(Oświadczenie potwierdzające, że Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania oraz spełniania warunki udziału w postępowaniu)

Transkrypt

1 Załącznik nr 3 do SIWZ SPL/01/PN/2019 (Oświadczenie potwierdzające, że Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania oraz spełniania warunki udziału w postępowaniu) OŚWIADCZENIE składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp Identyfikacja INFORMACJE NA TEMAT WYKONAWCY Nazwa: KRS/CEiDG, NIP (w zależności od podmiotu): Adres pocztowy: Informacje ogólne Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem *? Rodzaj uczestnictwa Czy Wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi Wykonawcami (w ramach grupy kapitałowej, konsorcjum, spółki cywilnej lub podobnego podmiotu) Uwaga - Jeżeli tak, każdy z Wykonawców zobowiązany jest złożyć odrębne jednolite europejskie dokumenty zamówienia Jeżeli tak należy wskazać rolę Wykonawcy: 1) Lider 2) Pozostali Wykonawcy biorący wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia 1).. 2) * Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z , s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR. Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. 1

2 INFORMACJE NA TEMAT PRZEDSTAWICIELI WYKONAWCY Osoby upoważnione do reprezentowania (o ile istnieją) Imię i nazwisko: Stanowisko/Działający(-a) jako: Informacje dotyczące przedstawicielstwa (jego form, zakresu, celu itd.): INFORMACJE DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Zamawiający uzna warunek za spełniony, jeżeli Wykonawca wykaże, że jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia (bez wyłączenia skutków przeniesienia HIV i chorób zakaźnych) na kwotę minimum zł (słownie: dwieście tysięcy złotych). Zamawiający uzna ww. warunek za spełniony, jeżeli Wykonawca wykaże, że: - posiada pozytywną opinię Państwowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej, dopuszczającą obiekt pralni, która będzie wykorzystywana do realizacji zamówienia, do świadczenia usług pralniczych w podmiotach leczniczych, - pralnia wykorzystywana przez Wykonawcę posiada: zapewnioną barierę higieniczną pomiędzy stroną brudną i czystą poprzez fizyczny i funkcjonalny podział na strefę brudną i czystą, która musi posiadać potwierdzoną pozytywną opinię Państwowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej, posiada dział mycia i dezynfekcji pojemników i wózków do transportu brudnej bielizny z zastosowaną barierą higieniczną oddzielającą strefę brudną od czystej, maszyny pralnicze z barierą higieniczną wyposażone w automatyczne systemy dozujące środki piorące i dezynfekcyjne oraz w urządzenia kontrolujące parametry procesu prania i dezynfekcji; co najmniej jedną pralnicę do prania wodnego dla bielizny fasonowej, co najmniej jedną pralnicę do prania wodnego dla bielizny płaskiej; agregat do czyszczenia chemicznego, dla bielizny i odzieży, która ze dotyczy dotyczy 2

3 - dysponuje: względu na skład surowcowy nie może być prana wodnie, przy zachowaniu odpowiednio dobranej technologii zastosowanie rozpuszczalników nie zawierających halogenów. oddzielnymi środkami transportu dla bielizny brudnej i czystej, dopuszczonymi przez Państwową Stację Sanitarno- Epidemiologiczną, przystosowanymi do przewozu asortymentu pralniczego z podmiotów leczniczych (w tym asortymentu zakaźnego), lub: środkami transportu dla bielizny brudnej i czystej, dopuszczonymi przez Państwową Stację Sanitarno-Epidemiologiczną, posiadającymi szczelną i podzieloną komorę załadunkową, tak aby bielizna czysta nie miała możliwości jakiegokolwiek kontaktu z bielizną brudną. Środki transportu, o których mowa powyżej muszą posiadać pozytywną opinię Państwowej Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej potwierdzającą spełnienie warunków sanitarnych i dopuszczenie do wykorzystywania środków transportu do transportu bielizny wykorzystywanej w podmiotach leczniczych (w tym bielizny zakaźnej) dla wszystkich środków transportu, które Wykonawca będzie wykorzystywał do realizacji niniejszego zamówienia; - posiada systemem radiowej identyfikacji towaru (RFID) w celu monitoringu i ewidencjonowania każdej sztuki asortymentu pralniczego. System musi zapewniać, możliwość monitorowania ilości wystąpień cykli prania, suszenia, maglowania, dezynfekcji, ilości impregnacji, napraw w systemie elektronicznym po niepowtarzalnym kodzie kreskowym dla każdego produktu. 3

4 INFORMACJE NA TEMAT POLEGANIA NA ZDOLNOŚCI INNYCH PODMIOTÓW Czy Wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Rozdziale IV ust. 1 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia? Jeżeli tak należy: a) wskazać podmiot/podmioty b) określić zakres: a).. b).... INFORMACJE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCÓW, na których zdolności wykonawca nie polega Czy Wykonawca zamierza zlecić jakiejkolwiek części zamówienia podwykonawcy? Jeżeli tak (i o ile jest to wiadome), należy wykazać proponowanych podwykonawców Jeżeli tak, należy wskazać zakres:.... a).. b).. c).. Podstawy określone w art. 24 ust. 1 pkt 13 i 14 PODSTAWY WYKLUCZENIA Czy Wykonawcę lub urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 24 ust. 1 pkt 13? Jeżeli tak, proszę podać: a) datę wyroku, określić, których spośród punktów a d on dotyczy, oraz podać powód/powody skazania; b) wskazać, kto został skazany; c) w zakresie, w jakim zostało to bezpośrednio ustalone w wyroku: a) data punkty.. powód/powody.. b).. c) długość okresu wykluczenia.. punkty którego/których to dotyczy... 4

