~. :V/r:.~) u ~;!) uu~.. u.. uuuuuu.j.k&.i... uu.l.j.ul1ji./"'u..uuuul'l/j!:tu... ujf...1.,t!.i),uu... u.u.. d'..rl. 7 uuuuuu.u..u.uu.. u.uu.

Transkrypt

1 Uwaga: OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy.yjh..v..1fa.1.u.u.uu.., dnia l/fll.l!!.t.41 r. (m iejscowość) 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczv". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. J:~:j~: :odpisany(a),~.~.~..tfkh.~.~. It..oJ4..~ u (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) f urodzony(a) ul... u.~u.qulij.r.4t...u..&ł&tl..vip.. U.L.Q,u.. u...u.u.uuu... u.u.uuuu..u... uu.u... u.uuu. u.uuu.u.u.u..u... f..~uq u.~..\fi u.u.uuuuuuuuu l' u t u r u. <łuuu I UU. uuu.u,.rl uu1~~ UUU U U. 'lj UU.U.U ~ jt U.UUUUU;;.UUUU..UUUUUUUUUUUUUUU. $ł.+uu.c.\u'\ uquu6?jn u.. uu.t2t'uu..~~h~,i;, u,u.ki.;~.uu.o'uuullu f..~.o',o,uut!~.no. un.uu.. UU...~UUUUUUU.UUUUUUU ~. :V/r:.~) u ~;!) uu~.. u.. uuuuuu.j.k&.i... uu.l.j.ul1ji./"'u..uuuul'l/j!:tu... ujf...1.,t!.i),uu... u.u.. d'..rl. 7 uuuuuu.u..u.uu.. u.uu.u ~.J.4J,:"(1uuuu.~u k.:j.tuu " 'UUUUUUUin:iiejsc;; zairu'i'nie nia,usi.nówisi(o iii ii funi('cjaju'uuuuuuuuuuuuuu'uuuuuuuuuuuu"uu'uuuuuuuu po zapoznaniu się zprzepisami ustawy zdnia 8marca 1990 r.osamorządzie gminnym (Dz. U. z2001 r. Nr 142, poz oraz z2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wc hodzące wsklad małżeńskiej wspólności maj ątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny : I. ~pienężne - ~r:::::kl: :~I::I:~::.:Z::::~:~~~:~:~~~ I~~:o~e~~< ::::::::::::::::::::: : :::: : :::: :: ::::::: : ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: - środki pieniężne zgromadzone wwalucie obcej:uuuu. uuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuu uuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuu ::::::::::::::::::::::::::::::.::.:::::::::::::::::::: : ::::: :::::::: : :::::::::::::~\.~::::::::~:~::~e::::::: : :::::::::::: : :::::::::::::: : ::::::::::":::::::.:::::::.::::.::::::::::::::::::::::::::::::::::: - papiery wartościowe: :::::: :::::: : ::: : : :: :: ::: :. ::: : ::::::::::::::::::::::::::::::::: : : ~~ ::~~::~ ::::::~1~ :::::::::~: :~:~ :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: O pi Sp. zo.o., BOK@slgnform.pl, lel.lfax. (0-22) (0-22)

