roku studiów drugiego stopnia, brana jest pod uwagę średnia ocen z ostatniego roku studiów pierwszego stopnia Niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności). Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. Nie / tak: 2 przyczyny 3 przyczyny niepełnosprawności str. 5

6 8. Wnioskowana kwota dofinansowania (na jedno półrocze) Czy szkoła/uczelnia znajduje się poza miejscem zamieszkania Wnioskodawcy? Nie tak Czy Wnioskodawca posiada aktualną (ważną) Kartę Dużej Rodziny? Nie tak Czy Wnioskodawca ponosi dodatkowe koszty z powodu barier w poruszaniu się lub z powodu barier w komunikowaniu się w szczególności z tytułu pomocy tłumacza migowego lub asystenta osoby niepełnosprawnej itp.) Nie tak Czy Wnioskodawca jest zatrudniony? Nie tak Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki opłata za naukę (czesne):*** Koszt (w zł) Dofinansowanie (stypendium) z innych niż PFRON źródeł* Wymagany udział własny** Kwota wnioskowana (w zł) opłata za naukę (czesne):*** opłata za naukę (czesne):*** opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich dodatek na pokrycie kosztów kształcenia Razem: * tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania ** Udział własny wnioskodawcy jest wymagany w zakresie kosztów czesnego: a) 15% wartości czesnego w przypadku zatrudnionych beneficjentów programu, którzy korzystają z pomocy w ramach jednej formy kształcenia na poziomie wyższym (na jednym kierunku), b) 65% wartości czesnego w przypadku zatrudnionych beneficjentów programu, którzy jednocześnie korzystają z pomocy w ramach więcej niż jedna forma kształcenia na poziomie wyższym (więcej niż jeden kierunek) warunek dotyczy drugiej i kolejnych form kształcenia na poziomie wyższym (drugiego i kolejnych kierunków) c) 50% wartości czesnego w przypadku niezatrudnionych beneficjentów programu, którzy jednocześnie korzystają z pomocy w ramach więcej niż jedna form a kształcenia na poziomie wyższym (więcej niż jeden kierunek) warunek dotyczy drugiej i kolejnych form kształcenia na poziomie wyższym (drugiego i kolejnych kierunków) *** należy wpisać kierunek studiów/nauki 9. Dane uzupełniające Rachunek bankowy Wnioskodawcy* na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku lub należy wskazać czy rachunek jest rachunkiem wspólnym lub czy wnioskodawca posiada stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby. (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) nazwa banku numer rachunku bankowego właściciel konta bankowego str. 6

7 10. Oświadczenia wnioskodawcy Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie informacji niezgodnych z prawdą, wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że: 1. podane we wniosku i w załącznikach do tego wniosku informacje są zgodne z prawdą przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania; 2. o dofinansowanie ze środków PFRON objęte zakresem niniejszego wniosku, tak \ nie ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu powiatu łańcuckiego; 3. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków tak \ nie PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie; 4. Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON? tak \ nie 5. Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora tak \ nie programu? Rodzaj zobowiązania: Uwaga! w ramach programu Aktywny Samorząd nie mogą uczestniczyć osoby które w przeszłości, były stroną umowy zawartej z PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po ich stronie bądź posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON lub realizatora wykluczenie obowiązuje w ciągu 3 lat, licząc od końca roku, w którym wygasło zobowiązanie wobec PFRON 6. przyjmuję do wiadomości, iż warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie w dniu podpisania umowy; 7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną; 8. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: a także: 9. dołączone orzeczenie o stopniu niepełnosprawności/orzeczenie o niepełnosprawności (lub dokument równoważny) jest prawomocny; 10. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy. art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. Miejscowość, dnia podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego lub pełnomocnika Źródło informacji możliwości uzyskania dofinansowania w programie Realizator programu (PCPR) PFRON media firma handlowa inne (jakie?) str. 7

8 Wymagane załączniki do wniosku (wypełnia pracownik realizatora) Dołączono do wniosku 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego) 2. Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) 3. Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu 4. Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny 5. Inne dokumenty: a) Uwagi b) c) d) Wnioskodawca może występować przez pełnomocnika, ustanowionego na podstawie pełnomocnictwa poświadczonego notarialnie - pełnomocnictwo Wnioskodawca dołącza do wniosku wraz z pisemnym oświadczeniem pełnomocnika, iż nie jest on i w ciągu ostatnich 3 lat nie był właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm(y), oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku ani nie jest i nie był w żaden inny sposób powiązany z zarządem tych firm poprzez np.: związki gospodarcze, rodzinne, osobowe itp. imię Dane pełnomocnika (należy podać w przypadku ustanowienia) nazwisko PESEL Dowód tożsamości: dowód osobisty paszport seria i numer data wydania dokumentu data urodzenia wydany przez płeć kobieta data ważności dokumentu mężczyzna Adres zamieszkania miejscowość ulica numer domu/lokalu kod pocztowy poczta gmina adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania) Kontakt: tel. stacjonarny tel. komórkowy (o ile dotyczy) Do wniosku należy dołączyć stosowne pełnomocnictwo notarialne. str. 8

