Część A 1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY ORAZ O DZIECKU/PODOPIECZNYM WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY. kobieta mężczyzna

Transkrypt

1 Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK M-I o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Obszar B Zadanie nr 1 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania Część A 1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY ORAZ O DZIECKU/PODOPIECZNYM WNIOSKODAWCY Wnioskodawca składa wniosek: Imię: Drugie imię: Nazwisko: Imię ojca: PESEL: Data urodzenia: Płeć: Dowód osobisty Stan cywilny: Gospodarstwo domowe: Nr telefonu: Adres Województwo: Powiat: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Seria: Numer: DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY Wydany przez: Data wydania: Data ważności: w swoim imieniu jako rodzic dziecka jako opiekun prawny dziecka/podopiecznego kobieta mężczyzna wolna/y zamężna/żonaty samodzielne (osoba samotna) wspólne ADRES ZAMIESZKANIA NA POBYT STAŁY 1

2 Kod pocztowy: Poczta: Rodzaj miejscowości: Taki sam jak adres zamieszkania Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Poczta: ADRES ZAMELDOWANIA miasto powyżej 5 tys. mieszkańców miasto do 5 tys. mieszkańców wieś Nie dotyczy Imię: Drugie imię: Nazwisko: PESEL: Data urodzenia: Płeć: Pełnoletni: Dowód osobisty (o ile dotyczy) DANE DZIECKA/PODOPIECZNEGO kobieta mężczyzna Seria: Numer: Wydany przez: Data wydania: Data ważności: STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY LUB DZIECKA/PODOPIECZNEGO Stopień niepełnosprawności: Grupa inwalidzka: Niezdolność: Osoba w wieku do 16 lat posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności: znaczny umiarkowany lekki dotyczy I grupa II grupa III grupa dotyczy całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji całkowita niezdolność do pracy częściowa niezdolność do pracy dotyczy 2

3 Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 05-R narząd ruchu Wnioskodawca lub dziecko/podopieczny porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego 04-O narząd wzroku osoba niewidoma osoba głuchoniewidoma Inne przyczyny niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol): 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu osoba głucha 06-E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo-płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA WNIOSKODAWCY LUB DZIECKA/PODOPIECZNEGO dotyczy aktywna/y zawodowo bezrobotna/y (zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy) Informacje dotyczące zatrudnienia (o ile dotyczy) Zatrudniony od dnia: Okres zatrudnienia: Forma zatrudnienia: Nazwa pracodawcy: Adres pracodawcy: poszukująca/y pracy działalność gospodarcza działalność rolnicza zatrudniony na czas określony, do dnia: na czas nieokreślony inny, jaki: stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Telefon kontaktowy do pracodawcy: 3

4 OBECNIE WNIOSKODAWCA LUB DZIECKO/PODOPIECZNY JEST WYCHOWANKIEM/UCZNIEM PLACÓWKI dotyczy przedszkole szkoła podstawowa gimnazjum zasadnicza szkoła zawodowa liceum technikum szkoła policealna kolegium studia doktoranckie studia (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) studia podyplomowe inna, jaka: NAZWA I ADRES PLACÓWKI, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA LUB DZIECKO/PODOPIECZNY UCZĘSZCZA Nazwa placówki: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Poczta: Średnia ocen za ostatni rok nauki wynosi: Osiągnięcia w nauce i wychowaniu (np. olimpiady, konkursy, wyróżnienia, wolontariat): 2. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (przed rokiem, w którym złożony został wniosek o dofinansowanie), w tym poprzez PCPR lub MOPR? Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Numer umowy Data zawarcia umowy Termin rozliczenia Wysokość dofinansowania Razem uzyskane dofinansowanie: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: 4