2 II. 1. Dom o powierzchni:...1l/~...qb...1;]..t:t;y... m 2, o wartości :... f}i..'..t...q.7:..<?..b... r ~~:::;~o ;~;~~; "~~j: ;~;;; ;;;;; :a;b;;~p: : tytuł prawny:...y.1. t.~...~ Gospodarstwo rolne: V" rodzaj gospodarstwa:...(!«...".?!.:; , powierzchnia:..., ul;...o ~ Z tego tytułu osiągnąłem ( ę/am) w roku ub i egłym przychód' ao ód w wysokości : t1.f..t Inne nieruchomości : ~ powierzchnia:......n.l~...ek. ~.r ~ ~~ rt~ś~i ~ ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :: ::::::::::::::: : :::::::::: : :::: l.1.l :~:: : :: : : :: : ;;z.q :: :~: :~ ::: ::: : : : : :: : : : : : :: : :: : :: : : :: : : :: : :::. : : : :: : ::: ::: :: : ::::: : :::::::: : ::::::::::::: ;yt~i p;~~~y~ : ::::: : ::::::::::::::: : :::: : ::: : :: : : : ::: : ::::::: : :::: : : : : : : : :: : : : :::: : ::::: : : :: : :: : : : :: Y.i; ::~ :::::::: 9.2.R.:47:~ : :::::::::::::::::::::::::::::::::::: : : : ::::::::::::::::::::: : :::: III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:...~ nt.'~... "..b?...~..t.p...:... udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce : f.1l:~...ph.&t..~ :::: : :::: :::: :::::::::::::::::::::::: : :: : ::::: :::::: : ::::: : ::::: : ::.: : :::::: Z tego tytułu osiągnąłem(ę/am) w roku ubiegłym dochód w ~~I<.g~i : Y.2.t..~ b.1...0i.::::::::::::::::::::: ::::: :::: :: :: ::::::::::::::::::: 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych -,należy podać ' hl~qf1'emitenta udziałów:. :::: : :::::: : ::::::::::: :: ::: ::::::::::: :: :::::::::: :::::::: ::.:: ::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::: ::::::::::~:: (:::~:::::::: ~~ ::?z..:: :7l: :::::::::::::::::::.:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: : : : :::: Z tego tytulu osiągnąłem ( ę/am) w roku ubiegłym dochód w wysokości : V1.L' '1. 9.1P.. tv..~..::: ::::: : :::::::::::::::::::::::: :: ::::.::::::::::::::::: IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: ::::::::::::: : ::.:::::::::::::::::::::::::::::: : :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: : ::::::::::::::::::::::::::: : ::~~\= ::: : :::~::~ :::~::::::.::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.:::::::::::: C zo.o., BOK@signfonn.pl. tel.l1ax. (0-22) , (0-22)

3 v. akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce :...".."""..."."...".. "...". z i~ g~tyi~i~~~iąg ~ąi~~(ęi~~) ~ ;~~~i~g~d~ Ó~ ~Y~~k~Ś~i :..::::::::::::::: ::::::: :::::: :::::: ::::::..... ""."."... "..."."""... ""."~. -:"..."r?la..!.:-y...0.::y.. "".,,",,.,, "."...""""""."""".. ".. """ 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - nalet/j~d i(; liczbę i emitenta akcji: :::::: : ':: : ::: : :: : :: :: :: :: : :: :: : : :::::: : :::::::: ': ::. : :::::: :: ::::: : : : : : ::: :.:::: ~ :~\=:::::~ : ~fl :::: : :::::::: ::: : ::::::.:::.:::::::.::'::::::::: : ::: : : : ::: : :: : :::: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości :.".""."""."""".".".. "".. """"."".. "... ". V1J\,g".""~ "~.~,,,, """...::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu tery1orialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: :::::: : :: : ::::: : :: : ::::::::: : ::::: : ::::::: : ::: : :::. : :.:. : ::::: :::::: ::::::: :::: :::: :: : : :?~'= : :::: : ::::~::~sl1/': : :: : : : :: : : :: : :::: : :: : : : :::::: : : : : : ::: :: : : :: : ::::::::::::::::::::::: : :::: : ::::::::::::::::::::::::: VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności) :."..."...~~...t1o..~...~ """..."".. "".. "".. """"..."""" "..""" """""""""... ;;~~;;~;~io~b'~i: ::~~~~~~ ;;;;;;;;; Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:......vtlt...~. l.:4...~ """..".."""..""",,::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawi'~lenv>ełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalnosci): :~ ~~biś~i ~ :" :::::::::::::::::::::::::::.::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~:~\ ::= ::.::::::~ :::~ :::::11:' ::::::::::::::::::::::':::::::::::'::::::::::::::::'::.::.::.::::::::::::::: ~:=~:I~I~: :~: :I~~~: I:: ~~~~:::I :::::::::::::::::::::::::::::::::::::~~ : ~ ::::::: : :::~:::~>~~ :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: """""""""""..""""..." ~..t....~.~...~..."..."""""".."""".""..".. ""...,,,,.. CI W'W'N.signform.pl Sp. z 0.0., BOK@signform.pI, tel.lfax. (0-22) , (0-22)

