WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd 2019 rok. Moduł I Obszar C Zadanie nr 5

Transkrypt

1 Nr wniosku: PCPR.553.AS... Data wpływu Wypełnia Realizator programu- PCPR w Rawiczu Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd 2019 rok We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: oraz Moduł I Obszar C Zadanie nr 5 Pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego CZĘŚĆ A należy wypełnić wszystkie pola 1. WNIOSKODAWCA- DANE PERSONALNE / TELEADRESOWE Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez...ważny do... r. PESEL w przypadku braku PESEL - c echy dokumentu potwierdzającego t o żsamość GOSPODARSTWO DOMOWE WNIOSKODAWCY: samodzielne (osoba samotna) wspólne rodzic dziecka opiekun prawny dziecka/podopiecznego nie dotyczy MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) Miejscowość... Kod pocztowy -... (poczta) Ulica... Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś ADRES KORESPONDENCYJNY (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Miejscowość... Kod pocztowy -... ( poczta) Ulica... Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś Kontakt telefoniczny: nr... e mail (o ile dotyczy):

2 1A. DANE DZIECKA/PODOPIECZNEGO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY (jeżeli dotyczy) Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez...ważny do... r. PESEL w przypadku braku PESEL - c echy dokumentu potwierdzającego t o żsamość MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) Miejscowość... Kod pocztowy -... (poczta) Ulica... Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś 2. STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osób do 16 roku życia Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo 2A. RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: NARZĄD WZROKU 04-O Lewe oko: Prawe oko: Ostrość wzoru (w korekcji):... osoba niewidoma Ostrość wzoru (w korekcji):... Zwężenie pola widzenia:... stopni Zwężenie pola widzenia:... stopni osoba głuchoniewidoma INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie umysłowe 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu - OSOBA GŁUCHA 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 09-M choroby układu moczowo - płciowego 11-I inne 02-P choroby psychiczne 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe 2

3 3. AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWENEJ, której dotyczy wniosek niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Nazwa pracodawcy: Adres miejsca pracy: Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:... działalność gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:... 4.AKTUALNIE REALIZOWANY ETAP KSZTAŁCENIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ - której dotyczy wniosek ŻŁOBEK PRZEDSZKOLE SZKOŁA PODSTAWOWA GIMNAZJUM TRZYLETNIA SZKOŁA PRZYSPOSABIAJĄCA DO PRACY ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE INNA, jaka: STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy 4A. NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA NIEPŁNOSPRAWNA Nazwa szkoły... Klasa/rok... Miejscowość... Kod pocztowy -... (poczta) Ulica... Nr domu... nr lok.... Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji:... 3

4 5. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożono wniosek o dofinansowanie, w tym poprzez PCPR lub MOPR? tak nie Zadanie (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął 4

5 6. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. 1) Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu (należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do posiadanego sprzętu) 2) Czy Wnioskodawca / podopieczny uzyskał pomoc ze środków PFRON na ten sam cel o który wnioskuje, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w PCPR? - TAK - NIE W przypadku ponownego ubiegania się o pomoc ze środków PFRON na ten sam cel należy wykazać istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON.... 3) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności? - TAK 2 przyczyny niepełnosprawności - TAK 3 przyczyny niepełnosprawności - NIE 4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? - TAK (1 osoba) - TAK (więcej niż jedna osoba) - NIE 5) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)? np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. Jeśli podane informacje zostaną udokumentowane, wniosek uzyska punkty. Wniosek nie uzyska punktów jeśli Wnioskodawca nie udokumentuje wskazanych informacji.) 5

6 7. SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA Model (nazwa) skutera inwalidzkiego napędzie elektrycznym... Wybrany skuter jest: trzykołowy czterokołowy jednoosobowy dwuosobowy Nazwa/opis oprzyrządowania elektrycznego (napędu) do wózka ręcznego : Dodatkowe wyposażenie: WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA Rodzaj przedmiotu dofinansowania Orientacyjna cena brutto (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Skuter inwalidzki o napędzie elektrycznym Napęd elektryczny do wózka ręcznego Dodatkowe wyposażenie RAZEM 9. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE WNIOSKODAWCA NIE POSIADA/PODOPIECZNY NIE POSIADA* SKUTERA/ OPRZYRZĄDOWANIA ELEKTRYCZNEGO DO WÓZKA: WNIOSKODAWCA POSIADA/PODOPIECZNY POSIADA* NASTĘPUJĄCY WÓZEK/SKUTER: MODEL... ROK NABYCIA:... Czy wnioskodawca/podopieczny uzyskał wcześniej pomoc ze środków PFRON w zakupie skutera/wózka* NIE TAK w roku... w ramach OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Oświadczam, iż przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych*, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc z łożenia wniosku wyniósł.... zł* (słownie ) Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym * ustawa z dnia 18 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2018r. poz. 2220, z póź. zm.) Dochody z różnych źródeł sumują się: w przypadku działalności rolniczej dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2017r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 21 września 2018r. -M.P.2018 poz.911) według wzoru: (3.399zł x liczba hektarów / 12) / liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy. 6

