e Prezydenta Miasta Gniezna Ir OR ria 6 marca 2018 roku

Transkrypt

1 Zarzqdze w sprawie: okreilenia wzoru wniosl szkoiy podstawowej. e Prezydenta Miasta Gniezna r OR ria 6 marca 2018 roku i wzoru zgioszenia o przyjqcie dziecka do publicznej Na podstawie art. 30 ust. 1 ustc (t. j. Dz. U. z2017 r., poz ze 21 oiwiatowe (Dz. U. z 2017 r., poz. 59 Z {y z dnia 8 marca 1990r. o samovqdzie gminnym ) oraz art. 152 ustawy z dnia 14 grudnia r. Prawo rm.) zarzqdzam co nastqpuje: 1 W celu prawidiowego przeprowc wniosku i wzor zgioszenia o przyjqcie jzenia postqpowania rekrutacyjnego okreilam wzor lziecka do szkoi podstawowych miastcj Gniezna. 2 Wzor wniosku i wzor zgioszenia, o niniejszego Zarzqdzenia. torych mowa w 1, stanowiq zaiqceniki nr 1-2 do 3 Traci moc zarzqdzenie Prezydenta h roku w sprawie: okreilenia wzoru wr szkoiy. Wykonanie zarzqdzenia powierza w Gnieinie i dyrektorom publi prowadzqcym jest Miasto Gniezno. ~sta Gniezna Nr OR z dnia 13 marca 2017 lsku i wzoru zgioszenia o przyjqcie dziecka do publicznej 4 dyrektorowi Wydziatu Edukacji U~qdu Miejskiego nych szkot podstawowych dla ktorych organem 5 Zarzqdzenie wchodzi w iycie z dnier ogtoszenia. &.r omasz Budasz

2 Zatqcznik nr 1 do Zarzqdzenia Prezydenta Miasta Gniezna Nr OR z dnia 6 marca r. 1 Nr wniosku 1 ~'EQh'iih STO! CA PC: SK K 0 PRZYJECE KANDYDATA OD 1 WRZESNA 2018 ROKU do szkoty podstawowej) Wypetniajqc wniosek nalezy dane zgodnie ze stanem faktycznyh. PoSwiadczenie nieprawdy prowadzi do karnej wynikajqcej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks poz ze zm.). Wniosek nalezy zlozyc tylko w okreilonym w harmonogramie. we wniosku. stce wskazanej na miejscu listy prefbrencji w terminie gwiazdkq sq obowiqzkowe do wypelnienia PESEL* Data urodzenia* dziqri miesiqc rok W przypadku braku numeru PESEL naleiy podac rodzaj, serie oraz numer inrlego dokumentu toisamoici: DANE ADRESOWE KANDYDATA Powiat* MieiscowoSc*,' / il ---- Nr budynku* Nr lokalu Kod pocztowy* Poczta* Dane konlaktwe 1 ' i

3 DANE RODZCOW (W przypadku, gdy ustanowiono opi kq prawnq nad dzieckiem, naleiy pod& dane opiekunow prawnych) pokrewieristwa lmiq i nazwisko* Telefon Powiat* Gmina* MiejscowoSc* lilica Nr budynku* Nr lokalu Szkola obwodowa: l:isty preferencji. obwodowej, jesli nie zakwalifikuje siq do iadnej szkoty z

4 1 Naleiy zamaczyd wlaiciwq odpowiedi. W przypadku zaznaczemia ODMAWAM ODPOWEDZ, kryterium, ktorego ta dpowiedi dotyczy, nie bedzie brane pod uwage przy kwalifikowaniu kandydata do szk Niektore kryteria wymagajq udakumentowania - w przypadku udzielenia odpowied dla takiego kryterium, naleiy razem z Wnioskiem zto2yc odpowiednie dokumenty. 1 w Gnieinie lub Szkoty Podstawowej $.lr 8 w ~nieinie 1 (Kryterium nie dotyczy kandydatow ~amieszkujqcych w obwodzie Szkoty Podstawowej Nr 4 w Gnieznie 1 Tak / Nie / Odmawiam sktadajqcych wniosek do Szkoty ~odbtawowej nr 8 w Gnieinie i kandydatow zamies~kuj~~~ch w obwodzi ocipowikcizi Szkoty Podstawowej nr 8 w Gnieznie bktadajqcych wniosek do Szkoty Podstawowej Nr 3 w Gnieinie). Posiadanie przez kandydata rodzenstwa w szkole podstawowej, do ktorej sktadany jes.. wniosek. Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi Uczeszczanie przez kandydata do przedszkola lub Tak / Nie 1 Odmawiam innej formy wychowania przedszkoln odpowiedzi Miasta Gniezna. Zatrudnienie co najmniej jednego z rbdzicowkandydata u pracodawcy majqcegb siedzibe w 1 Tak / Nie / Odmawiam obwodzie szkoty podstawowej do ktbrej sktadany jest odpowikdzi cztonkc rodziny zamieszkatego w obwodzie szkoty ppdstawowej do 1 Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi Kandydat zamieszkuje na terenie Miasta Gniezna. ~SWADCZENE DOTYCZACE TRESC 1 NlOSKU Oiwiadczam, ze wszystkie podan w niniejszym Wniosku dane sq zgodne ze stanem faktycznym. Jestem iwiadomy(a) odpowiedzialnoici karnej za ztoilenie fatszywego oiwiadczenia. P Oiwiadczam, ze zapoznatem(am) siq z przepisami ustawy z dnia 14 grqdnia 2016 roku - Prawo oiwiatowe (Dz. U. z 2017 r. oz. 59 ze zm.) obejmujqcymi zasady r'ekrutacji do szkot podstawowych oraz przepisami wykonawczymi. W szczegolnoici miam iwiadomoic i przystugujqcych komisji rekrutac 'nej rozpatrujqcej niniejszy Wniosekl uprawnien do potwierdzania okolicznoici wskazan ch w powyiszych oiwiadczeniach. Przyjmuje do wiadomoici, ze w prz padku zakwalifikowania dziecka do szkoty podstawowej bed? zobowiqzany(a) potwierdzit wole ko~ystania z uslug tej szkoty w terminie podanym 1 w harmonogramie postepowania r krutacyjnego. Mam iwiadomoic, ze brak potwierdzenia