5 Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! Za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU Uwaga! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące odpowiedzi na poniższe pytania. W miarę możliwości każdą podaną informację należy udokumentować. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie merytorycznej wniosku. Pytanie/zagadnienie 1. Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy lub dziecka/podopiecznego jest sprzężona (występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu o niepełnosprawności. 2. Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowania (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w PCPR)? 3. Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? Jeśli tak proszę dołączyć do wniosku kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub równoważne. 4. Czy Wnioskodawca lub podopieczny jest aktywny zawodowo i jednocześnie podnosi swoje kwalifikacje zawodowe (np. kursy zawodowe, nauka języków obcych) albo jednocześnie działa na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych albo w sposób aktywny poszukuje pracy lub stara się lepiej przygotować do jej podjęcia albo do dalszego kształcenia (np. współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy, psychologiem)? Proszę o udokumentowanie powyższych informacji. 5. Czy występują szczególne utrudnienia? Np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. Proszę o udokumentowanie powyższych informacji. 6. Czy Wnioskodawca jest osobą samotnie wychowującą dziecko/podopiecznego i mającą dziecko/podopiecznego na swoim utrzymaniu? 7. Uzasadnienie wniosku (należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do sprzętu posiadanego oraz w odniesieniu do celu programu, jakim jest wyeliminowanie lub zmniejszenie barier ograniczających uczestnictwo beneficjenta pomocy w życiu społecznym, zawodowym i w dostępie do edukacji) Informacje Wnioskodawcy 2 przyczyny niepełnosprawności 3 przyczyny niepełnosprawności 1 osoba więcej niż 1 osoba dotyczy (proszę opisać) (proszę opisać) 5

6 4. SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA Moduł I/Obszar B/Zadanie nr 1 proszę wymienić sprzęt elektroniczny, o dofinansowanie którego Wnioskodawca ubiega się w ramach niniejszego wniosku nazwy sprzętu specjalistycznego/urządzeń/oprogramowania: Sprzęt elektroniczny: Elementy sprzętu elektronicznego: Oprogramowanie: Opis Razem: Orientacyjna cena brutto (w zł) Orientacyjna cena brutto (razem z pkt 4 w zł) 5. WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA Kwota wnioskowana (w zł) 6. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE Posiadam/podopieczny posiada sprzęt komputerowy i oprogramowanie (jeśli tak, proszę podać jaki/jakie): Ukończone przez Wnioskodawcę/podopiecznego kursy komputerowe: Czy Wnioskodawca/podopieczny uzyskał wcześniej pomoc ze środków PFRON w zakupie sprzętu komputerowego i oprogramowania: W roku: W roku: W ramach: W ramach: DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) Numer rachunku bankowego: Nazwa banku 6

7 Oświadczam, że: OŚWIADCZENIA 1. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się i będę ubiegał/a się w danym roku wyłącznie za pośrednictwem samorządu powiatowego, 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3. zapoznałam/em się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam/em do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: 4. w okresie ostatnich 3 lat uzyskałam/em pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na zakup sprzętu elektronicznego, jego elementów lub oprogramowania:, 5. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego sprzętu elektronicznego i/lub jego elementów i/lub oprogramowania (w zależności od przyznanej pomocy finansowej co najmniej 10% ceny brutto sprzętu elektronicznego i/lub jego elementów i/lub oprogramowania), 6. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 8. w ciągu ostatnich 3 lat byłem/am stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie:, 9. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu/usługodawcy na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać Miejscowość Data Podpis Wnioskodawcy 7

8 7. ZAŁĄCZNIKI: WYMAGANE DO WNIOSKU ORAZ DODATKOWE Nazwa załącznika 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego) lub orzeczenia o niepełnosprawności 2. Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym 3. Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu i PFRON wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu 4. Oświadczenie pełnomocnika, iż nie jest on i w ciągu ostatnich 3 lat nie był właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firmy oferującej sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku ani nie jest i nie był w żaden sposób powiązany z zarządem tych firm poprzez związki gospodarcze, rodzinne, osobowe, itp. - o ile dotyczy 5. Zaświadczenie lekarskie od lekarza specjalisty, w przypadku osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu ruch, która nie jest przyczyną wydania orzeczenia dotyczącego niepełnosprawności, ale jest konsekwencją ujętych w orzeczeniu schorzeń Wypełnia wyłącznie realizator programu (zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono 6. Kserokopia aktu urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej 7. Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny 6. Inne załączniki (należy wymienić) Data uzupełnienia/uwagi 8

9 Informujemy, że dane osobowe podane w oświadczeniu będą przetwarzane przez Realizatora programu (Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Szamotułach) oraz PFRON. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale ich niepodanie może skutkować brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w programie Aktywny samorząd. Administratorem danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Szamotułach z siedzibą ul. Wojska Polskiego 1, Szamotuły, w celu realizacji zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO) dla zapewnienia realizacji programu Aktywny samorząd, finansowanego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON). Współadministratorem danych osobowych dla realizacji ww. celu jest PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13. Dane osobowe przekazane przez uczestników programu Aktywny samorząd są przetwarzane zgodnie z obowiązującymi regulacjami prawnymi w zakresie ochrony danych osobowych, w szczególności RODO 1. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji oraz uzupełniania i ich usuwania. Szczegółowe informację dot. przetwarzania danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Szamotułach są dostępne pod adresem: (imię i nazwisko) (adres: miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr mieszkania)... (imię i nazwisko dziecka/podopiecznego).. Data i podpis osoby składającej oświadczenie 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) 9

