OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy

Transkrypt

1 i Z yd GMINY DĄBRO WK A d n i a ^. ^ r. ^ r. OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać..nie dotyczy. 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja niżej podpisany(a),. urodzony(a)^... A. $. (?.. Q l(. (D l jb.d A.. f f. C? U.l (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

2 I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: S A W Ł... e T... - środki ;i pieniężne zgromadzone w walucie obcej:... (ki L ly..f2...d... papiery wartościowe:.. G i l i i. Aj na kwotę: II. 1. Dom o powierzchnia tytuł prawny: /}.U.%. H\lę$Ao^- L,aJ..w. t/... /? Mieszkanie o powierzchni: m2, o wartościi: y... tytuł prawny: 3. Gospodarstwo rolne:.. f r /,. rodzaj gospodarstwa:cęg-jr.gt... spodarst; powierzchnia:.'/,.^/.^.#.. 0 wartości: r.. J...c... 1 tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:.(u... Z Inne nieruchomości: powierzchnia: A p fc...* rw*... o wartości:... tytuł prawny: lll. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub p^ędsię^iorc^r, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów: f f t... udziały tę' to stanowią pakiet większy niż 10 % udziałów w spółce: 2. F ^i^da n ^ umiały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: 2

3 IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub p ^^ię b io ra p w ^ w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: akcje te stanowią pakiet większy niż 10 % akcji w spółce: f^ia d a m ^ ik c ^ w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostki samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:... G2..CS... VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):... - osobiście... wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): osobiście... - wspólnie z innymi osobam i... VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): M.K L...zL... jestem członkiem zarządu (od kiedy):... 3

4 jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego t y t u ł u : ^....(ULri.cg... x a. A e Ą.... U ^. a..a a... IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej zł (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ę/o.. ±y_.c&.... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej zł, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): 0\ilL... clid^h.y. 62.^... 4

5 CZĘŚĆ B. / Ł Ł p. ( Q. ( 4.,.. v... (miejscowość, data) 5