7 11. OŚWIADCZENIA Oświadczam, że: 1) w danym roku nie ubiegam się i nie będę się ubiegał /a odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON-za pośrednictwem innego Realizatora (tj. na terenie innego samorządu powiatowego): 2) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3) przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku ujawnienia podania przeze mnie informacji niezgodnych z prawdą decyzja, na podstawie której przyznano mi środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu, 4) zobowiązuje się bezzwłocznie zgłosić do Realizatora informacje o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku, 5) zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem a także: 6) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 7) na cel objęty niniejszym wnioskiem (utrzymanie sprawności technicznej posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne) uzyskałam(em) pomoc ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia: TAK - NIE, 8) w okresie ostatnich 3 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na zakup skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego : TAK, NIE, 9) posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 35% ceny brutto), 10) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 11) w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: -. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym, że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.... dnia... /... /20... r.... podpis Wnioskodawcy 7

8 9. Załączniki do Wniosku (wypełnia wyłącznie Realizator, tj. PC PR w Rawiczu) Nazwa załącznika Kserokopia/scan aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia) Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu. Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę, wypełnione czytelnie w języku polskim wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku i zawierające zgodę na użytkowanie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub wózka ręcznego z oprzyrządowaniem elektrycznym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku) Dołączono do wniosku (należy zaznaczyć właściwe) Nie dołączono do wniosku Nie dotyczy Kserokopia/skan aktu urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej Data uzupełnienia /uwagi 5. Kserokopia/skan dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny 6. Kserokopia/scan Karta Dużej Rodziny - oryginał do wglądu W przypadku Wnioskodawców poszkodowanych w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych w 2018 lub 2019 roku wystawiony dokument przez właściwą jednostkę( np. jednostkę pomocy społecznej, straż pożarną, Policję) Kosztorys ofertowy Inne załączniki (należy wymienić):

9 Załącznik nr 1 do Wniosku Przetwarzanie danych osobowych Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Rawiczu, w związku z wejściem w życie Rozporządzenie Parlamentu Europe jskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), uprzejmie informuje, iż: 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych zawartych we wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd, zgodnie z Uchwałą nr 16/2019 Zarządu Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych pkt. IX oraz z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchyleniu dyrektywy 95/46/WE ( ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) - jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Rawiczu, ul. Dworcowa Rawicz, tel oraz Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, ul. Jana Pawła II 13, Warszawa 2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu wypełnienia obowiązku prawnego wynikającego z realizacji obowiązków lub uprawnień powiatu wynikających z przepisów prawa oraz wykonania określonych prawem zadań realizowanych dla dobra publicz nego, tj. wspierania osób niepełnosprawnych; 3) Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym 4) Wyznaczono Inspektora Ochrony Danych Osobowych - Dr. n. prawn. Bartosz Pawelczyk radca prawny, z którym można się kontaktować poprzez e -mail: inspektor@rodo-krp.pl lub telefon kom ) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa. 6) Pani/Pana dane osobowe mogą być p rzetwarzane również przez podmioty, z którymi Administrator zawarł umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, w szczególności w zakresie obsługi informatycznej, prawnej, księgowej, ochrony osób i mienia lub ochrony danych osobowych, a także przez podmioty, którym Administrator udostępnia dane osobowe na podstawie przepisów prawa, w szczególności organom ścigania, organom kontrolnym. 7) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych wynika z przepisów prawa i jest niezbędne w celu udzielania osobom niepełnosprawnym dofinansowań z zakresu rehabilitacji społecznej w ramach programu Aktywny Samorząd. W przypadku niepodania tych danych, niemożliwa jest realizacja ww. celów. W pozostałym zakresie Pani/Pana dane osobowe mogą być przetwarzane na podstawie udzielonej przez Panią/Pana zgody lub na podstawie innych przesłanek dopuszczalności przetwarzania wskazanych w art. 6 i 9 RODO. 8) Posiada Pani/Pan prawo do: a. żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych oraz powiadomienia odbiorców danych o sprostowaniu lub usunięciu danych osobowych lub ograniczeniu przetwarzania; b. wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania: c. wniesienia sprzeciwu wobec zautomatyzowanego podejmowan ia decyzji w indywidualnych przypadkach, w tym profilowania; d. przenoszenia danych osobowych; e. otrzymywania kopii danych osobowych podlegających przetwarzaniu; f. wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowyc h. cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych;9) Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.10) W przypadku wyczerpania przesłanek zawartych w przepisach art. 6 ust. 1 lit. a i art. 9 ust. 2 lit. a RODO, przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.11) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wykonywania zadań, o których mowa w pkt 7oraz przez wymagany w świetle obowiązującego prawa okres po zakończeniu ich wykonywania w celu ich archiwizowania oraz ewentualnego dochodzenia roszczeń a także w interesie publicznym, do celów badań naukowych lub historycznych lub do celów statystycznych.12) Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazane do Państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Jeżeli doszłoby do w/w przekazania zastanie Pani/Pan poinformowany o stwierdzeniu lub braku stwierdzenia przez Komisję Europejską odpowiedniego stopnia ochrony (data) ( podpis Wnioskodawcy) -1/2-9

