ia~~i~3 ~odpisany(a),... P,?,.~P. f'!. \.?.~ :JĘ.~.~~... i.. ~. \D.~. ~.~.~.l..., (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

Transkrypt

1 Dziennik Ustaw Poz ,.A2. łf 11' ~~... ~~p ~ qo g? 1... G9... :;.1 OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego powiatu Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. Załącznik nr 12),. ~.A.~lQ.R.o.W..., dnia Ą.8.. J~... ~.Q.I. ~r. ~iejscowość) Uwaga: l. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnośc ią majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A ośw iadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. ia~~i~3 ~odpisany(a),... P,?,.~P. f'!. \.?.~ :JĘ.~.~~... i.. ~. \D.~. ~.~.~.l..., (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a).. Q.~.. \ '-' ~ :.. A~.~. ~.... w.. ~Y.gJ\.~D9..~.. I.\J. ~ ~.q. p... S?M.\.~.Y.. ~.. 1f\~J. 9.~'<;?~.... f. Y. ~. ~SJ0... ~'..... ~.... \. Ę... w..:. ~. 8. ~ ~ ~A.~.~.~.0...??.... r.<. O.N.?.~. P..!-:\.. ~.Tq 8: (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w s kład małżeńskiej wspó lności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny : I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej :..... '8.l... Y.9.Q... r. ~.N ) Ze zmianą wprowadzoną przez I pkt I rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2017 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie okreś lenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego powiatu, członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu z arzą dzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty (Dz. U. poz. 1291), które wes zło w życie z dniem I lipca r.

2 Dziennik Ustaw Poz JI" fi V, dk'. '. d I. b '. l\i l,- 'l\q\ \. I..,...(., - sro l plemęzne zgroma zone w wa ucle o cej... H.. \-:'... 1) papiery wartościowe:.. f1.1.e... DQI1'.~~Y na kwotę:.... II. l. Dom o powierzchni:... 1.N.... m2, o wartości:... ~~. 9.,.<?.<?9... f. ~ fy.... tytuł prawny.h ~f9. ~.~.~.0.?r~ 9.?~... 7: A ~T.. rf.9 ra.~.\.. ~. ~ N~ Mieszkanie o powierzchni:... m2, o wartości:.... tytuł prawny: Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:... N U~... 1)91 ~.S;!'-: ~..., powierzchnia:...,.... o wartości:.... rodzaj zabudowy:.... tytuł prawny: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Inne nieruchomości:. \-l,. powierzchnia: :Dl-l.~.~.~ ~9.~.:..?~.0g.V):\.~.. \.~.~... ~t9..'{,~... ~.~9..'-:.. 9~S?~.. g.. r.~.~~.:!:.~.~...d~.\.(:\ ~K.ą.. P.. ~.9. ~.'.. ~.?9.q. m.~ o wartości:.. l5.q\.q5).9..g.tl:<.....o..<1.~.1... S.?:.QQ9... ~~.K <....u-.~ tytuł prawny: f\~l.~.g!.~.. ~.I..8.~.N'j... ~... ~.?~9... ~.. N.~A.~.~.9.'?~.... III. l.posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:.. C( l,t:....'i)q:\ ~. P.If udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Posiadam u<.!.zia~ w innych spółkac h handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:... NJ..t;.... {)O. ~.I.{... :.ł.'t Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: IV. l. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przed~ębiorcó~j w któjych uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: N. \.1;::,.. DO. L.1 ~.?:.. I

3 Dziennik Ustaw -5- Poz akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:.... Z tego tytułu osiągnąłe m(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości : Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - na l eży podać liczbę i emitenta akcji:..... f:l.\ E'... S> 0.\.\<.. ~~ ~ Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:..... N.I.. 8."... l). Q J.':(.~.Y VI. 1. Pro~adzę d ~ałalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności) : N.. \ k;:... 1) DL ~.c.-.~ ~ osobiście wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnąłe m(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Zarządzam działalnośc ią gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności l!1ależ~ yodać formę prawną i przedmiot działalno śc i) : N.t. ~... :!)9.!. ':(. ~ osobiście wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnąłe m( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): W.\. ~... D. Q7'~. ~~~ jestem członkiem zarządu (od kiedy): jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.....

4 Dziennik Ustaw -6- Poz VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każd7fo lltuły :.~~.~.~.D:?\~9.>.~9.. R7.I~.9... ~P.?f:{?.D.Ą).t;l.K ~.9. ~~. rf.(\~f{~j..,.?;'f.... ~... 5).9..~. \~. ~f?i.:t.o..'.u.\.u.v.v.l o.~.~.:-:. z.~ęcc-y.l.~ ~~.~T.~... DP.<::tH?!W... ~.. 9.1tf.:'f. ~.~~g... ~.-:.. >:<;.I..\..~.o J~... ~... ~ "'~ 99.. p.~.('{..... ~.1~I~... R.~T,).~~.~.Q... ~... A~.,.J.Q.Q..f~f':l v~.~~<p.. ~~M ' f:{~ó1f\~\.~ R-Q. ;t \ v. MpQ~~ r..aa~tl..... ~ \.fr... D 0(.1:{... t).v ':'I... ~... t.o.q o.... IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): EQ.G..~... ~.. :-:.. ~.f.\.'l... W..I ~.. ~9.~... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 O 00 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, najakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku zjakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): Ń ~ \:;:.. Dv.I.':(.~.~.'i ,

5 Dziennik Ustaw -7- Poz CZĘŚĆ B Powyższe oświadcze nie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 l Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.,,:\ą.~. Q. R9... ~... ~. ~. : :lo I g '-?miejscowość, data)... 8.:. ~.. ~~.C::. ~.f..~~~( ~~' (podpis)