SR-8. Prezydent Miasta Torunia Realizator: Toruoskie Centrum Świadczeo Rodzinie. Toruo. Stefana Batorego 38 / 40

Transkrypt

1 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA, U KTÓREGO ZDIAGNOZOWANO CIĘŻKIE I NIEODWRACALNE UPOŚLEDZENIE ALBO NIEULECZALNĄ CHOROBĘ ZAGRAŻAJĄCĄ ŻYCIU, KTÓRE POWSTAŁY W PRENATALNYM OKRESIE ROZWOJU DZIECKA LUB W CZASIE PORODU NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA (1) Prezydent Miasta Torunia Realizator: Toruoskie Centrum Świadczeo Rodzinie ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA (1) 01. Gmina / Dzielnica Toruo 02. Kod pocztowy Toruo 04. Ulica Stefana Batorego 03. Miejscowość 05. Numer domu 06. Numer lokalu 38 / 40 (1) Wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej. CZĘŚĆ I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia, zwanej dalej osobą ubiegającą się DANE IDENTYFIKACYJNE 01. Imię 02. Nazwisko 03. Numer PESEL 04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1) 05. Obywatelstwo ADRES ZAMIESZKANIA 01. Gmina / Dzielnica 02. Kod pocztowy Ulica 03. Miejscowość 05. Numer domu 06. Numer mieszkania 07. Numer telefonu (1) 08. Adres poczty elektronicznej (1) (1) Podanie numeru telefonu i adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe. strona: 1/5 wersja: (1)

2 1. Składam wniosek o jednorazowe świadczenie na następujące dzieci: DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA - 1 DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA - 2 DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA - 3 DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA - 4 strona: 2/5 wersja: (1)

3 DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA - 5 DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA - 6 DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA - 7 CZĘŚĆ II Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowego świadczenia Oświadczam, że: zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do jednorazowego świadczenia, jestem świadczeniobiorcą świadczeń opieki zdrowotnej lub osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, 1807, 1860, 1948, 2138 i 2173), na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o jednorazowe świadczenie, nie jest pobierane w tej lub innej instytucji jednorazowe świadczenie, dziecko/dzieci, na które ubiegam się o jednorazowe świadczenie nie zostało/nie zostały umieszczone w pieczy zastępczej ani w domu pomocy społecznej zapewniającym nieodpłatne pełne utrzymanie, członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko jednorazowe świadczenie lub świadczenie o charakterze podobnym do jednorazowego świadczenia za granicą, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej, strona: 3/5 wersja: (1)

4 (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) nie przebywam ani członek mojej rodziny/rodzic mojego dziecka nie przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej(1) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego(2), przebywam lub członek mojej rodziny/rodzic mojego dziecka przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej(1) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego(2). (w przypadku zaznaczenia wypełnić poniższe pola): (1) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej. (2) Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier, Bułgarii, Rumunii, Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii. DANE CZŁONKÓW RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH ZA GRANICĄ Imię i nazwisko oraz numer PESEL członka/członków rodziny przebywających za granicą: Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1) zaświadczenie potwierdzające ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu, wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii, 2) zaświadczenie lekarskie/zaświadczenie wystawione przez położną(4) potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu wzór zaświadczenia został określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 14 września 2010 r. w sprawie formy opieki medycznej nad kobietą w ciąży, uprawniającej do dodatku z tytułu urodzenia dziecka raz wzoru zaświadczenia potwierdzającego pozostawanie pod tą opieką (Dz. U. poz. 1234). (3) Wymóg dostarczenia zaświadczenia lekarskiego/zaświadczenia wystawionego przez położną nie dotyczy osób będących opiekunami prawnymi lub opiekunami faktycznymi dziecka (opiekun faktyczny dziecka to osoba faktycznie opiekującą się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiem do sądu opiekuńczego o przysposobienie dziecka), a także do osób, które przysposobiły dziecko. 3) strona: 4/5 wersja: (1)

5 POUCZENIE Na podstawie art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin Za życiem (Dz. U. poz.1860), zwanej dalej ustawą, jednorazowe świadczenie przysługuje: matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu dziecka bez względu na dochód. Jednorazowe świadczenie przysługuje z tytułu urodzenia się żywego dziecka, posiadającego zaświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy (zaświadczenie potwierdzające ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu, wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii), w wysokości 4000 zł. Jednorazowe świadczenie przysługuje świadczeniobiorcom świadczeń opieki zdrowotnej lub osobom uprawnionym do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jednorazowe świadczenie przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu (wymogu tego nie stosuje się do osób będących prawnymi lub faktycznymi opiekunami dziecka, a także do osób, które przysposobiły dziecko). Pozostawanie pod opieką medyczną potwierdza się zaświadczeniem lekarskim lub zaświadczeniem wystawionym przez położną. Przepisy wydane na podstawie art. 9 ust. 8 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2016 r. poz i 1579) stosuje się odpowiednio. Jednorazowe świadczenie nie przysługuje, jeżeli: 1) dziecko zostało umieszczone w pieczy zastępczej albo w domu pomocy społecznej zapewniającym nieodpłatnie pełne utrzymanie (art. 10 ust. 13 ustawy w związku z art. 7 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych); 2) jeżeli na dziecko przysługuje jednorazowe świadczenie lub świadczenie o charakterze podobnym do jednorazowego świadczenia za granicą, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 10 ust. 13 ustawy w związku z art. 7 pkt 6 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych); Wniosek o wypłatę jednorazowego świadczenia składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka. Wniosek złożony po terminie pozostawia się bez rozpoznania. 1. Proszę o wpłatę jednorazowego świadczenia: na następujący nr rachunku bankowego/w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej (1): (1) Wypełnij jeśli chcesz, aby jednorazowe świadczenie było przekazywane na rachunek bankowy. na następujący nr rachunku karty przedpłaconej (2): (2) Wypełnij jeśli chcesz, aby jednorazowe świadczenie było przekazywane na rachunek karty przedpłaconej. Forma płatności pozostaje bez zmian (3). (3) Wypełnij jeśli chcesz, aby jednorazowe świadczenie było przekazywane na wcześniej podaną formę płatności. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem. Oświadczam, że powyższe dane zawarte we wniosku są prawdziwe.... (Miejscowość) (Data: dd / mm / rrrr) (Podpis osoby ubiegającej się) strona: 5/5 wersja: (1)

6 INFORMACJA DOTYCZACA OCHRONY I PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Wydana na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE 1. Administratorem, czyli podmiotem decydującym o tym, jak będą wykorzystywane Państwa dane osobowe, jest Dyrektor Toruńskiego Centrum Świadczeń Rodzinie w Toruniu przy ul. Stefana Batorego 38/40, Toruń 2. W sprawach związanych z ochroną danych osobowych możecie się Państwo kontaktować z Inspektorem Ochrony Danych za pomocą iod@tcsr.torun.pl, telefonicznie 56/ lub pisemnie: Toruńskie Centrum Świadczeń Rodzinie, Inspektor Ochrony Danych, ul.batorego38/40,87-100toruń. 3. Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, Państwa dane osobowe są przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych wynikającego z ustawowych zadań gminy jak również realizacji zadań zleconych z zakresu administracji rządowej tj. zadań wynikających z ustaw wskazanych poniżej, a w szczególności ustawy na podstawie której wypłacane jest świadczenie, o które Państwo wnioskujecie: - ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowaniu dzieci (Dz.U. z 2018, poz ze zm.), - ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz.U. z 2017, poz. 180 ze zm.) oraz ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne (Dz.U. 2018, poz. 755 ze zm.), - ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz.U. z 2018, poz. 554 ze zm.), - Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 maja 2018 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji rządowego programu Dobry start (Dz.U. z 2018, poz. 1061), - ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2018, poz.2220 ze zm.) - ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin Za życiem (Dz.U. z 2019, poz. 473) - ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz.U. z 2017, poz ze zm.) - ustawy z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny (Dz. U. z 2019, poz. 60) - zarządzenia nr 68 Prezydenta Miasta Torunia z dnia r. w sprawie wprowadzenia regulaminu przyznawania, wydawania i korzystania z Toruńskiej Karty Dużej Rodziny. 4. Udostępnienie danych osobowych jest wymagane na podstawie przepisów prawa. Nie podanie danych osobowych wymaganych na podstawie przepisów prawa będzie skutkować brakiem możliwości wszczęcia sprawy lub wydaniem decyzji o odmowie załatwienia wnioskowanej sprawy. 5. Państwa dane osobowe będą udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. Do Państwa danych osobowych mogą mieć dostęp, wyłącznie na podstawie zawartych umów powierzenia przetwarzania, podmioty zewnętrzne realizujące usługi na rzecz Toruńskiego Centrum Świadczeń Rodzinie, w szczególności firmy informatyczne świadczące usługi utrzymania i rozwoju systemów informatycznych. 6. Dane osobowe mogą być pozyskiwane na żądanie administratora danych osobowych od podmiotów zobowiązanych do udzielenia informacji na podstawie przepisów prawa wskazanych w pkt 3 informacji. 7. Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres ustalony w jednolitym rzeczowym wykazie akt będącym załącznikiem nr 2 do zarządzenia nr 5/2017 Dyrektora Toruńskiego Centrum Świadczeń Rodzinie z dnia 17 stycznia 2017r. zmienionego zarządzeniem nr 42/2018 Dyrektora Toruńskiego Centrum Świadczeń Rodzinie z dnia 25 lipca w sprawie rozbudowy jednolitego rzeczowego wykazu akt. 8. W związku z przetwarzaniem danych osobowych jesteście Państwo uprawieni do: dostępu, sprostowania oraz usunięcia danych osobowych, ograniczenia ich przetwarzania, przenoszenia danych, niepodleganiu zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji w tym profilowaniu, macie prawo do wyrażenia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych, jeżeli nie koliduje to z ustawami wymienionymi w pkt Macie Państwo prawo wnieść skargę w związku z przetwarzaniem przez Toruńskie Centrum Świadczeń Rodzinie w Toruniu Państwa danych osobowych do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Zapoznałam/em się z powyższymi informacjami. Toruń, dnia...