4 VII. W spólkach handlowych (nazwa, siedziba spółki) :.u..u..u.u..u... u.u...u......u...u...l1l.:e.u... d;;.: l!t ::~: ::::::::::::::: :::: ::::::::::: :::: :::::: :::::::::'::::: :::.::::::::':: -jestem czlonkiem zarządu (od kiedy): I/u {/.uuuuuuu.u.uuuuuuu.uuuuuuuu.uuu.. uu.uuuu.uu.:::::.:::: ::Vl1}:f.: : :: ::~.:lji. :;;;: :: : : :: : ::: :::: : : :::::::::: :::: : :: ::: :: : :::::. : :::::.:::::::::::::.::::::::: -jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): uuuuuuuuuuuuuuuuuuuu?'uuuuuuuuu.uuu.uuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuu.uuuuuu.uu.u.u.uuuu. uuuu..u.u.uuuuuuuuuuuuu uuu.u..uuuu.u uu.u.u.uuy.!1lt.. uuuudou/;;;urt0/ uu.u.u.uu.u..u.uuuu.u.u...uuu.u.uuu -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): 'U ~tt JJ...uu uu uuu.. u.u.uu.u.u.u.uuuuu.u.u.uuuuu.u.uu.uuu.u.u.uuuu.u.uu.uu:;;&.\~::::::::~::1!d.:~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: : :::::::::::: :.::::::::::: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w ~~ktści : uuuuuuuuuuuuuuuuuuuu.uuuuuuuuuuuuuuu VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kw~ t UZY:~iwan~ YCh z każd ogo.tytu~u : f.!1!.~~~~~. ;...!ljir-~="ri " """"" """ """ "'" m. u. u. uuufbu.l.0uf.;':'1a.au~(.'\ u.(;~.0 uuuu Tj u =u u:r9.r. u "" ufo/-.:u.uuuuuuuuuuuuuuuu'uu.uuu. liu...h.u...o,.u.o lj.u,uu..q..uuo.. u.u. uu.u. 'J.S;iJ.?.uL.~I...J...tl!.=uuuuu. 'J.!.. uu.lx uuu u.uuuuuuuuuujduu.uuu ffu'r.. :uuuu uuu.u.u uu u. uuu. u u.u. f~ *= _~6 _0_~ IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać mark ę, model i rok produkcji):..u.u... uu..uu...uuuu..uuuu..u..uuuu..uu..uuuuuuuuuuuuu..uu... u...u...u...u... u... uu.. uu.uuuu...ni...u...&utrj.0{ju... uu.u... u.. uu.:... uu...uu.uuuuuu.uu uu.uu x. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kor:w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej w~~.~.~~.~.~.i. ).:... ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :::::::::::: ::.::.~~~:::::::::~ :: ~::st~::::::::::::::::: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.:::::::::::::::.:::::: C Sp. z BOK@signform.pl, tel.jfax. (0-22) , (0-22)

5 CZĘŚĆ B Adres zami sz ania oso~y skl.adającęl.9świadczenie:. Powyższe oświadczenie składam św iadomy(a), lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolno śc i. iż na podstawie art. 233 I Kodeksu karnego za podanie nieprawdy!ljm;i!a.k...j.!l2.tt..4.!2l'-z: (miejscowość, data) C WW'N.signfonn.pl Sp. l 0.0., e mail: BOK@signform.pl, tel.lfax. (0-22) , (0-22)