10 OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany(a).... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy) (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z punktem nr 1 poniższej instrukcji): Średni miesięczny dochód netto 1. Wnioskodawca: Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy należy poniżej wymienić tylko stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą: Oświadczam, także że: RAZEM: 1.Średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi zł. (słownie:. ) należy obliczyć zgodnie z punktem nr 2 instrukcji; 2. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.., dnia roku. miejscowość podpis wnioskodawcy 10

11 INSTRUKCJA: 1.Poprzez wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy. 2.Przez średni miesięczny dochód netto należy rozumieć średni miesięczny dochód netto za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu netto przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą: średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym = gospodarstwie domowym z wnioskodawcą łączny średni miesięczny dochód netto wykazany w wierszu Razem w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego oświadczenia DODATKOWE INFORMACJE: Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie nie uwzględnia się: - świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, dodatków rodzinnych i pielęgnacyjnych; - świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, studentów, uczestników studiów doktoranckich i osób uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni przyznanych na podstawie przepisów o systemie oświaty, Prawo o szkolnictwie wyższym, a także przepisów o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki.! W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko Wnioskodawcy.!!Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe, czyli mieszka i utrzymuje się samodzielnie, składa oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów.!!!jeżeli wykazany średni miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej. UWAGA: 1. W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu. 2. Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych. 11

12 .., dnia.. Stempel Zakładu Opieki Zdrowotnej miejscowość data lub Praktyki Lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - prosimy wypełnić w języku polskim 1. Imię i nazwisko Pacjenta. 2. PESEL 3. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że: a) dysfunkcja narządu wzroku Pacjenta dotyczy: jednego oka obydwu oczu b) Pacjent ma zwężone pole widzenia: dotyczy w oku lewym do:.. stopni w oku prawym do: stopni c) Pacjent ma obniżoną ostrość wzroku (w korekcji): dotyczy w oku lewym wynosi*:... w oku prawym wynosi*: *(Proszę podać ostrość wzroku w skali dziesiętnej) d) Pacjent jest osobą głuchoniewidomą: Zasadność przyznania dofinansowania:...., dnia.. miejscowość data pieczątka, nr i podpis lekarza * Zaświadczenie musi zostać wydane przez lekarza specjalistę! 12

13 .., dnia.. Stempel Zakładu Opieki Zdrowotnej miejscowość data lub Praktyki Lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - prosimy wypełnić w języku polskim 1. Imię i nazwisko Pacjenta 2. PESEL 3. Zakres dysfunkcji narządu ruchu pacjenta (opis):.. 4. Używane przez Pacjenta zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny oraz ewentualne potrzeby w tym zakresie: Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność pacjenta dotyczy (proszę zakreślić właściwe pole oraz potwierdzić podpisem i pieczątką): Jednoczesna dysfunkcja obu kończyn górnych i obu kończyn dolnych pieczątka, nr i podpis lekarza Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny górnej i obu kończyn dolnych pieczątka, nr i podpis lekarza Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej i obu kończyn górnych pieczątka, nr i podpis lekarza Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej i jednej kończyny górnej pieczątka, nr i podpis lekarza Brak obu kończyn górnych, na wysokości/od:.. pieczątka, nr i podpis lekarza Strona 13 z 15

14 Znaczny niedowład obu kończyn górnych, objawiający się: Inne schorzenia...:.. pieczątka, nr i podpis lekarza pieczątka, nr i podpis lekarza Zasadność przyznania dofinansowania:.., dnia. miejscowość data pieczątka, nr i podpis lekarza * Zaświadczenie musi zostać wydane przez lekarza specjalistę! Strona 14 z 15

15 OŚWIADCZENIE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY Ja niżej podpisany(a)..., zamieszkały(a) (imię i nazwisko)... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) legitymujący się dowodem osobistym seria... nr... niniejszym oświadczam, iż nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem/am właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm(y), oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku Wnioskowawcy o dofinansowanie ze środków PFRON ani nie jestem i nie byłem/am w żaden inny sposób powiązany z zarządem tych firm poprzez np. związki gospodarcze, rodzinne, osobowe itp.. Data i czytelny podpis Pełnomocnika Uwaga: W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowane a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu. Strona 15 z 15