OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE. radn~go gminy

Transkrypt

1 OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radn~go gminy ( );f)u 1W..-.., dnia...,/miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pienięzne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia CZĘŚĆ A nieruchomości. Ja, niżej (imiona i nazwisko urodzony(a) 4.9. ~. 1q /~f.(... ~~~~- ~~~~~s~o. ~~~q~/!1((... ~. r : f..;t ~ ' / o i0.:.- 1 t_..:ti1 (,c.. M 1,;..~ ~;w,;,. t) Cł ~/U-.a... C'twlC?fOUj. JX'ff... p.1s::irrjl'j:1.. a7t... f"{v.r:/rl. t:.. jj ' (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pienię ż ne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:.... -~~~~~~:~~~~~~;~~: ~~~~~~;~ i~~~~~i;~~ :::: ::::::::::: /1tC.. ()UJ7./....

2 ... z... - papiery wartościowe:... t? ~ -... ~. r.1,,-;/;/ na kwotę:.... (l.l!ć. J...'W)./'t'-1'1-. II. 1. D om o powierzc. h ni: Z m 2, o wartosp:,..4'?o. 1; iw.. ~! r.1?-d...., tytuł prawny: af;!. ~1.4'?1.ą~JY/... ~~1.f/.l. 01C?--?!".vC;~. -:--.. ~. 2 M k h U 2,. iesz anie o powierzc ni:.';';... m, o tjo Jo 5/0<-"-1 w~os~... -'1..J. y tytuł prawny: c.t/~f..fł101..tl<r?. 0!~.. kf;p/m.1-:k."j.ot. ~ ( -;---:- ~'@.-?. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:.. ~..., powierzchnia:....,, (../ ( t o war. os ci: "ft;.... if?.. or.;v f.. ;;,,.... rodzaj zabudowy:....(h... Alt.. /. tytuł prawny:... {/ Z tego tytułu osiągnąłem( am) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Inne nieruchomośfit;,,'j. 1>~ JlLJ, W,, J powier(utu:ii-a:.~cl-:-...c?tąt{..~.... IJ_~r:e~... cu~i:. ~.l?'1!fl ry.m'f!>.. 11J[}pYJ.l!fJ.t. -:.IY(f?._-?-. '..., ;... Pi. ~,_,... A... :t.. r er-war toś ci:... of;uj;,l;k,.;ffątt-of.. jj)f~.. V~ _f.. ~... I. µtłjjft... 1 f.l&.o I :2.J. of'.c!?j.?. f{(l-1 /r.q'//(- f< '! t?... 3'D I:/_:'.!{' <,Jl t~:.....<.... łf~. I~ fp.~ ('?. -:-. 3.E6'ę... 9~.,... l l'.t'. Iz~.. ro fjcdv fat?. III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów: IV.... ~... ~. wi.... : : : : : : : : : : :. /.: ~: : : ::('.:': : :: X~~ :: : : : : udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:... 'f.. ~ - < _: p rv"/_. "{,... ~ ~~~~ ~~~~i~ ~~i~;~,{{~~;:i~~j ~ ~:~ ~~bi~f~~ ód ~.. wysokości:... - ~z: Posiadam udziały w in ych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emite7nta udziałów: t.... t... :Il.. {. chifrz;u.... ~ysok~~c~'. : : : :t /.?: : ~ ~~~~-~~~~i~-~~i~;~ i~~(~i~~; ~-k~k~ -~bi~;i~~~ :~~~Óct ~.. /J.,;/( : t/;//(?4/ : : : : : : h

3 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: {.!' u/~;-/}) O. ~ akcje te stanowią paki t większy niż 10% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w 2. ::~:::::~ ~k~~ ~: ~: ~~~~~~:~~,~~~ff!::c~~~~: ~:~~i~~~:~~~~~: liczbę i emitenta akcji:..,... ".~.. t.... ł ;; e tttl& :111 M ~-~~;~:~~~~i~-~~i~;~~i~~;;1~~i ~-~~1~ ~ ~~i~;i~~-d~~hód"~ -. wysokosci:.... V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:.... : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :f. : :le. : : ~1 : otl ;; ;;. : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : tt.. 'J-M ~':'. ~ VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności) :.... ~. ~~~blś~i~.::::::::::::::: :f - C~~ :: :~f-t1 :L:::::::::::::::::: ,~ wspólnie z innymi osobami...(... g L ł..... z ~~~~-~~~~i~-~~i~~~~i~~(~i~~; ~f~k~ o~~~~~~~~~hóci. i dochód w wysokości: Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy ~~~~~- ~~~~:.~~~~~~-~-~~P.~e~~~~~~ łal~~ści) '..::::::::::::: - osobiście l.... W.. ~~.L~. / ~~~ói~i~ -;. ;_~~~i. ~~~b~~;_.::::::: /li.'l:: :t5&.i~ :u,~ :::: :

4 ~.~~~~~~~~~'.~:~~~~~~~~~~~~~~~: &:;~~~~~~~:~~~~~~::: ::: ~!~ółkach handlowych (nazwa, siedzib~. $półkll :r :... :... : vvlC... ow.łu-~ Jestem członkiem zarządu (od kiedy) :. : LC. t.. ~.. ~ j~~~~~ ~;i~~ki~~ ~~d~ ~~d~~~~;~j"i~d"kj<;fi;,~ :.;~j : ::'! :: :::... / ~ \~. ~ jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): (.. nj :;P\... ~.~~~~.~~~~i~. ~~j_~~~~i~~{~i~~). ~. ~~k~ «~bl~~~:,k~óct v.~1 t~. w wysokości:... ~l.. -~~~:-i.... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej dzia~alności zarobkorej 1)1_~ va~~ t ~daniem kwovuzys~ iwqnych z ~f Zf,~<;V<? f"ytułu ; J ~tllrw. -< 1 V.l~a.. L-vA~ ivj '{d;' C.J..-.Yl l. e..... ~. :-1w.~it...u_:v.(JM-ct. l\a.el~. ~.. 0., tj4.,.... : :!i: lig:t:i:w: : pę:łw,~ : f ::,. ) Yillfri. ::;.;t.q_; :7:15;;:_::::::... ~~ $ / ; :.... IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji) : (.. cfu ~ ;. (J, t ~ ~ -. '.. l.~. / :.... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości) :.... : : : : : : : : : : : : :(, f: ~ :~~ ~J~.:, ::. ::::: ::::: ::::: ::::: :... U1..."-i~ ~

5 Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), Kodeksu karnego za podanie niepraw prvt, dy grozi kara pozbawienia wolności.....uofft.vq. l.~-.03. Mife.J (miejscowość, data) I art.