ia~~i~3 :odpisany(a), 2p..hQ... ~9.-y.~.~... Q.~wa..~.~... t... K.QP.~...,

Transkrypt

1 Dziennik Ustaw Poz BIURO RADY POWIATU ('. l,,!t 'KI2CO Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. Załącznik nr h) OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego powiatu ~~I~... W.QtQ., dnia 2.l,.. K~. ~.~.~. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadcze nia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. ia~~i~3 :odpisany(a), 2p..hQ... ~9.-y.~.~... Q.~wa..~.~... t... K.QP.~..., (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) ~..,.Q.~. :... L~ w.. ~.a. ci.q.-v..u{~. \e \ ( ( r L. ~ l~ \. I: v.~.~~d nu ~~.. Y.~.. 2.~ ~~~...r.~.0.'l/.$..e.kv. ~tg.~. ~.. G.xn.l. tj.0... (miejsce zat~dnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspó lności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej : "L ~ "'" \. <: m..o... d2~e-v.\tl~d.u.eq.lcf ~b. [,~~ fk.n ) Ze zmianą wprowadzoną przez I pkt I rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2017 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie okreś lenia wzorów fonnularzy oświadczeń majątkowych radnego powiatu, członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawn ą oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty (Dz. U. poz. 1291), które weszło w życie z dniem I lipca r.

2 Dziennik Ustaw Poz ( - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:!:':~e... ~q(c:-fg.~... ~ papiery wartościowe:... ':1:~~... g.c?,ric.z-g.... ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.~~. k~~~~ : h~ :: ~~io~~d :::::::::::::::::::::::::::::::::::::' II. 1. Dom o powierzchni:..a m2, o wartości:.t.~~~m...t.~;;>~.~.w... i.f.<?.~~.~ '1 -. " - ( 0/ f, _.. t I tytuł prawny ~.~.p.q.. ~lyf'iljl.o.~v.. m.q.-l~~!".:?~ M k'. h' ~(e- ciotlłcła.f 2,. '.J t. lesz ame o powlerzc m:"\""""'t "l m,o wartoscl: L'He... ~.o. t.f" ' ~ '..:J """"""""""""""""""" tytuł prawny: Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:.r9.jy.l.e..., powierzchnia:.. ~/?~.~.Q..~ o wartości:.. +.~~i.'i?tq.c... f:~~.~~cg... f.kń... rodzaj zabudowy:. ~1.!.??.w..Y.t.c;:;\Q.t.P..O.)/)..~... tytuł prawny:.. ~.~r;;j.v.i.i.961.fl9.~?. ~. tr.tg:l~9.w.~..!m9.-iie~.&.~... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Inne nieruchomości: ( powierzchnia:. P. ~9.9. h.9.i J~oJ.~... w.-.b.udo.~nq.-... clqfne..m...c:n.~~:?,~.i~. w.j. k-t.. 1t9.~ kc. ~~.~8.. WM~.Q.l..f:~.jm... I&.. r. ~f :./.I :~..... o wartości:,ętq... :t.y.v..~.~c.g.. z.ł.o.t~.ch :;~.;;.:-...,. i"..._.. ~... c ::;... t;...,:..:.... tytuł prawny:. rn. s:p.o. tu).c.q..;>.t(.q~... v..sj.a..wo.ufą... m~~.l.. ~~.~.~.... III. l.posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podąć liczbę i emitenta udziałów:... 11~e.-.. d.0.~~ t udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:. l1..t~...d.~~<:.:f.~w ".... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ~J.le... d:o:h.,fs::"~ """"". 2. Posiadam udziały w innych spółkac h handlowych - należy podać liczbęt i emitenta udziałów:... ~.L.e:-.. d Q!:<..t.v.~...,... /.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: l'll.e... ~Qt.~~ IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę( i emitenta akcji: ~.e.-.. do+~.~

3 Dziennik Ustaw -5- Poz a k cje. te stanowią. pa k' let Wlę. k szy n1z ' '0 / a k" CJI w spo 'ł ce:... "'~e clofuglll. l... T.,:3.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - na l eży podać liczbę i emitenta a~ : nte... d... y ~t:.:'d : :... :... ;. :... 'Vt ~... 'óo{1'.... Z tego tytułu oslągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochod w wysokosci:..... e.... l,.{ G:~... V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowt:i osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: t-:>.!.~... p.. qf-~~.~ VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać for./tię prawni! i przedmiot działalności):.... ~ ~~~'b;ś~i~':::::::::: :::::::::::::::::::::::: :: :::: ::::::::: :~~ :~ : : ~:~~ :~~ :::::::::: ::: :::::: ::: ::::::::: ~ ~'~~ÓI'~;~'~' ;~~~~' i' ;~~b~~'i' ::::::::::::::::::::::::::: i~tę; ::: J~({c-~ ::::::::::::::::::: ::::::::::.. Z t~~; ~~ł~ ~~;~~~ł~~(~ł~~) ;; r~k~ ~bi ~~ł;~ ~~~~~ h6 d i d~~hód ~ ~~~k~ś~i : :(1~~ : ąp.t\1?~ 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): yh~... ~.-s:?rlf.~~ osobiście wspólnie z innymi osobami Z 't~~; '~~~ł~' ;~i~~~~ł~~( ~ł~'~)';; 'r~k'~ '~bi'~~ł;~ ' d;~h'ód ~ ~';~;k;ś~i;.tij.te...d Qf~.r;~::::::: VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): l1.~~.. Q9t~.~ jestem członkiem zarządu (od kiedy): jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):..... Z 't~~~ '~~lł~' ~~i~~~~ł~~ć ~ł~'~)';; 'r~k'~ '~bi'~~ł;~ 'd~~hód ~ ~';~;k~'~~i;'b ~i. ::: d9.f.~68:::::::

4 Dziennik Ustaw -6- Poz VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej ąziałalj10ści zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwąt uzyskiwanych,.z każdego tytułu: 2.. QJ~.d(IJ.~.en~.~.. A ~ Y:.. ~:c..... r f...n...,.... d~.ef.q...(,"ad.':0e.\... P.D W:I.h.i.o W.e.:i: A r ~Q2...f!-:t ~... IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać,markę, model i rok produkcji): J;p.\l:".Q... h\,::~w... ~.9. l ,,--. <" --.y.{b.p.alw.l.q~.ii.\q~.y Q.J. ::ue,n~.~.... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 O 00 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, najakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku zjakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):... n.~. e... dd-!...(.~~

5 Dziennik Ustaw -7- Poz CZĘŚĆ B Powyższe ośw i adcze nie s kładam ś wiadom y(a), iż na podstawie art. 233 I Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. lq~{q.. ~.QJ9.-:'... ~t.:.i( ~ Ol8 ( miej s cowość, data) (podpis)