5 W przypadku skazania, czy Wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia ( samooczyszczenie )? Podstawy określone w art. 24 ust. 1 pkt 15 Czy Wykonawca wywiązał się ze wszystkich obowiązków dotyczących płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, zarówno w państwie, w którym ma siedzibę, jak i w państwie członkowskim instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego, jeżeli jest ono inne niż państwo siedziby? Jeżeli nie, proszę wskazać: 1) państwo lub państwo członkowskie, którego to dotyczy; 2) jakiej kwoty to dotyczy? 3) w jaki sposób zostało ustalone to naruszenie obowiązków: a) w trybie decyzji sądowej lub administracyjnej: - czy ta decyzja jest ostateczna i wiążąca? - data wyroku lub decyzji. - w przypadku wyroku, o ile została w nim bezpośrednio określona, długość okresu wykluczenia: b) w inny sposób? Proszę sprecyzować, w jaki: 4) Czy Wykonawca spełnił lub spełni swoje obowiązki, dokonując płatności należnych podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, lub też zawierając wiążące porozumienia w celu spłaty tych należności, obejmujące w stosownych przypadkach narosłe odsetki lub grzywny? Podatki 1) 2) 3a) b) Składki na ubezpieczenie społeczne 1) 2) 3a) b) 5

6 4) Jeżeli tak, należy podać szczegółowe informacje na ten temat:. 4) Jeżeli tak, należy podać szczegółowe informacje na ten temat: Podstawy określone w art. 24 ust. 1 pkt 16, 17 i 18 Czy Wykonawca może potwierdzić, że: 1) nie jest winny poważnego wprowadzenia w błąd przy dostarczaniu informacji wymaganych do weryfikacji braku podstaw wykluczenia lub do weryfikacji spełnienia kryteriów kwalifikacji; 2) nie zataił tych informacji; 3) jest w stanie niezwłocznie przedstawić dokumenty potwierdzające wymagane przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający; oraz 4) nie przedsięwziął kroków, aby w bezprawny sposób wpłynąć na proces podejmowania decyzji przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający, pozyskać informacje poufne, które mogą dać mu nienależną przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia, lub wskutek zaniedbania przedstawić wprowadzające w błąd informacje, które mogą mieć istotny wpływ na decyzje w sprawie wykluczenia, kwalifikacji lub udzielenia zamówienia? dotyczy Jeżeli nie, czy Wykonawca przedsięwziął środki w dotyczy Podstawy określone w art. 24 ust. 1 pkt 19 6

7 Czy Wykonawca lub przedsiębiorstwo związane z Wykonawcą doradzał(-o) instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu bądź był(-o) w inny sposób zaangażowany(-e) w przygotowanie postępowania o udzielenie zamówienia? Jeżeli tak, czy Wykonawca przedsięwziął środki w Podstawy określone w art. 24 ust. 1 pkt 20 Czy Wykonawca zawarł z innymi Wykonawcami porozumienia mające na celu zakłócenie konkurencji? Jeżeli tak, czy Wykonawca przedsięwziął środki w Podstawy określone w art. 24 ust. 1 pkt 21 i 22 Czy wobec Wykonawcy 1) będącego podmiotem zbiorowym, sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne? 2) orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienie publiczne? Podstawy określone w art. 24 ust. 5 pkt 1 Czy Wykonawca znajduje się w jednej 7

8 z następujących sytuacji: 1) zbankrutował; lub 2) prowadzone jest wobec niego postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne; lub 3) zawarł układ z wierzycielami; lub 4) znajduje się w innej tego rodzaju sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w krajowych przepisach ustawowych i wykonawczych; lub 5) jego aktywami zarządza likwidator lub sąd; lub 6) jego działalność gospodarcza jest zawieszona? Jeżeli tak należy podać: - - zczegółowe informacje: owody, które pomimo powyższej sytuacji umożliwiają realizację zamówienia, z uwzględnieniem mających zastosowanie przepisów krajowych i środków dotyczących kontynuowania działalności gospodarczej Podstawy określone w art. 24 ust. 5 pkt 2 Czy Wykonawca jest winien poważnego wykroczenia zawodowego? Jeżeli tak, czy Wykonawca przedsięwziął środki w Podstawy określone w art. 24 ust. 5 pkt 4 Czy Wykonawca znajdował się w sytuacji, w której wcześniejsza umowa w sprawie zamówienia publicznego, wcześniejsza umowa z podmiotem zamawiającym lub wcześniejsza umowa w sprawie koncesji została rozwiązana przed czasem, lub w której nałożone zostało odszkodowanie bądź inne porównywalne sankcje w związku z tą wcześniejszą umową? Jeżeli tak, czy Wykonawca przedsięwziął środki w 8

9 ....., dn Podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy 9