10 Zgoda na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Administratora Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Rawiczu ul. Dworcowa 1, Rawicz, tel moich danych osobowych oraz mojego dziecka / podopiecznego (o ile dotyczy- niepotrzebne skreślić):..., (imię i nazwisko dziecka/podopiecznego) zawartych we wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd, zgodnie z Uchwałą nr 71/2016 Zarządu Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych pkt. II ust. 4, pkt. 4 oraz z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchyleniu dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) (data) (podpis Wnioskodawcy) Niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie -inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu przez Wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie.... (imię i nazwisko)... (adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Administratora Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Rawiczu ul. Dworcowa 1, Rawicz, tel moich danych osobowych zawartych we wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd, zgodnie z Uchwałą nr 71/2016 Zarządu Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych pkt. II ust. 4, pkt. 4 oraz z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchyleniu dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) (data) (podpis oświadczającego) -2/2-10

11 Załącznik nr 2 do Wniosku Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej..., dnia... ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE w ydane do w niosku o dofinansowanie w ramach pilotażow ego programu Aktyw ny samorząd (C5) - prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 1. Imię i nazwisko Pacjenta PESEL Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej lub badania stwierdza się, że niepełnosprawność Pacjenta dotyczy (proszę zakreślić właściwe pole) Jednoczesna dysfunkcja obu kończyn górnych i obu kończyn dolnych Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej i obu kończyn dolnych Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej i obu rąk Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej i jednej kończyny górnej Dysfunkcja obu kończyn górnych Dysfunkcja obu kończyn dolnych Inne schorzenie: /2-11

12 Dysfunkcja narządu ruchu Pacjenta powoduje problemy w samodzielnym przemieszczaniu się: Tak Nie Pacjent nie ma możliwości samodzielnego poruszania się i przemieszczania się Tak Nie Zakres i rodzaj ograniczeń ruchowych Pacjenta stanowią poważne utrudnienia w samodzielnym funkcjonowaniu Pacjenta Tak Nie Korzystanie ze skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym/wózka z napędem elektrycznym jest wskazane z punktu widzenia procesu rehabilitacji (nie spowoduje wstrzymania lub pogorszenia tego procesu) Tak Nie Korzystanie ze skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym / wózka z napędem elektrycznym nie wpłynie niekorzystnie na sprawność kończyn Tak Nie Nie ma przeciwwskazań medycznych do korzystania przez Pacjenta ze skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym/wózka z napędem elektrycznym Tak Nie Istnieją przeciwwskazania medyczne do korzystania przez Pacjenta ze skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym/wózka z napędem elektrycznym Tak Nie..., dnia (miejscowość) pieczątka, nr i podpis lekarza -2/2-12