9 Istotny zakres pojęć w ramach pilotażowego programu aktywny samorząd Moduł II dodatku na pokrycie kosztów kształcenia - należy przez to rozumieć nie wymagającą rozliczania kwotę przeznaczoną na wydatki związane z pobieraniem nauki; gospodarstwie domowym wnioskodawcy należy przez to rozumieć, w zależności od stanu faktycznego: a) wspólne gospodarstwo gdy wnioskodawca ma wspólny budżet domowy z innymi osobami, wchodzącymi w skład jego rodziny, lub b) samodzielne gospodarstwo gdy wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu; Karcie Dużej Rodziny należy przez to rozumieć dokument identyfikujący członka rodziny wielodzietnej, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 5 czerwca 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji rządowego programu dla rodzin wielodzietnych (Dz. U. poz. 755) lub inny dokument, na podstawie którego wnioskodawca objęty jest działaniami/ulgami adresowanymi do rodzin wielodzietnych, ujętymi w ramy programów, które pod różnymi nazwami funkcjonują w Polsce bądź wprowadzonymi jako samodzielny instrument nieobudowany programem; kolegium należy przez to rozumieć kolegium pracowników służb społecznych, kolegium nauczycielskie lub nauczycielskie kolegium języków obcych utworzone zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.); miejscu zamieszkania należy przez to rozumieć, zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) miejscowość, w której wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są jego plany życiowe (cechy ośrodka osobistych i majątkowych interesów); o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania; nauce w szkole wyższej należy przez to rozumieć naukę w następujących formach edukacji na poziomie wyższym: studia pierwszego stopnia, studia drugiego stopnia, jednolite studia magisterskie, studia podyplomowe lub doktoranckie prowadzone przez szkoły wyższe w systemie stacjonarnym (dziennym) lub niestacjonarnym (wieczorowym, zaocznym lub eksternistycznym, w tym również za pośrednictwem Internetu); półroczu/semestrze należy przez to rozumieć okres, na który może zostać przyznana pomoc finansowa na pokrycie kosztów nauki w szkole, obejmujący zajęcia dydaktyczne, sesję egzaminacyjną oraz obowiązkowe praktyki; przerwie w nauce (w przypadku modułu II) należy przez to rozumieć przerwę w kontynuowaniu nauki, w trakcie której osoba niepełnosprawna nie ponosi kosztów nauki, np. urlop dziekański, urlop zdrowotny; szkole policealnej należy przez to rozumieć publiczną lub niepubliczną szkołę policealną, utworzoną zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.); szkole wyższej należy przez to rozumieć publiczną lub niepubliczną szkołę wyższą utworzoną zgodnie z ustawą z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.) lub uczelnię zagraniczną, a także szkołę wyższą i wyższe seminarium duchowne prowadzone przez Kościół Katolicki lub inne kościoły i związki wyznaniowe; wymagalnych zobowiązaniach należy przez to rozumieć: a) w odniesieniu do zobowiązań o charakterze cywilnoprawnym wszystkie bezsporne zobowiązania, których termin płatności dla dłużnika minął, a które nie zostały ani przedawnione ani umorzone, b) w odniesieniu do zobowiązań publicznoprawnych, wynikających z decyzji administracyjnych wydawanych na podstawie przepisów k.p.a. zobowiązania: wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem dnia, w którym decyzja stała się ostateczna w przypadku decyzji, w których nie wskazano terminu płatności, wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem terminu płatności oznaczonego w decyzji w przypadku decyzji z oznaczonym terminem płatności, wynikające z decyzji nieostatecznych, którym nadano rygor natychmiastowej wykonalności, zatrudnieniu należy przez to rozumieć: a) stosunek pracy na podstawie umowy o pracę, zawartej na czas nieokreślony lub określony, jednakże nie krótszy niż 3 miesiące, b) stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, jeżeli na podstawie przepisów szczególnych pracownik został powołany na czas określony; okres ten nie może być krótszy niż 3 miesiące, c) działalność rolniczą w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 1403, z późn. zm.), d) działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 672, z późn. zm.), str. 9