5 woli w ww. terminie oznacza wykr$ilenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utrate miejsca w szkole.... pod pis matkilopiekunki prawnej... podpis ojcalopiekuna ptjawnego OSWADCZENE DOTYCZ~CE Przyjmuje do wiadomoici, o ochronie danych jednostki, (Dz. U. z r. poz. 59 ze zm.). ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku mi prawa wglqdu do 1 pkt 2 ustawy z dnia r. poz. 922 ze zm.) Prawo oiwiatowe 2016 roku Prawo podania... pod pis matkilopiekunki prawnej ~... "... podpis ojca/opidkuna prawnego W przypadku ubiegania sie o przyjq na przydzielenie dziecka do klasy... podpis matkilopiekunki prawnej ~ do szkoty z oddziatami integracyjnyrni wyrazam zgode... podpis ojcalopiekuna prawnego NNE NFORMACJE 0 DZECKU (dodatkowe informacje przekazy one dobrowolnie przez rodzicalopi~kuna prawnego, 1 zgodnie z art. 155 ustawy z dnia grudnia 2016 roku - Prawo oiwiatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59 ze zm.)... dnia... :...

6 1. Potwierdzenie przyjqcia wniosku Wniosek zostat przyjety dnia POTWERDZENA DLA KANDYDATA pieczec szkoty i podpis upowainionego pracownika: 2. Potwierdzenie przyjqcia oiwiadcz ri i zaiwiadczefi dotyczqcych spelniaqia przez kandydata kryteri6w rekrutacyjnyc Dlokurnenty zostaty przyjete dnia ) w liczbie kornplatow pieczec szkoty i podpis upowaznionego pracownika:

7 Zalqcznik nr 2 do Zarzqdzenia Prezydenta Miasta Gniezna Nr OR zdnia 6 marca 2018 r. (dotyczy dzieci 2018 ROKU do klasy pierwszej szkoty obwodowej) 1 Niniejszym zgtaszam dziecko do przy qcia do klasy pierwszej poniiszej szkoty, ktora ze wzglqdu na miejsce zamieszkania dziecka jes szkotq obwodowq. miona:* Nazwisko:* PESEL* - Data urodzenia* dzien miesiqc rok W przypadku braku numeru PESEL nclezy podac rodzaj, seriq oraz numer innego dokumentu toisamoici: DANE ADRESOWE KANDYDATA dres zamigstkaniu Ulica 1 Gmina* Mieiscowoic* Nr budynku* Kod pocztowy* Poczta* $- Dane kmtaktgwe Telefon Adres Nr lokalu

8 (W przypadku, gdy ustanowiono opi kq prawnq nad dzieckiem, nalezy podad dane opiekunow prawnych) pokrewienstwa lmiq i nazwisko* Telefon i 1 1 Adres Powiat* Grnina* Miejscowoid* Ulica Nr budynku* Nr lokalu Kod pocztowy* Poczta* OSWADCZENE DOTYCZ~CE TRESC ~GOSZENA Oiwiadczarn, iz wszystkie podane w niniejszyrn Zgtoszeniu dane zgodve sq ze stanem faktycznym. Jestem iwiadornyla oswiadczenia. odpowiedzialnoici karnej za ztozenie fatszywego OSWADCZENE DOTYCZ~CE Przyjmujq do wiadomoici, ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. roku o ochronie danych 922 ze zm.) administratorem danych jest placowka, do Zgtoszenie, a kt6rej petna nazwa i adres sq + Zgtoszenia. Mam swiadomoid poprawiania. 1 Podstawq prawnq przetwarzania d nych przez jednostkq jest art. 23 ust. 1 okt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.) w zwiqzku z art. 133 ust. 1, 151, 155 i 160 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oiwiatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59 ze zm.). Zakres danych okreslony jest w p episach ustawy z dnia 14 grudnia 2P16 roku - Prawo oiwiatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59 zm., rozdziat 6). Rodzic ma prawo bdmowid podania

9 0 okreilonych informacji, przy czym moze to skutkowac brakiem mozliwo6ci skorzystania z uprawnienia do przyjecia dziecka d szkoty.... podpis matkilopiekunki prawnej ~... podpis ojcalopiekuna prawnego 4 ~ W przypadku ubiegania sic o przyjq ie do szkoty z oddziatami integracyjnymi wyrazam zgode na przydzielenie dziecka do klasy integracyjnej. i... podpis rnatkilopiekunki prawnej podpis ojcalopiekuna prawnego 4 NNE NFORMACJE 0 DZECKU (dodatkowe informacje przekaz ane dobrowolnie przez rodzicalopidkuna prawnego, zgodnie z art. 155 ustawy z dnia 14 rudnia 2016 roku - Prawo oiwiatowe (Qz. U. z r. poz. 59 ze zm.)... dnia...

10 POTWERDZENA DLA KANDYDATA Potwierdzenie przyjqcia Zgtoszenia dziecka obwodowego Zgloszenie zostalo przyj~te dnia pieczeb szkoly i podpis upowaznionego pracownika: